República Bolivariana De Venezuela Ministerio Del Poder

Popular Para La Defensa Universidad Nacional Politécnica

De La Fuerza Armada Nacional Bolivariana
(Núcleo-Aragua)

Sistema Neurológico

Profesora: Integrante:
Miriam Rangel Ariakne Andrade 28.187.871

3er Semestre Enfermería D-1

Patología Factores de etiología Manifestacion Mecanismos Complicaciones Pruebas de Tratamiento
riesgo es clínicas por fisiopatológicos por sistema Laboratorio medico
definició
intrinseco sistema especiales
n
extrínseco

Accidente *Presión *Accident *Dificultad para *Cascada del *Parálisis o *Análisis de *Alteplasa
cerebrova arterial alta e hablar y glutamato pérdida del sangre
*Anticoagulantes
scular o cerebrovas entender lo que movimiento
*Diabetes *Exploración
ataque cular otros están muscular. *Estatina
física.
cerebral *Enfermeda isquémico diciendo.
*Pérdida de *Antihipertensivo
sucede des del *Exploración por
*Parálisis o memoria o
cuando se corazón tomografía
entumecimient dificultades para *Inhibidor de la
detiene el *Accident computarizada.
o de la cara, el pensar. ECA
flujo *Fumar
e
sanguíneo brazo o la *Imágenes por *Cirugía
*Familiar cerebrovas *Dificulta para
a parte pierna resonancia Endarterectomia
con cular hablar o tragar.
del magnética carótida
accidente hemorrági *Problemas
cerebro. *Cambios en la
cerebrovasc co para ver en uno *Ecografía de la
Al no conducta y en la *Fonoaudiología
ular o ambos ojos carótida.
poder capacidad de
*Rehabilitación
recibir el *Edad, raza *Problemas cuidado personal. *Angiografía
*Accident neuropsicológica
oxígeno y y etnicidad para caminar. cerebral.
e *Problemas
nutrientes *Terapia
*Alcohol isquémico *Dolor de emocionales *Ecocardiografía.
que ocupacional
transitorio cabeza
necesitan, *Drogas *Dolor
*Fisioterapia
las células
cerebrales *Colesterol
comienza alto
n a morir
*Obesidad
en
minutos. *Dieta poco
saludable
Patología Factores de Etiología Manifestacion Mecanismos Complicacione Pruebas de Tratamiento
riesgo es clínicas por fisiopatológic s por sistema Laboratorio medico
definición
intrinseco sistema os especiales
extrínseco

El edema *El *Traumatism *Dolor de *Citotóxico *Problemas con *Examen *Diurético

cerebro es incremento o cabeza el pensamiento físicos
*Vasogenico y la atención. *Corticosteroides
la de urea
Craneoencefál *Náuseas y *Tomografía
acumulaci plasmática *Intersticial *Hiperventilación
ico vomito *Dificultades axial
ón de controlada
*Depresión relacionadas computarizad
líquido en *Accidente *Mareos
neurológica con la memoria. a (TAC) *Reducción de la
los cerebrovascul
espacios *Cansancio, temperatura
*hiperventilac ar *Somnolencia *Resonancia
intracelula debilidad o corporal
ión magnética
res o *Infecciones fatiga general (hipotermia)
*Dificultades
extracelul *Diabetes víricas o
*Molestia o para *Osmoterapia
ares del mellitus bacterias comunicarse
rigidez en la
cerebro *Acidosis *Tumores región del adecuadamente
.
severa cuello
*Hipoxia
*Cambios en el *Depresión
*Hiponatremi Alteraciones
ritmo
a motoras
respiratorio
*Intoxicación normal *Entrar en
*Visión borrosa coma

*Dificulta para *Muerte

hablar y
caminar

*Convulsiones

*Pérdida de
conciencia
Patología Factores de etiología Manifestacion Mecanismos Complicacione Pruebas de Tratamiento
definición riesgo es clínicas por fisiopatológic s por sistema Laboratorio medico
intrinseco sistema os especiales
extrínseco

