La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que

se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un

consultorio médico. La Historia Clínica esta incluida en la ciencia de la Semiología clínica. El
registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información
hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el
registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se
deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico,

orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio

paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y

auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos
vitales.

Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,

diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración

física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de
gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para
fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso
de la enfermedad.

Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

Datos subjetivos proporcionados por el paciente

Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a
comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Historia Clínica

UMSNH

1. Ficha de Identificación

Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo

________ Raza ________________

Nacionalidad _________________________ Edo. Civil _____________________ Ocupación

___________________________

Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________ Domicilio

____________________________

_____________________________________________Persona responsable
_______________________________________

Religión _____________ fecha de ingreso______________________ fecha de elaboración

_____________________________

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares

Tuberculosis, Diabetes

Mellitus, Hipertensión,

Carcinomas, Cardiopatías,

Hepatopatías, Nefropatías,

Enf.endocrinas, Enf.

Mentales, Epilepsia, Asma,

Enf. Hematológicas. *Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres,

hijos, conyuges, hermanos.

b) Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea,

Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas,

Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos

(acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos ,

Transfusiones.

c) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño ___________ defecación ___________ lav. dientes
___________ ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)

___________________________________________Tabaquismo (cig/día/años)
_________________________________, Alcoholismo (beb/frec)

______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________

Alimentación (f/ tipo) _______________________________

Deportes (act. Física/f) _________________ Escolaridad __________________

Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias

_______________________________ Trabajo/Desc
___________________________Pasatiempos
________________________________________

d) Gineco – obstétricos

Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual

(f/d/c)_________________________________________

FUM ________________ FPR______________ Vida sexual ____________FPP

_______________ FUP ________________ Menp _______________

Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesáreas ____________

Método Anticonceptivo __________________________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual) 4. Síntomas Generales

1. Astenia

2. Adinamia

3. anorexia

4. fiebre

5. perdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, boca

seca, masticación, disfagia(odino),

pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),

dolor abd. meteorismo y flatulencias,

constipación, diarrea, rectorragia,

melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria

y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos

(seca. prod.), hemoptisis, dolor

precordial, palpitaciones, cianosis

edema y manifestaciones perifericas

(acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia,

cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea,

dolor torácico, hemoptisis, cianosis,

vomica, alteraciones de la voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la

micción (poliuria, anuria,

polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,

disuria, tenesmo vesical, urgencia,

chorro, enuresis, incontenincia)

caracteres de la orina (volumen, olor,

color, aspecto) dolor lumbar, edema

renal, hipertensión arterial, datos clínicos

de anemia.

Aparato genital. Criptorquidia,

fimosis, función sexual. Sangrado genital,

flujo o leucorrea, dolor ginecológico,

prurito vulvar.

Aparato hematológico. Datos

clínicos de anemia (palidez, astenia,

adinamia y otros), hemorragias,

adenopatías, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia

bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,

nerviosismo,

hiperquinesis, carac. sexuales,

galactorrea, amenorrea, ginecomastia,

obesidad, ruborización.

Sistema osteomuscular. ganglios,

xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad

artralgias/mialgias, Raynaud.

Sistema nervioso. cefalea, síncope,

convulsiones, deficit transitorio, vertigo,

confusion y obnub., vigilia/sueño,

paralisis y M, marcha y equilibrio,

sensibilidad.

Sistema sensorial. visión, agudeza,

borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,

fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,

otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,

olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,

Garganta (dolor)

Fonación.

Psicosomático. Personalidad,

ansiedad, depresión, afectividad,

emotividad, amnesia, voluntad,

pensamiento, atención, ideación suicida,

delirios.

6. Diagnósticos anteriores
7. Terapéutica empleada anteriormente

1. Signos Vitales

1. FC:

2. TA:

3. FR:

4. Temperatura

5. Peso actual:

6. Peso anterior:

7. Peso ideal:

2. Exploración general

3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

1. cabeza

2. cuello

3. tórax

4. abdomen

5. miembros

6. genitales

Comentario

Diagnostico

Pronostico

Tratamiento
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE PEDIATRIA

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ƒ Ficha de Identificación

ƒ Antecedentes heredofamiliares

ƒ Antecedentes personales no patológicos

ƒ Antecedentes personales patológicos

ƒ Padecimiento actual

ƒ Interrogatorio por aparatos y sistemas

ƒ Exploración física

ƒ Laboratorios realizados

ƒ Diagnóstico: características generales

FICHA DE IDENTIFICACION

ƒ Nombre

ƒ Edad

ƒ Sexo

ƒ Fecha de nacimiento

ƒ Lugar de residencia

ƒ Religión

ƒ Escolaridad

ƒ Informante : parentesco y escolaridad

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ƒ Del Padre

ƒ De la Madre

ƒ De los hermanos

ƒ De los abuelos, tíos y primos

ƒ Historia económica familiar

ƒ Clasificación de la familia

ƒ Padre: ídem.

ƒ Hermanos: edad, sexo, estado de salud.

