MANUAL DE MANEJO BÁSICO

DE LA VÍA AÉREA

Centro de Entrenamiento Habilidades Clinicas

HOSPITAL DE URGENCIAS ASISTENCIA PUBLICA Portugal 125, 8vo Piso. Santiago; RM
MANUAL DE MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA:

Índice

Introducción: .......................................................................................................................... 3
Consideraciones Eticas en el manejo de la Via Aerea ........................................................ 3
Capítulo 1: Anatomía de la vía aérea ..................................................................................... 6
Anatomía de la Vía Aérea Superior .................................................................................... 6
Anatomía de la Vía Aérea Inferior ...................................................................................... 9
Principales Diferencias de la Vía Aérea Pediátrica ........................................................... 10
Capítulo 2: Fisiologia de la ventilacion ................................................................................. 12
Ventilación Alveolar ......................................................................................................... 12
Relación Ventilación Perfusión ........................................................................................ 13
Volúmenes y Capacidades Pulmonares ........................................................................... 13
Principales diferencias fisiológicas en la ventilación del paciente pediátrico: ................. 14
Capitulo 3: Dispositivos supraglóticos ................................................................................. 17
Dispositivo Bolsa mascarilla ............................................................................................. 17
Cánula orofaringea .......................................................................................................... 18
Cánula nasofaríngea ........................................................................................................ 19
Mascara laríngea .............................................................................................................. 19
Tubo laringeo ................................................................................................................... 21
Capitulo 4: Dispositivos infraglóticos ................................................................................... 23
Intubación Oro-Traqueal .................................................................................................. 23
Tubo endotraqueal .......................................................................................................... 23
Laringoscopio ................................................................................................................... 25
Reglas Generales .............................................................................................................. 27
Maniobra BURP ................................................................................................................ 28
Maniobra Sellick .............................................................................................................. 28
Maniobra Rampa ............................................................................................................. 28
Conductor tubo endotraqueal. ........................................................................................ 29
Gum elastic bougie. ......................................................................................................... 29
Capítulo 5: Farmacología para el manejo de la vía aérea .................................................... 30
Inductores o sedantes ...................................................................................................... 30
Bloqueadores neuromusculares o paralizantes ............................................................... 31

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 Reversion del bloqueo neuromuscular ............................................................................ 33
Coadyuvantes .................................................................................................................. 34
Capítulo 6: Evaluación de la Vía Aérea ................................................................................. 36
Evaluación ........................................................................................................................ 36
Ley LEMON ....................................................................................................................... 38
La regla 3-2-2 ................................................................................................................... 38
Clasificación de Mallampati ............................................................................................. 39
Capítulo 7: Las 7 P de la intubación ..................................................................................... 41
Preparación ...................................................................................................................... 41
Preoxigenación ................................................................................................................ 42
Premedicación ................................................................................................................. 43
Parálisis e inducción ......................................................................................................... 44
Protección y Posición ....................................................................................................... 44
Colocación de tubo endotraqueal y Confirmación .......................................................... 45
Manejo Postintubación .................................................................................................... 45
Capítulo 8: Esquemas y Algoritmos de manejo de la vía aérea ........................................... 46
Las 7P de la intubación: ................................................................................................... 46
Manejo de la Vía Aérea Difícil Adulto: (guías DAS UK 2015) ............................................ 47

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Introducción:

El manejo de la vía aérea permite proveer una adecuada oxigenación y ventilación
y consecuentemente, prevenir muerte y daño cerebral secundario, aportando el oxígeno
(O2) necesario para el funcionamiento del metabolismo celular y eliminando el anhídrido
carbónico (CO2) producido por éste.

La vía aérea interviene también en las respuestas del organismo a los cambios del
equilibrio ácido-base, a través de la disociación iónica del ácido carbónico.
No obstante, de todas estas funciones sin duda la más crítica es la de proveer oxígeno al
metabolismo celular, y a través de ello de la energía necesaria para sus funciones. Esta
función es crítica, porque para ella no existen reservas en el organismo y en consecuencia,
no existe más que un pequeño lapso de tiempo disponible para asegurar la función de
intercambio gaseoso a nivel pulmonar, situación que si no se cumple resultará en hipoxia y
muerte celular, complicación a la que están particularmente expuestos algunos tejidos
más que otros (celular nerviosa, célula miocárdica, etc.)

El manejo de la vía aérea y la ventilación son por tanto, intervenciones críticas en
el abordaje de muchos pacientes en condiciones de emergencia.

Para dicho manejo, debemos ser capaces de:
§ Reconocer las estructuras anatómicas que se debe considerar al momento de
permeabilizar la vía aérea.
§ Comprender como realizar o asistir en las maniobras de permeabilización y
mantención de la permeabilidad de la vía aérea.
§ Aplicar las maniobras manuales de permeabilización de la vía aérea.
§ Poder elegir y colocar correctamente un dispositivo para canulación orofaríngea o
nasofaríngea, cuando éste es necesario.
§ Ventilar correctamente a un paciente con bolsa resucitadora.
§ Elegir correctamente el tubo endotraqueal, cuando se decide realizar una
intubación oro o nasotraqueal.
§ Conocer y utilizar métodos alternativos no quirúrgicos de permeabilización de la
vía aérea.

Consideraciones Eticas en el manejo de la Via Aerea

La ética es la rama de la filosofía que se preocupa del bienestar de los individuos en
el sentido de obtener una mejor calidad de vida.
La ética médica es la aplicación de la ética a la práctica de la medicina, es decir, la manera
en que el clínico puede entregar el mejor cuidado a sus pacientes, de acuerdo a su mejor
capacidad, para obtener el máximo beneficio.

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 Las bases de la ética occidental fueron dadas por los filósofos griegos en el siglo V
AC y aún hoy día algunos de sus preceptos siguen vigentes, como lo es el hecho que los
médicos al recibirse pronuncien el Juramento Hipocrático (Siglo V AC).

Ya de nuestros días, Beauchamp y Childress elaboraron en 1979 los Principios de la
Etica Biomédica, a saber:

1. Autonomía
2. Beneficencia
3. No maleficencia
4. Justicia

Estos cuatro Principios se han transformado en los pilares de sustentación para el
ejercicio de la medicina hoy en día y su respeto garantiza el resguardo ético hacia los
pacientes.

PRINCIPIO DE AUTONOMIA

Un paciente no puede ser sometido de fuerza a ningún acto ni procedimiento no deseado,
aunque para ello se invoque su bienestar o el riesgo vital de su enfermedad.
Por ello, una gran cantidad de procedimientos médicos, quirúrgicos y/o diagnósticos
necesitan la firma, por parte del paciente, de un Consentimiento Informado.

El Consentimiento Informado es un documento mediante el cual se garantiza que el
paciente ha expresado voluntariamente su intención de participar en el, procedimiento,
examen o investigación, después de haber comprendido la información que se le ha dado,
acerca de los objetivos del proceso, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las
alternativas, sus derechos y responsabilidades.
Para que la firma del Consentimiento sea válida, es imperativo que el paciente posea la
capacidad necesaria y que sea considerado competente tanto legal como médicamente. Si
el paciente no está en condiciones de leer ni firmar el documento, (paciente en coma)
entonces deberá hacerlo su representante legal (menores de edad) o su familiar más
cercano (esposa, padres, hermanos, hijos).
La firma del consentimiento por parte del paciente está dentro de las responsabilidades
éticas y médico-legales del médico a cargo (tratante, especialista, u otro). El médico no
debe dejarse influir por situaciones tales como cuando el paciente dice: “decida Ud por
mí, Doctor, tengo plena confianza”, o bien “que decida mi marido”. Estas situaciones no
tienen valor jurídico.


PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA

Todo acto médico debe realizarse en la seguridad y convencimiento que será beneficioso
para el paciente.

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Beneficioso es aquello que una persona considera como tal, de acuerdo a sus propios
valores y a su sistema de vida.
El principio ético de beneficencia obliga a los médicos a efectuar el mejor tratamiento
para sus pacientes siempre considerando los mejores intereses del paciente.
Debe, entonces considerarse, que no siempre el mejor tratamiento reconocido por la
medicina es aceptado por el paciente, quien elegirá un tratamiento alternativo, algo
menos eficaz (Ejemplo: la anestesia peridural está considerada mejor que la anestesia
general para la cirugía de reemplazo de cadera, pero un paciente aterrorizado preferirá
dormir).


PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA

Es, fundamentalmente, el hecho de no producir daño, ni siquiera involuntariamente, a
ningún paciente.
Existen, por supuesto, situaciones consensuadas en que se producirá un daño a fin de
preservar un bien superior como es la vida del paciente (Ej: amputación de extremidad
inferior por sarcoma óseo, histerectomía por placenta acreta).
En este principio está involucrado el hecho que, un médico no especialista decida realizar
un procedimiento en el cual él no está bien entrenado o se le ha enseñado con otros
propósitos. Una situación de urgencia sobrepasa esta limitante y, contrariamente, el no
intervenir es considerado negligencia y contrario a los principios éticos.


PRINCIPIO DE JUSTICIA

Pacientes similares con patologías similares deben recibir un similar tratamiento en el
momento oportuno.
Indudablemente, este principio ético debe enfrentarse a situaciones tales como:
diferentes niveles socio-económicos, diferentes planes de salud, infraestructuras
hospitalarias diferentes, presencia o no de los especialistas necesarios para la atención
médica solicitada, etc.
En la mayoría de las veces, el médico será incapaz de resolver este problema a menos de
tratarse de un médico único en una localidad sumamente aislada.
Este es un problema que debe ser enfrentado por la comunidad, la sociedad, el país, el
planeta.

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Capítulo 1: Anatomía de la vía aérea

Definición: Las estructuras anatómicas de la vía aérea son todas aquellas que atraviesa el
aire hasta llegar al sitio de intercambio gaseoso.
Con fines didácticos se divide en vía aérea superior (VAS) y vía aérea inferior (VAI).

Anatomía de la Vía Aérea Superior

Comienza en la nariz cuya función es acondicionar el aire inspirado (filtrar,
humedecer y entibiar).

