El objeto de la psiquiatría

y el objeto del psicoanálisis

por Georges Lanteri Laura*

L´objet de la psychiatrie et l´objet de la psychanalyse**

*Jefe de servicio honorario en el Hospital Esquirol, antiguo director de Estudios en la Escuela de

Altos Estudios en Ciencias Sociales (fallecido en 2004)

Texto publicado en revista L`Évolution Psychiatrique 70 (2005) 31-45

Recibido noviembre 2003 y aceptado marzo 2004

Disponible en internet desde el 27 de enero de 2005

**Traducción realizada por Nicolás Cuaranta (nicolas.cuaranta@gmail.com). Médico Psiquiatra.

Docente de la FHAyCS. UADER. Para uso interno de las Cátedras de Psiquiatría y
Psicofarmacología (Licenciatura en Psicología) e Introducción a las Psicopatologías (Profesorado
Universitario en Educación Especial).

1. Introducción

Para comparar el objeto de la psiquiatría con el objeto del psicoanálisis, como ha sido
presentado y desarrollado en las exposiciones de nuestros amigos el profesor D. Widlöcher y el Dr
C. Melman, y que las discusiones ulteriores de nuestros Colegas han precisado (NDT: este texto
surge como resultado de la exposición del autor en el coloquio organizado por el grupo de
L´Évolution Psychiatrique con el título "Psicoanálisis, Psiquiatría: objetos perdidos, objetos
presentes" llevado a cabo el 18 y 19 de octubre de 2003 en la ciudad de París, Francia), vamos
ahora a tratar de dar un recorrido histórico y crítico de este objeto de la psiquiatría, como puede
manifestarse en los primeros años del siglo XXI.
Por esta locución de objeto de la psiquiatría entendemos, de una manera inevitablemente
un poco convencional, y sin anticipar sobre los resultados ulteriores de nuestro enfoque, el terreno
que se ocupa concretamente de la patología mental contemporánea, sin olvidarnos que esta
concierne múltiples registros que no debemos confundir: la semiología y la clínica, evidentemente,
pero también la terapéutica y con una preocupación diferente, la reflexión psicopatológica. Es aquí
donde podemos encontrar justificadamente el centro de todas las preocupaciones de los
psiquiatras.

Procuraremos en un principio situar, con algún rigor, la psiquiatría misma, a fin de saber lo
que entendemos por este término, evitando las confusiones de proximidad. Luego trataremos de
reemplazar esta psiquiatría en un enfoque histórico, que haremos debutar al final del Siglo de las
Luces, por razones que precisaremos más adelante. Intentaremos luego dilucidar los lazos
eventuales con algunas disciplinas vecinas. Poseeremos así todos los elementos para comparar
el objeto de la psiquiatría con el objeto del psicoanálisis.

2. Ubicación de la psiquiatría

2.1. Definiciones de la palabra

Las relaciones de la psiquiatría con el conjunto de la medicina no son seguramente ni

simples, ni están al abrigo de polémicas, y nos interrogaremos luego sobre este punto; pero
podemos a partir de ahora subrayar que si, en el conjunto de la patología, cada enfermedad
puede considerarse como la lesión de un órgano determinado o la afección de una función
definida -homenaje a G.B. Morgagni en el primer caso, y homenaje a Claude Bernard en el otro-,
un modelo similar no se encuentra claramente en la psiquiatría.
Deberemos intentar nuevamente considerar los lazos de la psiquiatría con el sistema
nervioso central, luego las especulaciones azarosas de G. Cabanis, (1), luego de E. Georget (2),
hasta la neuropsicología contemporánea. Pero no podríamos de todas maneras argumentar que
esta psiquiatría se identificara pura y simplemente con la afección de la corteza cerebral, sin
cometer una petición de principio (petitio principii) asimilándola apresuradamente a la neurología.
De la misma forma, pero bajo los auspicios de X. Bichat, no podríamos pretender que la
psiquiatría correspondiera a algún desorden de las funciones de la vida de relación, en oposición a
la vida vegetativa, sin ubicarnos, ante esta eventualidad, a tal nivel de generalidad, que ya no
tendría ningún significado positivo o preciso.
Ante la dificultad de encontrar una trama en tales razonamientos, podemos tentar nuestra
suerte en la búsqueda de una definición más o menos salida de la etimología de esta palabra
psiquiatría. Anteriormente al uso de este término, se empleaban por otro lado las locuciones de
patología mental o de medicina mental. Tanto uno como el otro utiliza un adjetivo tomado de mens
sive animus, tomado del latín de los filósofos, y un nombre común evocador de la medicina, pero
recordar esto no nos lleva a pesar de todo a gran cosa.
El término psiquiatría se encuentra certificado en francés luego de la mitad del siglo XIX,
acuñado en el vocablo de psiquiatra, el mismo tomado del alemán, hacia el fin del siglo XVIII.
Algunos creen sacar alguna luz descomponiéndolo en dos partes, del griego: psuké que quiere
decir "el alma" e iatros que significa "el médico", mientras que el neutro iatron correspondería en
Atenas a los "honorarios del médico". Este recorrido de vocabulario nos conduciría entonces a
estimar que al final de cuentas, el sentido de psiquiatría sería "medicina del alma", que
corresponde más o menos al germánico die Medizin der Seele.
Veamos, ya que alma en cuestión se revela fuertemente polisémica: la acepción bíblica de
"soplido" se distingue del uso que hacía Aristóteles, que ubicaba por otro lado tres usos, pero
también los usos cristianos, como el alma inmortal, creada por Dios, también el alma expulsada
del Paraíso terrestre por el pecado original, o incluso el alma solamente salvada por la fe, para
Martín Lutero, pero también el alma elegida o reprobada de la tradición jansenista, sin olvidar que
en el comienzo del siglo XIX, en la psiquiatría alemana, los psiquistas, como J.C. Heinroth,
aunque fueran fuertemente espiritualistas, estimaban que la locura lastimaba el alma misma,
mientras que los somatistas, más bien inclinados a un materialismo un poco disimulado, como W.
Griesinger (3), pensaban que sólo el cerebro podría estar afectado, mientras el alma, en tanto
creada por Dios, no podía mas que ser ajena a toda patología.
No tenemos entonces nada para proseguir con estas consideraciones semánticas, que no
nos llevan a nada significativo, sino a un poco de humor y nos dejan suficientemente indecisos
sobre el sentido de esta palabra de psiquiatría. Por otro lado una práctica de la filología, incluso
modesta, siempre ha mostrado el mediocre interés semántico de las etimologías.

