RECOMENDACIONES

 DE  TROMBOPROFILAXIS  EN  CIRUGÍA  ORTOPÉDICA  

HOSPITAL  UNIVERSITARIO  FUNDACIÓN  SANTA  FE  DE  BOGOTÁ  
 
 
INTRODUCCIÓN  
 
El   tromboembolismo   venoso   (TEV)   es   una   causa   prevenible   de   mortalidad   intrahospitalaria.  
Adicionalmente,   entre   sus   consecuencias   se   encuentran   el   síndrome   postrombótico   crónico,  
aumento  del  riesgo  de  TEV  recurrente,  hipertensión  pulmonar,  entre  otras.  
 
Esta  guía  se  encuentra  dirigida  a  prevenir  el  tromboembolismo  venoso  en  pacientes  hospitalizados    
en   quienes   se   ha   practicado   una   cirugía     ortopédica.   Incluye   los   siguientes   grupos   de   pacientes,  
para  los  cuales  se  han  emitido  recomendaciones  específicas:      
-­‐ Reemplazo  electivo  de  cadera  y  rodilla  
-­‐ Reemplazo  electivo  de  hombro  
-­‐ Fractura  de  cadera,  fémur,    pelvis  y  acetábulo    
-­‐ Artroscopia  de  cadera    
-­‐ Otras  cirugías  de    rodilla  (diferentes  a  reemplazo  electivo)  
-­‐ Otros  traumas  de  miembro  inferior  
-­‐ Cirugía  de  columna  
-­‐ Otras  recomendaciones:    
o Evaluación   del   riesgo   de   sangrado   y   contraindicaciones   para   profilaxis  
farmacológica  
o Precauciones  para  el  uso  de  medias  antiembólicas  
o Dosificación  y  ajuste  de  dosis  para  profilaxis  farmacológica  
 
REEMPLAZO  ELECTIVO  DE  CADERA  Y  RODILLA    
(Adaptado  de  NICE  Clinical  Guideline  92,  January  2010)  
Revisado  por:  Dr.  Klauss  Mieth,  Dr.  Gamal  Zayed.  
 
1. Ofrezca  tromboprofilaxis  combinada  con  métodos  farmacológicos  y  mecánicos  a  pacientes  con  
cirugía  de  reemplazo  electivo  de  cadera  o  rodilla.    
 
2. Inicie  profilaxis  mecánica  al  momento  de  la  admisión  del  paciente  con  los  siguientes  métodos:  
a. Medias  antiembólicas  (hasta  la  cadera).  
b. Dispositivos  de  compresión  neumática  intermitente.  
 
3. Durante     todo   el   procedimiento   quirúrgico  deben   usarse   medias   de   compresión     y     dispositivos  
de  compresión  neumática  intermitente  en  la  extremidad  contralateral.  
 
4. Durante   la   hospitalización   deben   usarse   medias   de   compresión     y     dispositivo   de   compresión  
neumática  intermitente.  
• Continuar    la  profilaxis  mecánica  hasta  que  el  paciente  deje  de  tener  movilidad  reducida.    
 
5. Después   de   asegurarse   que   no   haya   contraindicaciones   inicie   la   profilaxis   farmacológica  
 posterior  a  la  cirugía.  Elija  una  de  las  siguientes  opciones:  
a. Rivaroxaban:   10   mg   vía   oral   cada   día.   Dar   primera   dosis   entre   las   6   y   10   horas  
postoperatorias.  
b. Enoxaparina:   40   mg   subcutáneos   cada   día.   Dar   primera   dosis   entre   las   6   y   10   horas  
postoperatorias.  
c. Dabigatran:   Primer   día   110   mg   vía   oral,   continuar   con   220   mg   vía   oral   cada   día.   Dar  
primera  dosis  entre  la  primera  y  cuarta  horas  postoperatorias.  
d. Fondaparinux:   2,5   mg   subcutáneos   cada   día.   Iniciar   entre   las   6   y   10   horas   después   del  
cierre  quirúrgico,  teniendo  en  cuenta  que  se  haya    establecido  una  adecuada  hemostasia.  
• Continuar  la  profilaxis  antiembólica    por  35  días  posterior  al  procedimiento.    
 
REEMPLAZO  ELECTIVO  DE  HOMBRO  
Revisado  por:  Dr.  Juan  Carlos  González.    
 
1. Ofrezca   tromboprofilaxis   combinada   con   métodos   farmacológicos   y   mecánicos   a   pacientes  
con  cirugía  de  reemplazo  de  hombro  electivo.  
 
2. Durante   todo   el   procedimiento   quirúrgico   utilice   medias   de   compresión     y     dispositivo   de  
compresión  neumática  intermitente.  
 
3. Durante   el   periodo   de     hospitalización     deben   usarse   medias   de   compresión.   Continuar   la  
profilaxis  mecánica    por    el  tiempo  que  dure  la  hospitalización.  
 
4. Después   de   asegurarse   que   no   haya   contraindicaciones   inicie   la   profilaxis   farmacológica  
posterior  a  la  cirugía.  Elija  una  de  las  siguientes  opciones:  
a. Rivaroxaban:   10   mg   vía   oral   cada   día.   Dar   primera   dosis   entre   las   6   y   10   horas  
postoperatorias.  
b. Enoxaparina:   40   mg   subcutáneos   cada   día.   Dar   primera   dosis   entre   las   6   y   10   horas  
postoperatorias.  
• Continuar  la  profilaxis  antiembólica    por    13-­‐14  días  posterior  al  procedimiento.    
 
