ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

NOMBRE TRABAJADOR :
CARGO :
FECHA :

ELEMENTO ENTREGADO ENTREGA

Protección de Cabeza- Casco

Protección de Ojos - Antiparras Claras

Protección de Ojos - Antiparras Oscuras

Protección de Oídos Tapones/ Orejeras

Protección de Vía Respiratoria- Mascarilla Fieltro/ Otro
Protección de Manos - Guantes

Protección de Pies - Bototos

Protector de Cara - Protector Solar

Cinturón de Seguridad para trabajo en Altura

Gorro Legionario.

Adhesivo Casco

Otros EPP

El trabajador se compromete a mantener los elementos de protección personal en buen estado y

declara haberlos recibido en forma gratuita.

Para la renovación se solicitara el el elemento en estado defectuoso, los extravíos serán

descontados.

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FIRMA DEL TRABAJADOR

Av. José Miguel Infante Nº 2683 Nuñoa – Santiago, Fono 6515800 Fax 2232336
www.aselcom.cl