2.2. Precisiones diacrónicas

Nos encontramos así reducidos a aquello que podríamos llamar una investigación histórica
a posteriori, es decir a investigar, en el pasado de nuestra civilización, y más precisamente en su
tradición griega, helenística, romana, medieval, y finalmente europea, a partir de qué momento y
en qué contexto algo como aquello que entendemos por psiquiatría apareció y tomó una cierta
consistencia. Subrayemos por otro lado que si todas las culturas conocidas poseen
representaciones de la locura, naturales o sobrenaturales, banales o extravagantes, numerosas
entre ellas no tienen nada que se parezca, de cerca o de lejos, a alguna cosa como la psiquiatría.
En la tradición clásica, la locura viene de los dioses, que tienen el poder incontestable de
infligírselo a los hombres, por capricho o por venganza. Así, la locura de Ajax: Apolo y Artemis
protegen la ciudad de Príamo; ellos vuelven a Ajax, rey aliado de Agamenón, temporalmente loco
de manera que tomando al ganado y las cabras que servían de víveres a la armada griega por
soldados troyanos, los masacra en gran perjuicio de los sitiadores. Otros ejemplo, aquel de la
locura de Hércules: Hera lo detesta, como fruto de los amores ilícitos de Zeus con Alcmena; por
hostilidad hacia Zeus vuelve loco a Hércules, que confundiendo sus propios niños con aquellos de
su enemigo Euristeo, los asesina. Estas dos leyendas muy antiguas han servido un poco más
tarde como argumento para dos ilustres tragedias que supieron reactualizarlas, la primera de
Sófocles y la segunda de Eurípides.
Ahora bien, desde la época imperial, un hombre político, pero también pensador y filósofo
como Cicerón, y ciertos médicos como Celso o Sexto Empírico, han subrayado que si bien ellos
no rechazaban la influencia eventual de los dioses en la locura, conocían por la práctica médica
misma, casos de enfermedades hiperpiréticas o de intoxicaciones exógenas, donde los pacientes
habían sufrido alteraciones análogas de la experiencia perceptiva y del comportamiento, tomando
animales de carnicería por militares y seres próximos por sus enemigos. Ejusdem farinae (NDT:
locución latina peyorativa que significa de la misma harina y que designa a las personas y las
cosas que poseen los mismos errores), por orden de lo divino y por el registro de la phusis.
A partir de allí la medicina podía dar cuenta de ciertos aspectos de la locura, sin deberle
nada a la intervención divina y a título de fenómenos enteramente naturales. El recurso de la
phusis permitía así, al menos en ciertos casos, explicar completamente la locura y anexar de
manera legítima las ocurrencias del arte médico. Similares afirmaciones marcan, nos parece, el
debut de la psiquiatría en la civilización clásica: una parte al menos de la locura puede
identificarse, diagnosticarse y tratarse por referencia exclusiva a la naturaleza y en el dominio de
la medicina, a la vez empírica y racional (4).
Gracias a los bizantinos, a los judíos y a los árabes, esta posición se encuentra en
múltiples ocasiones durante la Edad Media, el Renacimiento, la Edad Clásica, la Aufklärung, el
Positivismo y la Época moderna, y nosotros somos los herederos. En cada oportunidad, algunos
estiman que la medicina da cuenta de la totalidad de los fenómenos de la locura, mientras que
otros, a veces ingratos, reducen su dominio de pertinencia. Los más modestos ofrecen un cierto
lugar, menos a algún rol devuelto a lo sobrenatural, que a efectos ligados a la sociedad, con la
anomia, la desviación y toda clase de abusos. Podríamos entonces decir que este movimiento, a
la vez laico y razonable, utiliza el conocimiento de la phusis para interpretar el nomos, aunque, en
una cierta perspectiva, la psiquiatría llega a constituir la verdad de todo aquello que la locura
comprende como prejuicios y como errores. Se puede por otro lado estimar, de manera legítima,
que una parte de la locura escapa a esta reducción y que la disciplina que explica la locura como
fenómeno natural deba separarse, al menos en parte, de la medicina, al mismo tiempo
manteniéndose en el orden de la naturaleza; al menos en lo concerniente a sus orígenes, queda
en competencias de la medicina.
Este largo desarrollo que venimos de completar no nos ha dado nada parecido a la
definición auténtica de la psiquiatría, pero puede permitirnos situar a la psiquiatría en la historia de
los conocimientos como este esfuerzo renovado de tener un saber y un saber-hacer autónomos y
objetivos sobre aquello que nuestra cultura designa con el término de locura.

3. Un abordaje histórico

Podemos entonces precisar ahora este objeto de la psiquiatría moderna gracias a un

enfoque que sitúa su aparición en la cultura y la práctica científicas, a partir del fin del Siglo de las
Luces, hasta el periodo actual, con una fecha encrucijada, en noviembre de 1977, fecha de la
muerte de Henry Ey, a quien debemos la última tentativa bien equilibrada de proveer con el
órganodinamismo una concepción globalizante de la psiquiatría (5).
Vamos en principio a precisar el alcance exacto de nuestro trabajo, haciendo foco en lo
que es un abordaje pragmático de la historia, involucrado aquí y por qué razón a pesar de cierta
apariencia no constituye para nada una especie de filosofía de la historia de la psiquiatría.
Luego recordaremos de manera breve la evolución reciente de nuestra disciplina,
explicando los motivos que nos hacen comenzar nuestra cronología en el final del siglo XVIII, y
abordándolo a lo largo de tres paradigmas suficientemente significativos. Deberemos entonces
precisar el sentido y alcance de esta heterogeneidad radical e irreductible, propia del campo actual
de la psiquiatría, como aparece hacia el final de esta evolución.