Se divide en fosas nasales derecha e
izquierda, las que debido a la alta tasa de
desviación del tabique nasal presente en la
población, son de distinto tamaño. Un punto
importante en la evaluación de la VAS es
determinar cuál fosa nasal es la de mayor
tamaño, en caso de requerirse una intubación
nasotraqueal.

Se debe recordar lo altamente
vascularizado de la zona y por ende el riesgo
elevado de sangrado. Por ello, cuando se
planifica la instrumentación de la vía aérea a
través de alguna de las fosas nasales, es recomendable el uso de vasoconstrictores y de
adecuada lubricación de los dispositivos, previo al procedimiento. En caso contrario, la
producción de epistaxis con sangrado hacia la rino y oro faringe pudiera complicar el
manejo de la vía aérea, dificultando la visión y provocando aspiración de sangre y
coágulos hacia la vía aérea inferior.

El techo de la nariz está conformado por la
lámina cribiforme del etmoides, y en caso de
fractura puede comunicar la nariz con la región
intracraneal. Es por esta razón por lo que en caso
de sospecha de fractura de base de craneo, es
preferible evitar la vía nasotraqueal como forma
de abordaje de la vía aérea.

La pared lateral se divide en 3 pasajes horizontales: meato superior, medio e
inferior. La zona recomendada para introducir un dispositivo es el meato inferior, entre el
piso de la nariz y el cornete inferior, puesto que ésta es la vía más directa hacia los meatos

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que comunican las fosas nasales con la rinofaringe y puesto que además esta es la mejor
forma de evitar dirigir el dispositivo hacia el techo de la fosa nasal.

La cavidad bucal se encuentra circunscrita por el paladar duro y blando en el
techo, la lengua en el piso, las arcadas
dentarias y musculatura de las mejillas
hacia lateral y las arcadas dentarias y
los labios hacia anterior. Hacia
posterior, comunica con la buco u
orofaringe a través de los pilares,
traspasando el nivel de las fosas
amigdalianas.
Del paladar blando pende la úvula, que
en algunos casos de inflamación o
edema severo, pudiera convertirse en
un escollo para el adecuado abordaje
de la vía aérea.

Cuando se encuentra ampliamente abierta, en general la boca se constituye en la
vía más expedita para abordar la vía aérea. No obstante, ante determinadas condiciones
anatómicas basales del paciente, el aseguramiento de la vía aérea a través de la boca
puede ser extremadamente dificultoso, por lo cual es de suma importancia evaluar estas
condiciones previo a iniciar el procedimiento.

Cuando se realiza ventilación con máscara facial, el aire ingresa indistintamente
por las fosas nasales y/o por la boca, pero puede encontrar un obstáculo para ingresar a la
laringe si es que la musculatura faríngea y en especial la lengua, se relajan producto del
compromiso de conciencia y del bloqueo neuromuscular, obstruyendo la oro e
hipofaringe.

La permeabilización de la oro e hipofaringe se logra levantando manualmente el
maxilar inferior, con la misma mano con que se ajusta la máscara de ventilación a la cara.
Esta maniobra permite fundamentalmente separar la base de la lengua de la pared
posterior de la faringe, permitiendo el paso de aire hacia la laringe. El grado de tracción
hacia anterior que se requiere para obtener una permeabilización adecuada de la vía
aérea es variable y puede fluctuar en distintos pacientes desde no realizar tracción alguna
hasta una tracción enérgica con subluxación de la articulación temporomandibular (ATM).

En el piso de la boca se encuentra la lengua, estructura cuyo tamaño puede
dificultar la laringoscopía. Su anclaje al geniogloso permite desplazarla durante la
laringoscopía junto con la protrusión de los cóndilos de la ATM.

La faringe es un tubo muscular que va desde la base del cráneo hasta el cartílago
cricoides, conectando las cavidades nasal y bucal con la laringe y el esófago. Se divide en

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naso, oro e hipofaringe. El tono muscular de sus paredes en el paciente despierto ayuda a
mantener la permeabilidad de la VA.

La nasofaringe contiene los adenoides, estructuras de tejido linfático cuya
hipertrofia puede producir obstrucción, condicionando a estos pacientes a ser
respiradores bucales. Esta situación se presenta particularmente en lactantes pudiendo
ser motivo de cirugía de extirpación de estas estructuras. En este caso, quien maneje la vía
aérea debe tener en cuenta que los adenoides también pueden dificultar el paso de un
tubo endotraqueal por la rinofaringe si es que se optara por la intubación nasotraqueal.
Situación similar puede ocurrir a nivel de la orofaringe con las amígdalas, estructuras de
tejido linfático ubicadas a ambos costados en relación a los pilares y cuyo hipertrofia
también puede obstaculizar tanto el paso del tubo otrotraqueal como la adecuada visión
de la glotis durante la laringoscopía.

La base de la lengua se conecta a la epiglotis por los pliegues glosoepiglóticos,
donde se encuentra la valécula, que es el espacio
ubicado inmediatamente por encima de la
epiglotis, de importancia fundamental, porque es
ahí donde se insertará la punta de la pala del
laringoscopio para levantar la epiglotis y exponer
la glotis, cuando se realiza una intubación
traqueal.
La hipofaringe comienza en la
epiglotis y termina a nivel del cartílago cricoides.


La laringe es la estructura cilíndrica que conecta la faringe con la tráquea. En la
laringe se encuentra asentada la función de
fonación y la de protección de la VAI, ya que sus
estructuras poseen una gran cantidad de
receptores que identifican cuerpos extraños y
reaccionan a ellos con aducción de las cuerdas
vocales y tos, impidiendo así que dichos elementos
pasen hacia el árbol traqueobronquial.
La laringe se encuentra conformada por 9
cartílagos anclados por diversos ligamentos al
hueso hiodes. Posee una gran inervación, la cual
permite que proteja efectivamente la VAI (Ej: cierre
reflejo de la epiglotis durante la ingesta). Vale
recordar que estos reflejos están disminuidos en ancianos y pacientes desnutridos, por lo
cual el riesgo de aspiración a la VAI aumenta en este subgrupo.

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 La prominencia laríngea (manzana de Adán) corresponde al cartílago tiroides y es
un importante punto de referencia en la realización de maniobras facilitadoras durante la
laringoscopía.

Anatomía de la Vía Aérea Inferior

La tráquea se extiende desde el cartílago cricoides hasta la carina (a nivel de T5) y
mide 10 - 15 cms. de longitud. Está constituida por semianillos cartilaginosos en forma de
herradura con una pared de tejido blando en su parte posterior. Su mucosa está
constituida por epitelio ciliado eficiente en el desplazamiento y elliminación de
secreciones.

A nivel de T5 la traquea se divide en dos bronquios principales: derecho e
izquierdo. El bronquio derecho se ramifica en ángulo vertical, lo cual hace de éste la vía
más probable de tránsito de cuerpos extraños o material que se aspira hacia la VAI,
cuando el paciente se encuentra en posición erguida o semierguida.

Los bronquios secundarios tienen un anillo cartilaginoso incompleto, por lo que a
este nivel se puede observar broncoconstricción en respuesta a variados estímulos.
Los bronquiolos no tienen cartílago ni cilios y dan lugar a los conductos alveolares,
y éstos a sacos alveolares que contienen los alvéolos, constituidos por una delgada pared
unicelular y cubiertos en su interior con surfactante, el que permite que disminuya la
tensión superficial evitando la producción de atelectasias. A este nivel también existen
macrófagos a que se constituyen en una línea final de defensa de la VAI.

Cada unidad alveolar se relaciona estrechamente con una unidad capilar,
constituyendo la denominada unidad alvéolo-capilar, donde el aire alveolar es separado
de la sangre capilar por dos membranas unicelulares, el epitelio alveolar y el endotelio
capilar, convirtiéndose en la unidad fisiológica de intercambio gaseoso entre ambos
compartimientos.

El aire que ingresa y sale de los alvéolos es lo que finalmente representa la
ventilación alveolar y corresponde al volumen corriente menos el volumen de espacio
muerto.

El sustrato anatómico de la mecánica ventilatoria es la VA, cuya anatomía acaba
de ser revisada, sin embargo la caja torácica es indispensable para que la ventilación
ocurra.

La contracción de sus músculos (particularmente el diafragmática), permite su
expansión en los sentidos longitudinal, lateral y anteroposterior, con la consecuente
disminución de la presión pleural e intraalveolar, dando lugar al fenómeno de la
inspiración. La espiración por el contrario, es un fenómeno pasivo, que tiene relación con

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fenómenos de relajación muscular y de propiedades elásticas de la pared torácica y del
pulmón.

Principales Diferencias de la Vía Aérea Pediátrica

La vía aérea del paciente pediátrico tiene algunas características que la diferencian
de la del adulto y que se van modificando en la medida que el niño crece, alcanzando la
conformación adulta definitiva alrdedor de los 10 años.

Evidentemente, mientras más pequeño el paciente, más importantes serán estas
diferencias e influirán en forma más relevante en la forma de manejar la vía aérea.
Estas diferencias son:

§ Las fosas nasales son proporcionalmente más pequeñas.
§ El lactante es respirador nasal obligado, puesto que en condición de reposo la
lengua descansa sobre el paladar duro cerrando la cavidad oral, no existiendo el
desarrollo fisiológico para que separe la lengua y permeabilice la cavidad oral en
caso de obstrucción nasal.
§ La lengua es de mayor tamaño en relación con la orofaringe, existiendo una
distancia más pequeña entre lengua y paladar duro.
§ El paciente pediátrico posee gran elasticidad de los tejidos por lo que hay
susceptibilidad a compresión mecánica, estiramiento y distorsión por diferencia de
presiones. En consecuencia, las maniobras de ventilación manual y laringoscopía,
se deben efectuar con presiones proporcionales a la resistencia de los tejidos, con
el fin de no distorsionar ni dañar los tejidos.
§ Los neonatos y lactantes pequeños poseen una gran prominencia occipital, por lo
que en posición decúbito dorsal tienden a flectar la cabeza sobre el tórax
dificultando la ventilación con máscara facial y la laringoscopía. Es por esta razón
por la cual el manejo de la vía aérea en este caso, pudiera justificar la colocación
de una almohadilla detrás de los hombros del paciente, para alinear la cabeza con
el eje torácico.
§ Los pacientes pediátricos tienen la laringe más alta, ubicándose a nivel de C3-C4.
Desciende con el crecimiento de las ramas del maxilar inferior, llegando a C5 a los
5 años y a C6 que es su posición definitiva a los 10 años. Esto ubica la laringe en
una posición más anterior, lo cual dificulta la laringoscopía
§ A diferencia del adulto en que la laringe tiene forma de cono con un diámetro
relativamente parejo y con su porción más estrecha a nivel de las cuerdas vocales,
en el paciente pediátrico la laringe tiene forma de embudo, con su porción más
estrecha a nivel de cartílago cricoides. En consecuencia, la elección del tubo
endotraqueal en un niño pequeño busca que este elemento traspase el nivel
cricoídeo y no el nivel glótico.

