Pami INSSJP

Referencia: Solicitud de Cambio de clínica para internación.

Titular: Humberto Silvio Verón Número de afiliado: 150972270101 GP: 00

Autorizo a la Sra. María del Carmen Puebla con D.N.I 4978349 y a la Srta. Anabel Beatriz Verón
Puebla con D.N.I 37138308 para el cambio de Clínica, ya que quisiera que me pasen de la
Clínica Santa María a la Clínica Santa Clara para internación y atención de consultorios médicos
externos, debido a que resido en el departamento de Maipú y me queda muy retirado
cualquier urgencia o atención médica.

A la espera de una resolución muy favorable.

Atte. Humberto Silvio Verón

Firma. ---------------------------------

Aclaración.--------------------------

D.N. I. --------------------------------