3.1 Ninguna filosofía de la historia legítima

Vamos entonces a comenzar este parágrafo por una advertencia a la cual nos aferramos
bastante que nos permitirá evitar una deriva desafortunada. El encadenamiento de los tres
paradigmas, que va a guiar el hilo de nuestra narración cronológica y que nos servirá
frecuentemente de referencia, tiene el riesgo de pasar por una especie de filosofía de la historia, id
est un principio a priori, anterior, por así decir a todo relato concreto, trascendente en relación a él
e imponiéndose como una regla que controlaría de entrada y dominaría la documentación.
Ahora bien, nuestro razonamiento intenta solamente introducir un mínimo de comodidad
para proponer una cronología diferencial, luego del nombramiento de Philippe Pinel en Bicêtre, en
el otoño de 1793, hasta el presente coloquio. Sin otra pretensión, se trata para nosotros de
reconocer que el conjunto de la psiquiatría de Europa occidental y América del Norte puede
estudiarse, de manera precisa y práctica, como la sucesión de tres periodos, marcados, cada uno
a su propia cuenta, por la prevalencia de un paradigma que rigió toda la patología mental
correspondiente (6,7): en un principio aquel de la alienación mental, enfermedad única,
resumiendo toda la psiquiatría bajo una sola especie y extendiéndose desde 1793 a 1854
aproximadamente; luego aquel de las enfermedades mentales en plural, yendo más o menos
desde 1854 a 1926; luego aquel de las estructuras psicopatológicas, de 1926 a 1977,
reorganizando la multiplicidad por el uso de este concepto operatorio de estructura; y finalmente el
tiempo de la psiquiatría postmoderna, a la cual no sabemos si le corresponde un paradigma.
Pero no se trataría así de otra cosa que de una periodización práctica, que nos permite
relacionar múltiples nociones bastante distintas bajo una referencia simple y operatoria. Nos
parece sin embargo esencial seguir para este propósito la obra del gran filósofo e historiador
napolitano, B. Croce, a quien debemos mucho y que ha mostrado que al fin de cuentas y, por más
brillante que parezca, la tentativa de instaurar una filosofía de la historia constituiría
inevitablemente una impostura, ya que la historia es siempre y necesariamente a posteriori y que
los documentos se establecen y se estudian pero no se presumen ni se inventan jamás de manera
previa (8).
Es por lo cual nuestro recurso a la noción de paradigma, que tomamos de T.S. Kuhn (9),
no constituye a nuestros ojos mas que un procedimiento de exposición sin ninguna otra pretensión
que la comodidad. Además, debemos reconocer que nosotros no sabemos si, en el registro de la
historia de la psiquiatría, esta noción de paradigma, útil en un cierto momento, posee la menor
pertinencia antes de 1793 y luego de 1977.

3.2. Los comienzos de la patología mental moderna

Hacer comenzar la psiquiatría moderna al final de la Aufklärung no nos parece

completamente fortuito, incluso si esta manera de proceder guarda inevitablemente alguna cosa
un poco convencional. Es en efecto, el momento donde, por toda Europa occidental, los
insensatos no se encuentran más unánimemente considerados ni como monstruos, de los cuales
hay que purgar a la la sociedad, ni por desafortunados, bastante castigados por Dios por el hecho
mismo de su locura, sin que la justicia de los hombres tenga el derecho de agregarles un castigo
suplementario, si no por enfermos que conviene cuidar, y quizás, curar.
Es también el periodo filantrópico donde los hospitales cesan de constituir solamente
lugares donde uno intenta conducir los pacientes para una buena muerte, sin rebelarse contra el
sufrimiento y hacia la salvación, para transformarse en instituciones médicas de exámenes y de
cuidados. En Francia, desde la Constitución civil del clericado, escapan a la acaparación de la
Iglesia para pasar a la tutela de las municipalidades; pero en otros lados sigue siendo lo mismo,
como en este Imperio (austrohúngaro), donde Jose II impone a una situación igual a todas las
iglesias y se inspira de una laicización que vuelve a encontrarse en este Gran Ducado de
Toscana, gobernado por su hijo, el futuro Leopoldo II, modelo de déspota aclarado, sin duda más
aclarado que déspota.
No tiene poco interés notar al pasar que dos de los más importantes reformadores de la
atención de los enfermos mentales de está época, Vincenzo Chiarugi, en las márgenes del Arno, y
Philippe Pinel en los márgenes del Sena, han sido nombrados por el bien de los locos, uno por el
Gran Duque de Toscana, heredero lejano de Carlos V, pero hombre de las luces, y el otro por la
terrible Comuna de París, que supo olvidar parcialmente que Philippe Pinel era solamente un
girondino, y un girondino tibio.
No podemos tampoco pasar por alto que un poco más tarde, en esta coyuntura donde la
Primera República se encuentra transformada en Imperio, y dónde este Imperio trae la victoria del
Iena, fue G.W.F. Hegel, sujeto de un rey de Prusia bastante insignificante, quien explica cómo el
valor de Philippe Pinel se sostenía en este concepto genial: el más alienado de los alienados
guarda todavía un poco de razón, lo que va a permitir tratarlo, y quizás, curarlo (10).
Es por esto por lo cual nos ha parecido lícito comenzar nuestra cronología hacia el fin del
siglo XVIII, cuando nuestros ilustres predecesores intentaban dar cuenta al menos de una parte de
la locura mediante aquello que la medicina entonces estimaba poder decir. Debemos por otro lado
subrayar que la medicina que sirvió de referencia pertenece a este fin del siglo XVIII y difiere
completamente de lo que sabrá hacer un poco más tarde la Escuela de París.

