CAPITULO 12 Dolor pélvico y dismenorrea ‘Andrea J. Rapkin, Emily Lee, Leena Nathan Causa del dolor p6hico agudo relacionadas ‘con el taco urinario Dolor pévico agudo: resumen HE color pevico agudo es 6 inicio répido. a menudo aso- ciado con signos viales nestables y snomalas evidentes fen examen fico y a eveluacion de laoratoro. Ei dag: néstico inadecuade puede provocar morbiided signicatva ¢ incueo la muerte 1 Le cvaluacion oportuna y xhaustiva, de acuerdo con ess- tema orgnico (reproductive, gastointetingl, urinario) y la categoria dela patologla, garantizara un ciagnestico y tra- tamionto efcaces para la infeccion, cstuccién fequemia (torsie, fuga de sustanciasitantes (otua de vsceras 0 ustes) dolor elacionado con el embarazo EVE oie Pevico Crcnico (OPC) es un trastorno mutitacé- {co caracterizado por cambios en el procesamiento dela DEFINICIONES WHEL dotor agudo es intensoy se caracteriza por um inicio repen- tino, aumento bruseo y duracién breve. El dolor ciclco se refiere a aquel que se asocia con el periodo menstrual. La dis- mmenorrea, 0 menstruacién doloros, es el fendmeno de dolor ciclo mis comin y se clasifea como primaria o secundaria seqin Ia patologia anatémica asociada (1). El dolor pévico crénico (DPC) se define como el dolor mayor a tres meses de Dolor ite: ismenorea primar y Boog urlgica T meas mit a Faia del dlr pico agudo Dismenorreaprimatia Cisiisinestasindae ce dt vss! 0 Causes dl tratoreproduciv del dolor Dismenortea sezndaria shee devi ose pevieoagudo Eames Causes neurligeas y miscuoesqueléteas Erba etico ‘eam ‘Alapaneto nese Fag orca deo ust odrco Dolor Pévico Crna Door mists ae Evalucin cel Dolor Péico Crévico Fronagia g i rt pha Taco reproductive Sikome de dor hater came Enos Vulodia ee Atrorncas Factores picolgios fist Hehee Gongs pice ano cl Dolor Pico Grénio ‘Dolor agus eto cn encom Snontors stags Eon muttsiptnaro Causes gastrointestinal del door vio Sharam enantio tienes tmactgias anuao ‘esi! Tria ca Etologja gastrointestinal Lapa ica agus ‘Shoe oe intestinal Hoar suc sina setalizacin aferenta en los érganos pélvicos, los tejdos somaticos crcundantes, la médula espnaly el cerebro, Las inewvaciones toracolumbares y sacres comparldas de las estucturas pblvicasy e procesarranto de regulac:on pos tv de la entrada nervosa en el sistema nervioso central exolicn ls mutpicidad de los srtoras somaticos y psico- legicos experimertados por las mujeres con DPC. Un histrial y un examen fsico completes son importantes para el tatamiento exitoso del dolor agudo y erérico, Los procedimisntos auxiiares de laboratoro y diagnéstico ree lizados para evalua los process agus y potenciaimente mortales ioren de aquellos centrados en ol dolor erénico. EI DPC requiere un enfoque mulicscipinaro para el dlag- nbstooy el manejo. fundamental contar con una historia clinica precisa, Se debe deterininar la fecha y las earacterstica del timo y ts perio- dos menstrales prevos y la presencia de sangrado o secrec nes anormales. La historia menstrual, sexual. anticouceptiva y ctalgoer historia de enfermedades de wansmisiGnsexoalytas- tonos ginecoligicos previ son relevantes. El anecedente del dolor debe incur como y enindo comenz6 el dolor, los sinto- mas relacionados con el embarazo (amenorrea, sangrado ire- ular, néascas, sesibilidad mamaria), sintomas GI (anorexia, hiuseas, vomitos, estrefimiento, ausencia de flats, hemato- quecia).sfatomas urinarios (isuria, Frecuencia de urgencia, Diagnéstico diferencial del dolor pélvico agudo 6gic0 Dolor agudo 4. Conplieacién del embaraco a. Evaro ecpico Aborto, amenaza de aboro o abort incompleto 2. Inleccones agucas a. Endometnts »Enlermedad pvc inlamatoi (EPI aguda 0 salpingoooritis Absoesos tubodvérens 3. Tratoros aneniaes a. Quiste ovérico hemorrégico funcional | , Tossion de los anexos 6. Rolura del quis oérico funcional, neopasicn © infamatorio 1, Mitlschmer (door a mitad del ict) 2, Dismenotoa primaria 3 eae 1, Gastroenteritis 2, Apendicitis 3, Obstrucidn intestinal 4, Diverticulitis 5. Enlermedad intestinal ilametria 6. Sindrome de intestina ital Cistis 2. Plolonarts 3. Lillis ureteral 1. Hematome oe la pared abdomiral 2 Weria 1, Porfria aguda 2. Trombofiiis elvica 3, Aneurisme ation 4, Angina abdomial indecision, hematuria), signos de infeccidn (iebre, esealotri seetecién vaginal purlenta) y sfntomas atribuibles al hemope- ritoneo (mareos, sfacope, distensién abdominal y dolor en el cuadrante superior derecho o en el hombre). Se debe documen- tar cualquier historial médico y quirtrgico, y los medicamentos actuales que el paciente consume. Los estudios iniciales de laboratorio ineluirén, como minimo, ‘una biometria hemética completa (BHC) con diferencial, examen general de otina rutinario (EGO) de chorro medio con aseo previo, prueba de embarazo sensible en orina © suero. pruebas de detec cidn de gonorres y clamidia y un ultrasonido pélvico transvaginal, Se pueden indicar otras pruebas, como la tomografia computa zada (TC) con y sin contraste, quimica sanguinea 6 el tipo de san- sre y pruebas cruzadas (si es probable una transfusién), segtin los s{ntomas del paciente y cl diagndstco diferencia! especitic.Capitulo 12 + Dolor pélvico y dismenorrea Nervios que transmiten los impulsos dolorosos de los érganos pélvicos Pared abdominal Tet Viohipogstric,Hoingunal, gentatemoral Fated amin ineriog wut anterior ura, elt | Lt-L2 Woinguira, genital a Aegion mbar ee | Piso petvico, ano, pein y vagina interior | s2-sa, ui. |_Padendo, inguinal, geifolemra,cutneo postroleoral Vagina superior, cvelo urna, cuerpo uteri, fercio. | THY-L2; $2-S4 | Neto aténomotoracolumbar(simpation) a través da! plexo ‘interno de las trompas de Falopio, ligamento ancho, | hipogastrico; nervios sacros auténomos (parasimpéticas) a ‘jiga superior, lon terminal e intstno grueso terminal través del nervio pevico al Ovarios, dos tercias externas ae fas trompas de Falopioy | T9-T10 ‘Nervio tordcico aulénomo (simpatico) a través del plexo renal y eter superior Causas del tracto reproductivo del dolor pélvico agudo Embarazo ectépico Len (odas las mujeres en edad reproductiva que presentan dolor agudo debe deseartase el embarazo, ‘Un embarazo eotépica se define como a implantacidn de eto en un sito distnt ala cavidad ering (ver Capito 3) Sintomas Los embarazos ectépicos pueden implantarse en cualquier lugar fuera del dtero, ineluido el abdomen, el cuello uterine, el ovario © el cuerno uterino. Casi todos los embarazas ect6picos (98%) se encuentran dentro de Ia trompa de Falopio y se comentarsn cen esta seccin (11) La implantacién del feto en ta trompa de Falopio pro- ‘duce dolor con la dilataci6n aguda de la trompa. Sila esta se Fompe, el dolor abdominal localizado tiende a ativiarse tem- poralmente y cambia a un dolor abdominopélvico generali- ‘zado y mareo con el desarrollo de hemoperitoneo. Un period de amenorrea seguido de un sangrado irregular y dolor agudo ‘componen la triada clisica de sintomas. Una masa en el fondo de saco puede producir una urgeneia para la defecacién. A menudo se desarrolla dolor referido al hombro derecho si Is eoleccién sanguinea intraabdominal atraviesa el canal célico derecho © invita el diafragma (inervaci6n 3-3), Signos Los signos vitales « menudo revelan cambios ortostéticos de una rotura