FRACTURA  DE  CADERA,  FÉMUR,    PELVIS  Y  ACETÁBULO    
Revisado  por:  Dr.  Rodrigo  Pesantez    
 
1. Ofrezca  tromboprofilaxis  combinada  con  métodos  farmacológicos  y  mecánicos  a  pacientes  con  
cirugía  de  fractura  de  cadera,  pelvis,  fémur  y  acetábulo.    
 
2. Si   el   paciente   no   se   interviene   en   las   primeras   24   horas,   inicie   profilaxis   mecánica   en   la  
extremidad  inferior  sana  previo  a  la  cirugía  con  los  siguientes  métodos:  medias  antiembólicas  
(hasta  la  cadera)  y  dispositivos  de  compresión  neumática  intermitente.  
 
3. Si  se  prevé  que  el  paciente  va  a  tardar    más  de  24  horas  en  ser  llevado  a  cirugía,  inicie    profilaxis  
farmacológica  antes  de  la  cirugía,  siempre  y  cuando  no  existan  contraindicaciones  y  el  paciente  
no   esté   en   riesgo   aumentado   de   sangrado.   En   los   pacientes   con   fractura   de   cadera,   pelvis,  
fémur   y   acetábulo   se   puede   posponer   la   terapia   farmacológica   en   los   casos   de   politrauma   y  
alto  riesgo  de  sangrado  (pelvis  inestables)  hasta  que  el  riesgo  de  sangrado  desaparezca.  Pueden  
usarse  las  siguientes  opciones  de  profilaxis  farmacológica  antes  del  procedimiento:  
 
 a. Heparina  de  bajo  peso  molecular:  iniciarse  al  momento  de  la  admisión  y  suspenderse  12  
horas  previas  a  la  cirugía.  
b. Heparina   no   fraccionada:   iniciarse   al   momento   de   la   admisión,   suspenderse   12   horas  
previas  a  la  cirugía.  
 
No  se  recomienda  el  uso  preoperatorio  de  fondaparinux  para  pacientes  que  van  a  ser  llevados  
a  cirugía  de    fractura  de  cadera,  pelvis,  fémur  acetábulo.    
 
4. Durante   todo   el   procedimiento   quirúrgico   y   si   las   condiciones   quirúrgicas   lo   permiten   se   deben  
usar   medias   de   compresión     y     dispositivo   de   compresión   neumática   intermitente   en   la  
extremidad  contralateral.  
 
5. Durante  la  hospitalización  se  deben  usar  medias  de  compresión    y    dispositivo  de  compresión  
neumática  intermitente.  Continuar    la  profilaxis  mecánica  hasta  que  el  paciente  deje  de  tener  
movilidad  reducida.    
 
6. Después  del  procedimiento  y  tras  asegurarse  que  no  haya  contraindicaciones  o  alto  riesgo  de  
sangrado    adicione  o  reinicie  la  profilaxis  farmacológica.  Elija  una  de  las  siguientes  opciones:  
a. Heparina  de  bajo  peso  molecular:  40  mg  subcutáneos  cada  día.  Iniciarse  o  reiniciarse  6  a  
10  horas  posterior  a  cirugía.    
b. Heparina  no  fraccionada:  iniciarse  o  reiniciarse  6  a  10  horas  posterior  a  cirugía.        
c. Fondaparinux:   2,5   mg   vía   subcutáneos   cada   día.   Debe   iniciarse   entre   6   a   10   horas   después  
del   cierre   quirúrgico,   teniendo   en   cuenta   que   se   haya     establecido   una   adecuada  
hemostasia  y  no  haya  riesgo  de  sangrado.      
d. Rivaroxaban:  Para  utilizar  únicamente  en  los  casos  de  fractura  de  cadera.  Dosis  10  mg  vía  
oral  cada  día.  Dar  primera  dosis  entre  las  6  y  10  horas  postoperatorias.  
• Continuar  la  profilaxis  antiembólica  por  35  días  posterior  al  procedimiento.    
 
ARTROSCOPIA  DE  CADERA    
Revisado  por:  Dr.  Daniel  Monsalvo    
La   incidencia   de   la   existencia   de   TEV   en   artroscopia   de   cadera   es   baja,   aunque   puede   estar  
subestimada,   e   incluso   no   está   reportada   como   una   complicación   posible   en   varias   series.   En   la  
actualidad  no  existen  guías    internacionales    basadas  en  la  evidencia  sobre  el  uso    de  la  profilaxis  
en   estos   pacientes.   Las   series   de   pacientes   publicadas   en   la   literatura   no   utilizan   profilaxis  
amparadas  en  estas  premisas.  
 
Las  recomendaciones  para  los  pacientes  llevados  a  artroscopia  de  cadera  en  e  HUFSFB  son:  
 
1. Movilización  temprana,  en  lo  posible  en  el  mismo  día  de  la  cirugía.    
 
2. Uso   de   medidas   de   compresión   mecánica   en   la   extremidad   contralateral   durante   la  
cirugía.  
 
3. La  profilaxis  farmacológica  se  debe  administrar  teniendo  en  cuenta  los  factores  de  riesgo  
individual,   citados   a   continuación;   es   potestad   del   médico   tratante   valorar   los   posibles  
riesgos  e  iniciar  profilaxis.  
 