Hemiplejia *Obesidad *Accidentes *Problemas *El cerebro se *Lesiones por *Resonancia *Reeducación de la
es un *Hipertensión cerebro para caminar y ve privado de caída magnética marcha
trastorno vasculares mantener el oxigeno esto
del cuerpo *Tabaquismo equilibrio se traduce en *Mala nutrición *Estudios de *Terapia física
del *Traumatism *Dificultad con la muerte de laboratorio
paciente *Diabetes o craneales actividades las neuronas *Depresión (hemograma, *Terapia ocupacional
en que la motoras, como bioquímica y
mitad *Con *Tumores agarrar o *Daño *Convulsiones coagulación)
contra antecedentes cerebrales sujetar corticoespinal
lateral de de infarto *dificultad para *Escoliosis *Tomografía
un su cardiaco *Esclerosis tragar computarizad
cuerpo múltiple *Problemas al a craneal
está *Trastorno deletrear *Neumonía
paralizada vasculares en *Encefalitis *Perdida de
extremidades sensaciones en *Adelgazamient
*complicacion una mitad del o o de huesos
*Enfermedad es de cuerpo osteoporosis
es de las meningitis *Adormecimien
válvulas to u hormigueo *Obstrucción
cardiacas *Trastorno de en la mitad del intestinal
conversión cuerpo
*Pérdida de
*Un coagulo control del
dentro del intestino y
vaso vejiga
sanguíneo del *Depresión o
cerebro mayor
sensibilidad
*Una emocional
hemorragia *Pérdida de
de un vaso memoria
sanguíneo del
cerebro
Patología Factores etiología Manifestaciones Mecanismos Complicaciones Pruebas de Tratamiento
definición de riesgo clínicas por fisiopatológicos por sistema Laboratorio medico
intrinseco sistema especiales
extrínsec
o

Cuadriplejia *Ser *Daño en la *Perdida de *Lesión en los *Hospitalización *Radiografías *Cuidado

es un signo hombre medula espinal, movimiento ventrículos largas y respiratorio
clínico por la columna *Perdida o laterales frecuentes *Exploración
el que se *Tener cervical o alteración de la por tomografía *Cuidado de la
produce entre 16 y cerebro sensibilidad *Lesión en la *Mayor computarizada piel
una 30 de edad *Pérdida de medula espinal posibilidad de
parálisis *Tumor en el control de los infecciones *Resonancia *Ejercicio para
total o *Tener canal espinal intestinos y *Lesiones intrahospitalarias magnética mejorar el
parcial de más de 65 vejiga quísticas movimiento y
brazos y *Enfermedades *Actividad de múltiples en la *Movilidad fuerza (Terapia
piernas *Tener (mielitis reflejos sustancia reducida ocupacional)
conductas transversa, la exagerados o blandas
de riesgo esclerosis espasmo *Ulceras *Programas
múltiple o la *Dolor o una *Atrofia cortical decúbito para el control
*Tener un poliomielitis) sensación intensa difusa intestinal y de
trastorno de escozor *Control vejiga
óseo o *Traumatismo causada por el involuntario de
articular (Accidentes de daño a las fibras la vejiga y el
coches) nerviosas de la intestino
medula espinal
*Trastorno *Dificultad para *Infecciones de
congénitos respirar zonas urinarias
(Distrofia *Dolor de
muscular) espalda intenso, *Cálculos renales
presión en el
cuello *Espasmo
*Debilidad, musculares
descoordinación
o parálisis en *Perdida de
cualquier parte sensibilidad,
del cuerpo tacto, dolor y
*Dificultad para temperatura
mantener el
equilibrio y *Función
caminar respiratoria
deteriorada
Patología Factores de etiología Manifestaci Mecanismos Complicaciones Pruebas Tratamiento
definición riesgo ones fisiopatológicos por sistema de medico
intrinseco clínicas por Laborator
extrínseco sistema io
especiales

Enfermedad *Antecedentes *Genética *Hipocinesia 1.Las neuronas *Dificultad para *Tomografí *Levodopa
de Parkinson familiares productoras de pensar a axial
es un *Desencadenante *Temblores dopamina se hallan computariz *Bromocriptina y
trastorno del *Sexo masculino s ambientales en la zona llamada *Depresión y ada pergolina
sistema *Rigidez sustancia nigra cambios
nervioso *Lesión craneal *La presencia de muscular emocionales *Examen *Selegilina
central que cuerpos de lewy 2.Estas neuronas físico
afecta el *Exposición a *Anomalías al transmiten la *Problemas para *Anticolinérgico
movimiento y pesticidas *Dentro de los andar dopamina hasta la tragar
suele cuerpo de lewy zona del cerebro *Amantadina
ocasionar *Consumo de agua se encuentra la *Trastorno que controla el *Problemas para
temblores de bebedores y alfa-sinucleina del equilibrio movimiento y el masticar y comer *Subtalamotomia
residencia en equilibrio
medios rurales *Depresión y *Problemas para *Rehabilitación
ansiedad 3.Las neuronas dormir y trastorno física
*Tabaquismo trasmiten la del sueño
*Alteraciones dopamina a través *Logopedia
*Uso de cognitivas d la sinapsis *Problema con la
antiinflamatorios vejiga *Terapias
no *Disminución 4. La dopamina, en alternativas
esteroides(ibuprof de algunos equilibrio con la *Estreñimiento
eno, naproxeno) sentidos acetilcolina (otro
neurotransmisor) *Cambio en la
*Dolor sordo Controla el presión arterial
y malestar movimiento
Y debido al *Difusión del olfato
*Trastorno deterioro de la
del sueño sustancia nigra se *Cansancio
produce baja del
*Fatiga nivel *Dolor
neurotransmisor
*Cambio de dopamina
escritura
La alta
*Cambio de concentración de
habla acetilcolina
produce un exceso
de actividad que
causa enfermedad
de Parkinson
Patología Factores de Etiología Manifestacion Mecanismos Complicacione Pruebas de Tratamiento
definición riesgo es clínicas por fisiopatológico s por sistema Laboratorio medico
intrinseco sistema s especiales
extrínseco

