PROCURADURIA EN PROTECCIÓN DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL ESTADO DE SONORA

ENTREVITA DE ACERCAMIENTO DIAGNÓSTICO CON ADULTO

Fecha de entrevista: ______________

Datos generales

Nombre de la niña, niño o adolescente: Edad:

Nombre del entrevistado: Edad:

Parentesco con la niña, niño o adolescente:

Fecha de nacimiento del entrevistado:

Estado civil: Escolaridad:

Dirección:

Tel casa: Celular:

Religión:

Ocupación: Antigüedad:

Datos de la pareja:

Motivo de la consulta:

Antecedente del caso:

Redes de apoyo (nombre y edades aproximadas):

Examen Mental: (orientación (tiempo, espacio y persona), atención,

precepción, emociones y efectos, patrones de pensamiento; conducta volitiva y
habilidades cognoscitivas, entre otras)
Historial Clínico: (Composición familiar, familiograma, dinámica familiar,
desarrollo psicomotor, salud: referencias personales y heredofamiares, hábitos,
conducta y juegos e intereses, área escolar, laboral, sexual y social, eventos
significativos actuales)
Salud: Referencias personales y heredofamiliares:

Consultas médicas en el último año:

Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico:

Antecedente en adicciones:

Antecedente de enfermedad mental en la familia:

Composición familiar:

Dinámica familiar:

Socioeconómico:

Costumbres:

Habilidades de crianza:

Factores protectores:

Factores de riesgo:

Probable vulneración de derechos en dinámica familiar:

Infancia (determinar vulneración de derechos propios de la red de apoyo y

determinar la existencia de maltrato infantil en todas sus modalidades,
determinar la formación de valores, y existente posibilidad de generar lazos
efectivos saludables).

Hechos traumáticos en infancia:

Recuerdos agradables en infancia:

Adolescencia (determinar desviaciones psicológicas que pudieran haberse

desprendido en esta época, alteraciones conductuales, experiencias
traumáticas u otras)

Hechos traumáticos en la adolescencia:

Recuerdos agradables en adolescencia:

Descríbame la rutina de un día entre semana:

Descríbame un día domingo:

Área sexual (vida sexual, problemas de identidad sexual, ideas extrañas en
sexualidad):

Área escolar (historial escolar, aspectos relevantes)

Área laboral (historial laboral, tiempo, lugar, estabilidad laboral)

Observaciones:

Conclusiones:

NOMBRE DEL PSICÓLOGO

CEDULA PROFESIONAL

PUESTO