 
  
Factores  de  riesgo  
-­‐ Edad  avanzada   -­‐ Catéter  venoso  central     -­‐ Falla  cardiaca  
-­‐ Historia  personal  o  familiar   -­‐ Están  de  embarazo  o   -­‐ Falla  respiratoria  
de  TEV   postparto  
-­‐ Trauma  mayor  sistémico   -­‐ Uso  de  anticonceptivos  orales   -­‐ Enfermedad  inflamatoria  intestinal    
-­‐ Trauma  de  extremidad   -­‐ Terapia  de  reemplazo   -­‐ Desordenes  mieloproliferativos  
inferior   hormonal    
-­‐ Inmovilización  prolongada   -­‐ Enfermedad  médica  aguda   -­‐ Síndrome  nefrótico  
-­‐ Obesidad   -­‐ Condiciones  trombofílicas   -­‐ Hemoglobinuria  paroxística  
conocidas   nocturna    
-­‐ Fumador   -­‐ Venas  varicosas   -­‐ Tratamiento  con    moduladores  
-­‐ Malignidad  activa   selectivos  de  los  receptores  de  
estrógenos  
 
4. Se  ha  visto  asociado  en  paciente  que  han  presentado  episodios  aislados  de  TEV    el  uso  de    
anticonceptivos   orales   previos   a   la   cirugía,     por   lo   cual   se   recomienda   discontinuar   los  
anticonceptivos  orales.  
 
Factores   únicos   a   este   procedimiento   que   potencialmente   pueden   aumentar     el   riesgo   de    
promover  la  presencia  de  TEV  están  la  tracción  axial  en  la  extremidad  intervenida,  el  sistema  
de  agarre  del  tobillo  y  pie  en  una  bota  cerrada,  la  posición  y  tamaño  del  poste  perineal.  
 
Por   todo   lo   anterior   no   se   recomienda     la     utilización   de   profilaxis   tromboembólica   en   los  
paciente     que   son   intervenidos   con   artroscopia   de   cadera,     enfatizamos   que   no   existe  
evidencia   fuerte   que   recomiende   su   uso   y   se   requieren   más   estudios   que     valoren   en  
verdadera  incidencia  de  TEV  y  beneficios  de  la  profilaxis  tromboembólica.  
 
OTRAS  CIRUGÍAS  DE  RODILLA  DIFERENTES  A  REEMPLAZO  ELECTIVO  
Revisado  por:  Dr.  Klauss  Mieth,  Dr.  Gamal  Zayed,  Dr.  Germán  Carrillo  
 
I. Evaluación  de  riesgos  para  enfermedad  tromboembólica:  
 
1. Evaluación   estandarizada   del   riesgo   del   paciente:   Historia   clínica   y   estudios   paraclínicos  
buscando  factores  de  riesgo  de  acuerdo  con  NICE,  Graham  y  otros.    

Factores  de  Riesgo  para  Enfermedad  Tromboembólica  

-­‐ Cáncer  activo  o  tratamiento  para  cáncer    
-­‐ Edad  >  60  años    
-­‐ Admisión  a  cuidados  críticos  
-­‐ Deshidratación    
-­‐ Trombofilias  conocidas    
-­‐ Obesidad  (IMC>  30  kg/m2)    
-­‐  Una  o  más  comorbilidades  médicas  (por  ejemplo:  enfermedad  cardíaca;  patologías  
metabólicas,  endocrinas  o  respiratorias;  enfermedades  infecciosas  agudas;  
condiciones  inflamatorias)    
-­‐ Historia  personal  o  en  familiar  de  primer  grado  con  antecedentes  de  enfermedad  
 tromboembólica.    
-­‐ El  uso  de  terapia  de  reemplazo  hormonal    en  menopausia  
-­‐ El  uso  de  terapia  anticonceptiva  que  contienen  estrógenos  
-­‐ Venas  varicosas  con  flebitis.  
Fuente:  NICE  clinical  guideline.  Venous  thromboembolism:  reducing  the  risk  January  2010.  
 
 
2. Evaluación  estandarizada  de  la  magnitud  del  trauma  quirúrgico.    
 
Magnitud  del  trauma  quirúrgico  local  
Trauma  Bajo   Trauma  Moderado   Traumo  Alto  
-­‐  Remodelación  de  menisco   -­‐  Reconstrucción  de  un   -­‐  Osteotomías  y  
-­‐  Extracción  de  cuerpos   ligamento  que  involucre   Fracturas    (alrededor  de  la  
libres   túneles  óseos  (ligamento   rodilla)  
           -­‐  Condroplastia     cruzado  anterior  o   -­‐  Reconstrucción  
-­‐  Sinovectomía  parcial   posterior).   ligamentaria  de  dos  o  más  
-­‐  Sutura  de  menisco  técnica   -­‐  Sinovectomía  total   ligamentos  que  involucre  
dentro  –dentro   -­‐  Manejo  de  artritis  séptica   túneles  óseos.  
-­‐  Procedimientos  similares   -­‐  Quiste  para-­‐articulares     -­‐  Reconstrucciones  
  -­‐Sutura  de  menisco  con   capsulares.  
técnica  dentro  fuera   -­‐  Trasplante  de  menisco.  
-­‐  Procedimientos  similares   -­‐  Procedimientos  similares  
Sinovectmomia  por  artritis  
séptica    
Fuente:   Consenso   informal   realizado   por   los   miembros   de   la   Sección   de   Rodilla   ,   Departamento   de   Ortopedia   del   Hospital   Universitario  
Fundación  Santa  Fe  de  Bogotá.  
Caprini  JA.  Thrombosis  risk  assessment  as  a  guide  to  quality  patient  care.  Dis  Mon.  2005;51(2–3):70–8.  
 