ƒ Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.

ƒ Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado

de salud, toxicomanías.

ƒ Antecedentes de atópias familiares

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

ƒ Tipo de Familia:

ƒ Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.

ƒ Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar

juega el rol que le corresponde.

ƒ Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ƒ Antecedentes prenatales

ƒ Antecedentes perinatales ƒ Antecedentes neonatales inmediatos

ƒ Desarrollo psicomotor

ƒ Dentición

ƒ Alimentación

ƒ Inmunizaciones

ƒ Habitat e higiene personal

ƒ Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del

paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad,

complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos

durante el mismo.

ƒ Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,

semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde

se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps,

características del líquido amniótico y de la placenta.

ƒ Respiró y lloró el producto al nacer

ƒ Cual fue la calificación de Apgar

ƒ Cual fue la calificación de Silverman

ƒ Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:

ƒ a) bolsa de oxígeno

ƒ b) ventilación asistida con ambú

ƒ c) intubación

ƒ d) Medicamentos

ƒ Posnatales:

ƒ Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

En niñas:

ƒ En etapa Escolar y Adolescente, incluir

ƒ Edad de inicio de Telarca

ƒ Edad de inicio de Pubarca

ƒ edad de inIcio de Adrenarca

ƒ Edad de Menarca

ƒ Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de

evaluación)

ƒ Ciclos Menstruales: Frecuencia

ƒ Duración

ƒ Cantidad ( num. toallas promedio/ día)

ƒ Dismenorrea Si/ No

En niños:
ƒ En varones sería conveniente incluir:

ƒ Inicio de Pubarca

ƒ Inicio de Adrenarca

ƒ Edad de espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR

ƒ Desarrollo Psicomotor:

ƒ a) Motor fino

ƒ b) Motor grueso

ƒ c) Lenguaje

ƒ d) social adaptativo

DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos

ƒ Pinza fina

ƒ hacer rayas

ƒ hacer una cruz

ƒ hacer un triángulo ƒ hacer un cuadrado

ƒ hacer un rectángulo

ƒ hacer un rombo

ƒ Escribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO

ƒ Sostén cefálico 3 meses

ƒ Rodamiento 5 meses

ƒ Sedestación con ayuda 5 meses

ƒ Sedestación solo 6 meses

ƒ Gateo 8-10 meses

ƒ Bipedestación 12-15 meses

ƒ Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años

ƒ Brincar en dos pies 2 años

ƒ Subir y bajar alternando los pies 4 años

ƒ Brincar en un pie 4-5 años

LENGUAJE

ƒ Sonidos guturales

ƒ Monosílabos

ƒ Bisílabos

ƒ Frases de 3 palabras

ƒ Lenguaje fluido de más de 3 palabras

ƒ Comprensión de cosas abstractas

ƒ Pronunciación de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO

ƒ 1ra. Agustia de separación

ƒ 2da angustia de separación

ƒ Juego en paralelo

ƒ Juego en grupo

ƒ Relación con sus compañeros y familares

ALIMENTACION

ƒ Seno materno: cuanto tiempo

ƒ Aglactación: como se inició

ƒ Integración dieta familiar

ƒ Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas,

verduras, cereales y leguminosas)

DENTICIÓN

ƒ Inicio de la dentición

ƒ Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?

ƒ Cuántas piezas dentarias tiene?

ƒ Ha tenido caries previamente?

ƒ Ha usado algún aparato de ortodoncia?

HABITAT

ƒ Condiciones de la habitación,

ƒ Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.

ƒ Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada.

ƒ Cuántas personas viven ahí?

ƒ Convivencia con animales HIGIENE

ƒ Cada cuándo se baña?

ƒ Cada cuando se cambia de ropa

ƒ Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ƒ Edad del padecimiento

ƒ Tipo de padecimiento

ƒ Evolución

ƒ Complicaciones

ƒ Ejm: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó hospitalización 2

semanas, posteriormente evolución satisfactoria.

ƒ Traumáticos, alérgicos y transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL

ƒ Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ejm:

ƒ Inicia hace 2 meses con:

ƒ Edema...........2meses

ƒ Disnea...........1 semana

ƒ Tos------------2 días

ƒ Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas,

incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

ƒ Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometría, medición de

fontanela anterior.

ƒ Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC.

ƒ signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

INSPECCIÓN GENERAL

ƒ Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta,

expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de

respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta

acompañado.

PIEL Y FANERAS

ƒ Coloración, humedad, sensibilidad

ƒ temperatura local y generalizada

ƒ erupciones, descamaciones, ulceraciones

ƒ cicatrices, edema, nódulos, equimosis

ƒ hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e

hipocrómicas

o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.

o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.

o Distribución anormal del tejido linfático

o ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local,

dolor a la palpación

CABEZA

ƒ Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo,

forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas,

puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes, anomalías óseas otras.

ƒ Asimetría facial, debilidad muscular ƒ Cefalohematoma

ƒ Hematoma Subgaleal

ƒ Fractura parietal con hundimiento

OJOS

ƒ Agudeza visual, nistágmus, parálisis.

