INSTITUTO UNIVERSITARIO UNIEM

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

Teorías y Modelos de Enfermería

Proceso de Atención de Enfermería

Camacho Vallejo Lizbeth

Catedrático:

Lic. Victor Sergio Carmona López

Zinacantepec, México Febrero del 2021

 Índice

Introducción ........................................................................................................................................ 4
Justificación......................................................................................................................................... 5
Objetivos ............................................................................................................................................. 6
Objetivo General ............................................................................................................................. 6
Objetivos específicos ...................................................................................................................... 6
Marco teórico ...................................................................................................................................... 6
Patologías encontradas en la valoración de los patrones funcionales ............................................. 6
Ficha de identificación de paciente ................................................................................................. 9
Valoración de los patrones de salud (Virginia Henderson) ............................................................. 9
1.- Oxigenación ........................................................................................................................... 9
2.- Nutrición e hidratación ........................................................................................................ 10
3.- Eliminación .......................................................................................................................... 12
4.- Termorregulación................................................................................................................. 12
5.- Moverse y mantener una buena postura ............................................................................... 13
6.- Descanso y sueño ................................................................................................................. 13
7.-Uso de prendas de vestir adecuadas ...................................................................................... 14
8.- Necesidad de higiene y protección de la piel ....................................................................... 15
9.- Necesidad de evitar peligros (Seguridad) ............................................................................ 15
10.- Necesidad de Comunicarse y Sexualidad .......................................................................... 16
11.- Necesidad de vivir según sus creencias ............................................................................. 17
12.- Necesidad de trabajar y realizarse ...................................................................................... 17
13.- Necesidad de jugar y participar en actividades recreativas ................................................ 18
14.- Necesidad de aprendizaje ................................................................................................... 18
Patrones alterados.......................................................................................................................... 20
Diagnósticos de enfermería ........................................................................................................... 21
Planeación ..................................................................................................................................... 23
Ejecución ....................................................................................................................................... 28
Evaluación ..................................................................................................................................... 29
Terminología médica .................................................................................................................... 30
Conclusiones ..................................................................................................................................... 31
Bibliografía ....................................................................................................................................... 32
Anexos............................................................................................................................................... 33
 Introducción
El proceso de atención de enfermería es una herramienta de apoyo para el personal de
enfermería, en su labor de valoración de los pacientes a su cargo, recordemos que esta
herramienta es una forma dinámica y sistemática de los cuidados de enfermería, de la misma
forma también impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantear
somo pueden mejorar el estado de salud de una persona.
Tomamos como definición del PAE que es “un método sistemático y organizado, que para
su aplicación requiere de conocimiento, habilidades y actitudes, que permiten la prestación
de cuidaos de enfermería de forma lógica” (Caro Ríos & Guerra Gutiérrez , 2011), para el
personal de enfermería el poder tener un método organizado de tal forma que sea fácil de
brindar una atención de calidad a cada persona.
El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas
humanas. El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo
único, que necesita atenciones de Enfermería enfocadas específicamente a él y no solo a su
enfermedad.
El proceso enfermero es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la
disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lógicos y racionales. El proceso enfermero le da a la profesión la categoría
de ciencia y algunos de los veneficios que puede otorgar a la aplicación del mismo es que
utiliza el enforque holístico, esto para generar intervenciones adaptadas al individuo, no a la
enfermedad, para evitar que se pierda de vista el factor humano, adaptando las intervenciones
al individuo.
Al desarrolla un plan eficaz y eficiente, tanto en términos de sufrimiento humano como de
gastos económicos. Esto nos lleva a describir las fase del PAE, como un primer momento
para la realización la valoración “en esta primera fase se obtiene información para controlar
los problemas de salud y factores de riesgo que puedan contribuir a estos” (Caro Ríos &
Guerra Gutiérrez , 2011), como segundo paso el diagnostico “es la expresión del problema
real o potencial de un paciente, a la cual se llega haciendo el análisis de los datos recogidos”
(Caro Ríos & Guerra Gutiérrez , 2011), en tercer momento la planeación “es un proceso
continuado que implica trazar objetivos, ijar metas, prioridades, determinar las
intervenciones de enfermería para lograr resultados esperados y documentar el plan de
cuidados” (Caro Ríos & Guerra Gutiérrez , 2011), el cuarto paso la ejecución “es la puesta
en práctica de aquellas actuaciones de enfermería que ayuda al paciente a alcanzar lo
esperado y realizar la observación de las respuestas iniciales” (Caro Ríos & Guerra Gutiérrez ,
2011), y finalmente la evaluación “es un proceso sistemático y continuo mediante el cual se
detecta si se han alcanzado los resultados establecidos en los objetivos y al mismo tiempo,
nos indica si las actividades deben modificarse” (Caro Ríos & Guerra Gutiérrez , 2011),
gracias a estos pasos el PAE es claro y entendible para el personal que lea esta información.