Síndrome de *Eres hombre *Zika *Sensaciones de 1.Polineuropati *Dificultad para *Exploración *Intercambio
Guillan- Barre hormigueo y a sensitivo respirar física de plasma
*Eres Adulto pinchazos en los
es una *Influenza motora (plasmaferesis)
mayor dedos de la mano *Punción
enfermedad desmielinizante *Entumecimien
y pies, los tobillos lumbar
neurológica *Cirugía reciente *Alguna o las muñecas aguda to remanente u *Terapia de
que incluye enfermedad otras inmunoglobulin
*Electromiogra
un conjunto *infección viral o gastrointestin *Debilidad en las 2. Neuropatía sensaciones fía a
de trastorno bacteria reciente al piernas que se motora axonal
autoinmunes extienden a la aguda *Problemas *Estudios *Fisioterapia
caracterizados *Infección del *Neumonía parte superior del cardiacos y de conducción
por una tracto por cuerpo 3.Neuropatia presión arterial nerviosa
parálisis respiratorio micoplasma sensitivo
superior *Marcha
flácida motora axonal *Dolor
inestable
simétrica *Infecciones *VIH agudo
rápidamente gastrointestinales *Dificultad en los *Problema
progresiva de *Herpes movimientos 4.Sindrome de intestinal y
las *Campylobacter simple oculares, al Miller Fisher vesicales
extremidades jejuni germen hablar y tragar
con *Mononucleo *Coágulos
disminución sis *Dificultad para sanguíneos
marcada o controlar la
vejiga o la
ausente de *Lupus *Llagas por
función intestinal
reflejos eritematoso presión
debido a que sistémico *Dolor fuerte o
el sistema calambres y *Recauda
inmunitario *Enfermedad pueden
del cuerpo de hodgkin empeorar en la
ataca el noche
sistema *Después de
nervioso la cirugía *Frecuencia
cardiaca
periférico.
acelerada

*Presión arterial
alta o baja

*dificultad para
respirar
Patología Factores de Etiología Manifestaciones Mecanismos Complicaciones Pruebas de Tratamiento
definición riesgo clínicas por fisiopatológicos por sistema Laboratorio medico
intrinseco sistema especiales
extrínseco
Miastenia *Antecedente *Anticuerpo *Visión doble y 1.Por una *Crisis *Análisis de *Transfusión de
Gravis s familiares caída del degradación miastenica sangre sangre
Se relacionado *Timo parpado acelerada de los
caracteriza con receptores *Tumores de la *Eletromiograma *Fortalecedor
por enfermedades *Debilidad en los glándula del y potenciales muscular
debilidad auto brazos y piernas 2.Por un bloqueo timo evocados
y fatiga inmunitarias de los receptores *Esteroide
rápida de *Dificultad para mediados por AC *Tiroides poco *test del
cualquiera *Hombres respirar, hablar, activo o edrofonio *Timectomia
de los mayor de 60 masticar o tragar 3. Por un daño hiperactiva
músculos secundario de la * Tomografía
bajo de tu *Mujeres *Parálisis facial o unión *Afecciones auto axial
control menores de 40 debilidad de los neuromuscular inmunitarias computarizada
voluntario músculos faciales
. *Resonancia
*cabeza caída magnética

*Fatiga

Acciones de enfermería

Accidente cerebrovascular:
1. Monitorización de signos vitales FC, TA, T
2. Conocer y aplicar la escala de Glasgow valorando la mejor respuesta
motora, verbal y ocular
3. Conservar adecuada ventilación y oxigenación
4. Valorar movilización de los miembros
5. Mantener vía aérea permeable

Edema cerebral:
1. Colocar la cama con el cabecero levantado a 30°
2.Administrar analgésico según orden medica
3. Vigilar el nivel de consciencia
4. Monitorizar niveles de PaO2, PCO2, PH y bicarbonato
5. Mantener vía área permeable

Hemiplejia
1. Participación activa en los cambios de posición y rotación
2. Mantener al paciente con piel limpia y seca
3.Control de diuresis y registro
4. Ayudar al paciente con los alimentos
5.Proporcionar dieta adecuada en proteínas y vitaminas