ect6pica. La ortostasis se diagnostca tomando el pulsoy la presi arterial de un paciente mientras est en posicion supina, despues de estar sentada durante tres minutos y finalmente después de estar de pic durante otos tes minatos. Si Ia presidn sisttiendisminuye en 20 mmg ola presién diastlicadistaimaye en 10 mig, al ponerse de pie desde una posicién supina se con- firma la ortestasis. Aunque la Frecuencia del pulso no se incluye «spectficamente en ladefniein de ortostasis es fei dterminarla 1 un aumento en la reeueneia del pulso puede suger octostass La fiebre por lo general no se presenta en un embarazo eotspico. La exploracidn abdominal se destaea por la sensbiidad y kt protectién en uno © ambos euadrantesineriores En caso de peritoneo habridistensin abdominal generalizada y sensibilidad con el rote y los ruidosintestinales distinuirén, Bn general, el ‘examen pélvico revela leve sensibifidad eon el movimiento det ation y los ganglios celiacos y mesenttcns, pexo aéticoy | mesenrico superior cuetlo uterino. Hay sensibilidad anexial, generalmente més pro- rnunciada en el lado del embarazo ect6pico. y se puede palpar une masa. La prueba de embarazo positiva y Ia ecogeafia txasvagi- ral suelen ser confirmatorias. Los hallazgos ecogréticos pueden incluir ana masa anexial, un pseudosaco en el endometrio y un sao extrauterino on un saco vitelino dentro del embriéa en kt {rompa de Falopio. i Ia paciente tiene hemorragia intraablominal se puede observar liquido libre peritoneal en la ecograia El ent ‘que diagndstico y el tratamiento médico y quirdrgico del embs- azo ectépico se tratan en el Capitulo 32 (12.13) Fugas 0 rotura de un quiste ovarico Los quistes funcionates (p. ¢) folicular o de euerpo hiteo) son los quistes oviricos mas comunes y tienen mis proba- bilidades de romperse que las neoplasias benignas o malig- nas. EI dolor asociado con la rotura del foliculo ovirico en et momento de Ia ovulaci6n se Hama mittelschmers. La pequefia cantidad de sangre que se fuga hacia la eavidad peritoneal y Ja gran concentracién de prostaglandinas del liquide folieular contribuyen al dolor pélvico a mitad de ciclo. El dolor suele ser Jeve a moderado y autolimitado, y con un sistema de coagula- cig intacto, aunque el hemoperitoneo es poco probable. Los cicios menstrusles normales producen folfevlos que ‘maduran pata liberar un dvulo, que se converte en el cuerpo Hiteo ‘que con el tiempo involuciona. Cuando el folieulo no se rompe para Hiberar un dvulo puede convertrse en un quiste foliular © fisiokigico y sepuir creciendo. Asimismo, el cuerpo liteo no invo- luciona y continda creciendo después de I ovulacidn. Ambos le _gan a converti‘se en quistes hemorrigicos. Los quistes ovarieos rotos no complicados que son hemodinémicamente estables se ‘pueden tratar de manera conservadiora con vigilancia, hospitaliza- ino al repetir as pruebas de imagen iste hemwoirigico puede volverse sintomatico, eausar deterioro en los signos vitales y requerir cirugéa. La cdpsula ovirica de rdpida expansion o con su rotura con sali de sangre en Ia cavi dad perineal es responsable del dolor agudo, La roturade este guise ‘puede producir una pequeta cantidad de sangrado intrapeitoncal 0 tuna hemorragia franca, lo que produce una péiida signiticativa de sangre y hemoperitoneo. Las neoplasia ovaticas quisticas 0 masas ‘ovirieasinflamatorias. como endometriomas © abscesos, pueden tener una fuga 0 romperse. No es infrecuente encontrar e!ante- ccedente de un quiste dermoide o endometrioma que ain no se ha ‘extirpado quitdegicamente. La exploracién quirtrgica esta indi cada sil rotura produce hemoperitoneo signiTratamiento La torsin anexial debe tratarse quirdrgicamente. Se puede liberar Ia torsidn de los anexos y realizar una cistectomia si es apropiado. Incluso si parece que se produjo necrosis hay evi- dencia de que sigue siendo funcional y la conseryacién de los ‘anexos logra mantener su funcién hormonal y reproductiva. El tratamiento puede ser con laparoscopia o laparotomia, depen- diendo de tamatio de Ia masa Salpingooforitis aguda y enfermedad pélvica inflamatoria El diagnéstico y el tratamiento de la salpingooforitis aguda y la ‘enfermedad pélvicainflamatoria (BPD se analizan en et Capitulo 15 Sintomas 1 Todos tos eatos de EPT son polimlrobiana,eineayen ‘bac- teria serobas y anaerobes gramnegaivasy geampositi ms, La E EPLi iniiad arias easier sae ta ne recus o clamidia se anifiesta por el inicio agudo del dolor que aumenta con el movimiento, la fcbre, la secreelén vaginal purulenta J en ocasones, ta néuseay el vomito, La EPL subslnca Puede prsentare en la salpingooforits por lamidia, con sf fomas ms insidioses que legan a coafundirse con fs sfatomas del sindrome del intstno ietable (SI) 19), Signos La temperatura elevada y la taquicardia son Upicas. La explo- raci6n abdominal puede mostrar distensién y disminucién de Jos sonidos intestinales causados por fleo secundario, Hay sen- sibilidad abdominal directa y de rebote con la palpacién. Los signos mis importantes de Ia salpingooforitis aguda son sensibilidad con ef movimiento cervical y sensibilidad ane- xfal bilateral. Puede ser dificil evaluar la pelvis por el dolor y la proteceién abdominal, pero la ausencia de una masa (0 ‘masas) discreta distingue Ia salpingooforitis aguda del absceso tuboovirico (ATO) o la torsién. El dolor en el cuadrante supe- rior derecho puede ser un signo distintivo de la perihepattis ‘elacionada con EPI que afecta la cdpsula hepética y las superti- cies peritoneales, llamada sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. Diagnéstico La leucocitosis y la elevacién de Ia velocidad de sedimentacién globular (VSG) son signos de inflamacién inespecificos, aunque son més sensibles y se encuentran en pacientes con EPI aguda, La prueba de embarazo generalmente es negativa porque la EPI cocxistente con el embarazo intrauterino (EIU) es rara. Si la prueba de embarazo es positiva, se debe sospechar un embarazo ect6pico infectado o muy inflamado, un EIU instrumentado 0 ‘un aborto incompleto infectado. La apendicitis y la diverticuli- tis pueden confundirse con EPI. La laparoscopia suele ser til si el diagnéstico es incierto. Las gufas de los Centros para el Control y la Prevencién de Enfermedades (CDC) para el diag- néstico de EPI indican que se debe sospechar el diagndstico y comenzar el tratamiento si la paciente esté en riesgo de EPI y tiene sensibilidad con la movilizacién uterina, cervical 0 ane- xial sin ninguna causa aparente (20). Los hallazgos que apoyan cel diagnéstico son la secrecién mucopurulenta cervical o vagi- nal, la elevacién de VSG o protefna C reactiva (PCR), pruebas de laboratorio positivas para gonorrea o clamidia, temperatura ‘oral de 38.3°C 0 superior, o leucocitas en fresco de las secre- ciones vaginales. Un estudio mostré que una VSG >19.5 mm Capitulo 12 + Dolor pélvico y dismenorrea ca por 1/2 h y PCR >11.5 mg/l. fueron predictores de ATO y por debajo de estos puntos de corte fueron predictores de EPI sin ATO (21). Los eriterios més especificos para el diagnéstico son cendometritis en la biopsia endometrial, evidencia laparoscépica de EPI (edema tubérico, eritema y secrecién purulenta), 0 trom- pas de Falopio engrosadas o edematosas en el ultrasonido pél- vvico o