3.3. Los paradigmas de la psiquiatría moderna

El historiador de la psiquiatría, cualquiera sea la institución de la cual se trate, sabe que

todos los médicos de esta época se refieren a eso que llaman entonces la alienación mental y
donde nosotros proponemos ver un paradigma, en el sentido que nosotros hemos dado a este
término. Esta alienación mental representa entonces aquello que la medicina de este periodo
puede explicar de la locura.
Se trata de una enfermedad, lo que es suficiente para hacer de los alienados hombres y
mujeres que, cualquiera que sea la extravagancia de su conducta, pertenecen a la medicina y
excluyen la legitimidad eventual de la policía o de la justicia: enfermos, que no pueden, en razón
de su enfermedad, cometer acciones calificables como crímenes o como delitos.
Pero esta enfermedad es una enfermedad única, aunque pueda tomar múltiples aspectos,
como la manía, la melancolía, el idiotismo o la demencia, y una enfermedad única que es
suficiente para constituir ella sola toda una especialidad, cuyos médicos se llamarán un poco más
tarde alienistas. Ella debe ser tratada en instituciones nuevas a ser creadas, que no recibirán otros
enfermos más que los alienados y que quedarán bajo la autoridad exclusiva de una sola persona,
de manera que tales instituciones encarnan, por así decir, por la manera en que se encuentran
gobernadas, la razón a la vez indiscutida y realmente puesta en obra.
La única terapéutica empleada ahí será la que Philippe Pinel llamaba el tratamiento moral
de la locura (11), el adjetivo moral se refiere no a la moral, sino a lo moral del hombre, tal como G.
Cabanis oponía a lo físico (1). Se componía de tres componentes. En principio el aislamiento, que
no tenía nada de un castigo carcelario, sino que ponía al alienado al abrigo de las pasiones y del
tumulto del mundo, obstáculos ciertos para su cura. Luego la inmersión en un entorno
perfectamente racional, de manera que, tal como la estatua de Condillac se transformaba en olor
a rosas, el alienado se tornaba razonable, por una razón que le venía de afuera hacia el interior.
Finalmente, la influencia mayor de aquel que detentaba una autoridad absoluta -a la vez médico,
filósofo y familiar de la vida cotidiana de los alienados- y que provenía de su propio prestigio y de
lo que quedaba siempre de no alienado en el mas alienado de los alienados.
Tres observaciones van a completar estas precisiones.
Por un lado, nuestros ilustres predecesores se mostraban muy optimistas, ya que munidos
de la estadística, consideraban que si la enfermedad no se remontaba a más de seis meses y si el
paciente no había sufrido el tratamiento físico en aquel momento en uso en los ¨Hôtel Dieu¨,
medidas que eran maliciosas y absurdas, generadoras de incurablidad, la curación se lograba en
al menos 90% de los casos. Por otro lado, la oposición de lo agudo a la cronicidad, que devendrá
crucial hacia la mitad del siglo XIX, no les parecía para nada pertinente y la duración de los
trastornos no les parecía constituir una característica significativa. Por otro lado, finalmente, como
no había tipos clínicos para separar bien unos de otros, no existía propiamente dicha una
semiología, es decir una disciplina que retuviera un cierto número de signos, que organizara su
combinación y supiera agruparlos parcialmente en síndromes; pero se encontraban en su lugar
viñetas clínicas, es decir descripciones frecuentemente vivas del estado de un paciente, que
podrían servir de ejemplo para otros, pero en una aprehensión globalizadora que no las dejaba
descomponer en elementos discretos, susceptibles de encontrarse de un cuadro a otro. No se
organizaría una semiología propiamente dicha sino hasta el momento donde se deberá practicar
el diagnóstico diferencial, es decir separar dos enfermedades que no responden a la misma
afirmación diagnóstica, trabajo que no podrá tomar sentido sino a partir del momento donde se
estimará útil separar las enfermedades mentales unas de otras como la Escuela de París había
mostrado con la tisis y la dilatación de los bronquios.
 Debemos también notar al pasar que la cuestión de las etiologías eventuales no tenía lugar
en las preocupaciones de esta época. Bajo el nombre de causas se entendían más bien factores
favorecedores, físicos o morales, como los golpes en la cabeza, las menstruaciones retenidas, el
abuso de los placeres venéreos, una educación demasiado rígida, pero también una educación
demasiado laxa, y por lo tanto sin guiarse para nada sobre una representación causal precisa
(12).
En cuanto al rol impartido al cerebro, no debemos olvidarnos que de los puntos de vista
anatómico y funcional, no se conocía gran cosa antes de los años 1860-1870, con el trabajo de P.
Broca (13), luego de C. Wernicke (14), sobre los centros corticales del lenguaje, y que la histología
del sistema nervioso, con C. Golgi, y luego Ramón y Cajal, datan en realidad del final del siglo
XIX. Pero habría que decir que al menos se conocía efectivamente el cerebro, a lo sumo se le
asignaban algunos roles: si Philippe Pinel y Esquirol eran fuertemente discretos en relación a esto,
opuestamente E. Georget y G. Cabanis hacían como si se supiera ya casi todo de él, y que ello
constituía la clave de la patología mental.
Este paradigma unitario de la alienación dominó toda la patología durante la primera mitad
del siglo XIX pero después de 1850, comenzaba a recibir críticas cada vez más dirimentes, y sin
duda es J. P. Falret quien supo ser el autor más inteligente, pero también el más encarnecido (15).
Él reprochaba a esta noción de alienación mental, por razón misma de su monolitismo, de alejar
definitivamente a la psiquiatría de la evolución, a la vez positiva e innovadora, que la Escuela de
París había sabido, desde el Consulado, dar a la medicina en su conjunto, sobre todo a las
enfermedades del corazón y de los grandes vasos, de la pleura y sus pulmones: la creación de
una semiología activa, privilegiando los signos físicos, el método anatomoclínico, permitiendo in
vivo, reemplazar la apertura de cadáveres, la preocupación de separar unas de otras las especies
mórbidas naturales, y de observar toda la patología como un conjunto estructurado de
enfermedades claramente separadas unas de otras, sin desconocer por otro lado las formas
clínicas de cada una entre ellas (16,17).
J. P. Falret, pero también otros, entre los cuales rápidamente V. Magnan (18), veían allí el
único modelo a seguir para que la patología mental pudiera situarse en el rango de los progresos
efectivos de la medicina del siglo XIX, renunciando a una unidad obsoleta y contraria a todo
aquello que enseñaba la observación real de los enfermos. En 1854 publica a la vez "Sobre la no
existencia de la monomanía", donde rompe definitivamente con su maestro Esquirol, muerto por
otro lado luego de 14 años, y "La locura circular", donde entrega al mundo médico europeo un
primer ejemplo de enfermedad mental, individualizada por su semiología, su clínica y su evolución.
De 1854 a 1926 la psiquiatría va a encontrarse dominada por el paradigma de las
