Versión: 1

No. Sede de Trabajo Cuidad Cargo Nombres y Apellidos

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¿Guardó la cuarentena como

Cédula Edad EPS Localidad a la pertenece lo indicaron las autoridades
gubernamentales?
 FORMATO CENSO POBLACIONAL

Fecha:

¿Ha estado en contacto con alguna persona que

¿Le han realizado pruebas para
posteriormente le hayan diagnósticado infección por
diagnostico de COVID-19?
el Coronavirus COVID-19?
FORMATO CENSO POBLACIONAL

¿Algún miembro de su familia

¿Padece usted de ¿Sufre de
presenta síntomas respiratorios o ¿Padece usted de
alteracion en la enfermedades
esta en seguimiento para Diabetes Mellius?
presion arterial? cardiacas?
diagnostico de COVID-19?
¿Le han diagnosticado enfermedades
¿Le han diagnosticado ¿Sufre de enfermedades que
respiratorias como; asma, EPOC,
enfermedad renal comprometan el sistema
bronquitis enfisema pulmonar?
cronica? inmunologico?
SI?, Cual
 ¿En los ultimos dias a
¿Esta usted embaraza o Padece usted
presentado; tos, dolor de
de alguna enfermedad no
garganta, dificultad para
relacionada en este cuestionario?
respirar, fiebre?