Cuadriplejia
1. Cooperar en las actividades diarias (Bañarse, vestirse, etc.)
2. Vigilar la aparición de úlceras
3. Vigilar que el paciente adopte una postura cómoda y correcta
4. Utilizar dispositivos ortopédicos para mantener la posición funcional
5. Monitorización de signos vitales. T, FC, FR, PA

Enfermedad de Parkinson
1. Monitorización de signos vitales FR, PA
2. Evaluar movimientos involuntarios
3. Realizar movimientos de la articulación para mejorar la flexibilidad
4. Realizar ejercicio de habla marcando las sílabas realizando paradas tras
cada sílaba o palabra
5. Fomentar la independencia el mayor tiempo posible, animando al paciente
a que siga practicando activamente en su cuidado

Síndrome de Guillan-Barre
1.Animarle a dar paseos cortos y frecuentes Max 3 veces al día
2.Realizar cambios de posición cada 2 horas
3. Valorar fuerza muscular y sensibilidad
4. Realizar ejercicios pasivos y explicar lo importante que es hacerlo
5. Observar y evaluar la función motora de los miembros afectados

Miastenia Gravis
1.Monitoizacion de signos vitales FR
2.Observar el aumento de intranquilidad, ansiedad o falta de aire
3.Instaurar tratamientos de terapia respiratoria nebulización si es necesario
4.Enseñar al paciente a realizar actividades que requieran poco esfuerzo
físico
5.Vigilar estado de deglución ingesta de alimentos y líquidos y nutrición del
paciente

Valoración de los pares craneales y Escala de Glasgow

Nervi Nombre Valoración Alteración

o
Anosmia, Hiposmia,
hiperosmia, cacosmia,
I Olfatorio Identificar olores con los Parosmia, Alucinaciones
 ojos cerrados olfatorias
Exploración de los Acromático,
campos visuales, monocromático,
II Óptico percepción de colores, dicromático, miopía,
agudeza visual y fondo hipermetropía,
de ojos astigmatismo
Ptosis palpebral,
Seguir con la mirada el Desviación hacia abajo
III Oculomortor dedo y afuera, ausencia de
reflejo, pupila dilatada
IV Troclear Mueve los ojos hacia la Ptosis ocular, parálisis
nariz imposibilidad de mirar
hacia abajo
Palpación de musculo, Síndrome doloroso de
reflejo mentoniano, la cara, paroxismo de
V Trigémino reflejo corneal dolor pulsátil intenso,
(contracción orbicular) disminución de
sensibilidad del tipo sensibilidad en la cara,
frio/caliente/pica/toca hipersensibilidad
Se explora diciéndole al Ausencia de desviación
paciente que mire hacia lateral del ojo , Lesión
VI Abducens fuera observando el hismeferica,
desplazamiento ocular protuberancia y
hacia la periferia mesenfalica
Arruga la frente, eleva Parálisis facial
VII Facial las cejas, realizas periférica, parálisis
muecas mueve los ojos y facial nuclear , parálisis
mandíbula supra nuclear y parálisis
facial
Marcha con los ojos Perdida auditiva,
VIII Vestibulococlear cerrados, Dedo a nariz- alteración en la posición
dedo del explorador, y equilibrio Lesión
Test de weber, Frotar laberínticas periféricas,
dedo e ir alejando del lesiones centrales,
oído, prueba de reloj, hipoacusia, tinnitus
prueba rinner
Se ubica al paciente
 frente al explorador, con Ageusia, hipogeusia,
la boca abierta y la parageusia, dificultad
lengua mantenida fuera para deglución y
de la arca dentaria, trastorno del gusto
IX Glosofaríngeo hiposo embebido en la
sustancia(Dulce,
amargo, salado o acido)
y cuando el paciente
perciba la sensación
gustativa debe avisar sin
hablar
Se le ordena al paciente
que abra la boca y con
un bajalengua se Parálisis de un hemivelo
deprime suavemente el y laringe, trastorno de
dorso lingual hasta deglución y fonación,
exponer el velo del hundimiento del
paladar y la faringe, se le paladar blando,
pide al examinado que desviación de la úvula,
X Vago diga !Ahhh! y disfonía por parálisis de
observamos si el paladar cuerdas vocales,
se eleva en la línea imposibilidad para
media o se desvía, luego deglución
se coloca una sustancia
amarga con un hisopo a
nivel posterior de la V
lingual para ver si se
percibe o no
Para el Debilidad en la rotación
esternocleidomastoideo de cabeza hacia lado y
: dirigir mentón hacia el lado y descenso del
XI Accesorio hombro de lado y lado hombro, parálisis
espinal Para el trapecio: muscular, espasmo,
Resistencia al elevación parálisis del musculo
de hombros esternocleidomastoideo
y caída de hombros
Que saque la lengua
 observar su posición Desviación de la lengua,
debe ser central, su Disartria
forma y volumen
simétricos y para
examinar su fuerza
muscular colocar un
XII Hipogloso bajalengua en la parte
central y pedir al
paciente que mueva
contra resistencia y
evaluar
comparativamente cada
lado
Variable Respuesta Puntaje
*Espontánea 4 puntos