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 Esta es además la razón, por la cual durante muchos años se ha intubado a los
neonatos y lactantes pequeños con tubos desprovistos de cuff, puesto que este elemento
puede dificultar el paso a través del nivel cricoídeo y puede además producir compresión
excesiva en este mismo nivel en caso de inflarse. No obstante, hoy por hoy es habitual el
uso de un tubo con cuff, en tanto su paso a la traquea sea fácil y no se infle en forma
excesiva.
§ La epiglotis del neonato y del lactante es más voluminosa, corta y tiene forma de
omega. Esto tiene importancia puesto que en caso de usar un laringoscopio con
hoja curva posicionando su punta a nivel de la valécula, ésta se cierra y esconde la
glotis.

Es por esta razón por la cual en estos pacientes se usa el laringoscopio con hoja recta o
de Miller, que se ubica por debajo de la epíglotis, levantándola para exponer en forma
adecuada la glotis.
§ Las cuerdas vocales forman ángulo más agudo con la tráquea en su comisura
anterior.

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Capítulo 2: Fisiologia de la ventilacion

La ventilación es un fenómeno cíclico comandado desde el centro respiratorio
ubicados en el bulbo raquídeo, por lo que lesiones a nivel del tronco encefálico, pueden
condicionar una inadecuada ventilación y secundario a ello mala oxigenación.

La ventilación tiene frecuencia y profundidad determinadas en forma basal, que
frente a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos puede cambiar para compensar un
deterioro incipiente. Un ejemplo clásico es la taquipnea en compensación al aumento de
requerimientos ventilatorios (embarazo, neumonía, sepsis, gran quemado). Otro ejemplo
es la hiperventilación que se gatilla con el ejercicio.

En contrapartida existen condiciones que pueden desencadenar hipoventilación y
secundariamente hipoxia, entre las más importantes está el uso de fármacos que
deprimen el centro respiratorio y la respuesta a los estímulos hipóxico y hipercárbico.
Dentro de estas drogas se distinguen los opiáceos y los benzodiazepínicos, medicamentos
que potencian su efecto depresor respiratorio cuando se administran en forma conjunta.

Ventilación Alveolar

La ventilación alveolar normal es aquella capaz de mantener la presión alveolar de
CO2 dentro de los límites normales (35 a 45 mmHg).

La figura muestra las
curvas obtenidas de una
espirometría.
Uno de los volúmenes
importantes que se
identifica es el volumen
corriente (VC), que es el
volumen de aire que se
moviliza con una
respiración no forzada y
cuyo valor normal se
relacional con el peso
ideal del paciente y
corresponde a
aproximadamente 7
ml/kg de peso


Parte del volumen corriente no participa del intercambio a nivel alveolar, ese
volumen es conocido como espacio muerto (VD), pudiendo identificarse dos tipos:

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§ Espacio muerto anatómico que corresponde a la sección de vía aérea donde no
existen sacos alveolares y por lo tanto donde “anatómicamente” no puede existir
intercambio gaseoso. Lo conforman la nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios
principales y bronquios secundarios donde no existen alvéolos y su volumen
representa aproximadamente el 30% del volumen corriente.
§ Espacio muerto fisiológico que corresponde a zonas pulmonares donde existen
unidades alvéolo-capilares y donde en consecuencia es posible el intercambio
gaseoso, pero en que existe ventilación alveolar sin que exista perfusión capilar y
por lo tanto son zonas pulmonares donde existe una razón “fisiológica” para que
no exista intercambio gaseoso.

Relación Ventilación Perfusión

La relación ventilación/perfusión (V/Q) ideal de una unidad alvéolo-capilar es 1/1,
donde el alvéolo se encuentra bien ventilado y el capilar se encuentra bien perfundido,
puesto que en esta unidad se realizará el intercambio gaseoso en forma óptima,
obteniendo una adecuada saturación de la hemoglobina con O2 y también una adecuada
eliminación del CO2 hacia el alvéolo.

Sin embargo, todo ser humano presenta en sus pulmones, todo el espectro de
relaciones V/Q, desde un extremo en que no existe ventilación alveolar pero existe
perfusión capilar (V/Q = 0/1) a lo cual denominamos shunt, puesto que la sangre pasa por
la unidad sin oxigenarse, hasta el otro extremo en que existe ventilación alveolar pero no
existe perfusión capilar (V/Q = 1/0), a lo cual denominamos espacio muerto fisiológico.
Cada una de estas dos variables extremas (shunt y espacio muerto fisiológico) representan
aproximadamente un 2 a 3% de nuestros alvéolos en condiciones normales.

Sin embargo, existen condiciones patológicas donde éstas pueden aumentar
dramáticamente alterando el intercambio gaseoso global. El shunt se elevará
importantemente en condiciones que producen ocupación alveolar (neumonía, edema
pulmonar) o que alteran la adecuada ventilación (broncobstrucción), el espacio muerto
fisiológico se elevará importantemente en condiciones que bloquean la perfusión hacia
algún sector del pulmón (embolia pulmonar).

Volúmenes y Capacidades Pulmonares

El volumen minuto (VE) corresponde al producto de la frecuencia respiratoria (FR)
por el volumen corriente (VC), por tanto VE= VC x FR. En condiciones normales la
frecuencia respiratoria fluctúa entre 12 y 16 respiraciones por minuto, por lo que teniendo
en cuenta que como se señaló previamente el volumen corriente es de 7 ml/kg, en un
sujeto normal de 70 kg, el volumen minuto será aproximadamente 7 L/min.

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 Otro volumen importante es la capacidad residual funcional, que corresponde a la
suma del volumen de reserva espiratorio y el volumen residual. El volumen de reserva
espiratorio es aquel volumen de aire que el sujeto podrá eliminar en forma forzada a
partir de una espiración normal, el volumen residual es el volumen de aire que no podrá
eliminar y que a pesar del máximo esfuerzo espiratorio, permanecerá en el pulmón. En
consecuencia, el finalizar una espiración normal, permanece en el pulmón la capacidad
residual funcional.

La capacidad residual funcional es fisiopatólógicamente importante porque en un
paciente en apnea constituye un volumen de reserva de oxígeno que continúa ejerciendo
determinado intercambio gaseoso con el sistema capilar. Por lo tanto, puede retrasar la
caída de la saturación de oxígeno algunos minutos, otorgando tiempo para intervenir la
vía aérea y restituir la ventilación del paciente.
Obviamente, la capacidad residual funcional será más eficiente como sistema de reserva
de oxígeno en tanto sea mayor su volumen y en tanto su contenido de oxígeno sea más
alto.

Atendiendo lo señalado, al manejar la vía aérea de un paciente se debe tener en
cuenta que el tamaño de la capacidad residual funcional es proporcional a la talla del
paciente, pero normalmente disminuye en algunas condiciones fisiológicas o
fisiopatológicas, entre las que se encuentran las mujeres embarazadas y los obesos, por
simple desplazamiento del diafragma hacia cefálico, lo cual comprime la caja torácica y los
pulmones. Este antecedentes debe tenerse en cuenta cuando se maneja la vía aérea y el
operador debe estar consciente de que en ese caso la reserva de oxígeno en los pulmones
será menor y la saturación de oxígeno disminuirá en forma más acelerada si se deja al
paciente en apnea, como ocurre durante el lapso de tiempo que toma la intubación
traqueal.

En el sentido contrario, preoxigenar a un paciente antes de la intervención de la vía
aérea con una mezcla con alto contenido de oxígeno (FiO2 = 100% por ejemplo), permite
elevar el contenido de oxígeno que posee el volumen de gas de la capacidad residual
funcional y en consecuencia permite retardar la caída de la saturación de hemoglobina
durante el período de apnea que tomará la maniobra.

Principales diferencias fisiológicas en la ventilación del paciente pediátrico:

§ Como se señaló previamente, existe inmadurez en la coordinación entre el
esfuerzo respiratorio y el input sensorio orofaríngeo, por lo cual el lactante no es
capaz de separar la lengua del paladar para permitir la respiración bucal, en caso
de presentarse obstrucción nasal.
§ El neonato y el lactante pequeño tienen una alta tasa metabólica (5-8 ml/kg/min),
que condiciona un consumo de oxígeno más alto, razón por la cual tolera de peor
forma la apnea, con desaturación de hemoglobina más precoz.

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 § Los lactantes pequeños presentan volúmenes corrientes similares al adulto (6-7
ml/kg/min), pero frecuencias respiratorias más altas (40-60 respiraciones/min,
dependiendo del rango etario). Consecuente con lo anterior, la ventilación alveolar
es elevada (130 ml/kg/min).
§ La compliance pulmonar es menor, debido a la mayor compliance de la pared
torácica comparado con el adulto. Las zonas supraclaviculares, intercostales y
subcostales de los pacientes lactantes pequeños se deprimen fácilmente hacia la
cavidad torácica, cuando el paciente presenta dificultad respiratoria,
traduciéndose en una mecánica respiratoria menos eficiente.
§ Poseen una capacidad residual funcional menor en relación a su peso corporal por
lo cual su reserva de oxígeno en apnea es inferior. Además, lo mismo condiciona
que presenten mayor tendencia a las atelectasias, en determinadas condiciones
fisiopatológicas.
§ En la musculatura respiratoria existen diferentes tipos de fibras musculares, dentro
de las cuales las "tipo 1" presentan menor índice de fatigabilidad. Esta condición
que es particularmente relevante en el diafragma, va cambiando en la medida que
estos músculos maduran, alcanzando el máximo nivel de fibras tipo 1 a los 2 años.