3. Evaluación   del   tiempo   quirúrgico   potencial:   En   este   momento   no   hemos   encontrado   en   la  
literatura  disponible  información  que  nos  permita  evaluar  el  tiempo  como  factor  de  riesgo  para  
enfermedad   tromboembólica   venosa,   por   lo   cual   no   se   considerará   como   una   variable  
independiente.  
 
II. Estrategia  de  tromboprofilaxis.  
1. Suspender   la   terapia   de   reemplazo   hormonal   o   anticonceptivos   orales   que   contienen  
estrógenos  si  es  posible  4  semanas  antes  de  la  cirugía  electiva.    
 
2. Evaluar  los  riesgos  y  beneficios  de  la  interrupción  de  la  terapia  antiplaquetaria  una  semana  
antes   de   la   cirugía.   Considerar   la   posibilidad   de   la   participación   de   un   equipo  
multidisciplinario  en  casos  de  alto  riesgo.    
 
3. Profilaxis  antiembólica  mecánica:  todo  paciente  debe  realizar  movilización  de  cuello  de  pie  
e  isométricos  de  cuádriceps  en  extensión  30-­‐50  veces  por  hora  durante  las  primeras  dos  
semanas  mínimo  (Consenso  informal  de  de  miembros  de  la  Sección  de  Cirugía  de  Rodilla).  
 
4. Se   utilizarán   medias   antiembólicas     en   todos   los   pacientes   siempre   y   cuando   no   exista  
contraindicación.  Uso  dos  a  tres  semanas  mínimo.    
 
5. Profilaxis   antiembólica   farmacológica   de   14   a   35   días   de   acuerdo   a   la   tabla   de   regla   de  
decisiones   para   tromboprofilaxis   farmacológica   que   se   presenta   más   adelante.   Opciones  
 de  medicamentos  anticoagulantes:  
a. Rivaroxaban:   Dar   10   mg   vía   oral   cada   día.   Dar   primera   dosis   de   6   a   10   horas  
después  de  finalizar  la  cirugía.  
b. Enoxaparina:   Dar   40   mg   subcutáneos   al   día.   Colocar   primera   dosis   de   6   a   10   horas  
después  de  finalizar  la  cirugía.  
c. Dabigatrán   etexilato:   Dar   220   mg   vía   oral   cada   día.   Dar   primera   dosis   de   6   a   10  
horas  después  de  finalizar  la  cirugía.    
d. Fondaparinux:   Dar   2,5   mgs   subcutáneos   al   día.   Colocar   primera   dosis   de   6   a   10  
horas  después  de  finalizar  la  cirugía.  
 
                               Ajustar  dosis  y  selección  de  acuerdo  a  características  específicas  del  paciente.    
 
Regla  de  decisión  para  tromboprofilaxis  en  cirugía  de  rodilla  

Tipo  de  cirugía   Profilaxis    mecánica  estándar   Profilaxis  farmacológica  

Profilaxis  mecánica     14      a  35    días  si  presenta    

y     factores  de  riesgo.  
Medias  antiembólicas  por  4    
Cirugía  con  trauma  bajo   semanas  en  la  extremidad  
comprometida  
 
Todos  los  pacientes  
Profilaxis  mecánica     14      a  35    días  si  presenta    
y     factores  de  riesgo  o  
Medias  antiembólicas  por  4   Edad  mayor  de    40  años.  
Cirugía  con  trauma  mediano   semanas  en  la  extremidad    
comprometida.  
 
Todos  los  pacientes  
Profilaxis  mecánica     14  a  35  días    
y     Todos  los  pacientes  por  35  
Medias  antiembólicas  por  4   días.  
Cirugía  con  trauma  mayor   semanas  en  ambos  miembros  
inferiores.  
 
Todos  los  pacientes  
Fuente:   Consenso   informal   realizado   por   los   miembros   de   la   Sección   de   Rodilla   ,   Departamento   de   Ortopedia   del   Hospital   Universitario  
Fundación  Santa  Fe  de  Bogotá.  
 
OTROS  TRAUMAS  DE  MIEMBRO  INFERIOR  
(Fracturas  de  miembro  inferior  por  debajo  de  la  rodilla)  
Revisado  por:  Dr.  Rodrigo  Pesantez    
 
1. No  se  debe  administrar  profilaxis  farmacológica  de  rutina    a  estos  pacientes.    
 
2. El   uso   de   profilaxis   depende   del   riesgo   individual   de   cada   paciente.   Pacientes   con   tres   o  
más  factores  de  riesgo  se  consideran  de  alto  riesgo.    
  