*A la orden 3 puntos

Apertura *Ante un estímulo 2 puntos

ocular doloroso

*Ausencia de apertura 1 punto

ocular
*Orientado correctamente 5 puntos

*Paciente confuso
4 puntos
*Lenguaje inapropiado
3 puntos
Respuesta *Lenguaje
verbal Incomprensible 2 puntos

*Carencia de actividad
verbal 1 punto

*Obedece órdenes 6 puntos

correctamente

*Localiza estímulos
dolorosos 5 puntos
 *Responde al estímulo
Respuesta doloroso, pero no localiza 4 puntos
motora
*Respuesta con flexión
anormal de los miembros 3 puntos

*Respuesta con extensión

anormal de los miembros 2 puntos

*Ausencia de respuesta
motora 1 punto

Aspectos que se valoran en el sistema neurológico

Para realizar la valoración física de la función neurológica se emplea la

técnica de la observación permanente desde que el individuo entra a la
consulta o desde que se lo identifica en la unidad. Si el paciente se encuentra
hospitalizado, el examinador debe tener una gran capacidad de observación.
Otra de las técnicas empleadas es la palpación, que permite obtener
información sobre forma, tamaño, fuerza, sensibilidad, desplazamiento y
vibraciones. Finalmente, mediante la técnica de medición se obtienen datos
de cantidad, como la agudeza visual, la fuerza, el trofismo muscular y la
actividad refleja.
Una vez se inicia la valoración se debe realizar una anamnesis para
determinar la edad, el sexo, la ocupación, la procedencia, el estado civil, los
nombres de los acudientes o la persona responsable, EPS a la que está
afiliado, residencia actual, hábitos o costumbres dentro y fuera de casa,
como recreación, deporte, interacción social; antecedentes personales, como
enfermedades que el individuo haya sufrido o esté padeciendo;
medicamentos que consuma habitualmente, bien sea medicados o auto
medicados, o si consume alguna sustancia psicoactiva; consumo de cigarrillo
y alcohol; antecedentes de traumas, cirugías u hospitalizaciones anteriores;
antecedentes importantes de la familia, bien sea materna o paterna;
enfermedades crónicas o del sistema nervioso de uno de los miembros de la
familia.
Como lo que se pretende es brindar un cuidado holístico al individuo,
debemos tener en cuenta los efectores, es decir, valorar los modos
psicosocial y fisiológico. A continuación, se lleva a cabo la valoración de la
función del rol, la interdependencia y el auto concepto, ya que estos pueden
suministrar elementos claves para analizar los mecanismos de
enfrentamiento (cognitivo y regulador).
El modo psicosocial se determina por medio de los instrumentos de
valoración familiar: el apgar familiar, el familiograma y el eco mapa, que
muestran de manera general la funcionalidad de la familia del individuo
valorado, así como las relaciones de este como miembro de una familia y la
forma como interactúa con el medio que lo rodea.
Hay que ahondar en el concepto que él tiene de sí mismo, en cómo se siente
su yo físico, ético, moral y espiritual; indagar sobre los roles que desempeña
y sobre cómo se siente realizando cada uno de estos. Para complementar, se
debe obtener información sobre la forma de relacionarse con los demás y la
necesidad que tiene de los demás para convivir. No olvidar que esta
información suministra datos importantes sobre la función neurológica,
como memoria, juicio, emoción, raciocinio, afecto, aspectos que se valoran
para establecer la capacidad intelectual del individuo.
Para organizar la información y continuar con la valoración de la función
neurológica se debe seguir con el examen mental, en el cual se identifican los
niveles de alerta del individuo y su forma de reaccionar ante el medio. Estos
niveles son: consciente: el paciente responde coherentemente al llamado y el
medio ambiente que lo rodea; somnolencia: el paciente despierta ante
diversos estímulos, sus respuestas motrices y verbales son adecuadas,
mentalmente aparece despejado, pero, al retirarse el estímulo, regresa a la
somnolencia; confusión: el paciente presenta alteración de sus respuestas a
los estímulos externos, no es capaz de reconocer y entender el mundo que lo
rodea, ni hay claridad en el pensamiento ni en los recuerdos; estupor: el
paciente responde a estímulos dolorosos y táctiles, así como a estímulos
auditivos fuertes, y puede responder a algunas preguntas o ejecutar órdenes
sencillas; al retirarse el estímulo, entra nuevamente en letargo y con
frecuencia presenta movimientos espontáneos; coma: este puede ser
superficial o profundo; en el superficial hay reacción a estímulos dolorosos y
respuestas a estímulos táctiles persistentes; puede responder emitiendo
sonidos o quejándose; cuando cesa el estímulo vuelve al estado inicial. En el
coma profundo, no hay respuesta a ningún estímulo, sino ligeras reacciones a
estímulos muy dolorosos, como presión sobre las apófisis estiloides o por
debajo del pabellón auricular; se presentan relajación muscular, arreflexia
tendinosa, cutánea y pupilar, incontinencia de esfínteres y hasta
respiraciones con periodos de apnea.