En consecuencia, lactantes menores presentarán mayor posibilidad de fatiga
muscular ante esfuerzos respiratorios importantes, por lo cual podrían requerir asistencia
ventilatoria en forma más precoz.

§ La vía aérea de los pacientes pediátricos pequeños posee un calibre mucho menor,
que disminuirá más aún en determinadas condiciones dentro de las cuales se
incluye el edema y la instalación de un tubo endotraqueal los cuales reducen el
lumen. Esta disminución del calibre de la vía aérea elevará la resistencia al flujo de
aire e incrementará el trabajo respiratorio.

15

El gráfico
muestra el incremento en el
trabajo respiratorio luego de la
instalación de un TET en
pacientes de distintas edades.
De su análisis se desprende que
la intubación endotraqueal por
sí sola no constituye un factor
de alivio respiratorio sino por el
contrario, suele empeorar el
trabajo respiratorio por
disminución del calibre de la vía
aérea. En consecuencia, en la
gran mayoría de los casos la
intubación endotraqueal sólo se
justifica para realizar asistencia
ventilatoria activa, relevando o apoyando la respiración espontanea del paciente. Este
concepto es más relevante cuanto más pequeño es el paciente.

La siguiente tabla grafica el impacto del edema a partir de una VA de distinto
calibre

Resistencia

Normal Edema de 1 mm Área

Infante 4mm Aumenta 16 veces Disminuye 75%

Adulto Aumenta 3 veces Disminuye 44%

8mm

La fórmula de cálculo de resistencia permite entender el gran impacto en el
aumento de la resistencia al flujo de aire mientras menor sea el radio (menor calibre de la
VA).

16
Capitulo 3: Dispositivos supraglóticos

Dispositivos diseñados para el manejo de la vía aérea que como características principal se
alojan en torno a la glotis, nunca bajo ella. Existen variadas clasificaciones y deferentes
dispositivos según la disponibilidad, acceso y capacitación en relación a cada uno de ellos.
En el presente capitulo desarrollaremos:

o Dispositivo bolsa mascarilla.
o Cánula orofaringea.
o Cánula nasal.
o Mascara laríngea.
o Tubo laríngea.

Siempre teniendo presente que el gold standart para el manejo seguro de la VA es la IOT.
sin embargo los dispositivos supraglóticos se tornan como una alternativa aceptable ante
la dificultad en la IOT sopesando el riesgo de aspiración que se enfrentan con el uso de
estos dispositivos.

Dispositivo Bolsa mascarilla

Bolsas ventilación:
Las bolsas de ventilación manual son dispositivos que proveen presión positiva a la vía
aérea, este dispositivo cuenta con un conector que permite enviar esa presión positiva sea
mediante una mascarilla o mediante cualquier dispositivo que sirva para poder ventilar a
un paciente y tenga un conector universal con 15mm de diámetro externo, estas se utiliza
para:
o Estrategia de expansión pulmonar
o Es de suma relevancia durante el lavado o aspirado bronquial
o Son dispositivos manuales y portátiles, capaces de producir una presión positiva a
la vía aérea del paciente.

Componentes de la bolsa de ventilación manual: Para que una bolsa de ventilación
manual funcione bajo los estándares debe de contar con:

Bolsa para inflación.
o Válvula de entrada del aire.
o Válvula de no reinhalación.
o Un adaptador para la línea de entrega de oxigeno.
o Un reservorio.
o Si se desea una fuente de O2 o un blender.
o Adaptador universal para mascarilla, TET o traqueotomía.

17
Para evaluar la ventilación efectiva la profundidad de la compresión de la bolsa de
ventilación tiene que ser por lo menos al 50% del volumen total de la bolsa.


Mascarilla facial
Consiste en una mascara con un borde infable, que se ajusta a la
cara y sella boca y nariz del pacientes.
Existen diferentes modeles y tamaños fabricados en goma y
plástico, la elección de las mas adecuada debe considerarse que
selle completamente boca y nariz.


Cánula orofaringea

La cánula orofaríngea (cánula de Guedel o tubo de
Mayo) se coloca para preservar la permeabilidad de
la vía aérea.
La elección del tamaño de la cánula se establece
distancia vertical entre los incisivos del paciente y el
ángulo de la mandíbula.
En termino generales las aplicaremos en los
siguientes escenarios:
• Paciente inconsciente que respira de manera espontánea y que presenta una
obstrucción aérea debido a una alteración del reflejo nauseoso y/o a un
desplazamiento posterior de la lengua.
• Paciente que presenta una crisis convulsiva.
• No se ha logrado la permeabilidad aérea a través de otro tipo de maniobras,
como la hiperextensión del cuello, la elevación del mentón o la subluxación
mandibular.
• Paciente ventilado manualmente con dispositivo bolsa mascarilla; la cánula
orofaríngea eleva los tejidos blandos de la faringe posterior, lo que facilita la
ventilación y minimiza la insuflación gástrica.
• Paciente intubado por vía oral que muerde o aprieta la sonda endotraqueal, ya
que la cánula orofaríngea se utiliza como dispositivo anti mordedura.
• Durante una aspiración al paciente inconsciente, para facilitar la eliminación
de secreciones orofaríngeas

18
Cánula nasofaríngea

Dispositivo similar a la cánula orofaringea, puede emplearse
en pacientes que conservan los reflejos de la pared posterior
de la faringe facilitando la oxigenación.
Cánula nasofaríngea (su diámetro debe ser menor que el
diámetro del orificio nasal) y gel anestésico. La profundidad
a la que se introduce el tubo debe corresponder con la
distancia entre la punta de la nariz y el ángulo de la
mandíbula.
Si la profundidad establecida es más pequeña que la
longitud total de la cánula, se puede marcar la profundidad
deseada al perforar el tubo en el sitio adecuado con un
alfiler de gancho.

Mascara laríngea

Dispositivo que se considera como intermedio entre la máscara facial y el tubo
endotraqueal. No precisa del laringoscopio o de instrumentos especiales para su
inserción.

Correctamente posicionada, la cara convexa posterior de la ML estará en contacto
con la pared faríngea y en la parte anterior sobrepuesta a la laringe, de forma de permitir
la ventilación. Su punta se aloja sobre el esfínter esofágico superior.

Clasificación:
• Primera generación: Corresponde a la mascara laríngea clásica, que no posee
elementos adicionales en su construcción.
• Segunda generación: incorporan características de diseño específico para mejorar
la seguridad y proteger contra la regurgitación y aspiración, presentando un tubo
gástrico que se caracteriza por el canal de aspiración y un mejor sellado.
o Proseal, supreme, i-gel
o Fastrach, air-q: dos modelos que como característica principal tiene un canal de
intubación posterior a la colocación.
o Tercera generación: no necesitan manguitos de insuflación, mantiene su
autopresión "autopresurizadas”.


En la figura se observan ML de 1era generación.
En el vástago tienen su número, el rango de kilos del
paciente para el que son adecuadas y cantidad máxima
de ml con las que deden ser infladas.

19
Es de instalación fácil. El stress de su inserción no es mayor al de una cánula.

§ Se desinfla y lubrica la superficie posterior.
§ Se toma como un lápiz y se desliza a lo largo del paladar duro con la ayuda del
dedo índice y se avanza hasta encontrar la resistencia de la hipofaringe.
§ Se retira el dedo índice manteniendo la ML en su lugar con la otra mano.
§ Se infla de acuerdo a las indicaciones del vástago o hasta que se ajuste bien y no
filtre con la presiones de insuflación adecuadas. Es normal que al inflarlas se
“devuelvan” 1o 2 cms, solo entonces se fijan, cuidando que la línea oscura del
vástago quede en la línea media.

Su uso precoz evita en parte la distensión gástrica, sin embargo, el cuff de la ML estimula
los músculos hipofaríngeos, relaja esfínter esofágico inferior y puede aumentar el riesgo
de aspiración.

20


Las figuras muestran el modelo igel que no tiene cuff y por tanto no requiere inflado.

La figura corresponde a una ML Proseal pediátrica.

Tubo laringeo
Es un dispositivo supraglótico que consiste en un tubo de silicona de una sola luz y libre de
látex, desarrollado para múltiples usos: venti- lación durante cirugías electivas con
respiración espontánea o mecánica, control de la vía aérea en caso de intubación difícil,
resucitación cardiopulmonar y politraumatizados.
El TL es un tubo de silicona para la vía aérea, con un ángulo aproximado de 130º, un
diámetro promedio de 15 mm y dos balones de baja presión (uno proximal y otro distal)
con dos orificios ovales colocados entre ellos, a través de
las cuales se hace posible la ventilación.
El balón distal (balón esofágico) sella la vía aérea
distalmente y protege contra la regurgitación. El balón
proximal (oro faríngeo) sella tanto la cavidad oral como la
nasal. Los dos balones son inflados secuencialmente a
través de un único conector a una presión de 60 cm H2O,
usando una bomba de pera con manó- metro o una
jeringa. Cuando el TL está colocado, descansa a lo largo de

21
la lengua y el extremo distal se posiciona en la parte superior del esófago. Durante la
ventilación, el aire entra en la faringe y desde allí se dirige a la laringe y a la tráquea, ya
que la boca, la nariz y el esófago se encuentran bloqueados por los balones. Existen 6
diferentes medidas de TL utilizables desde neonatos a adultos con numeración del 0 al 5.

22
Capitulo 4: Dispositivos infraglóticos

Durante este capitulo revisaremos en extenso los tubo orotraqueales, pero analizaremos
dispotivos para el amnejo de la vía aerea que facilitan el manejo infraglotico.
• Tubo endotraqueal.
• Conductor tubo.
• Gum.

Intubación Oro-Traqueal

Procedimiento donde se coloca un tubo orotraqueal a través de la boca o la nariz, se
considera el gold estándar en el manejo avanzado de vía aérea.
En términos generales las indicaciones se podrin clasificar en las siguientes:
• Parada cardiorrespiratoria.
• Protección de la vía aérea.
• Compromiso de conciencia con GSC menor a 8 pts incluido en los TEC severo.
• Cualquier paciente que tenga una insuficiencia respiratoria aguda o reagudizada
con una frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 30 respiraciones/min y
que comprometa su estabilidad.