Factores  de  riesgo  
-­‐ Edad  mayor  a  40  años  
-­‐ Inmovilización  por  más  de  5  días/Limitación  marcada  o  reposo  en  cama  
-­‐ Obesidad:  IMC  ≥30  kg/m2  
-­‐ Politrauma  (Trauma  múltiple)  
-­‐ Historia  de  cáncer  activo  o  durante  los  últimos  6  meses.    
-­‐ TVP  previa  
-­‐ Tabaquismo  
-­‐ Mujeres   postmenopaúsicas   con   terapia   de   reemplazo   hormonal   o   con   uso  
de  anticonceptivos  hormonales.      
-­‐ Tiempo  quirúrgico  prolongado  (Mayor  a  105  minutos)  
-­‐ Tiempo  entre  la  lesión  y  la  cirugía  (Mayor  a  27  horas)  
 
3. La  profilaxis  mecánica  debe  iniciarse  desde  el  momento  de  la  admisión  del  paciente  en  los  
pacientes   que   se   consideren   de   alto   riesgo,   especialmente   si   se   prevé   que   no   se   va   a  
intervenir  en  las  siguientes  24  horas.    
 
4. Si  el  paciente  es  de  alto  riesgo  y  se  prevé  que  va  a  tardar    más  de  24  horas  en  ser  llevado  a  
cirugía,   inicie     profilaxis   farmacológica   antes   de   la   cirugía,   siempre   y   cuando   no   existan  
contraindicaciones  y  el  paciente  no  esté  en  riesgo  aumentado  de  sangrado.  
a. Heparina   de   bajo   peso   molecular:   debe   iniciarse   al   momento   de   la   admisión   y  
suspenderse  12  horas  previas  a  la  cirugía.  
b. Heparina  no  fraccionada:  debe  iniciarse  al  momento  de  la  admisión,  suspenderse  
12  horas  previas  a  la  cirugía.  
 
5. En  pacientes  de  alto  riesgo  si  las  condiciones  quirúrgicas  lo  permiten  deben  usarse  medias  
de   compresión     y     dispositivo   de   compresión   neumática   intermitente   en   la   extremidad  
contralateral  durante  todo  el  procedimiento  quirúrgico.    
 
6. Después   del   procedimiento   y   tras   asegurarse   que   no   haya   contraindicaciones   adicione   o  
reinicie   la   profilaxis   farmacológica   en   los   pacientes   de   alto   riesgo.   Elija   una   de   las  
siguientes  opciones:  
a. Heparina   de   bajo   peso   molecular:   Dosis   40   mg   subcutáneos   al   día.   Iniciarse   o  
reiniciarse  6  a  10  horas  posterior  a  cirugía.    
b. Heparina  no  fraccionada:  Iniciarse  o  reiniciarse  6  a  10  horas  posterior  a  cirugía.        
 
No   está   recomendado   en   estos   pacientes   el   uso   de   tromboprofilaxis   con   Warfarina,  
Dabigatrán  o  Rivaroxaban.    
 
7.  Continuar  la  profilaxis  antiembólica  por  35  días  posterior  al  procedimiento.    
 
CIRUGÍA  DE  COLUMNA  
Revisado  por:  Dr.  Fernando  Alvarado,  Dr.  Andrés  Rodríguez,  Dr.  Luis  Carlos  Morales.    
 
1. A   todo   paciente   sometido   a   cirugía   electiva   de   columna   debe   ofrecerse   una   profilaxis  
mecánica  al  momento  de  admisión  con  cualquiera  de  los  dispositivos  disponibles:  medias  
de  gradiente,  fundas  de  compresión  neumática  o  combinados.      
  
2. Se  debe  adicionar  profilaxis  farmacológica  con  heparinas  de  bajo  peso  molecular  según  la  
evidencia  disponible  en  los  siguientes  casos:    
 
 
Indicaciones   Contraindicaciones  
-­‐ Traumatismo  medular  agudo   -­‐ Cirugía   para   malformación  
vascular  en  columna  
-­‐ Índice   de   masa   corporal   mayor   -­‐ Ruptura  craneal    
de    40  kg/m2  
-­‐ Combinación   de   procedimientos    
con  abordaje  anterior  y  posterior.  
-­‐ Antecedente   de   cáncer   activo   o    
en  tratamiento  
-­‐ Paciente  politraumatizados      
-­‐ Estados  de  hipercoagulabilidad    
-­‐ Significativa     disfunción    
neurológica  
-­‐ Quienes   requieren   prolongado    
reposo  en  cama  
-­‐ Insuficiencia  venosa  con  flebitis    
-­‐ Antecedente   de   enfermedad    
metabólica,   coronaria,   endocrina  
o  respiratoria  crónica  
 
 
OTRAS  RECOMENDACIONES    
 
EVALUACIÓN  DEL  RIESGO  DE  SANGRADO    
(Adaptado  de  NICE  Clinical  Guideline  92,  January  2010)  
 
En  todos  los  pacientes  evalúe  el  riesgo  de  sangrado  antes  de  ofrecer  profilaxis  farmacológica.  No  
ofrezca   profilaxis   farmacológica   en   los   pacientes   con   alguno   de   los   siguientes   factores   de   riesgo,   a  
menos  que  el  riesgo  de  TEV  sobrepase  el  riesgo  de  sangrado.    
 