enfermedades mentales (en plural). El elemento cardinal de este nuevo paradigma se sostiene en
la pluralidad irreductible de las diversas afecciones que constituyen entonces aquello sobre lo que
la medicina se estima capaz de dar cuenta en el dominio de la locura. Resulta necesariamente
entonces la exigencia de un sistema original de signos específicos, organizados, en parte al
menos, en una estructura semiológica. Deberá permitir entonces caracterizar las especies
mórbidas naturales, irreductibles unas de otras, y especificadas, cada una a propia cuenta, por un
agrupamiento original de signos, por una evolución propia y al menos en ciertos casos, por una
etiología definida. Es en esta acepción que se hablará de enfermedades mentales, y de esto
resultarán tres modificaciones significativas en el registro de la patología psiquiátrica.
Por un lado, comienza, de manera a veces torpe, el interés por los problemas etiológicos,
ya que es justamente durante este paradigma que se van a oponer las organogénesis a las
psicogénesis; aunque los más prudentes y críticos de nuestros predecesores, como P. Chaslin
(19), hayan sabido otorgar una responsabilidad bastante grande a las enfermedades mentales de
origen desconocido, apoyándose en dos adagios latinos: sutor, ne ultra crepidam (NDT:
literalmente "zapatero, no más allá del zapato" utilizado para advertir que uno no debería emitir
juicios más allá de su campo de experticia), pero también ignoramus, et ignorabimus (NDT:
"desconocemos y desconoceremos" es una frase del gran fisiólogo alemán Emil du Bois-Reymond
1818-1896 adoptada como lema por el agnosticismo moderno). Por organogénesis uno entiende,
por otro lado, procesos bastante dispares: desde luego, casos donde, como en las demencias,
uno conoce lesiones precisas tanto en su topografía y su histopatología, pero también
intoxicaciones exógenas y referencias generales, como la herencia, sin embargo sin una relación
precisa a la genética, entonces en sus comienzos, o incluso como esta degeneración mental, de la
cual B. A. Morel dará una primera versión predarwiniana (20), mientras que V. Magnan propondrá
una segunda, en cuanto a ella, en relación directa con el transformismo; una clerical y finalista, la
otra consagrada a la lucha por la supervivencia y al azar favoreciendo a los más aptos. Además
debemos también reconocer que el progreso de las localizaciones cerebrales, sobre las cuales la
obra de J. Déjerine constituirá la más rigurosa explicitación (21), no conocerá aplicación alguna
precisa en psiquiatría. Y por psicogénesis se tendrá en vista por un lado, toda una patología
reactiva, quizás paradójica, pero por el otro lado un nuevo modo de ver los orígenes y el
tratamiento de ciertos trastornos neuróticos que van a inaugurar la entrada de los trabajos de S.
Freud y de J. Breuer en la psiquiatría del fin del siglo XIX y comienzos del siglo XX (22).
Por otro lado, ante la diversidad un poco barroca de todas estas enfermedades mentales,
cuyo conjunto no se encuentra para nada delimitado, se intentará introducir un cierto orden, y es
por lo cual se intentará elaborar una buena nosografía. Debemos reconocer que oscilará siempre
entre un modesto cuadro de materias y una taxonomía bien sistematizada, y es quizás V. Magnan
quien será protagonista de la más justa prudencia, distinguiendo los estados mixtos, hechos de
enfermedades cerebrales, que no se pueden tratar más que en instituciones psiquiátricas, en
razón de las dificultades del comportamiento, y las locuras propiamente dichas, herencia
enmascarada de las monomanías (18).
Por otro lado, finalmente, a partir del momento donde se abandona la unidad del
tratamiento moral de la locura, se intentan poner a punto ciertas prácticas terapéuticas
codificadas, y es durante este segundo paradigma donde se elabora la oposición, entonces
significativa, entre terapias físicas o biológicas y psicoterapias. Reconocemos por otro lado el
lugar singular que ocupa entonces la impaludización en la parálisis general, y notamos que la
dicotomía que venimos de señalar está, en esta época, constituida por aquella de la cura de Sakel
y la sismoterapia por un lado, y el psicoanálisis por el otro.
El año 1926 marca, en nuestra modesta opinión, el pasaje de un paradigma de las
enfermedades mentales hacia el paradigma de las estructuras psicopatológicas, ya que es el año
donde el Congreso de médicos alienistas y neurólogos de Francia y los países de lengua francesa
se lleva acabo en Ginebra, luego en Lausana, desde el 2 al 7 de agosto, reunión donde E. Bleuler
va a exponer en francés su concepción de la esquizofrenia (23). Esta concepción, donde la
primacía vuelve a la psicopatología más que a la clínica, inaugura una manera de considerar la
patología mental inspirada en la Teoría de la forma de W. Koehler y K. Koffka, de la neurología
globalista de K. Goldstein (24), pero también de la fenomenología y del psicoanálisis. El conjunto
de la psiquiatría se encuentra concebido, no más como la yuxtaposición metonímica de
enfermedades mentales irreductibles unas de otras, sino como un campo organizado por algunas
estructuras psicopatológicas fundamentales: oposición pertinente de las estructuras neuróticas a
las estructuras psicóticas, completado de manera menos estricta por las oligofrenias y las
demencias, tratando, a pesar de algunas dificultades, de mantener una cohesión bastante fuerte,
pero sin vuelta a la unidad de la alienación mental, unidad que tiende a partir de ese momento a
devenir un objeto perdido, que no logra transformarse en objeto encontrado.
Es en efecto una manera de concebir la totalidad del campo de la patología mental que, al
mismo tiempo reconociendo una diversidad legítima, pero secundaria, a especies mórbidas
distinguidas unas de otras, hace pesar lo esencial del proceso sobre la unidad profunda del campo
comprometido. La manía, la melancolía, las bouffés delirantes, los estados oniroides, los estados
confuso-oníricos y los estados confusionales devienen así el objeto de dos localizaciones
complementarias: mediante un razonamiento clínico, se encuentran bien separadas unas de otras,
pero por un movimiento psicopatológico, se conciben como grados variables y continuos de un
mismo proceso, aquel de las psicosis agudas.
Creemos poder fechar el fin de este periodo donde triunfaba este paradigma de las
estructuras psicopatológicas, en el otoño de 1977, cuando desaparece nuestro maestro Henry Ey,
quien junto con E. Minkowski y P. Guiraud, en Francia, L. Binswanger en la tradición germanófona,
o incluso D. Cargnello y L. Calvi en Italia, habían hecho más que cualquier otro para el triunfo de
similar concepción (25,26).
Luego de 1977, no sabemos más efectivamente si podemos hablar todavía de paradigma,
y si esta ocurrencia se mantiene lícita, debemos reconocer que no sabemos de cual paradigma
podría tratarse. Es por lo tanto, y no sin alguna nostalgia, que hemos finalizado al menos por
nuestra propia cuenta, por utilizar la locución, desafortunada, de psiquiatría posmoderna.
3.4 . Una heterogeneidad irreductible