El siguiente paso es la valoración de la capacidad intelectual, considerada

“como la capacidad de hacer abstracción, de usar símbolos y de valorar
nuevas experiencias a la luz de experiencias pasadas” Esta valoración
necesariamente lleva a hacer un análisis del mecanismo de enfrentamiento,
el subsistema cognitivo, para lo cual se valoran:

• La orientación. que depende de la memoria y la atención. Se debe indagar

si el paciente sabe quién es él, cuál es la fecha o día en que está y dónde se
encuentra.

• La atención. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse en una

actividad o tarea, o el hecho de responder a las preguntas del entrevistador.

• La memoria. Se evalúa el registro mental reciente o remoto; debe describir

hechos históricos recientes y también hechos históricos o relevantes
pasados.
• El pensamiento. Se valora la secuencia lógica, coherente y relevante del
individuo al dirigirse a un objeto seleccionado; por ejemplo, con la pregunta
¿qué observa en el cuadro?

• El afecto. Es un sentimiento que se puede observar de inmediato en el

paciente, como un episodio de llanto o de risa.

• El cálculo. Se valora la capacidad de hacer cálculos matemáticos, como

sumas o en su defecto identificando billetes.

• El juicio. Se mide la capacidad de abstracción o de interpretación

pidiéndole que interprete, por ejemplo, un refrán.

• Y, finalmente, el lenguaje. Este debe ser comprensible y coherente;

también se evalúa la forma de pronunciar las palabras.

Con esto concluye la primera parte de la valoración neurológica.

El segundo paso: consiste en la valoración de los pares craneales, donde

además se involucra a los órganos de los sentidos. Algunos de estos pares
craneales son sensitivos, otros motores y otros mixtos. Por lo tanto, de la
valoración correcta de cada uno depende la identificación de las respuestas
tanto efectivas como inefectivas del individuo.

En el tercer paso se valoran:

• La función motriz, que es definida como la organización neurológica del
movimiento e involucra la movilidad física, la marcha, la coordinación de
todos los movimientos del individuo y el sincronismo.

• La fuerza muscular, que va de ausencia completa de fuerza a fuerza normal

(de 0 a 5).

• El tono muscular, que se puede apreciar observando la actitud del paciente

en el lecho o en la forma de manipular elementos, en la posición de las
extremidades, en el relieve de las masas musculares, en la consistencia de los
músculos al palparlos y en la resistencia que estos presentan a los
movimientos; las respuestas pueden ser la hipotonía o la hipertonía.

• El trofismo muscular, observable en el desarrollo muscular. La mejor

manera de descubrir su disminución o aumento es midiendo simétricamente
los músculos de las extremidades, sin olvidar que hay mayor desarrollo de los
músculos del hemisferio dominante, dependiendo de si el individuo es
diestro o zurdo; la diferencia no debe ser mayor de un centímetro.

• La coordinación o adecuada utilización de las vías motrices y sensitivas, que

depende del buen funcionamiento del cerebelo y el aparato vestibular. La
valoración de la coordinación, según Callista Roy, se hace más minuciosa en
las funciones de actividad y descanso.

• Los reflejos, que son la respuesta motriz involuntaria desencadenada por

un estímulo sensorial específico. Entre estos tenemos los tendinomusculares,
consistentes en el estiramiento brusco de un músculo, que se obtiene
golpeando el tendón del músculo cerca de su inserción; la respuesta es el
rápido movimiento de la parte del cuerpo accionada. Su valoración se
representa por medio de cruces, que van desde reflejo ausente (cero cruces)
hasta reflejo hiperactivo “clonus” (cuatro cruces).

Finalmente, se valora la sensibilidad, que es de dos tipos: la superficial y la

profunda. La superficial se evalúa por medio de la temperatura, el dolor y el
tacto, y la segunda, en la que se experimenta el dolor profundo, por medio
de la presión, la vibración y la propiocepción.

La valoración neurológica nos permite identificar fácilmente los estímulos y

las respuestas y, por lo tanto, analizar en forma completa los mecanismos de
enfrentamiento, que se enmarcan más en la cognición, ya que, gracias al
conocimiento y al hecho de que el individuo se haga consciente de sus
propios problemas de adaptación, este puede contribuir a mejorarlos e
involucrarse por medio del autocuidado.