la imagen por resonancia magnética (IRM). Absceso tuboovarico ELELATO, una complicacién deta salpingooforitis aguda,sucle ral pero puede ser unilateral (20). Los sftomas ys fos de ta salp ee a ATO rato es os $ s son similares a I los « tna urgnciaquinirgia potenciamente moral pore elchoque endotéxico pramncgativo puede desarrollarse con rapide7. Signos Los signos vitalesrevelan ficbe, taquicardia y presién arterial baja sil paciente esté séptico, Los ATO a menudo se pueden palpar en ‘cl examen bimanual como masas fijs bilaterales firmes, exquisi tamente dolorosas. Los abscesos Hegan a palparse o “apuntalarsc” cen el fondo de saco pélvico y se detectan en el examen rectovagi- nal, Aproximadamente 90% de los pacientes tendrt dolor abdomi- nal o pélvico y 60 a 80% presentardfiebre 0 leueo Diagnéstico La imagen diagndstica de elecién para los AO es la ecografia. Le TCeone sincontraste se puede utilizar par establecer el diagnés- tico 22). El diagnéstco diferencia de uns masa unilateral comprende 1 ATO y latorsién anexal el embarazo ec6pico, un endomeitioms, iste ovrico con secreciones y absceso periapendicularo diverti- cular. Si los resultados del examen fisicoy del ultrasonido no son defntivos se debe realizar una laparoscopiao laparotomsa Tratamiento [Los ATO siempre ben tratarse conta pacientehosptalizda 40 puede Inentar el tratamiento medco conservador con Antibiotics de amplto eapectro por via intravenese (er Cap tulo 15) @3). Stel paciente ene febre persian © no sjra Clinicmene, 4 debe realizar el rej Gels absceon por TC 0 guiado por ecoprafa. El drenjepeeuneo gulado por TC Se ede garpor vis tanabdenclal Stamayaghe lias te primera clevcin cone en el Gena con anhiios intra, venos0s @3.24. Sn pacinte no deen mantener su ferlidd, ie apingofretomia ileal (GOB) ya sterectomla ser reamiono definite, ‘Un ATO roto répidamente produce peritonitis difusa, Sasha a eee ATA TaNESEO aS Ree hipotnsion your, el esutado pede se Taal Lapa. Inf explortra con reecidn de tio infeadoesobligtora (ver Capitulo 15). ‘Segin los CDC, ts mujeres deben mostrar meoria ei nica del dolor pve yfos signs vitals dentro de os tes as Doserore al fil dl tatameno, So hay mejor se deben Fala diaghoos aficiorales, como lgurencpis agony tna pracas do idgenes pra dscartar agnéstco atemaen Las mires con dagndsizn de tam gonomea debe volver ‘taser pricha es mene ape el uals ym parle también debe recibir atencién (20). Leiomiomas uterinos Los leiomiomas (ibromas) son tumores del misculo liso uterino, ‘como se explica detalladamente en el Capfiulo 11. Puede haberSeccién ‘Tépicos de ginecologia rmolestis cuando ls miomas invade el lgamento ancho, la ‘vejiga, el recto o los ligamentos de soporte del titero. La incomo- Cia suee eerie ome dots de pean o ole wo clos tn menos cctines,eeueci rat dernenore dpareoin © tattimicnto (28). Noa asian entre el grado de dalar ye ‘olamen ndmere de bromas (2), Una eisin revospeciva de pacientes con flromas stomicos fueron dagnosindas con endo- tetris probada por hislota 2 dtor plvieoagudecaunado por . soses rare, pero pacde desnrrallase sel lama sufre Facléno tors6a (27, Se han documento cams aro de otra tern: que requieentntaentoinmediao (28) La degeneracion de los tomas oe du por la plea de i ngacién sangunen, geoernimentesribuible al ropido ercinteno afociado con embarazo, En una mujer ne embarazada, el leiomioma uterino degenerado rile ser'un dagaéatce ervineo, ya que llega a confundise con slphngootors subogua, Un ciomioma sb- tarot pedo pede str rin eon ecrsi nqumicay tsociarse con dolor similar al dela trin nex Cutndo un Ieiomioma submucoso se welve peicuado dentro de la cavded tadomeiril eter se contre on eran como para expalar un eerpo ena yel dolor retltantes inl a de para. El dolor célloo geonainente aria con heusragia vagina, Signos Los signos vitales suelen ser normales, aunque ta degeneracién puede provocar fiebre de temperatura baja y taquicardia leve, La exploracién abdominal o bimanual y la ecograffa revelan una masa, s6lida irregular o masas que surgen del tero. Si se produce deze neracidn, In inflamacién puede causar sensibilidad abdominal en respuesta a la palpacién y leve sensibilidad de rebote localizada, Diagnéstico y tratamiento ‘Con a degeneracién suele haber lencocitosis. La ecografia puede ayudar a distinguir si la etiologia de la masa excéntriea pro- viene de los anexos o de sitero. Si el diagnéstico an es incieto, la IRM pélvica es més precisa (29). E fibroma puede ser extirpado por via laparoseépic; sn embargo, la cirugfa nes obligatoria Un Teiomioma submucoso con dolor y hemorragia debe extirparse por Via transcervical con gua histeroscépica. Dolor agudo relacionado con la endometriosis En mujeres con endometriosis, las glindulas endometriales y los Implantes del estroma se encuentran fuera de la cavidad uterina, ids coméinmente en el fondo de aco, los ovarios y el peritoneo pélvico visceral y parietal. Cada ciclo menstrual llega a provocar mayor proliferacién, causando inflamacién, cieatrizacin, fbro- sis y formacién de adherencias. Las mujeres con endometriosis a ‘menudo tienen dismenorrea, dispareunia y disquecia, sangrado irregular o subfertilidad. El dolor agudo aribuiblea la endometrio- sis suele ser premenstrual y menstrual; si se produce un dolor genera- Tizado agudo no menstrual se debe considerar un endometrioma roxo (quiste endometrial de chocolate dentro del ovario) El tratamiento de Jaendometrosis se analiza en el apartado de dismenorrea y DPC (vet tambign el Capitulo 13). Diagnéstico (Con frecuencia el abxiomen es sensible en uno o ambos cuadrantes inferiores. Puede haber distensiGn significativa 0 dolor de rebote si hay un endometrioma roco. La exploracion bimanual y rectovaginal pueden revelar un ttero fijo y retrovertido con nédulos sensibles en la regidn uterosacra 0 engrosamiento en el fondo de saco, Ua ‘masa anexial, si est{ presente, generalmente se fifa en el ligament ancho y en fondo de saco. Un diagndistico elinico de endometriosis es preciso aproximadamente la mitad de las yeces. El diagnés- tico definitive se efectéa con laparoscopia o Iaparotomia, En el contexto de sfnromas de dolor erénico con una exacerbacién aguda, debe sospecharse un endometrioma con secreciones. Si hay una mast caracteristiea en la ecografla, est indicada una laparoscopia, Causas gastrointestinales del dolor pélvico agudo Apendicitis Ei La causa intestinal mas comdn de dolor pélvico agudo en las la apendicitis, Tene una incidencta alo largo de la en los Estados Unidos de 7% y es tw eausa mas frecuente de cirugin abdominal de emergencia (30) Los sfatomas y sig- ros de apendicitis pueden ser similares a los de EPI, pero la ‘ndusea y el vomito suelen ser més prominentes en ela, Sintomas El primer sintoma de la apendicitis es por lo regular dolor abdominal difuso, dolor periumbilical, seguido de anorexia, nduseas y vomitos. En cuesti6n de horas, et dolor generalmente ccambia al cuadrante inferior derecho. Pueden producirse fiebre, escalofrfos, vémito y estredimiento (sin canalizar flatos 0 heces). Sin embargo, este patrén sintomético clisico a menudo esti usente, El dolor abdominal atfpico llega a presentarse cuando el apéndice es retrocecal o esté completamente dentro de la pelvis verdadera (que aparece en 