FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO – PERSONAL EXTERNO

DECLARACIÓN JURADA
   
He recibido explicación el objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
   
EMPLEADOR: Servimatic SAC RUC: 20123353341  
Zea Cornejo,
APELLIDOS Y NOMBRES: Anaiza Evelyn  
DNI:
ÁREA DE TRABAJO: Promotor Klimatic 47522096  
CalleManuelSeoane#302-
Jose L.
DIRECCIÓN BustamanteRiveroArequip NÚMERO (celular):
: a 921165845  
   
EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CALENDARIO HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS:
   
  SI NO
1. SENSACIÓN DE ALZA TÉRMICA O FIEBRE    x
2. TOS, ESTORNUDOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR    x
3. EXPECTORACIÓN O FLEMA AMARILLA O VERDOSA    x
4. CONTACTO CON PERSONA(S) CON UN CASO CONFIRMADO DE COVID-19    x
5. ESTA TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN (DETALLAR CUAL O CUALES):    x
 
PRESENTO LOS SIGUIENTE FACTORES DE RIESGO COVID-19:  
  SI NO
1. Soy mayor de 65 AÑOS   X 

PRESENTO COMORBILIDADES como: SI NO

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA.    X

2. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.    X
3. CÁNCER.    X
4. DIABETES.   X 
5. ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA.    X
6. OBESIDAD CON IMC DE 40 A MÁS.    X
7. OTROS ESTADOS DE INMUNOSUPRESIÓN. X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, He sido informado que de omitir o
declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.
   

Fecha: 05 / 04 / 21  
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