Tubo endotraqueal

Dispositivo que se coloca para mantener permeable la vía aérea evitando la aspiración y
asegurando un adecuado aporte de oxigeno a los tejidos. La mayoría se construyen
policloruro de vinilo. Aunque existen de látex, acero inoxidable. Existen diferentes tipos:
• Tubo endotraqueal convencional.
• Tubo nasotraqueal: dispositivo que viene con un prediseño para instalarse a través
de la nariz.

23
 • Tubo endotraqueal anillado: como característica principal tiene en su interior un
anillo metálico que evita el colapso. (Requiere un conductor de tubo para su
instalación).

Elección del tubo endotraqueal:
Actualmente existen diferentes tabla con clasificaciones de los diferentes dispositivos y
como seleccionarla, Dado que recordar los datos de la tabla puede ser engorroso, se han
propuesto diversas fórmulas como ayuda memoria, para facilitar la elección del tubo
orotraqueal. También se ha sugerido selecionar un TET de calibre similar al del dedo
meñique del paciente.

Para el cálculo del tamaño adecuado del TET:

IMPORTANTE: Siempre tener un TET más pequeño y uno más grande de lo planeado, pues
en el momento de la laringoscopía puede recién evidenciarse que se necesita un TET de
distinto tamaño (el objetivo es no perder tiempo buscando tubos con Vía aerea no

24
protegida). Esto es particularmente necesario en el caso de los TET sin cuff, pues el sello
de la VA depende de escoger el tamaño adecuado del TET.


Respecto de la distancia de inserción, también se han propuesto fórmulas:

Sin embargo, antes que cualquier fórmula o tabla lo mejor es introducir hasta dejar la
marca negra a nivel de la glotis.

Siempre se debe probar el cuff del TET
previo a su uso. Luego de inflarlo se debe
retirar la jeringa para asegurarse de que la
válvula unidireccional sea competente.
Además se debe observar el cuff, que se
infle homogeneamente, sin abultamientos.
Los cuff modernos son de alto volumen y
baja presión, además por su forma cilíndrica
se apoyan ampliamente en la mucosa
laringea (la presión se distribuye). Todo lo
anterior busca disminuir la posibilidad de
estenosis iatrogénica de la VA.

Laringoscopio

Dispotivo usado para examinar la laringe y facilitar la intubación orotraqueal. El mango
contiene pilas que encienden un foco en la punta de la hoja (o pala). Actualmente
disponemos de diferentes hojas, en general encontramos hojas rectas y curvas. En
terminos generales debemos priviligear en adultos el uso de hojas curvas; las hojas rectas
las consideraremos principalmente en niños menores de 2 años en quienes la epiglotis es
grande y tiene un angulo más agudo debido a que con la hoja recta bajamos directamente
la epiglotis.
Existen diferentes tipo de hojas con caracteristicas particulares para el manejo vía area
dificil como hoja de-blade que tiene una curvatura más pronunciada para el manejo de
una laringe más anterior.

25


Técnica de laringoscopía.
Luego de posicionar adecuadamente al paciente (recordar alineamiento de los 3 ejes) se
debe:
§ Tomar laringoscopio con la mano izquierda.
§ Insertar laringoscopio en lado derecho de la boca, sobre la lengua.
§ Desplazar la lengua hacia la izquierda, cuidando dientes y labios.
§ Avanzar por la línea media hasta visualizar la epiglotis (Insertar punta de la hoja en
la vallecula).
§ Levantar la lengua y tejidos faríngeos para visualizar la apertura glótica En la figura
del medio se ve como al desplazar la lengua hacia la izquierda se obtiene una
buena laringoscopía, en cambio, en la derecha se grafica un error frecuente,
avanzar la hoja del laringoscopio por el medio de la lengua, la flecha indica como
parte de la lengua cae hacia la derecha dificultando una visión adecuada de la
glotis e insterponiéndose al pasao del TET.
• Avanzar el extremo distal del tubo justo bajo las cuerdas vocales

26










Recordar que la tracción para levantar la lengua es en 45° en la dirección que se muestra
en la figura, sin hacer “palanca” hacia atrás (mayor riesgo de luxación de piezas dentales).

§ Notar la distancia a la que quedó el tubo en relación a la comisura labial o incisivos

§ Inflar el cuff hasta obtener sello con 20 – 30 cmH2O de presión de vía aérea
§ Conectar al capnógrafo si se dispone de uno.
§ Auscultar que se insuflen simétricamente ambos campos pulmonares.
§ Volver a auscultar frente a cambios de posición.
§ Fijar el tubo con tela, idealmente sobre estructuras óseas.

Nos detendremos un momento a describir la maniobra de estabilización
de la columna cervical ante de sospecha de lesión a este nivel. No se usa
almohada ni posición de olfateo (solo tracción mandibular). Mientras se
realiza la laringoscopía, otro operador mantiene firmemente la cabeza
sobre la mesa/cama/suelo (a nivel de la prominencia occipital),
limitando los movimientos de flexo extensión durante la maniobra.

Reglas Generales

§ Para evitar los problemas, uno debe estar preparado para los problemas.
§ Tenga siempre una vía IV y asistentes con experiencia.
§ Haga lo que sabe hacer.
§ Tenga un plan A, pero también tenga un plan B y C.
§ Use el sentido común.
§ Si continúa haciendo lo mismo, no espere resultados diferente (reposicione al
paciente, cambie la hoja del laringoscopio, pida ayuda).
§ Haga primero lo más fácil.
§ Cada intubación difícil es diferente.

Maniobras Facilitadoras

27
A propósito de plan B. Describiremos a continuación maniobras facilitadoras en la IOT.
Uso de conductor y Gum elastic bouggie
◦ Maniobra de BURP.
◦ Maniobra de Sellick
◦ Posicionamiento en rampa

Maniobra BURP
Creada 1993 modificada por Knill 1993, se describe como
maniobra facilitadora Backward (Hacia atrás), Upward
(Hacia arriba), Rightward Pressure (Desplazamiento y
presión a la derecha), de esta manera se desplaza el
cartilago dorsalmente, de tal forma que se desplaza
cartilago tiroides dorsalmente, buscando mejorar la
visualización de la glotis, se dirige a la derecha para
contrarrestar el desplazamiento hacia la izquierda con el
laringoscopio. A la izquierda se observa la maniobra.

Maniobra Sellick
El Sellick se realiza sobre el cartílago cricoides (único
anillo completo) y busca ocluir el esófago contra la
columna vertebral aplicando fuerza de 30 Newton, y de
ese modo evitar la regurgitación de contenido gástrico y
eventual aspiración hacia la VAI.



Maniobra Rampa
La rampa busca alinear los 3 ejes en pacientes obesos. Se levanta al paciente desde la
zona interescapular como muestra la figura. Buscamos que el CAE (conducto auricular
externo) quede a la altura del esternón del paciente.

28

Dispositivos facilitadores.

Conductor tubo endotraqueal.
Dispositivo semirigido con punta roma que se instala dentro del tubo endotraqueal que
permite direccionar la punta del TET (“palo de golf”) y facilitar la IOT en pacientes con
laringe anterior. Se coloca en el TET con lubricación (pues se debe retirar en el momento
que se enfrentar la glotis), JAMÁS sobresaliendo más allá del TET, pues puede lesionar la
VA.

Gum elastic bougie.
Guia facilitadora de la intubación orotraqueal, utilizadas como rescate en vía aerea dificil
proveen de una curvatura 35º en su extremo distal, y una longitud de 60 cm.
aproximadamente. Permite que durante la laringoscopía se pueda acceder a entrar a una
glotis más “anterior” de lo habitual, en ocasiones nisiquiera se ve la glotis y solo se
direcciona hacia cefálico por detrás de la glotis y una señal de haber entrado a VA es el
resalte que produce el paso del GEB por lo semianillos traqueales, se avanza hasta
encontrar un “tope”, un asistente enhebra el TET, se avanza, y se retira el GEB.

29
Capítulo 5: Farmacología para el manejo de la vía aérea

El uso de los fármacos en vía aérea es de vital importancia, ya que nos permiten
condiciones optimas de visualización y manipulación de esta. El uso inadecuado de estos
puede llevar a una dificultad en el procedimiento o peor aun a reacciones adversas que un
aumento de morbimortalidad de nuestros pacientes.

Inductores o sedantes

Los inductores tiene como objetivo lograr la hipnosis y perdida de conciencia del paciente,
esto permite que el paciente no recuerde los eventos de parálisis y la maniobra
intubadora, además de otros beneficios fisiológicos.

Agente Dosis (mg/kg) Inicio acción (seg) Duración (min)
Etomidato 0,3 15- 45 3- 12
Ketamina 1- 2 50- 60 10- 20
Propofol 1- 2 15- 45 5- 10
Midazolam 0,1- 0,3 60- 90 15- 30

Etomidato: Ampollas de 10 ml conteniendo 20 mg (2 mg/ml)

Es un fármaco que posee nulo impacto hemodinámico, disminuye la PIC y el gasto
metabólico cerebral. Es de elección en pacientes con TEC asociado a hipotensión.

Hay que tener en consideración que una dosis única es capaz de suprimir la
función de síntesis adrenal, lo que se debe considerar en pacientes con sepsis, sin
embargo no hay evidencia dura que desaconseje su uso en este escenario.

Ketamina: Vial de 10 ml conteniendo 500 mg (50 mg/ml)

Es un fármaco cuyo comportamiento se asocia a taquicardia, hipertensión y
aumento del GC. Produce a dosis bajas una anestesia descrita como disociativa en que el
paciente se aprecia como catatónico, manteniendo la ventilación, en este estado los
reflejos de vía aérea, si bien están presentes, no son efectivos.

Produce aumento de la PIC, sin embargo el impacto clínico de este efecto no es
claro (de hecho se ha postulado como un neuroprotector al ser bloqueante de los
receptores NMDA involucrados en la injuria cerebral secundaria), más aún considerando la
estabilidad hemodinámica a la que se asocia (la hipotensión definida como PAS<90 mmHg
se asocia a un aumento del 100% de la mortalidad en pacientes con TEC grave).

