Bogota, ________________________ de 200__

Señores:
FONDO ROTATORIO DE LA POLICIA
GRUPO CREDITO Y CARTERA

Asunto: AUTORIZACIÓN DE DESEMBOLSO

CONVENIO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TITULAR DEL CRÉDITO C,C.

DESEMBOLSO A PROVEEDOR
NOMBRE NIT. VALOR CUENTA

TIPO CUENTA NÚMERO CUENTA BANCO

AHO CTE

PREPAGO DE OBLIGACIONES
ENTIDAD NIT No OBLIGACIÓN VALOR

En calidad de titulares del crédito otorgado por el Fondo Rotatorio de la Policía, mayores de
edad, legalmente capaces, identificados como aparecen al pie de nuestras firmas, autorizamos
expresa e irrevocablemente al Fondo Rotatorio de la Policía, para desembolsar al proveedor o
comercializador de bienes o servicios financieros el crédito aprobado, ya sea por consignación,
cheque o por giro a la cuenta bancaria del proveedor.
Autorizo que los cheques sean entregados directamente a la entidad indicada anteriormente, y
si el valor del crédito aprobado por Fondo Rotatorio supera el valor adeudado con la otra
entidad, me sea abonado dicho monto a la cuenta por mí designada en la solicitud del crédito.
Igualmente autorizo para descontar del valor a abonar, las comisiones establecidas para la
operación indicada anteriormente.
Certifico que los datos aportados son verídicos y exactos, por lo cual eximo al Fondo Rotatorio
de cualquier responsabilidad que por suministro de información impida el perfeccionamiento de
la operación.

FIRMA DEUDOR FIRMA CODEUDOR

NOMBRE NOMBRE
C.C. C.C.