ƒ Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión).

ƒ Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).

ƒ Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).

ƒ Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

OIDOS

ƒ Agudeza auditiva

ƒ Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión,

abombamiento o retracción, presencia de secresión o cuerpo extraño).

ƒ Naríz: Mucosa ( coloración, ulceraciòn, costras hemàticas. Secreción (caracteristicas).

NARIZ

ƒ Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e

hipertrofia de cornetes.

ƒ Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).

ƒ Paladar: integridad y aspecto.

ƒ Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.

BOCA

Mucosa bucal

ƒ color

ƒ humedad

ƒ lesiones ulcerosas

ƒ petequias

Lengua
ƒ tamaño

ƒ inflamación

ƒ saburral

ƒ frenillo

ƒ tumoraciones

Amígdalas

ƒ hiperemia

ƒ hipertróficas

ƒ edema

ƒ úlceras

ƒ exudado

ƒ pseudomemebranas

ƒ abscesos

CUELLO

ƒ Forma y tamaño

ƒ edema

ƒ dolor a la palpación

ƒ flexibilidad

ƒ posición de la tráquea

ƒ tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento)

TORAX

ƒ Tamaño

ƒ forma

ƒ simetría ƒ movimientos

ƒ tipo de respiración

ƒ FR

ƒ percusión y VV
CORAZÓN

ƒ FC

ƒ localización de latido

ƒ Ruidos cardiacos

ƒ soplos

ƒ cardiomegalia

ƒ arritmia etc

ƒ parálisis del diafragma

ABDOMEN

ƒ reflejos cutáneos

ƒ hernias

ƒ cicatriz umbilical.

ƒ volumen

ƒ Forma

ƒ Peristalsis

ƒ localización

ƒ dirección del moviendo

ƒ Hiperestesia

ƒ tono muscular

ƒ dolor superficial o profundo a la presión

ƒ Hígado

ƒ tamaño

ƒ consistencia

ƒ dolor

ƒ Bazo

ƒ riñón

ƒ vejiga
ƒ tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor

EXTREMIDADES

ƒ Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott,

equino varo, acondroplásia etc.)

ƒ Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.

ƒ Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

GENITALES

ƒ Deformidades

ƒ hernias

ƒ Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).

ƒ Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación , tumores, cordón

espermático, varicocele.

ƒ Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.

ƒ Evaluar Tanner

ANO RECTAL

ƒ Atresia

ƒ Físuras

ƒ condilomas

ƒ prolapso rectal

ƒ eritema perianal

ƒ absceso perianal

ƒ aspecto

VASCULAR PERIFÉRICO

ƒ Características del pulso ƒ Variación de una extremidad a otra

ƒ Cambios de coloración de la piel

ƒ Pulso

ƒ Tensión arterial (brazalete apropiado

ƒ Llenado capilar

NEUROLÓGICO

ƒ Estado mental

ƒ Nivel de conciencia

ƒ cooperación

ƒ orientación (tiempo, lugar y persona)

ƒ Actitudes o movimientos anormales

ƒ Memoria

ƒ reflejo de moro

ƒ irritabilidad

ƒ grito cefálico

ƒ reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución

ƒ Lenguaje

ƒ Perímetro cefálico

ƒ Memoria

ƒ reflejo de moro

ƒ irritabilidad

ƒ grito cefálico

ƒ reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución

ƒ Lenguaje

ƒ Perímetro cefálico

PARES CRANEALES

ƒ I Olfatorio: se explora en casos especiales

ƒ II Optico: campos visuales, fondo de ojo.

ƒ III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo

consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis

ƒ VI Motor, estrabismo convergente

ƒ VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua

ƒ VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia

ƒ IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.

ƒ XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio

ƒ XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.

REFLEJOS

ƒ Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus

aquiliano.

ƒ Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

COORDINACIÓN

ƒ Prueba dedo nariz

ƒ Movimientos alternos rápidos

ƒ Prueba talón rodilla tibia

ƒ Pie del paciente a índice del examinador

ƒ temblores y disimetría

FENOMENOS AUTONÓMICOS

ƒ Áreas de resequedad

ƒ hipersudoración

ƒ Uniformidad de temperatura

ƒ Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

ƒ Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.

ƒ Movimientos voluntarios ƒ debilidad

ƒ rigidez

ƒ tono muscular

ƒ fuerzo muscular

MUSCULAR
ƒ Espasticidad

ƒ movimientos involuntarios

ƒ mioclonias,

ƒ movimientos atetósicos

ƒ fasciculaciones

ƒ coreicos

ƒ tics, convulsiones

ƒ dolor , temperatura y tacto

COLUMNA VERTEBRAL

ƒ Signos meníngeos

ƒ rigidéz de nuca

ƒ kernig

ƒ brudzinski cefálico y contralateral

ƒ curvas normales

ƒ espasmos musculares

ƒ Flexiones

ƒ opistótonos

ƒ mielomeningocele

ƒ escoliosis

ƒ xifosis

ƒ quiste pilonidal