30
 Tiene un efecto broncodilatador significativo, sin embargo aumenta las secreciones
de la VA, por tanto se recomienda la premedicación con atropina.

Una de sus desventajas son las alucinaciones, que suelen ser mayores en los
adultos y disminuyen al asociar el fármaco con otros sedantes como opioides y/o
benzodiacepinas.

Propofol: Ampollas de 20 ml conteniendo 200 mg (10 mg/ml)

Es un medicamento de rápido inicio de acción y de corta duración, con efecto
amnésico y antiemético (éste último a dosis incluso a dosis sub hipnóticas).

Produce hipotensión y apnea dosis dependiente; sus efectos cardiovasculares son
más pronunciados en pacientes hipovolémicos, con enfermedad cardiovascular o añosos.
En estos pacientes debe ser usado con cautela, y en dosis menores.

Midazolam: Ampollas de 5 ml conteniendo 5 mg (1 mg/ml)
Ampollas de 3 ml conteniendo 15 mg (5 mg/ml)

Es una benzodiacepinas posee efectos sedantes, hipnóticos, amnésicos,
ansiolíticos, anticonvulsivantes y de relajación muscular.

Es el más empleado en su categoría pues posee la menor latencia y duración, sin
embargo es de mayor latencia y duración en comparación con otros inductores, por lo que
no se considera de elección en SRI.

Además posee un comportamiento poco predecible, con gran variabilidad de
requerimientos interindividual y produce efectos paradójicos en los extremos de la vida.

Es importante tener en cuenta las condiciones de los paciente previo al uso de
cualquiera de estos medicamentos, ya que el uso inadecuado podría causar graves daños
a la salud de nuestros pacientes, nosotros sugerimos el uso de etomidato ante pacientes
hemodinamicamente inestables, como politraumatizados o pacientes cursando shock, y el
uso de propofol ante pacientes con buena estabilidad hemodinámica. En las dosis
sugeridas en la tabla.



Bloqueadores neuromusculares o paralizantes

Los relajantes neuromusculares tienen como objetivo lograr la paralisis y perdida
del tono muscular, esto permite una adecuada manipulación del paciente, para realizar la
maniobra intubadora, además de otros beneficios fisiológicos.

31
 Ante todo cabe recordar, que no tienen efecto sedante ni amnésico por tanto
SIEMPRE se deben usar junto con sedantes en dosis hipnóticas. Salvo excepciones como
por ejemplo paciente en Glasgow 3 (sin embargo en estos pacientes el uso de sedantes
puede disminuir el aumento de la PIC asociado al manejo de la VA).


Agente Dosis Latencia (min) Duración (min) Tipo
Succinicolina 1- 1,5 mg/kg 1 6- 8 Depolarizante
Rocuronio 0,6- 1,2 mg/kg 1,5 30- 40 No depolarizante
Atracurio 0,5 mg/kg 3 30- 45 No depolarizante
Cisatracurio 0,15- 0,2 mg/kg 4 30- 45 No depolarizante
Vecuronio 0,1 mg/kg 3 30- 45 No depolarizante

Dado los contextos en que se utilizaran estos fármacos, solo nos referiremos a los
2 mas utilizados y disponibles:

Succinilcolina: Ampolla de 2 ml conteniendo 100 mg (50 mg/ml)

Su estructura química es similar a la acetilcolina (Ach), se une al receptor de Ach en
la placa motora y la despolariza hasta separarse del receptor y ser hidrolizada por la
acetilcolinesterasa plasmática. Esto produce una activación primaria en el musculo que se
evidencia como fasciculaciones, dando a paso una vez finalizada las fasciculaciones a una
parálisis flácida. Que dura alrededor de 7 minutos. Se debe conservar refrigerado, entre 2-
8 ºC

No se producirá contracción muscular hasta que la unión neuromuscular vuelva a
su estado de reposo. Tiene la ventaja de un rápido inicio de acción y corta duración. SE
asocia a hiperkalemia (cada bolo aumenta en 0,5- 1 mEq/Lt, sin embargo en pacientes con
estados de denervación, estadía prolongada en UCI, grandes quemados un par de días
post injuria, en que este fenómeno puede ser desmedido y producir arritmias graves, PCR
y muerte), bradicardia (cautela en pacientes pediátricos), aumento de la presión
intraocular y de la PIC (cuyo impacto clínico no está determinado) y dolor muscular
secunadrio a las fasciculaciones.

Por último, es uno de los gatillantes de hipertermia maligna, y si bien la asociación
no es tan clara, no se recomienda usarla en pacientes con miopatías, y por cierto, está
completamente contraindicada en el caso de antecedente personal o familiar de
hipertermia maligna.

Rocuronio: Vial de 5 mL conteniendo 50 mg (10 mg/ml)

Actúa por bloqueo competitivo del receptor de ACh, evitando de ese modo la
contracción muscular. En dosis de 0,9-1,2 mg/kg, el inicio de la acción es 60-90 segs. Su
duración es mas prolongada que la de la succinilcolina, alrededor de 30 min. El rocuronio

32
está libre de efectos hipercalémicos, podría considerarse para la inducción de la anestesia
de secuencia rápida en pacientes con quemaduras. Es de metabolizacion hepatica y
excrecion renal.

La acción del rocuronio es revertida por el sugammadex.

Se debe mantener entre 2-8ºC. No congelar. Una vez expuesto a temperatura
ambiente consumir en un plazo de 30 días, incluso aunque se vuelva a refrigerar.

Reversion del bloqueo neuromuscular

Algunas veces un paciente que recibio bloqueo neuromuscular, debe ser extubado
por ya no requerir un manejo de via aerea si dicho periodo se encuentra dentro de los
efectos del bloqueo neuromuscular, puede dar lugar a signos evidentes de parálisis
(debilidad, insuficiencia respiratoria, necesidad de reintubar al paciente), hasta signos más
sutiles como descoordinación orofaríngea (riesgo de aspiración), disminución de la
respuesta ventilatoria a la hipoxia y el colapso de la vía aérea durante la inspiración
forzada.

Para evitar dichos eventos y siempre que se considere que le paciente puede estar
bajo los efectos del bloqueo neuromuscular, se utiliza la reversion del bloqueo
neuromuscular.

La neostigmina: Ampolla de 0,5 mg/ml conteniendo 1 ml

Es un anticolinesterásico, el fármaco más frecuentemente empleado en la
actualidad con este fin. La dosis habitual es de 40-50 μg.Kg-1. Los anticolinesterásicos
aumentan la concentración de Ach en todos los receptores colinérgicos (nicotínicos y
muscarínicos) y producen efectos como bradicardia, hipotensión, aumento de la secreción
salivar y bronquial, contracción de la musculatura lisa bronquial e intestinal, náuseas o
vómitos. Estos efectos pueden contrarrestarse parcialmente con anticolinérgicos
antimuscarínicos (atropina, 10-20 μg.Kg-1) La neostigmina debe ser utilizada con
precaución en pacientes con asma bronquial, epilepsia, bradicardia, oclusión coronaria
reciente, megacolon, vagotonía, hipertiroidismo, arritmias cardiacas.

El Sugammadex: Vial de 2 ml contiene conteniendo 200 mg (100 mg/ml)

Es una ciclodextrina gamma modificada que actúa como agente selectivo de unión
relajante. Se conjuga con los agentes bloqueadores neuromusculares rocuronio o
vecuronio en el plasma y reduce la cantidad de agente bloqueador neuromuscular
disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular. Esto
produce la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio. Sugammadex
deberá ser administrado por vía I.V. en inyección en bolo única.

33
 El Sugammadex es un medicamento que se utiliza en conjunto con la
monitorizacion del bloqueo neuromuscular. Y sus dosis dependen de la evaluación de
este, sin embargo en caso de no contarse con la monitorizacion adecuada y exista una
necesidad inminente de la reversion del bloqueo (paciente no se logra intubar, o se
sospecha bloqueo residual al extubarlo) se sugieren dosis de 16mg/kg en caso de no poder
intubar y 4mg/g en caso de bloqueo residual post extubacion respectivamente.


Coadyuvantes

El uso de coadyuvantes tiene su objetivo en 2 partes optimizar las condicones de la
laringoscopia, reducir en cualquier medida el impacto hemodinamico y evitar el dolor
producido por la maniobra de intubacion.

Los principales medicamentos utilizados como coadyuvantes se describen
utilizando la nemotecnia LOAD (lidocaina, Opioides, Atropina y Depolarizantes), los que
describiremos a continuación.

Lidocaina: Ampollas de 5 y 10 ml de lidocaína al 2% (20 mg/ml)

La lidocaína la utilizamos en dosis de 1 mg/kg, ha estas dosis puede disminuir la
tos, el broncoespasmo y potencialmente mitigar el aumento de la PIC durante la
laringoscopía.

Opioides:
Fentanilo: Ampollas de 2 y 10 ml conteniendo 0,05 mg/ml
Morfina: Ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg (10 mg/ml)

Los opiodes tienen un efecto sinérgico con los hipnóticos en su efecto depresor de
la respuesta adrenérgica y de los reflejos de la VAS. Una consideración importante es la
rigidez muscular que se puede asociar particularmente a la inyección rápida y/o de
grandes dosis de opiodes, particularmente los más potentes (fentanilo, remifentanilo). La
máxima expresión de este fenómeno es el tórax leñoso, la que se asocia con dificutad en
la ventilación. El fentanilo es el mejor opide para la intubacion dado su rapido perfil de
inicio de accion y duración media, en dosis de 1- 3 mcg/kg. Otros opiodes como la morfina
y la metadona tienen la desventaja de su lento inicio de acción y no son de eleccion en la
intubación.

Atropina: Ampollas de 1 ml conteniendo 1 mg. (1 mg/ ml).

La atropina es un farmaco anticolinérgico que bloquea el sistema parasimpático, lo
cual es particularmente importante en la población pediátrica (y una eventual respuesta
vagotónica a la laringoscopía), además permite secar las secreciones de la VA, fenómeno
que se ve exacerbado en paciente que se inducen con ketamina. Posee tambien gran

34
utilidad en la reversion del bloqueo neuromuscular, ya que sus propiedad anticolinergicas,
disminuyen y evitan los efectos no deseados de la neostigmina (bradicardia e
hipersecreción).