Hasta este punto de nuestras reflexiones, hemos eludido demasiado fácilmente dos
problemas bien difíciles de resolver, por un lado aquel de determinar si el campo de la psiquiatría
resulta homogéneo o heterogéneo, y del otro lado, en cualquiera de estas eventualidades, cómo
conviene delimitar fronteras que fuesen lo menos posible zonas francas o de condominia (NDT:
término del latín, que se refiere a un territorio político ya sea un Estado o frontera donde múltiples
poderes soberanos ejercen sus derechos en conjunto sin dividirlo en zonas nacionales).
Comencemos en principio por la cuestión relativa a la naturaleza homogénea o
heterogénea del campo de la patología mental, según los diversos periodos que venimos de
caracterizar cada uno por su paradigma específico.
Mientras dure la referencia a la alienación mental, esta interrogación no sabría tener
pertinencia, ya que esta alienación mental constituye ella sola toda una especialidad y sus
variedades, como la manía, la melancolía, el idiotismo y la demencia, no menoscaban para nada
su unidad consustancial. Podríamos decir por otro lado que esta alienación no sabría, por esencia,
ser más que homogénea.
No ocurre lo mismo seguidamente cuando nuestros ilustres predecesores comienzan a
separar unas de otras las especies mórbidas naturales cuyo reagrupamiento poseía algo un poco
discordante. Sin duda esto es lo que tenía en vista V. Magnan cuando oponía, en este conjunto,
las locuras propiamente dichas a los estados mixtos (18). Las primeras se caracterizaban
entonces por su pertenencia a una vieja tradición, no sin algún lazo de bastardía con las
monomanías, de reputación tan peyorativa, y por una ausencia, que se deseaba provisoria, de
etiología seriamente establecida; las segundas, mixtas en tanto que emparentadas a aquello que
comenzaba a identificar una neurología entonces en sus comienzos, como los estados
confusionales, el delirium tremens o las demencias, ligadas o no a la edad, sin embargo
continuaron en el registro de la patología mental, ya que ellas no podían para nada ser abordadas
por fuera de los establecimientos reservados a los enfermos mentales, en razón de la
competencia del personal y la gestión difícil de los trastornos del comportamiento. La dicotomía
inagurada por V. Magnan no es suficiente para dar cuenta de esta diversidad, y la heterogeneidad
de la patología mental así comprendida se imponía.
Es cierto que una disciplina que pretendía concernir a la vez neurosis ligeras y estados de
retraso profundo, cuasi teratológicos, no podía pretender razonablemente la mínima unidad,
incluso más cuando los abordajes terapéuticos divergían totalmente, las instituciones no podían
asemejarse más y que en paralelo a las hospitalizaciones, otras fórmulas de abordaje se
diferenciaban cada vez más.
El dominio de la psiquiatría, durante el paradigma de las enfermedades mentales, se
delimita de manera más bien empírica, con dos consecuencias que perduran aún. Por un lado, las
instituciones han tendido a especializarse de manera pragmática, por fuera de toda teoría general
de la especificación, incluso si esta especificación sugería a su vez una partición más reflexiva de
los registros involucrados. Por otro lado, una taxonomía todavía en uso propuso una repartición de
figuras de la patología psiquiátrica que no se limitaba a la comodidad de abordajes y que volvía a
dar un lugar fundado sobre la clínica y la psicopatología a las neurosis, las psicosis, las demencias
y a los estados de retraso, y más tarde a los estados límites y a las perversiones. El centro de este
terreno se mantenía después de mucho tiempo, mientras que su periferia devenía cada vez más
difusa a medida que se alejaba de este centro mismo.
Con el paradigma de las estructuras psicopatológicas una cierta unidad tiende a
restablecerse, y la obra de Henry Ey realiza la última y más grandiosa síntesis de todo este
terreno: la psiquiatría se define así, sin ninguna metáfora, como una patología de la libertad, en la
cual uno puede, sin romper su unidad esencial, separar una patología del campo de la
conciencia , en las psicosis agudas, y una patología de la conciencia de sí mismo, con el yo (moi)
devenido demente o el yo no devenido (retrasos profundos), el yo psicótico, el yo neurótico, y el yo
caracteropático (5).
Si el campo de la psiquiatría, en el siglo XXI, nos aparece así como irreductiblemente
heterogéneo, al punto que algunos, al menos en la práctica institucional, querrían sustraer el
registro del autismo, paradójicamente otros desearían extender los límites bien lejos, quizás más
allá de aquello que uno puede esperar de la competencia efectiva de los psiquiatras: consejos
conyugales, duelos ordinarios, problemas de la existencia, debriefing en situaciones extremas, y
así sucesivamente, perdiendo completamente de vista los límites de la patología. Es esto, lo que
nos parece un peligro que pasa generalmente desapercibido.

