ORDEN DE COBRO

IPS Genera: IPS COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO SUBA-BOGOTA Orden No.: 2685-17701002
Fecha de Expedición: 2020/07/17 Hora: 11:48:04
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002685001770100200008(92)001000000027602678(93)20210712

CC 27602678 CARLA MARIA BECERRA BARRIOS COTIZANTE ACTIVO Edad: 38 años

Fecha N: 1982/04/30 Semanas Cotizadas: 0 Plan: POS IPS COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO SUBA
Tel: 3138242753 Tel Contacto: 3138242753 Celular: 3138242753 Correo: carlamb3004@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR NIT 860007336 CH: 110010817146
Dirección: CL 147 # 101 A - 56 LCAL 324 325 Datos de Contacto: 7430450

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: CAPITADO
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 3,400 Tope Máximo:
Cobrado en: REGIONAL

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
7000026 7000026 7000026 CONSULTA TELEMEDICINA MEDICO GENERAL (IPS VIRTUAL) Z718 1

OBSERVACIONES

DATOS CITA:
Fecha: 2020/07/22
Hora: 19:00
Médico Tratante:SANDOVAL CHAVES PAULA ALEJANDRA
Dirección:CL 147 # 101 A - 56 LCAL 324 325
Teléfono:7430450

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/07/12. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.