Depolarizantes:

Una de las estrategias usadas a fin de disminuir el efecto adverso de la
administracion de succinilcolina (fasciculaciones) es un proceso conocido como
precurarización, que se refiere al uso de una pequeña dosis de un bloquedor no
depolarizante cerca de 3 minutos antes de la administración de succinicolina, con lo cual
gran parte de los pacientes no presentan fasciculaciones, sin embargo es una estrategia
no excenta de riesgos y molestias, considerando que se administra a un paciente
despierto.

35
Capítulo 6: Evaluación de la Vía Aérea

El manejo y la estabilización de la vía aerea es uno de los procedimientos mas
importantes en el cuidado de pacientes críticos porque el fracaso en asegurar la vía aérea
del paciente grave puede conducir a daño neurológico permanente e incluso la muerte.
El tiempo disponible para obtenernuna historia adecuada o para prepaear al paciente para
un abordaje convencional suele ser escaso y el estad crítico del paciente que dasarrolla
alteraciones en la oxigenación, ventilación e imposibilidad de proteger la vía aérea
requiere un profesional capacitado en todas las intervenciones del manejo de la vía aérea
en la emergencia.

El manejo de la vía aérea en forma electiva en el ambiente de pabellón se asocia
con tasas muy bajas de complicaciones, debido a los avances en el entrenamiento y de la
tecnología. Sin embargo, en condiciones de emergencia, la situación es totalmente
distinta, pues muchas veces las diferentes alternativas para lograr una via aérea segura en
situación controlada a menudo no son aplicables con el paciente agitado, traumatizado,
con insuficiencia respiratoria, secreciones, sangre o vómito.
Una vía aérea dificultosa puede definirse como una sitación clínica en la cual un
profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación, la laringoscopia o la
intubación traqueal

Evaluación

El profesional experimentado es capaz de anticipar cuando una intubación puede
ser dificultosa con la realización de una historia clínica adecuada Y un examen físico
minucioso. En situaciones de emergencia, La evaluación se debe abreviar pero nunca
omitir. Sin embargo, el paciente puede experimentar problemas inesperados durante la
intubación.

Historia

Se investiga en detalle acerca de problemas ocurridos en intervenciones
anteriores, la presencia de aparatos o pérdida de piezas dentarias Y antecedentes
médicos de relevancia dirigidos a determinar enfermedades que interfieran con la
motilidad de la columna cervical, la articulación atlantooccipital o de la mandíbula.

Examen físico

La evaluación de la vía aérea incluye el examen de la articulación
temporomandibular, la mandíbula, los labios y la cavidad oral, los dientes y la columna
cervical. La nariz, el tabique y la nasofaringe deben incluirse si la intubación nasotraqueal
se considera una técnica alternativa.

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 La articulación temporomanibular participa en los movimientos involucrados en la
apertura de la boca y debe permitir al menos una apertura máxima de 50 a 60 mm para
un abordaje adecuado.

La hipoplasia mandibular con frecuencia genera dificultad para intubar. En un
adulto, la distancia desde el hueso hioides al mentón es alrededor de 6 cm. Si es menor de
4 cm, la mandíbula se considera hipoplásica.
Los dientes largos y prominentes limitan el tamaño del apertura bucal y pueden ser
lesionados durante la intubación.
En relación con la lengua, no sólo se debe evaluar si el tamaño guarda proporción con la
cavidad oral, sino también su movilidad, ya que si se encuentra fija en una posición, la
visualización de la vía aérea estará comprometida.
La movilidad de la columna cervical puede estar afectada en el paciente obeso con cuello
corto, grueso y musculoso o en el politraumatizado con sospecha de lesión.

La evaluación de la vía aérea en terapia intensiva antes de proceder a la intubación
endotraqueal es un desafío que aún en las mejores circunstancias puede ser imposible de
realizar en pacientes críticos con falla respiratoria aguda.

Las herramientas graduadas usados por los anestesiólogos proveen exactitud de la
evaluación preoperatoria de pacientes estables. Sin embargo, los pacientes críticos,
muchas veces son difíciles de aplicar. A menudo los pacientes se presentan agitados,
combativos, con el trauma facial o laríngeo o presunción de lesión de la columna cervical,
incapaces de hablar, todo lo cual hace en extremo compleja cualquier evaluación. Están
agudamente descompensados, tienen escaso margen de seguridad, presentan hipoxemia,
hipertensión o hipotensión arterial Y requieren una intubación rápida en condiciones que
no son óptimas.

Aún no se ha encontrado un único indicador para determinar específicamente la
dificultad en la ventilación, la laringoscopia o la intubación antes de realizar el
procedimiento. No obstante, se han validado diferentes indicadores de una vía aérea
dificultosa.

Componentes del examen de la vía aérea Hallazgos no confiables
Longitud de los incisivos superiores Relativamente largos
Incisivos prominentes, “incisivos maxilares
anteriores a los incisivos mandibulares”
Distancia entre los incisivos Imposibilidad de desplazar los incisivos
mandíbulares por delante de los maxilares
Visualización de la úvula No visible cuando la lengua es protruida
estando el paciente sentado (mallampati > II)
Forma del paladar Muy arqueado o estrecho
Complacencia del espacio mandibular Duro, indurado, ocupado por masas o no
elástico

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 Distancia tiromental Menor de 3 dedos
Longitud del cuello Corto
Grosor del cuello Grueso
Rango de movilidad cervical El paciente no puede “tocar con el extremo
de la mandíbula del tórax” o no puede
extenderse el cuello

Mientras que los valores predictivos positivos de estas evaluaciones, solas o en
combinación, no son particularmente elevados, puede anticiparse una situación rápida y
eficiente si los resultados son negativos.
Debido a que sólo un 30% de las vías aéreas en la emergencia pueden ser evaluado de
esta manera, se han propuesto otros métodos de categorización.

Ley LEMON

Aunque numerosos hallazgos físicos, mediciones y puntajes se han recomendado
porque se consideran útiles en la identificación del manejo de una vía aérea dificultosa,
ninguno ha aprobado que sea infalible en predecir fracaso en la intubación. Las
situaciones de emergencia requieren que la evaluación de la vía aérea sea simple y fácil de
recordar. Se puede utilizar el acrónimo LEMON Como método de valoración para
estratificar el riesgo de vía aérea dificultosa en situaciones de emergencia.

L Look externally (mirar externamente)
E Evaluate the 3-2-2 rule (evaluar la regla 3-2-2)
M Mallampati (evaluar clase Mallampati)
O Obstruction? (¿obstrucción?)
N Neck mobility (movilidad cervical)

Mirar externamente
El paciente de ser examinado para identificar características que anticipen la dificultad de
ventilar o para la intubación descrita previamente.

La regla 3-2-2

El primer paso consiste en evaluar la apertura bucal adecuada y se realiza
colocando tres dedos entre la arcada dentaria superior inferior del paciente. El segundo 3
corresponda la distancia del mentón al hueso hioides, lo que permite identificar una
dimensión mandibular apropiada para permitir el acceso a la vía aérea. Finalmente, el 2
requiere que dos dedos sean ubicados entre el cartílago tiroides y el piso de la boca, lo
que determina que la laringe está suficientemente baja dentro del cuello para permitir el
acceso a través de la vía oral.

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Clasificación de Mallampati

En 1983, Mallampati propuso que cuando la base de la lengua es excesivamente
grande en relación con la cavidad orofaríngea, La laringoscopia puede ser dificultosa. La
evaluación correcta debe realizarse con el paciente sentado Y se le pide que abra la boca y
saque la lengua para su inspección.
La clasificación original asigna 3 grados de dificultad crecientes para la visualización de la
estructura de la pared posterior de la faringe para predecir la dificultad de la exposición
de la laringe. En 1987, Samsoon y Young la modifican con la inclusión de una cuarta clase.

• Clase I: son visibles el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares amigdalidos
anteriores y posteriores.
• Clase II: revela el paladar blando, las fauces y la úvula.
• Clase III: Muestra el paladar blando y la base de la úvula.
• Clase IV: solamente es visible el paladar duro.
Clase I Clase II Clase III Clase IV

Si la base de la lengua es proporcionada al tamaño de la orofaringe, la exposición de la
laringe no será difícil durante la laringoscopia directa; sin embargo, una clase mayor
sugiere más dificultad para la exposición de la glotis.

Obstrucción

La presencia de objetos extraños, el trauma directo de la vía aérea, los hematomas
que ocasionan compresión extrínseca o una posible disrupción de la integridad de la vía
aérea se deben considerar factores que impidan el acceso seguro para la ventilación o
intubación endotraqueal.

Movilidad del cuello

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Uno de los requisitos más importantes para el éxito de la ventilación o la intubación es la
capacidad de colocar la cabeza y el cuello del paciente en la posición del olfateo para
permitir el fácil acceso la laringe. La motilidad del cuello puede estar limitada en ancianos
o en pacientes traumatizados con inmovilización cervical por sospecha de lesión de
columna vertebral.

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Capítulo 7: Las 7 P de la intubación

La vía aérea es una de las más altas prioridades en un paciente críticamente

enfermo. Su alteración es considerada como una de las principales causas de muerte, y la
intubación orotraqueal (IOT) es una de las formas más efectivas para su manejo. En
algunos escenerios clínicos (agitación, relajación inadecuada, reflejos protectores de vía
aérea intactos, etc. ) este procedimiento se puede tornar dificil o imposible, situación que
expone a complicaciones que pueden ser de extrema gravedad (aspiración de contenido
gástrico, hipoxemia grave con daño neurológico permanente, PCR o muerte).
La secuencia rápida de intubación (SRI) es la técnica más utilizada en medicina de urgencia
para lograr el control de la vía aérea y facilitar la colocación del tubo endotraqueal, y por
otro lado, atenuar los efectos fisiológicos de la laringoscopia.

El propósito de la SRI es lograr que la intubación en situaciones de urgencia sea un
procedimiento lo más eficaz y seguro posible, tomando en consideración las condiciones
del paciente y el contexto clínico (ej: paciente crítico inestable con falla respiratoria
aguda), con el propósito de optimizar la tasa de intubación y minimizar el riesgo de
complicaciones como: broncoaspiración, aumento de la presión intracraneana, aumento
de la presión intraocular, trauma local, neumotórax o neumomediastino, entre otros.