Contraindicaciones  para  profilaxis  farmacológica  
-­‐ Alto  riesgo  de  sangrado/Hemorragia  activa    
-­‐  Úlcera  péptica  activa  
3
-­‐  Plaquetas  <  75.000  /mm    
-­‐  Sangrado  en  zona  crítica  reciente    (3  meses)  
-­‐  Tensión  arterial    >230/120  mmHg.  
-­‐  Procedimiento  con  alto  riesgo  de  sangrado      programado  el  día  evaluado    
-­‐  Punción  lumbar,  anestesia  epidural  o  espinal      en  las  4  h.  previas  o  12  h.  siguientes    
-­‐  Desordenes  de  la  coagulación  adquiridos  (como  falla  hepática  aguda)  
-­‐ Desordenes  de  la  coagulación  heredados  no  tratados  (ej.  hemofilias  o  enfermedad  de  von  Willebrand)  
-­‐     Uso   concomitante     de   anticoagulantes   que   se   sepa   que   aumentan   el   riesgo   de   sangrado   (ej.     warfarina  
con  INR  >  2)  
-­‐    Evento  cerebrovascular  agudo  
 
 • Reevalúe  el  riesgo  de  TEV  y  sangrado  en  las  primeras  24  horas  de  la  admisión  y  siempre  
que  la  situación  clínica  cambie.  
o Asegúrese  que  lo  métodos  de  profilaxis  formulados  sean  adecuados  
o Asegúrese  que  la  profilaxis  se  esté  usando  correctamente  
o Identifique  eventos  adversos  resultantes  de  la  profilaxis    
 
 
PRECAUCIONES  PARA  EL  USO  DE  MEDIAS  DE  COMPRESIÓN  
(Adaptado  de  NICE  Clinical  Guideline  92,  January  2010)  
 
No  utilice  medias  de  compresión  en  pacientes  con  las  siguientes  condiciones:    
a. Pacientes  con  enfermedad  arterial  periférica  o  sospecha.    
b. Injerto  en  bypass  arterial    periférico.  
c. Neuropatía  periférica  o  alguna  otra  causa  de  alteración  sensorial  
d. Condiciones   en   las   que   el   uso   de   las   media   pueda   causar   daño   como   piel   frágil,  
dermatitis,  gangrena.  
e. Alergia  conocida  al  material  de  las  medias  
f. Falla  cardiaca  
g. Edema  de  miembros  inferiores  severo  o  edema  pulmonar  por  falla  cardiaca  congestiva  
h. Tamaño  o  forma  de  la  pierna  inusual  
i. Deformidad  mayor  en  la  extremidad  que  no  permita  el  ajuste  adecuado  
Use   con   precaución     y   adecuado   juicio   clínico   las   medias   de   compresión   sobre   heridas   o   ulceras  
venosas.    
 
DOSIFICACIÓN  Y  AJUSTE  DE  DOSIS  
 
  Enoxaparina   Dabigatrán   Rivaroxabán   Fondaparinux  
Dosis   40  mg  SC  c/24   Primer   día   110   mg   VO,   continuar   10  mg  VO  c/24  hr.   2,5  mg  SC  c/24  hr.    
estándar     hr.   con  220  mg  VO  c/24  hr.  
Tiempo  
6  a  10  hr.  POP   1  a  4  hr.  POP   6  a  10  hr.  POP   6  a  10  hr.  POP  
de  inicio    
Ajuste   de   TFG  <30   TFG  30-­‐50  ml/min,    mayores  de   TFG  15-­‐30   TFG  <50  ml/min:      
dosis     ml/min:     2 0   75   a ños   y   u so   c oncomitante   d e   ml/min:   u sarse   No  administrarse    
mg  SC  c/24  hr   verapamilo,  amiodarona  o   con  precaución.                              
    quinidina:  Dar  dosis  inicial  de  75    
No  requiere   mg  y  seguir  con  150  mg  c/24  hr.                  TFG  
               <      1    5  
       m
     l/min:  
                               
ajuste  por   TFG  <  30  ml/min:     contraindicado  
edad.     contraindicado.      
 
Tasa  de  filtración  glomerular  calculada  con  la  fórmula  de  Cockroft-­‐Gault:    
 
TFG  =  (140  -­‐  edad  años)  x  Peso  kg  /  (Cr  sérica  x  72)  
*en  mujeres  se  multiplica  por  0,85.  
 
Siempre   que   vaya   a   formular   profilaxis   farmacológica   recuerde   asegurarse   que   no   haya  
contraindicaciones  para  su  uso.  Si  es  el  caso  utilice  en  su  lugar  la  profilaxis  mecánica  de  manera  
apropiada.      
 
BIBLIOGRAFIA  
 
National   Institute   for   Health  and  Clinical  Excellence.  Venous  Thromboembolism:  Reducing  the  Risk  
of   Venous   Thromboembolism   (Deep   Vein   Thrombosis   and   Pulmonary   Embolism)   in   Patients  
Admitted   To   Hospital.     NICE   Clinical   Guideline   92,   January   2010.  
www.nice.org.uk/nicemedia/live/12695/47195/47195.pdf  
 
Patil,   S.,   Gandhi,   J.   Incidente   of   deep-­‐vein   thrombosis   in   patients   with   fractures   of   the   ankle    
treated  in  a  plaster  cast.  In:  J  Bone  Joint  Surg  (Br),  2007;  89-­‐B:  1340-­‐3.  
 