15% de la poblaci6n). En este contexto pueden producirse tenesmo y dolor suprapuibieo difuso. Signos Generalmente hay fiebre baja, pero la temperatura llega. a ser normal Las temperaturas mis alta se producen tipicamente con la perfora- ign apendicular: La sensibilidad local suele ser provocada por la ppalpacién del cuadrante inferior derecho (punto de McBurney). La aparicién de resguardo muscular generalizado grave, rigidez abdominal, sensibilidad de rebote, masa del lado derecho, sen- sibilidad en el examen rectal, signo de psoas positivo (dolor con Ja flexién forzada de la eadera o extensién pasiva de a cadera) y signo del obturador (dolor con rotacién interna pasiva del musio flexionado) indican apendicitis. Fl examen pélvico generalmente rho muestra movimiento cervical o sensibilidad anexial bilateral, pero puede haber sensbilidad en el érea anexial derecha Diagnéstico Muchos pacientes con apendictis aguda tienen recuentos leucocita rios totales normals, pero suele haber una desviacién ala izquierda, ] volumen plaquetario medio ha demostrado ser dtl en el diagnds- tico; e observé una disminucién en el VPM en pacientes con apen- dictis aguda (31), La ecogratia de los 6rganos pélvicos es normal, mientras que el apéndice puede parecer anormal en la ecografia en la TC con contraste, La TC con contraste oral con el lle- nado normal del apéndice excluye la apendicitis. La laparoscopia diagndstica puede ser til para descartar otras fuentes de patologia pélviea, pero es difieil ver adecuadamente el apéndice como para ddescartar una inflamacién temprana del apéndice, por lo que puede estar indicada una apendicectomfa si el diagndstico es inciest,Tratamiento Bl tratamiento inical es la administracién intravenosa de iquidos, restricci6n estricta de Iiquidos alimentos, y antibisticos preope- ratorios, seguidos de laparoscopia o laparotomis. La eirugia con ‘una tasa de falsos positivos de 15% se considera aceptable y es preferible a la observacién protongada con riesgo de rotura y peritonitis, Un apéndice roto es potencialmente mortaly puede tener profundas consecuencias para Ia fertilidad de las muje- res en edad reproductiva. Con el aparicién de las pruebas de imagen, las tasas de apendicectomia negativa 10% (32). Diverticulitis aguda 1La diverticulitis aguda es un estado donde hay inflamacién de un diverticuloo eversién dela pared del colon, que generalmente afecta el colon sigmoide. Esta enfermedad afecta por lo general a mujeres posmenopausicas pero puede presentarse en mujeres de 30 40 ais. Sintomas Eldolor grave en el cuadrante inferior inquierdo por diverticu- litis puede aparecer después de una larga historia de sintomas de intestino irritable (hinchazén, estrenimiento y diarrea), aunque la diverticulosis suele ser asintomitiea, Fs menos pro- bable que a diverticulitis produzca perforacién y peritonitis que la apendicitis. Puede haber flebre, escalofrios y estrenimiento, pero Ia anorexia y el vomito son infrecuentes, mn inferiores a Signos ‘Los ruidos intestinales son hipoactivos y disminuyen sustancial- ‘mente con la peritonitis relacionada con rotura de un absceso diverticular. La exploracién abdominal revela distensisn con el dolor en el cuadrante inferior izquierdo con la palpacisn directa y sensibilidad de rebote localizada. Una exploracién abdominal y Fectovaginal bimanual Lega a revelar una masa inflamatoria pas- tosa e inmévil en el cuadrante inferior izquierdo, La leucocitosis y la fiebre son comunes. La prueba de guayaco en heces tal vez set postiva por la inflamacién dl colon o una microperforacién. La py inestabilidad hemodinémica puede presentarse si hay perforacién. Diagnéstico y tratamiento ‘La TCcon y sin contrastees un complemento importante de lahisto- ria clinica y el examen fisico (33) y puede mostrar hinchaz6n, colon ‘edematoso o descartar un absceso. El enema de bario esté contra: dicado. La diverticulitis se trata inicialmente con la administraciGn intravenosa de lguidos, el ayuno estricto y los antibisticos inte sn0s08 de amplio espectro. Un absceso diverticular, obsteuecién, fistula o perforacién requieren intorvencin quirtngica Obstruccién intestinal Las causas més frecuentes de obstruccin intestinal en mujeres son las adherencias postquirérgicas, hernias, enfermedades inflamato- ias del intestino o carcinoma de intestino u ovatio, Sintomas E1La obstruccién intestinal es anunciada por la aparicién de dolor abdominal cético seguido por distensién abdominal, vomitos, estreitimiento y obstipacién, La obstruceién mas alta y aguda produce vomitos tempranos. La colénica se presenta con mayor grado de dister ‘minal y obstipaetén. Inicialmente, el vémito consiste en Capitulo 12 + Dolor pévico y dismenorrea 257 contenido géstrico, seguido de bilis, tuego material con olor fecutento, dependiendo del nivel de la obstruccisn. Signos La fiebre a menuclo ests presente en las tltimas etapes. Al inicio de Ia obstruccién mecsinica, Ios ruidos intestinales son agudos y ‘méximos durante un episodio de dolor edlico, A medida que la obstruccién avanza, los ruidos intestnales disminuyen y, cuando estin ausentes, indican isquemia intestinal, Con frecuencia hay distensién abdominal marcada, Diagnéstico y tratamiento Una serie abdominal de rayos X en posicién de pie muestra un patrén de gas earacteristico, asus intestinales distendidas y nive- les hidroaéreos; también ayuda a determinar si Ia obstruccién es parcial o completa (no se observa gas colinico). La TC puede ser uti El recuento de eucocitos se elevard en pacientes con intestine isqué ‘mico. La abstruccién completa requiere tratamiento quiriirgico, ‘mientras que la obstruccién parcial algunas veces puede tratarse con liquidos intravenosos, reposo intestinal y el uso selective de aspiracién nasogdstriea. Se ha demostrado que un contraste hidro- soluble, como la gastrografina, es terapéatico y en algunos estudios emostré una mejoria en la funcién intestinal, disminucién de la estancia hosptalaria ydescenso de la tasa de cirugfas (34), La causa de la obstruccin debe ser determinada y tratada, sis posible. Puede hhaber una neoplasia Go del tract reproductivo subyacent, Causas del dolor pélvico agudo con el tracto urinario Ft célico ureteral por litiasis ureteral es causado por un aumento repentino de la presin intraluminal y ta inflama- cin asociada. Las infeccionesurinarias (1U) que producen dolor agudo son Ia cists yl pielonetriis. Los microbios ms comunes que causan TU son Escherichia col seguido de Proven, Klebselia ¥ Pseudomonas (35) Sintomas y signos I dolor de ta litiasis suele ser grave y de tipo célicos puede irradiarse desde el dngulo costovertebral (ACV) hasta Ia ingle. Suele haber hematuria. La IU comprende una infeccién vesi- cal 0 renal. La cistitis se asocia con dolor supraptbico sordo, frecuencia urinaria, urgeneia, disuria y, en ocasiones, hematu- ria, La pielonefritis se asocia con dolor en el flanco y en el ACV, aunque ocasionalmente puede haber dolor abdominal inferior lateralizado, La uretritis causeda por una infeeeién por clamidia © gonorrea puede tener sintomas similares a los de una UL. Estas infecciones deben ser descartadas, si es relevante, Diagnéstico El diagnéstico del célculo se puede realizar mediante un and- trocitas y la demostracién