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Nuevos Modos Ventilatorios
Nuevos Modos Ventilatorios
respiración a respiración,
y su nombre cambia
según el fabricante. (Por
Volúmen excesivo
ejemplo, el modo
Volúmen Programado Volumen Control
Regulado por Presión,
Volúmen
En estos ventiladores
se programa un volumen corriente
“target” (objetivo), limitando la
presión requerida para movilizar ese
volumen, es decir se genera una
curva limitada por presión y ciclada
por tiempo (Presión control). En
otras palabras, son modos
ventilatorios que permiten entregar
Fig. 4: Modo de Control Dual: Forma de compensar el
volumen corriente frente a una disminución de la
distensibilidad toracopulmonar
Klgo. Daniel Arellano
Presión cmH2O
posibilidad de que cuando el Sub
compensación
paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio leve (con un bajo flujo
Sobre
inspiratorio), la PS programada compensación Presión de
Soporte prefijada
sea mayor a lo que necesita el
paciente para compensar la
resistencia impuesta por el TET Flujo L/seg
(sobrecompensación). Por otra
Fig. 6 Curva Presión / Flujo (Resistencia) Nótese el efecto de la aplicación de una Presión
parte, si el paciente genera un flujo de Soporte de 10 cmH2O, la cual compensará óptimamente la Resistencia de la vía aérea
artificial sólo cuando el paciente genera flujos inspiratorios cercanos a los 55 lpm.
mayor, la PS aplicada podría no
lograr compensar completamente la resistencia generada, subcompensando el
esfuerzo del paciente. (1,5) (Fig. 6).
En otras palabras, la aplicación de una presión constante durante la fase
inspiratoria de la respiración espontánea, que no varía ciclo a ciclo y que no se
adecua al esfuerzo o flujo inspiratorio realizado por el paciente, podría entregar
una compensación inadecuada, siendo exagerada frente a esfuerzos menores,
o insuficiente cuando el paciente realiza un esfuerzo mayor.
La Compensación Automática del TET (TC, Tube compensation) entrega
una PS suficiente para compensar la resistencia impuesta por el TET, y que
además varía ciclo a ciclo. Esta modalidad utiliza la información conocida
referente a la vía aérea artificial (uso de TET o TQT y su diámetro) y además
mide el flujo inspiratorio generado por el paciente. Con esta información
determina la presión traqueal y resistencia de la vía aérea, y entrega una
presión de soporte necesaria para compensar esta resistencia generada. A
pesar que compensa a través de presión de soporte, la diferencia es que ésta
varía ciclo a ciclo, según la resistencia medida en la vía aérea. (5)
Cabe destacar que, dado que usa parámetros prefijados (diámetro y tipo
de vía aérea artificial), esta modalidad no considera elementos externos que
varíen la resistencia, como secreciones bronquiales o condensación en la VA
artificial). Tampoco considera las condiciones elásticas del pulmón
(Distensibilidad).
Es importante también considerar que hay escasa evidencia que apoya
esta técnica sobre otras, y debe ser considerada como una opción más.
Tampoco la CAT no ha demostrado ser superior al uso de Presión de Soporte o
Tubo T en el weaning. (10)
Por lo tanto:
- A > volumen o elastancia > trabajo muscular o del VM
- A > Resistencia vía aérea > trabajo muscular o del VM
menor
Menor
genera un flujo inspiratorio mayor, o se
presión
Esfuerzo
menor
Modalidad ventilatoria limitada por presión y ciclada por tiempo, donde las
respiraciones espontáneas están asociadas a dos niveles de presión. (1,2) Es
similar a tener dos niveles de CPAP o PEEP. (CPAP/PEEP alto y bajo). En este
modo existen dos niveles de CPAP pre-fijados que son aplicados por períodos
de tiempo programados por el operador. Tanto en el período de alta y baja
CPAP se permite la respiración espontánea del paciente. Si el paciente no
respira en forma espontánea, esta modalidad es similar a una modalidad
controlada por presión. (Fig.8) (5)
La Principal de la ventilación con Binivel de Presión radica en que ésta
puede integrar respiraciones espontáneas del paciente, tanto en la fase
espiratoria (CPAP/PEEP bajo) como en la inspiratoria (CPAP/PEEP alto).
CPAP/PEEP
bajo
Fig. 8 Ventilación con Binivel de Presión: Este modo se caracteriza por tener
dos niveles de presión (similar a dos niveles de CPAP o PEEP) en los cuales el
paciente puede respirar espontáneamente en ambas fases.
RESUMEN:
Los avances tecnológicos han entregado nuevas herramientas para el
manejo ventilatorio del paciente crítico con insuficiencia respiratoria. A pesar de
la gran propaganda que las empresas han realizado en relación a las nuevas
modalidades ventilatorias, no existe evidencia clara que éstas sean mejores
que los modos tradicionales.
Nuevamente, el aspecto más importante sigue siendo el conocimiento y
la experiencia que el operador clínico tenga de estas modalidades, ya sean las
nuevas o las tradicionales. Por último, no podemos olvidar que el éxito que
tenga la ventilación mecánica también depende de la dedicación y el tiempo
que el operador clínico use para evaluar al paciente y su interacción con estos
equipos de soporte ventilatorio.
BIBLIOGRAFIA
1. Hess D., Kacmarek R. Capítulo: “New Modes in Mechanical Ventilation”. En “Essentials in
Mechanical Ventilation” Segunda edición. Editorial Mc Graw Hill. New York, 2002.
2. Branson RD., Johannigman JA “What Is the Evidence Base for the Newer Ventilation
Modes? Respir Care 2004;49(7):742–760.
3. Chatburn RL “Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for Implementation”
Respir Care 2007;52(3):301–323.
4. AARC Clinical Practice Guideline “Neonatal Time-Triggered, Pressure-Limited, Time-Cycled
Mechanical Ventilation” Respir Care 1994; 39(8):808-816