Ciudadano Juez de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas del Municipio ________de

la Circunscripción Judicial del Estado

Su Despacho

Yo, ____________, abogado en ejercicio, titular de la cedula de identidad N O V- ________,

IPSA_____, actuando con carácter de apoderada judicial de la ciudadana ____________,
titular de la cedula de identidad N°_____________, me dirijo a usted a los fines de
solicitar como en efecto solicito el retiro de los Documentos Originales que cursan
insertos en el expediente signado con la nomenclatura _______. Consignado previamente
su copia simple. En ________a la fecha de su presentación.

LA APODERADA LA SECRETARIA