4 . Relaciones con otras disciplinas

Por autónoma que sea, la psiquiatría sostiene numerosas relaciones con muchas
disciplinas de su vecindad, próxima o lejana. Vamos a decir unas palabras, antes de analizar la
comparación entre su objeto y el objeto del psicoanálisis.

4.1. Vecindades y distanciamientos

La psiquiatría tiene, después de mucho tiempo, relaciones con el conocimiento del sistema
nervioso central, se trate en un principio de la anatomía y la fisiología del encéfalo, luego de la
neurología clínica y más recientemente de la neuropsicología. En el primer caso, debemos
observar que se le ha querido otorgar al cerebro un rol más importante incluso cuando este
cerebro aún se conocía mal, como lo muestra una relectura de G. Cabanis o de E. Georget, de tal
manera que somos al fin del siglo XX mucho más prudentes y reservados que lo que nuestros
brillantes predecesores lo eran al comienzo del siglo XIX. En el segundo, no debemos olvidarnos
dos constataciones interesantes: por un lado, la psiquiatría, como semiología y como clínica, es
netamente anterior a la neurología, y por otro lado es el mismo movimiento que al final del siglo
XIX, con J. Babinski, G. Holmes , S. Freud, P. Janet o J. Déjerine, permitió devolver a la
neurología el cuidado de ocuparse de la epilepsia, de la corea de Sydenham, de la corea de
Huntington o de la enfermedad de Parkinson, de crear la semiología fina de los trastornos motores
y sensitivos, de los reflejos cutáneos y osteotendinosos, y de confiar a la psiquiatría el terreno,
hasta ahí indiviso, de las neurosis actuales y las neurosis de transferencia. En el tercero, más
reciente, y también en la neuroradiología moderna, debemos notar que no encontramos claves
que nos otorguen el alfa y el omega de la patología mental, sino informaciones preciosas sobre
múltiples aspectos del funcionamiento de las actividades mentales, que nos obligan a repensar
bien aspectos de la clínica y de la psicopatología, como nos invitan a hacer los trabajos de H.
Hécaen, luego de M. Jeannerod (27,28).
Podríamos observar también las relaciones de la psiquiatría con la antropología, la
sociología y la etnología, o incluso con la criminología y el derecho penal, y así sucesivamente.
Dos cuestiones van a ayudarnos a tomar el sentido exacto de estas relaciones eventuales.
Por un lado, no se trata jamás de subordinación, ni en un sentido, ni en el otro, ya sea si la
criminología, por ejemplo, permite plantear a la psiquiatría preguntas sobre ciertos trastornos del
comportamiento, se las plantea a una disciplina que no funda y que existe por sí misma,
independientemente de la criminología. De la misma manera, si la neuropsicología otorga
elementos que renuevan el problema de las alucinaciones, su identificación es bien anterior,
remontándose a Esquirol y a J. Baillarger, y no debe nada a la neuropsicología.
Por otra parte, la psiquiatría, a su vez, no ofreció ningún fundamento a estas diversas
disciplinas, pero las aclara de una manera parcial e intercambia con ellas modelos recíprocamente
fructuosos. Pero la psiquiatría, en principio por su semiología y su clínica, luego por sus resultados
terapéuticos y reflexiones de orden psicopatológico, tiene por sí misma su propio fundamento, a
partir del cual puede legítimamente proponer interrogantes a las disciplinas de su vecindad. Por
ejemplo, no sabríamos estudiar la patología psiquiátrica del lenguaje sin recurrir a la lingüística, y,
en particular a la lingüística estructural; pero esta lingüística estructural, aunque aclara tales
investigaciones, no constituye la patología psiquiátrica del lenguaje.
Tales lazos se parecen un poco a aquellos que se tejen entre la historia y aquello que,
luego de mucho tiempo y sin que ni el sustantivo, ni el epíteto hagan ilusión, llamamos ciencias
auxiliares de la historia, como la numismática o la heráldica. Ellas otorgan grandes servicios al
establecimiento de un conocimiento histórico riguroso, en particular para aquello que concierne el
periodo medieval en la Europa occidental; sin embargo, tanto una como otra constituyen
disciplinas completamente autónomas, en gran parte independientes de la historia misma, pero en
ningún momento pretenden fundar el conocimiento histórico como tal.
4.2. El objeto del psicoanálisis

Debemos, al final de estas reflexiones demasiado largas, tratar de comparar el objeto de la