del cal- culo con ecografia abdominal, urografia por TC o pielogratin intravenosa (Ios eéleulos de Seido trieo pueden no detectarse en la TC). Hay dolor con la presi firme sobre el ACV en el caso de litiasis o pelonefitis. Los signosperitoncales esti ausent La sensibilidad supraptibica puede acompafar a a cistts El diogndstico de TU se basa en el examen de orina que revela bacterias y leucocites con o sin esterasa leucocitaria y fos, en ausencia de células eptelales eseamosas signfica- tivas, Los hallazgos pueden confirmarse posteriormente conSeecién Il + Tépicos de ginecologia tun eultivo. Los umbrales diagadsticos para los leucocitos y las células vaginales escamosas varfan de acuerdo con cada laborato- rio, Un nimero elevado de células escamosas en Ia muestra uri naria indica contaminacién de esta con secreciones vaginsles, 1o que puede derivar en un anilisis y urocultivo falso-positivo. Tratamiento Eltratamiento médico expectante consiste en la hidratacién oral 6 liquidos intravenosos (si el paciente no puede tolerar Ia ingesta oral), antibi6ticos para la TU y analgésicos. Kl tratamiento qui- rrargico, como Ia litotricia o Ta cirugia abierta, es una opcién para Ia litiasis renal y uretral. Las mujeres no embarazadas (y las embarazadas sin fiebre con un recuento normal de leucocitos) ‘con piclonefrtis y todas aquellas con cists pueden ser tratadas en ‘forma armbulatoria, Las mujeres no embarazadas con pielonetritis, 0 de fluoroquinolona o trimetoprim/ sulfametoxazol de 14 dias (algunas fuentes recomiendan una dosis intravenosa de cefalosporina de tercera generacin antes de dar de alta a los pacientes con antibi6ticos orales) (ver Capitulo 15) (36). Se debe tener precaucién con trimetoprim/sulfametoxazol, dado el ‘aumento de la resistencia a farmacos, Es importante estar al tanto de la sensibilidad del cultivo urinario y tratar a la paciente en cconsecuencia. Si no hay mejorfa, debe tomarse en cuenta el apego de la paciente al tratamiento, incapscidad de tolerar los medicamen. 10s y liquidos orale, o si ella puede estar inmunocomprometida por SIDA, el usolabuso de drogas intravenosas, diabetes, embarazo 0 ‘uso erdnico de esteroides; en estos caso lapaciente debe ser hospita- Tizada y recibir anibiéticos intravenosos. Latuberculosis debe ser excluida como causa de la piclonefri- tis si hay piuria estéril caracteristica y el estado de la paciente no rejora con los antibisticos. Dolor pélvico agudo: resumen HDA todas las mujeres en edad reproductiva con dolor pélvico agudo se les debe realizar una BH con dferencial, VSG, ani- lisis de orine y una prucba de embarazo sérica 0 cuaitativa de rina, Sino se diagnostca con rapier, un proceso agudo algunas veces puede provocer morbilidad 0 mortalidad significativa. Para pacientes que tienen DPC y desarrollan une exacerbecién aguda 3 importante descartar un proceso agudo superpuesto. Los sfnto- mas de fice, escalofros, disforesis, sangrado vaginal anormal, ‘mareos, sincope, vémito,diarreasignificativa, obstipacin dsuria, hematuria, hematogueciay iebre, taqucardie,ortostasis, distension abdominal, peristalsis anormal, ascits, peritonitis 0 el embsrazo ‘anormal sn indicativos de un proceso aguéo. Las peusbas de laboratorio para la evaluacién del dolor pél- vico agudo son la BH con diferencial, VSG, examen de orina de medio chorro con una toma limpia, pruebas de amplifcacién de cido nucleico (NAAT) de cuelo uterino uw orina para clamidia y gonorrea, asi como pruebe de embarazo en orina 0 suero. La tasa de sedimentacin es inespenifica, pero con frecuenica es el nico hallazgo de laboratorio anormal en mujeres con EPI subaguda. Si 1a prucba de embarazo es positiva se debe ordenar una gonadotro- pina corinica humana p (ACG), Otros estudios recomendados son la ecografia pélvica transvaginal. La TC con y sin contrast, las radiogratias abdominales © los estudios con gastrografina superiors o inferiores ayudan a desertar a patolog gastrointes- tinal cuando predominan ls sintomas gasteointestinsles. La TC es ‘tl para la evaluacion de masas o abscesos retroperitoneales rela- cionados con el tracto gestrointestinal. La resonancia magnética pélvica puede ser diagnéstica si la ecografia pélvica no puede determinar si la masa proviene del itero 0 los anexos. La laparoscopia diagnéstica se reserva para establecer el 12 em) y esté relativamente ccontraindicada en pacientes con peritonitis, fleo grave w obstruc- n intestinal, En estos contextos se prefiere la laparotomf. La mayoria de los pacientes con dolor pélvico y una ecografia pélvica normal tienen mejoria o resolucién de los sfntomas con un trata- miento conservador y no requieren intervenci6n quirtrgica (37). DOLOR CiCLICO: DISMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA 1 La dismenorrea es un trastorno ginecolégico comin que afecta hhasta 60% de las mujeres que menstréan (38). La dismenorrea primaria se refiere al dolor menstrual sin patologia pélvica, mientras que Ia dismenorrea secundaria se define como la ‘menstruaelén dolorosa asociada con Ia patologfa subyacente. La dismenozzea primaria generalmente aparece dentro de I a 2 afios después de Ia menarqufa, cuando se establecen los ciclos ovu- latorios. EI trastorno afecta a las mujeres més j6venes, pero puede persistir hasta los 40 affos. La dismenorrea secundaria gencral- mente se desarrollaafios después de la menarqufa y lega a presen- tarse en Ios ciclos anovulatorios. Fl diagndstico diferencial de 1a ddismenortea secundaria se deseribe en la Tabla 12-3, Dismenorrea primaria La etiologia de la dismenorrea primaria incluye una cantidad cexcesiva © desequilibrada de prostanoides secretados por el endometrio durante la menstruacién. Los prostanoides incre- tun aumento del tono basal y de la presién activa. La hipercon- tractilidad uterina, la disminucin del flujo sanguineo uterino y laumento de a hipersensibilidad del nervio periférico contri yen al dolor (39). Los compuestos de las prostaglandins se encuen- ‘ran en concentraciones mis altas en el endometrio secretor que en el cendomettio proiferativo, La disminuciGn de los niveles de progeste- ona ena fase liteatardia desencadena la accién enzimética litica, lo {que produce Ia liberaciGn de fosflipidos con In generacisn de écido araquid6nicoy la activacin de la via de Ia ciclooxigenasa (COX). La biosintesis y el metabolismo de las prostaglandinas y tromboxanos derivados del écido araguidGnico se muestran en la Figura 12-1. El aumento do la sintesis de prostanoides en mujeres con dismenorrea primaria aumenta el tono uterino causando contracciones de gran ‘amplitud que provocan dismenorrea (40). Se ha postulado que en las ‘mujeres con dismenorrea, la actividad de la enzima COX y la sintasa de prostanoides tienen una regulacin positiva. Esto condujo al tra- tamiento con firmacos antiinflamatorios no esteoides (AINE), que ‘actian como inhibidores dela enzima COX (4). Sintomas El dolor de Ia dismenorrea primaria generalmente comienza ‘unas pocas horas antes o justo después del inicio de un periodo ‘menstrual y puede durar de 48 a 72 horas. El dolor es simi- lar al trabajo de parto, con célicos suprapubicos, y puede estarCapitulo 12 + Dolor pélvico y dismenorrea Diagnéstico diterencial del dolor pélvico crénico Cistouretrtisecurente 0 