Manafi,  A.,  Kazemian,  G.  Deep  Vein  Thrombosis  Following  Below  Knee  Immobilization:  The  Need  
for  Chemoprophylaxis.  In:  Trauma  Mon,  2013;17(4):367-­‐9.  

Schade,   V.,   Roukis,T.   Antithrombotic   Pharmacologic   Prophylaxis   Use   During   Conservative   and  
Surgical   Management   of   Foot   and   Ankle   Disorders:   A   Systematic   Review.   IN:   Clinics   in   Podiatric  
Medicine  and  Surgery,  July  2011;Volume  28,  Issue  3,  Pages  571-­‐588.  

Koepplinger,   M.,   Jaeblon,   T.   Venous   thromboembolism   diagnosis   and   prophylaxis   in   the   trauma  
population:  Review  article.  In:  Currernt  Orthopaedic  Practice,  may/june  2010;  vol  21(3):  301-­‐305.  

Rogers,   F.,   Cipolle,   M.   Practice   Management   Guidelines   for   the   Prevention   of   Venous  
Thromboembolism   in   Trauma   Patients:   The   EAST   Practice   Management   Guidelines   Work   Group.  
In:  Journal  of  Trauma-­‐Injury  Infection  &  Critical  Care,  July  2002  -­‐  Volume  53  -­‐  Issue  1  -­‐  pp  142-­‐164.  

Lapidus,   L.,   Ponzer,   S.   Symptomatic   venous   thromboembolism   and   mortality   in   orthopaedic  

surgery   –   an   observational   study   of   45968   consecutive   procedures.   In   BMC   Musculoskeletal  
Disorders,  2013,  144:177-­‐86.  

Toker,   D.,   Hak,   D.   Review   Article:   Deep   Vein   Thrombosis   Prophylaxis   in   Trauma   Patients.   In  
Thrombosis,  2011/505373:  1-­‐11  

Abelseth,   G.,   Buckley,   R.   Incidence   of   Deep-­‐Vein   Thrombosis   in   Patients   with   Fractures   of   the  
Lower  Extremity  Distal  to  the  Hip.  In:  Journal  Of  Orthopaedic  Trauma,  may  1996;  vol  10(4):  230-­‐
235  

Kelsey,   L.,   Fry,   D.   Thrombosis   Risk   in   the   Trauma   Patient:   Prevention   and   Treatment.   In:  
Hematology  /  Oncology  Clinics  of  North  America,  april  2008;  vol:  14(2):  417-­‐430.  

Lassen,   M.,   Borris,   L.   Use   of   The   Low-­‐Molecular-­‐Weight   Heparin   Reviparin   to   Prevent   Deep-­‐Vein  
Thrombosis  After  Leg  Injury  Requiring  Immobilization.  In:  N  Engl  J  Med,  september  2008;  Vol.  347,  
No.  10:  726-­‐730.  

Falck-­‐Ytter,   Y.,   Francis,   C.   Prevention   of   VTE   in   Orthopedic   Surgery   Patients.   Antithrombotic  

Therapy   and   Prevention   of   Thrombosis,   9th   ed:   American   College   of   Chest   Physicians   Evidence-­‐
Based  Clinical  Practice  Guidelines.  In:  CHEST  2012;  141(2)(Suppl):e278S-­‐325S.  
Otero,   R.,   Grau,   E.   Prophylaxis   of   Venous   Thromboembolism.   In:   Arch   Bronconeumol.  
2008;44(3):160-­‐9.  

Yenna,   Z.,   Roberts,   C.   Thromboprophylaxis   after   multiple   trauma:   What   treatment   and   for   how  
long.  In:  Injury,  Int.  J.  Care  Injured,  2009;  40S4:  590-­‐594.  

Demuro,  J.,  Hanna,  A.  Prophylaxis  of  Deep  Venous  Thrombosis  in  Trauma  Patients:  A  Review.  In:  J  
Blood  Disorders  Transf,  2013;    4:151.  

Deitelzweig,   S.,   Mckean,   S.   Prevention   of   venous   thromboembolism   in   the   orthopedic   surgery  

patient.  In:  CCJM,  2008;  vol  75,  supp  3:  S27-­‐S36.  

Tai,   S.,   Buddhdev,   P.   venous   Thromboembolism   in   the   trauma   patient.   In:   Orthopaedics   and  
Trauma,  2013;  27:6.  Pp  379-­‐91.  

Bushnell   BD,   Anz   AW,   Bert   JM.   Venous   Thromboembolism   in   Lower   Extremity   Arthroscopy.  
Arthroscopy:  The  Journal  of  Arthroscopic  and  Related  Surgery,  Vol  24,  No  5  (May),  2008:  pp  604-­‐
611  
 
Papavasiliou   AV,   Bardakos   NV.   Complications   of   arthroscopic   surgery   of   the   hip   Bone   Joint   Res  
2012;1:131–44.  
 
Chan   K,   Farrokhyar   F.   Complications   following   hip   artrhroscopy:   a   retrospective   review   fo   the  
McMaster  experience,    J  Can  Chir  Vol  56,  N  6  Dec  2013.  
 
Bushnell   BD,   Dahner   LE.   Fatal   pulmonary   embolism   in   a   polytraumatized   patienst   following   hip  
arthroscopy,  Orthopedics,  Vol  32,  Issue  1,  jan  2009.  
 