En la Secuencia Rápida de Intubación se identifican siete etapas, cada una con
momentos críticos:
1. Preparación
2. Preoxigenación
3. Premedicación
4. Parálisis e inducción
5. Protección y posición
6. Posicionamiento del tubo
7. Cuidados posintubación

Preparación

Antes de iniciar una SRI, el médico a cargo del manejo de la vía aérea tiene la
obligación de evaluar varios aspectos

• Decidir si está indicada la SRI
• Evaluar parámetros de vía aéra dificil (VAD) y/o ventilación dificultosa
• Repasar algoritmos de manejo de vía aérea
• Evaluar el estado cardiorespiratorio del paciente, posibilidad de preoxigenación
adecuada, riesgo de aspiración gástrica y la necesidad de premedicación (con el fin
de decidir qué fármacos se han de utilizar)

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 • Controlar monitorización (ECG, SatO2, PANI, etc), sistema de aspiración con cánula
rígida, carro de paro cardíaco, etc.
• Colocar 2 vías venosas periféricas
• Comprobar el correcto funcionamiento de los laringoscopios y sus ramas
• Contar con distintos tamaños de tubos endotraqueales y guías
• Planificar y seleccionar dispositivos alternativos de la vía aérea (máscara laríngea,
combitube, equipo de cricotirotoimia, etc.) en caso de intubación dificultosa y/o
fallida de acuerdo con los algoritmos de manejo de vía aérea dificil.

Preparación del equipo para intubación traqueal
Laringoscopio con hojas reutilizables o metálicas desechables y fuente de luz óptima
Tubo endotraqueal de diferentes tamaños que se disponga durante el procedimiento, de
un tamaño por encima y por debajo del tubo que se va a emplear, y un tubo de repuesto
en la eventualidad de un dispositivo defectuoso
Guía maleable para tubo endotraqueal y lubricante
Máscara con bolsa y válvula de no rehinalación
Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños
Equipos de succión y respectivas sondas
Jerignas desechables de 10 ml
Fuente de oxígeno
Equipo de monitorización de frecuencia cardíaca, PANI, SpO2 y ECG
Medicamentos empleados en la SRI y reanimación avanzada
Equipo alternativo para situación de vía aérea dificil e intubación fallida (máscara laríngea,
equipo de cricotiroidotomia)


Preoxigenación

La preoxigenación es clave para que se cumpla el concepto de la SRI: no ventilar
con presión positiva (bolsa-válvula-mascara).

El objetivo de este paso es establecer un reservorio de oxígeno en los pulmones, la
sangre y los tejidos del organismo que permita varios minutos de apnea antes de que la
saturación de la hemoglobina disminuya a menos del 90% y eliminar así la necesidad de la
ventilación manual previo a la intubación. El principal reservorio esta representado por la
capacidad funcional pulmonar que es de 30 ml/kg. Se debe considerar, que los niños y los
pacientes con elevación del diafragma por cualquier causa (embarazo, obesidad, aumento
de la tensión intraabdominal) tienen menor capacidad funcional residual, por lo que en
ellos la preoxigenación será menos efectiva

Esto se logra con el paciente respirando en posición semisentada a través de una
máscara con reservorio que contenga oxígeno al 100% a flujo máximo durante 3 a 5
minutos. En caso de que la situación clínica requiera un tiempo menor, se le solita al

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paciente, si colabora, que realice 4 u 8 inspiraciones profundas y consecutivas y de esta
manera se acortan los tiempos de preoxigenación.
Se debe recordar que en algunos pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica es dificil alcanzar esta meta y requieren ventilación manual para lograr una
saturación mayor del 90%, con el riesgo de producir distensión gástrica y broncoapiración.
El tiempo de desaturación de la hemoglobina depende del índice metabólico, el peso
corporal, la edad y el estado cardiorrepiratorio del paciente. Un adulto sano de 70 Kg
podría mantener una saturación de O2 mayor del 90% durante 8 minutos de apnea,
mientras que un adulto obeso (130 kg) podría hacerlo durante menos de 3 minutos. Es
importante recordar que el tiempo de desaturación de 90% a 0% es de menos de 120
segundos; estos señala la importancia de la oximetría de pulso cuando se intuba a un
paciente, para determinar el tiempo máximo que tiene el médico para hacerlo y no llegqar
a una saturación crítica, menor del 90% que lo someta a un riesgo innecesario. En estas
circunstancias se recomienda comenzar con ventilación con bolsa-válvula-máscara y
volver a intentar la intubación con una oxigenación adecuada. Idealmente, esta fase
debiera ser realizada al mismo tiempo que la fase de preparación en pacientes que
requieran intubación de urgencia.

Premedicación

Es la administración de fármacos previo a la intubación, para atenuar los efectos
adversos relacionados con la laringoscopia.
La manipulacion de la vía aérea puede provocar la liberación de catecolaminas, situación
que favorece la aparición de arritmias, hipertension arterial e infartos, y en pacientes con
antecedentes de hiperreactividad de la vía aérea puede general episodios de
broncoespasmo grave.

Fármaco Efecto
Lidocaína Atenuación de la reactividad de la vía aérea y los *aumentos de la
1,5 mg/kg PIC
Fentanilo Atenuación de la respuesta simpática (Hipertensión
2-3 mcg/kg endocraneana, disección aórtica, hemorragía intracraneana,
cardiopatía isquémica)
Riesgo de depresión respiratoria (dosis dependiente) e
hipotensión en pacientes dependientes del tono simpático
Atropina * En niños menores de 10 años que deben recibir succinilcolina
0,02 mg/kg por el riesgo de bradicardia

* No existe evidencia suficiente que avale su uso rutinario

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Parálisis e inducción

En este caso se usa un agente inductor de acción rápida y corta para lograr la
pérdida de la conciencia inmediatamente, seguido de un bloqueador neuromuscular
(BNM), ambos en bolo, por lo que siempre se debe considerar la eventual aparición de
efectos adversos, principalmente hipotensión y bradicardia.
La elección específica del tipo de inductor va a estar determinada por el escenario clínico
(disponibilidad, diagnóstico del paciente, perfil hemodinámico, estado neurológico,
comorbilidades y alergias), siendo los agentes sedantes más comunes: a) Barbitúricos
(tiopental, pentobarbital), b) Opioides (fentanilo), c) Agentes disociativos (ketamina), d)
Benzodiacepinas (midazolam, lorazepam), y e) No barbitúricos (propofol, etomidato).

Fármaco Dosis Inicio Duración
Etomidato 0,3 mg/kg 15-45 seg 3-12 min
Ketamina 2 mg/kg 45-60 seg 10-20 min
Midazolam 0,3 mg/kg 30-60 seg 15-30 min
Propofol 2 mg/kg 15-45 seg 5-10 min

Entre los relajantes musculares existen dos categorías según su mecanismo de acción: a)
Agentes despolarizantes (succinilcolina) y b) Agentes no despolarizantes (rocuronio,
vecuronio, etc). Los fármacos despolarizantes imitan la acción de la acetilcolina (ACh) en el
receptor nicotínico de la placa motora produciendo despolarización sostenida que impide
la contracción muscular. Los agentes no despolarizantes actúan mediante inhibición
competitiva de la acción de la ACh sobre su receptor nicotínico en la unión
neuromuscular.
El relajante de primera elección es la succinilcolina. Las contraindicaciones para su
utilización son:
• Quemadura, trauma o TEC de mas de 48 hrs de evolución
• Secuela medular crónica (trauma raquimedular)
• Patología neuromuscular
• Historia de hipertermia maligna
• Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
• Hiperkalemia documentada

Fármaco Dosis Inicio Duración
Succinilcolina 1-1,5 mg/kg 45-60 seg 6-8 min
Rocuronio 1,2 mg/kg 60-90 seg 30-40 min

Protección y Posición

Después de 30 segundos de administrados los fármacos (inductor y BNM) sobreviene el
periodo de apnea. En esta etapa se utiliza la maniobra de Sellick o presión cricoidea, que

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se aplica desde la pérdida de la conciencia hasta que el tubo endotraqueal se coloca
dentro de la tráquea y se infla el neumotaponamiento. El propósito de esta maniobra es
prevenir la regurgitación pasiva de contenido gástrico. Cabe recordar que si se produce un
episodio de vómito se debe suspender la maniobra debido al riesgo de rotura esofágica.

El posicionamiento del cuello y la cabeza del paciente es clave para efectuar una
laringoscopia optima. Es necesario alinear los tres ejes: oral, faríngeo y laríngeo, para una
mejor visión de las cuerdas. Esto se logra con la extensión/elevación del cuello hasta
lograr la posición de “olfateo”. En caso de pacientes con inmovilización cervical, retire el
collar cervical y realice inmovilización manual. Al final del posicionamiento debe haber
una línea horizontal (paralela al piso) entre el meato auditivo externo y el manubrio
esternal

Colocación de tubo endotraqueal y Confirmación

Una vez que se ha colocado al paciente en posición, se procede a la laringoscopia, con
cuidosa atención a la técnica de intubación para minimizar los riesgos de trauma de la vía
aérea.
La confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal se realiza por 2 métodos:
• Confirmación primaria: Con visualización del tubo endotraqueal pasando por las
cuerdas vocales, auscultación del epigastrio y campos pulmonares, expansión de la
pared torácica y empañamiento del tubo endotraqueal.
• Confirmación secundaria: A través de uso de medidores de CO2 cuantitativos
(capnografía) que presentan una seguridad cercana al 100%.

Manejo Postintubación

Después de la confirmación se fija el tubo endotraqueal con dispositivos comerciales de
diseño específico y se comienza con ventilación mecánica. Se solicita una radiografía de
torax para evaluar la altura del tubo y observar los campos pulmonares.

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Capítulo 8: Esquemas y Algoritmos de manejo de la vía aérea

Este capitulo tiene como propósito esquematizar el enfrentamiento de las vía aérea en
distintos escenario.

Las 7P de la intubación:

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Manejo de la Vía Aérea Difícil Adulto: (guías DAS UK 2015)

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