recigivante | Relejain plvica Dismenoreaprimeria Mittelschmere Dismenonea secundaria “Endometossfdenomi |__Dolormiofasciay puntos gallo. ‘Anamaias congites eens | Sinokome wet Endonetiosis |__Gistsintersticiasindrome de vega doorosa Sabingooorts | Divetcuo plipos wetrales | Sinome de remanent orca ode ovarioretenido | Carcinoma vescl | Gongestion pevica |__ Obst ureteral a Neoplasia via beigrao maligna ‘Sindrome de apamiento nervioso, euroma y otras neuropaias Puntos gto | acompatiado de door lumbosacro, dolor que se irradia havia abajo al muslo anterior, néuseas, v6mitos, diatrea y raramente episodios sincopales. El dolor de la dismenozrea es de tipo eélico y, a dife- rencia del dolor abdominal causado por una peritonitis quimica 0 infecciosa, sana con un masaje abdominal, contrapresign o mi rmiento del cuerpo. Signos En el examen, los signos vitales son normales. La region suprap- bica puede ser sensible ata palpacién. Los ruidos intestinales son rnormales y no hay sensibidad abdominal superior ni sensi tuterina; el movimiento del cuello uterino o Ia palpacién de las _ Ava lrnas 0 vaginas con obstucein dl jo mental Escaisis ysis ~_Sinequas intravterinas (sindome de Asheran) (fpondisis | Polipes endometrial o disposi intratrin (DIU) no ~——Espondiaistesis | hormonal Lelomiomas uterinos| a Lesiones espinales Sindrome de congestion pélvica Intacion ‘Sindrome de inlestn irae Osteoporosis | | Colts ulcertiva Cambios degeneratves i Eniemedad de Crohn 7 Cocciinia - = Carcinoma = is Sindrome miotacial Intec _ i OObstuccin intestinal paca recurrent - Fibromiaigia Io " | Paria aude intrmitente Mirah abdomival aa Enfermedad deltoid conjuntiv inluyendo lupus eienatoso sistémio Linoma, Neurlibromatosis estructuras anexiales no produce dolor intenso. Los érganos pélvicos son normales en la dismenortea primaria, Diagnéstico historia clinica es importante para descartar ol sangredovlrino anornal, ln prosencis ei pareunia o el dolor pélvico focal, alejado de la linea media, que puede sefalar otras causas de dolor. Durante el examen pélvico se deben evaluar el tamafio, Ia forma y la movilidad del dtero; el tamafio y la sensibilidad de las estructuras anexiales, y la nodularidad o fibrosis de los ligamentos uterosactos y el tabique rectovaginal. Las pruebas de NAAT para gonorrea y clamidiaSeccidn II + Topicos de ginecologia FIGURA 12-1 Biosinesisy ‘metabotismo de las prostaglandinas UB, yiliomboxano deriva de acido ‘araqudsnieo. (Con autorizacin de Chaudhuri 6. Physviogcaspocts of prostaglandins and levotrienes. Semin Feprod Endocrinol 1985 3:219) Fosflipidos celulares Leucotrieno (LT)A, | —» LT, F ¥ 17D, ea UTE, Lt ‘Acido araquid6nico UF, x Prostaglandina (PG) G2 Endoperéxidos y.si correspond, Ia BH y la VSG, ayudan a descartar endome- iwitis y EPI subaguda. Se debe sol los sintomas no se resuelven con los AINE. Si no se encuentran irrogularidades se puede establecer un diggndstico tentativo de dismenorrea primaria, La laparoscopia no es necesaria en este punto. Tratamiento Los inhibidores de Ia prostaglandina sintasa, también Hama- dos AINE, son efectivs para el tratamiento de la dismeno- trea primaria 2). Los inhibidores deben tomarse hasta 1 a 3 dias antes o si las menstruaciones son ireegulares, al inicio ‘el ms minimo dolor o sangrado y de manera continua cada 608 horns para prevenir la formacién repetida de los pro- diuctos derivados dela prostaglandina. La medicacién se debe tomar durante los primeros das del ajo mensrua, Se sugiere un tratamiento de 46 meses para determinar sil paciente respon- deal. Se debe inentar cambiar las dosis ytipos de AINE si cl tratamiento inicial no es exitoso, Fl medicamento puede estar contraindicado en pacientes con Gloeras gastrointestinales © hiper- sensibilidad broncoespéstica a la aspirina, Los efectos secundarios ‘generalmente son leves ¢ incluyen néuseas, dispepsia, diarrea y ‘ocasionalmente fatiga, Los anticonceptivos hormonales han demostrado ser igualmente efectivos que los AINE. Estén indicados en pacientes con dismenorrea primaria que no tienen contrain- 20 py/mL), aunque en oca- siones el resto del tejido ovérico puede no estar Io sufcientemente activo para suprimir los niveles de FSH (110). La paciente puede tener un estado estrogenizado persistente basado en la exploracién vulvar y vaginal y carecer de sintomas posmenopdusicos, como bochomos,sudores nocturnos y cambios de homor. El tratamiento ‘meédico que suprime la funci6n ovérica puede ser diagndstico y terapéutico. Es posible solicitar una ecograffa pelvica si se encuen- ‘tra una masa pélvica en laexploracién, Tratamiento Las pacientes que no son candidatas o que rechazan la eirugia pueden manejarse con tratamiento médico, como progestinas © ACO en dosis altas, que generalmente da buenos resultados. Ellas experimentan alivio del dolor con un agonista de HLGn, ‘aungue estos medicamentos no son prdcticos para el tratamiento ‘largo plazo. Quienes logran alivio con tos agonistas de HLGn también experimentan mejorfa con una nueva cirugfa (112), Elexa- ‘men laparose6pico generalmente no es productivo porque la masa ovirica llega a ocultarse o las adherencias pueden evitar un diag- ‘n6stico preciso. Unos pocos articulos documentaron el tratamiento aparosepico exitoso de esta afeccién (113,114), La extirpacion del tejido ovérico remanente es necesaria para el tratamiento y la cirugia correctiva tiende a ser ardua, con riesgos de cisto- tomfa, enterotomfa y obstruccién posquirdngiea del intestino delgado (111). La patologia quirdrgica generalmente revela la pre= sencia de tejido ovérico, a veces con endometriosis, cuerpo ldteo 0 Capitulo 12 + Dolor pélvico y dismenorrea Py d TEDEREES) Criterios de Roma IV para el sindrome del intestino irritable Dolor abdominal ecurente Gurane al manos un dla por semana (n promedio) durante tas tres meses anteriores con el inicio de fos silomas al menos seis meses antes del iagndstoo y asoiada con dos de tes caractoristicas: 1, Relacionados con la deecacion 2. Asociado a un cambio en a fecuencia de tas evacuaciones 3. compari de un cambio en a forme aparenca) de las neces uistesfoliculates y adherencias fibrosas. El citrato de clomifeno se puede adiministrar 7 a 10 dias antes de la cirugka para inducit la foliculogénesis, que permite que el tejido ovirico se detecte més acilmente, Etiologia gastrointestinal BI ter, ef cuelo ute cién viscera con el sleon inferior, el colon sigmotde y el recto- sta seiales de dolor se manifestan a través de los nerves simpéticos hasta los segmentos de T10 a 1d ta médulaespie Gaal. Por to tant ici determina si el dolor ulcerativa, la enterocolitis infecciosa, las neo- plasias intestinales, la apendicitis y 1a hernia deben descartarse con la historia clinica y el examen fisico apropiados, la biometria hhemética completa y fos cultivos de heces con visualizacién de la ‘mucosa colénica cuando sea apropiado. Sindrome de intestino irritable Se estima que 35% de los pacientes con DPC tienen un diagndstico concurrente de SII (115 116). Las muje res que se sometieron a una histerectomifa por DPC tienen el doble de probabilidades de tener SUI. Ellas tienen un riesgo ligeramente mayor de SIT que los hombres (117). La fisiopatologfa del SII parece estar influenciada por la sensibilizacién