AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR ACTIVIDADES PELIGROSAS

ACTIVIDAD A ALTURAS ESPACIO CORTE/PINTURA MANTENIMIENTO A INSTALACIONES

REALIZAR EN: CONFINADO

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

LUGAR DONDE SE REALIZA LA ACTIVIDAD

NOMBRE DEL TRABAJADOR QUE REALIZA LA ACTIVIDAD PUESTO

FECHA PROGRAMADA EN QUE SE REALIZARA LA ACTIVIDAD HORA DE INICIO

POSIBLES CONDICIONES PELIGROSAS

MEDIDAS DE PROTECCIÓN REQUERIDAS

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES A

UTILIZAR

ELABORO REVISO
ES PELIGROSAS

MANEJO DE SUSTANCIAS
OTRAS (ESPECIFICAR).
QUIMICAS PELIGROSAS

TO FIRMA

INICIO HORA DE TÉRMINO

APROBÓ