FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Establecimiento de Salud ESE SANTIAGO DE TUNJA Fecha 11/05/2021

Yo Karen Yulieth Andrade Ramírez identificado con cedula de ciudadanía No. 1082217276 Y portador
del carnet Nº 201723877, en mi calidad de estudiante de Sexto semestre de la UPTC, he sido
informado por el Sistema Integrado de Gestión-SIG, acerca de los protocolos de bioseguridad
aprobados y adoptados por la Universidad y la ESE SANTIAGO DE TUNJA, establecidos, como las
medidas para la prevención, control, seguimiento y mitigación del riesgo en la comunidad
universitaria a causa del SARS-CoV-2 o enfermedad COVID-19, para el retorno a las actividades
académicas y administrativas.

No presento ninguna comorbilidad y cuento con el esquema de vacunación.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con
repuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento y exoneró de toda

responsabilidad a la ESE SANTIAGO DE TUNJA, y la Universidad Pedagógica y Tecnológica de
Colombia, que me permitan realizar la práctica CLÍNICA.
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos y complicaciones que podrían desprenderse de
dicho acto.

………………………………………

Firma del Estudiante

C.C. 1082217276
Carnet: 201723877