del SNC y la disminuci6n de la inhibicién descendente, que finalmente conduce a la hiper- sensibitidad visceral. La hipersensibilidad visceral y las respues- tas rellejas anormales, demostradas en estudis tanto en animales como en humanos, aumentan la intensidad del dolor, disminuyen el umbral de la sensacion e incrementan la regién viseero-somética del dolor referido, lo cual produce sfntomas de SII (118,119), Sintomas El sintoma predominante del SII es el dolor abdominal. Otros sintomas son la distension abdominal, flatulenca exeesiva, diarrea y estreiiimiento alternados, dolor que aumenta antes de Ia evacuacién intestinal, dolor que disminuye después de Ja evacuacién intestinal y dolor exacerbado por eventos que aumentan la motilidad gastrointestinal, como comer, estrésy ansiedad, depresi6n y la menstruacién. EI dolor suele ser inter mitente, ocasionalmente constante, similar a un eélico, y es més probable que se presente en el cusdrante inferior izquierdo, ElSeccién II + Tépicos de ginecologia paciente con SII puede elasificarse en una de tres eategorfas: pre- dominio det estrefimiento, preponderancia de la diarrea y predo: ‘minio dl dolor (habitos intestinalesalternantes)segin sus sintomas principales. Los nuevos criterios de diagnstico del programa Roma TV (Tabla 12-5) inelayen al menos tes dias de dolor o incomodidad abdominal recurrente al mes durante los (ltimos tres meses, con al ‘menos dos de las siguientes caracteristicas: alivio con la defgcacién, Inicio asocindo con cambios en la frecuencia de las evacuaciones aparici6n asociada con el cambio en ta forma y la apariencia de las cevacuaciones (120), Signos En el examen fsico, los hallazgos de un colon sigmoide sensible om la palpacién o malestar al insertar un dedo en el recto y heces dduras en dicho érgano son indicativos de SU Diagnéstico EI diagndstico del SII por lo general se asa en ta historia clic ica y el examen fisico y, aunque sean propositivas especial- ‘mente en mujeres j6venes, los hallazgos son inespecifiens. Por lo general, se requiere una biometsfa hemética completa, estudio de la fumeidn troidea, una muestra de heces para detectar leucoci- tos y sangre oculta, y una sigmoidoscopia, colonoscopia o enema de bario, en especial en personas mayores y en individuos j6venes ue no han respondido al tratamiento iniial. Los resultados de estos estudios son todos normales en pacientes con SU Tratamiento El tratamiento consiste en tranguilizacién de la paciente, edu- cacién, reduccién del estrés, agentes formadores de volu icos, asi como antidepresivos triciclicos ‘Se recommenda un enfoque multidieiplin ro que consiste en tratamiento médico y psicol6gico. Las pacien- tes deben eliminar los factores desencadenantes de su dicta, como los alimentos que contienen lactosa, sorbitol, aleohol, grasa y fruc- tosa, Los productos que contienen eafefna pueden causar disten in abdominal, célicos y evacuaciones més frecuentes. Después {de que Ia paciente haya intentado estos cambios en e estilo de vida, si sigue teniendo sfntomas se puede intentar una prueba a corto plazo con antiespasmédicos como diciclomina o hiosciamina (117. 119) La atencién multidisciplinaris aborda los componentes cog: nitivas, aectivos y conduetuales del dolor. El tratamiento puede disminuir la intensidad de Ia estimulacién nociceptiva y cambiar la interpretaci6n del paciente del significado del dolor (119) Los agentes antiespasmédicos relajan el misculo liso y reducen la contractilidad del tracto gastrointestinal. Si bien los antiespasmédicos y los laxantes pueden producir un alivio sintomético de los s{atomas intestinales, los sintomas de dolor el SII responden a los antidepresivos. Los ATC de dosis baja pueden aliviar el dolor del STI, como se muestra en varios ensayos controlados aleatorios, Los ATC logran reducit la contractilidad gastrointestinal excesiva y estan aprobados Para su uso como antiespasmédicos. Los ATC se pueden usar para mujeres con dolor moderado a intenso, refractarios a otras terapias. Aunque Ia dosis para lograr la respuesta anal aésica es mucho menor que Ia utilizada para los efectos ant depresivos, los ATC pueden aumentarse a dosis més altas en pacientes con depresién coexistente. Los inhibidores selecti- vos de la recaptaci6n de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la reeaptacién de serotonina/ norepinefrina (IRSN) se utilizaron con éxito en el tratamiento del SII y se pueden usar en los pacientes en quienes ha fallado el tratamiento con ATC, que estén deprimidas o no pueden tolerar los efec- tos secundarios de los ATC (117-119). Etiologia urolégica EI DPC de origen urol6gico puede estar retacionado con eistou- retritis recurrente, sindrome uretral, urgencia sensorial de causa incierta_y CUSDY. Con un abordsje diagndstico apropiado, los tumores vesicales infiltrates, la obstruccin ureteral, la Iitiasis renal y lnendometrioss se descatanfécilmente como posibes causas. Sindrome uretral El sindrome uretral se define como un complejo de sintomas 4que incluye disuria, frecuencia y urgencia para orinar, males- tar suprapibico y, a menudo, dispareunia en ausencia de cualquier anomalia de la uretra o Ia vefiga (121). La causa del sindrome uretral es incierta y se atribuye 2 una infeccién subelt- nica, obstruccicn uretral y factores psicdgenos y alérgicos; sus sin tomas pueden evolucionar hacia las etapas iniciales de la CI/SDV, Sintomas Generalmente se observa urgencia urinaria, frecuencia, pre sién suprapsbica y otros sintomas menos frecuentes, como dolor vesical o vaginal, incontinencia urinaria, plenitud pos- terior a la miceién, dispareunia y dolor suprapibico, Sogn Ia American Urological Association, estos s{ntomas deben estar presentes durante al menos seis semanas. Signos Se deben realizar eximenes fisicos y neurol6gicos. Es necesario evaluar las irregularidades anat6micas, como la relajacién pélvica, la cartineula uretral y el hipoestrogenismo, El paciente debe ser evaluado para descartar vaginitis. La uretra debe palparse cuida- sdosamente para detectar la secrecién purulenta, Diagnéstico Para descartar una IU se debe obtener una muestra de orina limpia © a través de una sonda para realizar un examen y un cultivo de rina, La citologia urinaria puede ayudar a excluir una neoplasia © hematuria. Es posible evaluar fécilmente la orina residual pos- ‘miccional en la clinica para descartar retencién urinaria. Si esté indicado, se deben obtener estudios uretrales y cervicales paca clamidia y una preparacisn en fresco para descartar vaginitis, Se debe considerar el sindrome uretral si se descarta la infeccién, sila evaluacién no revela vulvovaginitis y no se puede detectar ningin fenémeno alérgico que cause dermatitis de contacto en la uretra Se debe descartar la posibilidad de ureaplasma, clamidia, céndida, tricomonas, gonorrea y herpes. Es necesario realizar una evalua cidn cistoscdpica pars descartardiverticulo uretral, cleulos y cén- cer. Hay evaluar los masculos del piso pélvico, ya que el espasmo de estos miisealos Hega a provocar dolor y sensibilidad uretral. El dolor uretral puede ser una manifestacién de CUSDV. Tratamiento Se sugieren varias formas de tratamiento para el sindrome ute tral, Aquellos pacientes que no tienen ningGn agente infeccioso pero