Salvo   JP,   Troxell   CR.   Incidence   of   venous   thromboembolic   disease   following   hip   arthroscopy,  
Orthopedics,  Vol  33,  Issue  9,  Sep  2010  
 
Camporese   G,   Bernardi   E,   Prandoni   P,   et   al.   Low-­‐molecularweight   heparin   versus   compression  
stockings   for   thromboprophylaxis   after   knee   arthroscopy:   a   randomized   trial.   Ann   Intern   Med.  
2008;149(2):73–82.    
 
Caprini   JA.   Thrombosis   risk   assessment   as   a   guide   to   quality   patient   care.   Dis   Mon.   2005;51(2–
3):70–8.  
 
Durica  SRG,  Johnson  C,  Janssen  T,  et  al.  Incidence  of  deep-­‐vein  thrombosis  after  arthroscopic  knee  
surgery.  J  Thromb  Haemost.  1997;77S:183.  
 
Demers   C,   Marcoux   S,   Ginsberg   JS,   et   al.   Incidence   of   venographically   proved   deep   vein  
thrombosis  after  knee  arthroscopy.  Arch  Intern  Med.  1998;158(1):47–50.  
 
Hetsroni  I,  Lyman  S,  Do  H,  et  al.  Symptomatic  pulmonary  embolism  after  outpatient  arthroscopic  
procedures  of  the  knee:  the  incidence  and  risk  factors  in  418,323  arthroscopies.  J  Bone  Joint  Surg  
Br.  2011;93(1):47–51.  
 
Ilahi   OA,   Reddy   J,   Ahmad   I.   Deep   venous   thrombosis   after   knee   arthroscopy:   a   meta-­‐analysis.  
Arthroscopy.  2005;21(6):  727–30.  
 
Jameson   SS,   Dowen   D,   James   P,   et   al.   Complications   following   anterior   cruciate   ligament  
reconstruction  in  the  English  NHS.  Knee.  2012;19(1):14–9.  
 
Jameson   SS,   Dowen   D,   James   P,   et   al.   The   burden   of   arthroscopy   of   the   knee:   a   contemporary  
analysis  of  data  from  the  English  NHS.  J  Bone  Joint  Surg  Br.  2011;93(10):1327–33.  
 
Lyman.   Epidemiology   of   Anterior   Cruciate   Ligament   Reconstruction.   J   Bone   Joint   Surg   Am.  
2009;91:2321-­‐8    
 
Maletis,   G.   Incidence   of   symptomatic   venous   thromboembolism   after   elective   knee   arthroscopy.  
The  journal  of  bone  &  joint  surgery  .  Volume  94-­‐a,  number  8,  april  18,  2012.  
 
Marlovits   S,   Striessnig   G,   Schuster   R,   Stocker   R,   Luxl   M,   Trattnig   S   et   al.   Extended   duration  
thromboprophylaxis  with  enoxaparin  after  arthroscopic  surgery  of  the  anterior  cruciate  ligament:  
a  prospective,  randomized,  placebo-­‐controlled  study.  Arthroscopy  2007,  23(7):696-­‐702.    
 
Schippinger   G,   Wirnsberger   GH,   Obernosterer   A,   et   al.   Thromboembolic   complications   after  
arthroscopic   knee   surgery.   Incidence   and   risk   factors   in   101   patients.   Acta   Orthop   Scand.  
1998;69(2):144–6.  
 
Graham   WC,   Flanigan   DC.   Venous   Thromboembolism   Following   Arthroscopic   Knee   Surgery:   A  
Current  Concepts  Review  of  Incidence,  Prophylaxis,  and  Preoperative  Risk  Assessment.  Sports  Med  
(2014)  44:331–343.  
 
Namboothiri  S  .  Incidence  of  Deep  vein  thrombosis  after  major  spine  surgeries  with  no  mechanical  
or  chemical  prophylaxis..  Evidence  Based  Spine  Journal  2012;  3(3):  29-­‐33.      
 
Shizas   C   ,   Neumayer   F,   Kosmopoulos   V.   Incidence   and   management   of   pulmonary   embolism  
following   spinal   surgery   ocurring   while   under   chemical   thromboprophylaxis.,   Eur   Spine   J   2008;  
17:970-­‐974.  
     
Hill  J,  Treasure  T.    Reducing  the  risk  of  venous  thromboembolism  in  patients  admitted  to  hospital:  
summary  of  NICE  guidance.  BMJ  2010;  340:c95.  
 
Geerts   WH,   Bergqvist   D,   Pineo   GF,   et   al;   American   College   of   Chest   Physicians.   Prevention   of  
venous  thromboembolism:  American  College  of  Chest  Physicians  evidence-­‐based  clinical  practice  
guidelines,  8th  ed.  Chest.  2008;133(6  suppl):381S-­‐453S.  
 
Cheng   JS,   Arnold   PM,   Anderson   PA,   Fisher   D,   Dettori   JR.   Anticoagulation   Risk   in   Spine   Surgery.  
Spine  2010;  35  (  9S):  s117-­‐S124.    
 
Committee  NE-­‐BGD  (2009)  Evidence-­‐Based  Clinical  Guidelines  for  Multidisciplinary  Spine  Care.  In:  
Antithrombotic  Therapies  in  Spine  Surgery.  Burr  Ridge,  Ill:  North  American  Spine  Society.