República Bolivariana de Venezuela

Gobernación del Estado Bolivariano de Miranda

U.E.E. Taller “Luisa Cáceres de Arismendi”
Guarenas Edo. Miranda
Teléfono: (0212) 3637830
Código DEA: OD00301517

ENCUESTA
NUEVO INGRESO 1ER GRADO
2021/2022.

Reciban un afectuoso saludo de Paz y Bien. La presente tiene la intención de

informarles a los interesados en obtener un cupo para (1er Grado) en el en el próximo
periodo escolar. Llenar los siguientes Datos.

ESTUDIANTE O PERSONAL EN ESTA INSTITUCIÓN, INDÍQUELO

Apellidos y Nombres Grado, Año, Tipo Estudiante Personal

Personal. Parentesco Parentesco (Hija,
(Hermana o Hermana, Prima,
Prima) Sobrina o Nieta )

DATOS PERSONALES DE LA ASPIRANTE

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Eda Dirección

Nacimiento d

Nombre del Plantel de Estado Municipio Teléfono(s)

Procedencia

DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Teléfonos de Contacto Otro Teléfono. Correo electrónico

Datos Económicos
Trabaja Nombre de la Empresa Teléfono (s)

Enviar al Correo : nuviatb@gmail.com