que pueden tener piuria estéril pueden responder a una ppauta de 2.a 3 semanas con doxiciclina o eritromicina. La pro- filaxis antimicrobiana de baja dosis a largo plazo @ menudo se usa en mujeres con sfntomas de urgencia y frecuencia en quienes sehnan documentado cuidadosamente infecciones urinarias recurren: fes, Algunas de estas mujeres contindan con sfntomas aun cuando 1a orina no esta infectada y Ia infeccién bacteriana se vuelve a ddesarrollar con el tiempo. Los cultivos posteriores al tratamiento para corroborar la cura son stiles. Se reeomienda que todas las ‘mujeres posmenopiusicas con esta afeceién se sometan @ una prueba con estrégenos locales durante al menos dos meses, 1o hay mejorfa despues de la atencién con antibistices © estrs- enos, la terapéuticafTsica (TF) y Ia cognitiva conductual, puede considerarse la dilatacién uretrai, aunque faltan estudios recien- les, Se observaron resultados positivos con téenicas de biorretroa- limentacién, Se ha demostrado que otros tratamientos como la acupuntura y la terapia con léser han tenido éxito (122). El apoyo psicoldgico es muy importante en este grupo de mujeres. El trae ‘tamiento requiere un enfoque multidisciplinario, como sueede con el DPC en general. Cistitis intersticial/sindrome de dolor vesical © sindrome de vejiga dolorosa La CUSDY aparece con mas frecuencia en mujeres que en hom- bres, La mayoria tienen entre 40 y 60 afios. En 2002, 1s Ini national Continence Society (ICS) definis los trastornos de dolor vesical en un conjunto de nuevas recomendaciones (123). La def- nicién més utlizada describe el sindrome de dolor vesical (SDV) como un sindrome elinieo (es decir, un complejo de sintomas) 4que consiste en “dolor supraptbieo relacionado con el llenado de la vejiga, acompaiiado de otros sintomas, como el aumento de la frecuencia diurna y nocturna en ausencia de Infeccién comprobada w otra patologia obvia”. En comparacién, el tér- mino “CI” se refiere a los pacientes que tienen sintomas de SDY, pero que también tienen “caracteristicas cistoseépieas € hhistol6gicastipicas" con Ia distencién hidriea de la vefiga (123) La etiologia de la CUSDV es desconocida, pero existen varias hipstesis. Se cree que este sindrome es eausado por un detecto en la capa epitelial de glucosaminoglicano (GAG) el cual permite que las sustancias irritantes en la orina penetren al ura: telio hasta las terminaciones nerviosas subepiteliales (124), Pte ‘mecanismo te6rico se basa en el hecho de que muchas personas con CI son sensibles a ciertos alimentos y bebidas. Se propu- sieron mecanismos inmunol6gicos debido a que en las biopsias vesicales de pacientes con CI se encontraron mastocitos con actividad anormal, aumento de las fbras nerviosas que expresan In sustancia P e incremento del factor de crecimiento nervioso (124). Los mecanismos autoinmunes pueden ser responsubles en algunas personas, dado que existe una mayor incidencia de lupus eritematoso sistémico, alergias, inflamacién intestinal/SH y fibromialgia en pacientes con sintomas vesicales. Otro posible ‘mecanismo es la sensibilizacién central con alteracién simptica Y del ee hipotalémico suprarrenal, respaldado por la existencia, de dolor vesical “fantasma” incluso después de la extirpacién uirdrgica de la vejiga (125). Sintomas Los sintomas incluyen dolor, frecuencia y urgencia urinarias gra- ves ¢ incapacitantes, nicturia y, ocasionalmente, disuria y hema- turia, El dolor suprapsbico, plvico, uretra, vaginal, vulvar perineal es comin y puede alviarse en cierta medida vaciando la vejiga (125) Signos El examen pélvico por Jo general revela sensibilidad en la pared vaginal anterior y supraptbica, Los misculos del piso pélvico Capitulo 12 + Dolor pélvico y dismenorrea invariablemente estén afectados y son sensible la plpacin, Fl andlisis de orina puede revelar microhematuria sin piusa, aunque Tos resultados sulen ser normales, Diagn éstico I diagndstico es de exelusién y ya no se basa en Ia cstoseo- pla, Las definicones y los crterios diagnGsticos continian cam biando. En 2011, la American Urological Association definis Jos eriterios como la percepeién de una sensacién desagrada ble relacionada con la vega urinarta, asociada a sintomas del ferior por mis de ses semanas de dura en ausencia de infeecdn w otras eausas dentificables, Los eriterios de consenso de los National Institutes of Health para el diagnéstico de CI indian que las pacientes deben tener al menos dos de lo siguientes: 1) dolor eon el lenado vesicalali- viado por vacismiento; 2) dolor en la regién suprapibica,pélvica urtral, vaginal o perineal; 3) glomerulaciones en la endoscopia o disminucién de la dstensibilidad con la cstourograta (126), Las pacientes pueden ser evaluadas con hidrodistension y biopsia, Las hemorraglas petequtales dela mucosa vesieal(glomeruluciones) son caracteristicas de la CT. El uso de una escala de dolor pélvico y de sintomas de urgencia 6 frecnencia y una prueba de potasio intavesial pueden promover €l diagn6stco oportuno (127); es aiscuible si una prueba de pota- sio positiva es definitiva para la Clo si una prueba positiva es una rmanifestacién de hiperalgesia vesial (126) Tratamiento Aunque no existe una cura definitiva para la CU/SDY, las pacientes pueden lograr la remisién con atencién multidiselpli- naria. Los tratamientos de primera linea son principalmente la moditficacién dela conducta, como el entrenamiento vesical y el manejo del estrés, la terapia cognitivo-conductual, las mo ‘caciones dietéticas 0 Ia restriccion de alimentos cidos, picantes y fermentados, asf como la atencién fisiea de los mtisculos del iso pélvieo, Estos tratamientos de primera linea son individuali- zados. Por ejemplo, los estudios han demostrado que los alimentos {que pueden causar iritaciin difleren entre las personas (128). La alcalinizacin urinaria puede ser Gul (129). Los ATC han sido ef- ceaces. La administracién de 10 mg de amitriptilina a la hora de acostarse, con un ajuste segtin se tolere hasta 150 mg o hasta ali- vier los sintomas, es la indicacién habitual, La amitripilina tiene propiedades antihistaminicas, anticolingrpicas y bloqueadoras de los canales de sodio que son potencialmente terapéuticas para anta- sgonizar la histamina y la desgranulaci6n de los mastocitos, la fr. cuencia urinatia y e! dolor neuropético, respectivamente (129). El polisuifaro de pentosén sédico (PPS) es el Gnico tratamiento oral sprobado por a Food and Drug Administration (FDA) de los Esta dos Unidos para la CI y es moderadamente beneficioso (129,130). EL polisulfato de pentosdan es un componente similar a la heparina «que se asemeja ala capa de GAG, pero no se debe usar con AINE, debido al riesgo de sangrado, [La terapéutica intravesical puede ser de primera o segunda linea. Con una mezela intravesical de lidocaina, bicarbonato y heparina instilada tres veces a la semana durante (res semanas, ‘57% de las mujeres informé que el dolor se resolvfa (131) El dime. tilsulféxide (DMSO) es el sinico tratamiento intravesical de Cl aptobado por la FDA. El DMSO intravesical a 0% mostté na ‘mejorfasintomética significativa en comparacién con el placebo en ddos ensayos controlados aleatorios. Las soluciones intravesicales due contienen PPS disuelto se mostraron prometedores, pero no