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SST-FDC-064 / RV.00 /
Formulario de Diálogo de Comportamiento JUNIO.2019

Fecha: 14/ 04 / 2021

total de las Contestaciones - ( ítems 2.3 a 6.2) HORA: 11:45
Código: E01508 TURNO: DIA
Lugar: Portal de Entrada - Tunel Ollachea Empresa del Observado: Subterranea

Gerencia de Concesión: Actividad: Construcion, Operación, Conservacion y Mantenimiento Vial

Marcar con una X en NA, Sí o No, puntos 7 y 8 según corresponda. 1, 3 o 9 en P, según
Gerencia de Área: PRODUCCIÓN corresponda.

1 PERCEPCIÓN Y CONCIENCIA SOBRE LOS RIESGOS: NA Sí No P DESCRIPCIÓN

1.1 ¿El empleado ha identificado y reconocido los riesgos de su actividad? X

Realizó la misma actividad en dos ocasiones en el

1.2 ¿El empleado ha identificado las medidas de control? X 1 mismo día, por lo que no identifico las medidas de
control
2 EPI'S - EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL: NA Sí No P DESCRIPCIÓN
No contaba con los EPI’s necesarios para su actividad
2.1 ¿Estaba utilizando todos los EPI's obligatorios para la actividad? X 9
(Trabajos en altura)
2.2 ¿Todos los EPI's estaban en perfectas condiciones de uso (higienización)? X No se pudo inspeccionar ya que no contaba con ellos

2.3 ¿Utilizaba adecuadamente todos los EPI's? X 1

3 HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES: NA Sí No P DESCRIPCIÓN

¿Estaba trabajando sin ningún tipo de improvisación de herramientas,
3.1 X
equipos y materiales?
3.2 ¿Utilizaba adecuadamente las herramientas, equipos y materiales? X

¿Posee entrenamiento adecuado para uso de herramientas,

3.3 X
equipos y materiales?

¿Las herramientas, equipos y materiales estaban en perfectas

3.4 X
condiciones de uso?
4 NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS PLANEADOS: NA Sí No P DESCRIPCIÓN

4.1 ¿Posee conocimiento sobre los procedimientos? x

4.2 ¿Aplica adecuadamente estos conocimientos en la práctica? X No contaba con los EPI’s

5 EL EMPLEADO HA CONTROLADO LOS SIGUIENTES RIESGOS: NA Sí No P DESCRIPCIÓN

5.1 ¿El sitio está organizado y limpio? x

5.2 ¿Contacto con superficie cortopunzante? X

El entorno donde realizaba dicha actividad no estaba
5.3 ¿Ser alcanzado por? X
expuesto operaciones de izaje o similares
5.4 ¿Golpearse Contra? X

5.5 ¿Alcanzar equipos o personas en el desarrollo de la actividad? X 3 No está delimitada el área de trabajo

5.6 ¿Partes del cuerpo prensadas? X

5.7 ¿Caída a mismo o a distinto nivel? X

5.8 ¿Cuerpo extraño en los ojos? X

5.9 ¿Exposición al Ruido? X

5.10 ¿Inhalación (humos, polvos metálicos, nieblas? X

5.11 ¿Contacto con sustancias químicas? X

5.12 ¿Contacto con superficie caliente? X

5.13 ¿Temperaturas extremas (alta y baja)? X

5.14 ¿Fuentes de energía (eléctrica, hidráulica, neumática, etc.)? X

5.15 ¿Incendio/Explosión? X

5.16 ¿Esfuerzo físico excesivo? X

5.17 ¿Ergonomía (movimientos repetitivos y posturas inadecuadas)? X

5.18 ¿Otros? (especificar)

6 REACCIÓN DE LAS PERSONAS: NA Sí No P DESCRIPCIÓN

¿El empleado ha mantenido el comportamiento inicial durante toda la El colaborador mostró una actitud positiva frente a la
6.1 X
observación? observación.
6.2 ¿El empleado ha mantenido el comportamiento adecuado (sin resistencia)? X Si, mostró un comportamiento de cambio a mejorar

ICS= S/ (S+P) * 100 =

Total de las Contestaciones - ( ítems 2.3 a 6.2) 0 18 12 14
56.25
7. BARRERAS DEL COMPORTAMIENTO DE RIESGO:

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( ) Bajo conocimiento/ Falta información ( ) Creencias Personales ( ) Ejemplo de los superiores y colegas ( )
Dificultad Relación Interpersonal ( x ) Hábitos Antiguos ( ) Poca experiencia en la función (x)
Negligencia de reglas ( ) Estado de Salud ( ) Condición Anti ergonómica
( ) Procedimiento Inadecuado ( x ) Prioridad a la Producción/Prisa ( ) Mucha experiencia en la función
( ) Capacitación para ejercer la función ( ) Desviación de función ( ) Otros : _______________________

8. ACTIVADORES DEL COMPORTAMIENTO SEGURO:

( ) Buen ejemplo de los superiores y colegas ( ) Buen estado de Salud ( ) Mucha experiencia en la función
( ) Capacitación para ejercer la función () Procedimiento adecuado ( x ) Cumplimiento de reglas
( x ) Conocimiento pleno de las informaciones ( x ) Buena relación Interpersonal ( ) Proactividad
( ) Condición Ergonómica adecuada

(P) POTENCIAL = 1 - Bajo 3 - Mediano 9 - Alto

9. DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS DURANTE LA APROXIMACIÓN:

Se levanta la observación realizada volviendo a la actividad con los EPI´s correspondientes

10. RECONOCIMIENTO:

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