psiquiatría y el objeto del psicoanálisis, tal como nuestras tres descripciones lo han expuesto. A
título introductorio, creemos poder rechazar las respuestas lapidarias, que volverían ya sea a
afirmar que estos objetos son idénticos, ya sea a pretender que no tienen nada que ver uno con el
otro.
De una manera menos rudimentaria, podemos proponer quizás las tres reflexiones
siguientes, que no constituyen sin embargo los elementos de una moción de síntesis, del estilo de
aquellas que florecían en otra época en el final de los congresos más espinosos.
Primer hecho a remarcar: la psiquiatría y el psicoanálisis representan dos maneras
diferentes de considerar el mismo objeto, a saber la patología mental, tal como el sujeto la vive
como sufrimiento íntimo, y el clínico la considera como perteneciente a una disciplina fundada
desde hace largo tiempo y de manera diferencial, incluso si psiquiatría y psicoanálisis no
consideran lo patológico de la misma manera.
Segundo hecho a remarcar: el psicoanálisis tiende más bien a considerar este patológico
(NDT: itálica de la traducción) en su unidad y a la luz de una metapsicología que deviene una
antropología, mientras que la psiquiatría lo aborda más bien en una diversidad que escapa a una
sistematización completa.
Tercer hecho a remarcar: uno estaría tentado de decir que una parte del objeto de la
psiquiatría escapa al psicoanálisis, con esta parte de la psiquiatría claramente en relación con una
anatomopatología cerebral bien establecida. Creemos que esta precisión es muy apresurada, ya
que, incluso en los estados demenciales, el sujeto se encuentra doblemente implicado: ¿qué
devienen la vida íntima y la relaciones del yo, del ello y del superyo en el debilitamiento
intelectual? ¿cómo se juegan allí las relaciones de la transferencia y de la contratransferencia? No
se trata aquí solamente de la medicina psicosomática, sino de la constatación de que toda
relación clínica y terapéutica con un paciente involucra un aspecto relacional donde las nociones
de transferencia y de contratransferencia satisfacen el modelo más riguroso.

5. Epílogo

Desplazándonos hacia la historia de la psiquiatría y tratando de aclarar los pasajes desde

este pasado hasta nuestra situación actual, hemos podido darnos cuenta que el estudio de las
relaciones del objeto del psicoanálisis y del objeto de la psiquiatría no podía formularse en
términos de identidad simple o de diferencias marcadas.
El objeto, en tanto que patología concerniendo el sujeto, parecía el mismo, pero estudiado
por sesgos para no reducir uno al otro. El sesgo de la psiquiatría era sobre todo un sesgo
inspirado por este enfoque médico, puntuado por etapas que datan de la Escuela de París:
examen semiológico y clínico, discusión del diagnóstico positivo y diferencial, evaluación
pronóstica, proposición de tratamiento. El sesgo psicoanalítico se parece en parte, pero difiere por
la importancia mayor de la toma en consideración de la transferencia y de la contratransferencia.
Pero estas dos maneras de proceder se encontraban muy cerca cuando psicoanalistas y
psiquiatras llegaban a las consideraciones fundamentales de nivel psicopatológico y
metapsicológico.

Referencias

(Solamente en francés; existen traducciones de algunos de estos textos al español)

[1] Cabanis G. Rapports sur le physique et le moral de l’homme. Paris: Fortier, Masson & Charpentier; 1843
[n.éd.].
[2] Georget E. De la physiologie du système nerveux et spécialement du cerveau. Paris: J.B. Baillière; 1821.
[3] Griesinger W. Traité des maladies mentales [trad.Doumic]. Paris: Delahaye; 1865.
[4] Pigeaud J. Folies et cures de la folie chez les médecins de l’antiquité gréco-romaine. Paris: Les Belles
Lettres; 1987.
[5] Ey H. Des idées de Jackson à un modèle organo-dynamique en psychiatrie. Toulouse: Privat; 1975.
[6] Lantéri-Laura G. Psychiatrie et connaissance. Paris: Sciences en Situation; 1991.
[7] Lantéri-Laura G. Essai sur les paradigmes de la psychiatrie contemporaine. Paris: Les Editions du
Temps;
1998.
[8] Croce B. Teoria e storia della storiografia. Bari: Laterza; 1954 [7° ed.].
[9] Kuhn TS. La structure des révolutions scientifiques [trad. L. Meyer]. Paris: Flammarion; 1983.
[10] Swain G. Le sujet de la folie. Naissance de la psychiatrie. Paris: Calmann-Lévy; 1997 [2° éd.].
[11] Pinel P. Traité médicophilosophique sur l’aliénation mentale. Paris: J.A. Brosson; 1809 [2° éd].
[12] Esquirol E. Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médicolégal.
Paris:
J.B. Baillière; 1838 [2 vol.].
[13] Broca P. Mémoires d’anthropologie, V. Paris: C. Reinwald; 1888.
[14] Wernicke C. Die aphasische Syndromencomplex. Breslau: M.Cohn & Weigert; 1874.
[15] Falret JP. Des maladies mentales et des asiles d’aliénés. Paris: Sciences en Situation; 1994 [n.éd., 2
vol.].
[16] Shryock RB. Histoire de la médecine moderne. Facteur scientifique, facteur social [trad.R.Tarr]. Paris:
Armand Colin; 1956.
[17] Grmek MD, editor. Histoire de la pensée médicale en Occident, 3. Du romantisme à la science moderne.
Paris: Les Editions du Seuil; 1999.
[18] Magnan V. Leçons cliniques sur les maladies mentales. Paris: L. Battaille; 1893 [2° éd.].
[19] Chaslin P. Éléments de sémiologie et clinique mentales. Paris: Asselin & Houzeau; 1912.
[20] Morel BA. Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l’espèce humaine. Paris:
J.B
Baillière; 1857.
[21] Déjerine J. Sémiologie des affections du système nerveux. Paris : Masson; 1977 [n.éd., 2 vol.].
[22] Freud S. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud [trad. J. Strachey,
A. Freud, A. Strachey, A. Tyson]. London: Hogarth Press; 1966–1974 [24 vol.].
[23] Bleuler E. La schizophrénie. Congrès des médecins aliénistes et neurologistes de France et des pays
de
langue française XXX° Session, Genève-Lausanne, 2 au 7 août 1926. Paris: Masson; 1926.
[24] Goldstein K. La structure de l’organisme [trad. E. Burkhardt, J. Kuntz]. Paris: Gallimard; 1951.
[25] Binswanger L. Mélancolie et manie [trad. J.M. Azorin, Y. Totoyan]. Paris: PUF; 1987.
[26] Minkowski E. Le temps vécu. Paris: PUF; 1995 [n.éd.].
[27] Hecaen H, Albert ML. Human neuropsychology. New York: Wiley & Sons; 1978.
[28] Jeannerod M. Le cerveau intime. Paris: Odile Jacob; 2002.