Para la enfermera, la planeación del cuidado se fundamenta en lo

encontrado en la valoración, lo que debe redundar en beneficio del
individuo, su familia y las personas que lo rodean. Igualmente, la valoración
le facilita ejecutar y evaluar el plan de cuidado, buscando su efectividad.

Terminologías
AFASIA
Trastorno del lenguaje que afecta la capacidad de comunicación de la
persona. Puede ocurrir repentinamente después de un derrame cerebral o
una lesión en la cabeza, o puede desarrollarse lentamente a partir de un
tumor cerebral en crecimiento o de alguna enfermedad cerebral.

AGRAFIA
Incapacidad, debida a lesión cerebral, para expresar las ideas y los
pensamientos por escrito

AGNOSIA
Incapacidad para reconocer e identificar las informaciones que llegan a
través de los sentidos, especialmente la vista.

AMNESIA
Es una pérdida total o parcial de la capacidad para recordar experiencias o
eventos ocurridos hace unos segundos, unos días o más tiempo.

ANISOCORIA
La anisocoria se produce cuando las pupilas de los ojos no tienen el mismo
tamaño. La pupila permite que la luz ingrese a los ojos para que pueda ver.

ANOSMIA
Pérdida parcial o completa del sentido del olfato.

ASTERIXIS
Alteración neuromuscular que consiste en la aparición involuntaria de
interrupciones rítmicas de una contracción muscular voluntaria; se
manifiesta como un temblor en forma de aleteo de las manos provocado
por relajaciones musculares repetidas

APRAXIA
Es un trastorno neurológico caracterizado por la pérdida de la capacidad de
llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a pesar de
tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de
realizarlos.

ANOSOGNOSIA
La anosognosia, o falta de conciencia de los propios déficits, es un trastorno
que aparece con relativa frecuencia tras un daño cerebral adquirido.

BABINSKI
Es la extensión dorsal del dedo gordo del pie y generalmente acompañado de
la apertura en abanico de los demás dedos en respuesta a la estimulación
plantar del pie, signo característico de lesión del tracto piramidal o fascículo
corticoespinal llamado síndrome de neurona motora superior

BRADICINESIA
Lentificación de los movimientos, especialmente de los movimientos
voluntarios complejos.

COMA
Período prolongado de inconsciencia provocada por enfermedad o lesión.
CUADRIPLEJIA
La cuadriplejia, también conocida como tetraplejia, es una lesión en la
médula espinal en la que el paciente puede sufrir una parálisis
inmediatamente después de un accidente. Otras de las causas de la
cuadriplejia pueden ser debidas a un tumor u otras enfermedades en el
canal espinal.

DIPLOPÍA
La diplopía o visión doble es una alteración de la visión que consiste en la
percepción de dos imágenes de un mismo objeto. Puede ser horizontal,
vertical o diagonal, dependiendo del lugar en el que aparece la imagen
duplicada (al lado, encima, debajo o en diagonal al objeto).

DISARTRIA
Es una enfermedad en la que los músculos que usas para hablar son débiles o
tienes dificultad para controlarlos. La disartria se caracteriza, generalmente,
por el balbuceo o el ritmo lento al hablar, que puede ser difícil de entender.

DISLEXIA
Alteración de la capacidad de leer por la que se confunden o se altera el
orden de letras, sílabas o palabras.
ESPASTICIDAD
Es un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos músculos se
mantienen permanentemente contraídos. Dicha contracción provoca la
rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos
movimientos y funciones: deambulación, manipulación, equilibrio, habla,
deglución, etc.

ESTUPOR
Es la falta de función cognitiva crítica y nivel de conciencia en el que un
paciente está casi en su totalidad sin responder y sólo responde a estímulos
tales como el dolor.

ESCOTOMAS
Es una zona de ceguera parcial, temporal o permanente. Puede ser un
escotoma normal en gente sana como lo es el del punto ciego ocular o
puede ser patológico, debido a una lesión de la retina, del nervio óptico, de
las áreas visuales del cerebro o por una alteración vascular presente, por
ejemplo, durante ataques de migraña.

GLASGOW
Es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de
conciencia de una persona. Una exploración neurológica de un paciente con
traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida. La
evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más importante que
debe tenerse en cuenta. Han de evitarse términos ambiguos como
estuporoso, somnoliento, inconsciente o comatoso, que son subjetivos y no
permiten tener la certeza del curso clínico del paciente. Por ello se ha
universalizado el empleo de la GCS.
HEMIPLEJIA
Parálisis de un lado del cuerpo causada por una lesión cerebral o de la
médula espinal.

HEMIANOPSIA
Se conoce como hemianopsia a la falta de visión o ceguera que afecta
únicamente a la mitad del campo visual. Este cuadro está provocado por una
lesión en el quiasma óptico, debido a la afección de fibras cruzadas de la
retina contralateral y fibras directas de la retina ipsilateral

HIPERREFLEXIA
Se conoce como hiperreflexia a la exaltación o aumento de los reflejos
osteotendinosos, es por lo tanto el fenómeno contrario a la disminución de
los mismos que se denomina hiporreflexia.

ISOCORICA
Igualdad en el tamaño de ambas pupilas.

MIOSIS
Es la contracción de la pupila del ojo. Se trata de una respuesta normal que
limita la cantidad de luz que ingresa al globo ocular en condiciones de
iluminación intensa.

MIDRIASIS
Es un aumento del diámetro o dilatación de la pupila del ojo, al contrario
que la miosis.
NISTAGMOS
Movimiento involuntario del ojo que puede hacer que el ojo se mueva
rápidamente de un lado a otro, hacia arriba y abajo o en círculos, y puede
nublar la visión levemente.

PAPILEDEMA
Inflamación alrededor del disco óptico, el área donde el nervio óptico (el
nervio que lleva los mensajes del ojo al cerebro) entra en el globo ocular. El
papiledema se presenta cuando el nervio óptico se inflama debido a mayor
presión cerebral causada por tumores u otros problemas.

PARESTESIAS
Sensación o conjunto de sensaciones anormales de cosquilleo, calor o frío
que experimentan en la piel ciertos enfermos del sistema nervioso o
circulatorio.

PTOSIS PALPEBRAL
Es la caída del párpado superior. Surge, habitualmente, por una disfunción
del músculo elevador, debido a causas degenerativas o congénitas.

XEROFTALMIA
es la sequedad de la conjuntiva (la membrana que recubre los párpados y
cubre la parte blanca del ojo) y la córnea (la capa transparente en la parte
frontal del iris y la pupila).

XEROSTOMÍA
Es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de
saliva.

Caso clínico

Varón de 74 años de edad, quien se encuentra hospitalizado en el

servicio de medicina hace aproximadamente un mes por presentar
ACV isquémico, con antecedentes de hipertensión hace 6 años con
tratamiento médico con enalapril 200mgs diario, fumador desde
hace 15 años.
A la valoración se observa en posición decúbito dorsal, piel reseca,
recibiendo por vía central solución fisiológica al 0,9% 500cc y
fluidamin 1000cc, en estado de somnolencia, con apertura ocular
espontanea, responde a estímulos dolorosos, dificultad para
articular palabra, sonidos incompresibles al tratar de comunicarse
(disartrico), parálisis facial y mirada conjugada desviada hacia la
derecha Paresia severa de MSI y Mll (pérdida tanto de fuerza como
de sensibilidad) rigidez muscular en miembros inferiores derecho y
disminución de masa muscular.
Familiar refiere está peor ahora no come porque comenzó con
dificultad para tragar por eso está recibiendo esa hidratación ha
perdido como 10 kilos él era gordo, no camina desde hace más de
dos meses desde que le dio esto, hace tres días que no lo baño
porque sola no puedo, me preocupa porque tiene una llaga en el
coxis y quiero se la curen, se observa malas condiciones higiénica
cama desvestida humedad con olor a orine.
Signos vitales: T/A: 140/80mmhg
Respiración.: 12 x
Temperatura: 37 °
Pulso: 88x

Del caso clínico identifique los problemas y redacte 2 diagnósticos

de enfermería jerarquizando las necesidades

ACV isquémico
Hipertensión
Estado de somnolencia con apertura ocular espontánea
Dificultad para articular palabras
Disartrico
Parálisis facial
Pérdida de fuerza y sensibilidad
Rigidez muscular en miembros inferiores derecho y disminución de
masa muscular
Dificultad para tragar
 Llaga en el coxis
Malas condiciones
higiénica en la cama

Dx:1
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (pérdida de peso
10kg) r/c incapacidad para ingerir alimentos

Dx: 2
Deterioro de la movilidad física (Requiere de otra persona para ayudar) r/c
Disminución de la fuerza y de masa muscular

-De los diagnósticos redacte 6 acciones específicas para cada uno.

Dx 1

1. Brindarle apoyo emocional al paciente

2. Monitorización signos vitales
3. Vigilar vías periféricas
4. Evaluar estado de conciencia del paciente
5. Colocar sng para alimentación
6. Administrar dieta hiperproteica
Dx 2

1. Evaluar movilidad del paciente

2. Colocar dispositivos para mitigar zonas de presión
3. Movilizar con frecuencia al paciente
4. Realizar baño e higiene corporal
5. Dar masajes con cremas hidratantes
6. Orientación continúa al familiar

-Mencione el puntaje de la valoración neurología (escala de

Glasgow) explique según el resultado el nivel de conciencia.

Escala de Glasgow
Apertura ocular 4
Respuesta verbal inapropiada 3
Respuesta motora retirada al dolor 4
Glasgow= 11 puntos