~4~
 Justificación

El presente trabajo pretende dar a conocer un PAE (proceso de atención de enfermería) de

enfermería con una paciente al cual previamente se le realizo la aplicación de un instrumento
de valoración, donde se recopilaron algunos datos de interés para la realización del mismo.
Dicho contenido está ligado a los resultados y datos proporcionados por el paciente en el
instrumento de valoración de Virginia Henderson, con estos datos se obtuvo la suficiente
información para realizar un PAE.
Con los datos recopilados se pretende realizar un diagnóstico o diagnósticos que nos puedan
ayudar a realizar una intervención adecuada para el paciente y a su vez dale al paciente las
herramientas necesarias para la mejora de su estado de salud, todo esto basándoles en los
datos subjetivos que nos otorga el paciente, pero también con los datos objetivos que el
entrevistador pudo recopilar durante la entrevista, para finalmente llegar a una conclusión y
con ayuda de el NANDA, NIC y NOC, realzar un plan de acción y una valoración de la
evolución del paciente.

~5~
 Objetivos

Objetivo General

Identificar los aspectos que nos llevan a la realización de una diagnóstico de

enfermería, así como también integrar los datos proporcionados por el paciente en un plan de
salud.

Objetivos específicos

1) Integrar la información recopilada de un paciente en un plan de diagnóstico de

enfermería.
2) Diseñar un plan de cuidados de enfermería para la mejora de la salud del paciente
3) Integrar una evaluación continua del plan de cuidados de enfermería, que estará
siguiendo el paciente para la mejora de su salud.

Marco teórico

Patologías encontradas en la valoración de los patrones funcionales

✓ Obesidad tipo 1:
Definición:
El peso está por encima del rango de peso ideal. El exceso de peso aumenta el riesgo
de padecer enfermedades graves, como enfermedades cardiacas, determinados tipos de
cáncer y diabetes. (Stabilization, 2016)
Signos y síntomas:
Aumento de peso
Engrosamiento de la sección media del cuerpo
Áreas evidentes de depósitos de grasa
Diagnostico:

~6~
 Se le realzara un examen físico. Se diagnostica obesidad por medio del examen visual
de las mediciones corporales con:
➢ Tablas de estatura y peso
➢ Índice de masa corporal
➢ Medición de los pliegues del cuerpo con un calibrador
➢ Medición de la circunferencia de la cintura
➢ Pruebas de desplazamientos
El medico puede indicar analís de sangre para descartar la posibilidad de que existan
otras condiciones. (Stabilization, 2016)
Tratamiento:
La obesidad es difícil de tratar. Los aspectos que afectan el tratamiento son:
Factores culturales
Hábitos personales
Estilo de vida
Genética
Existen diversos enfoques para tratar la obesidad que se basan en cambios en el estilo
de vida. Es mas probablemente que logre perder peso sin recuperarlo mediante el uso de la
combinación de estrategias.
Cuidados de enfermería:
➢ Ayudar a la persona con obesidad terapéutico
➢ Presentar al individuo obeso a personas con su mismo problema y confianza y
percepción subjetiva de la gravedad.
➢ Refuerzos positivos para los cambios de conducta favorables.
➢ Hacer que el paciente se sienta de manejar su tratamiento. recomendado.
responsable de su comportamiento.
➢ Establecer hábitos y rutinas la patología.
➢ Establecer límites indiscutibles con ejercicio, trabajo, ocio, descanso, nutrición
el paciente.
➢ Explicar el propósito de la dieta
➢ Instruir a la persona obesa sobre el estilo de vida alimentación saludable. (Plan
de Cuidados Estandarzado de Enfereria en Obesidad , 2021)

✓ Fenómeno de Raynaud:
Definición:

~7~
 Son problemas de los vasos sanguíneos hacia los dedos, las orejas, la nariz y los labios.
La enfermedad de Raynaud es la forma mas frecuente. No requiere la presencia de ninguna
otra condición. (Stabilization, 2016)
Signos y síntomas:
Generalmente se produce como respuesta al frio o durante un estado de angustia.
Durante un ataque, los síntomas pueden incluir:
➢ Decoloración de la piel
➢ Punzadas y hormigueó, escozor, dolor e inflamación de la zona afectada.
(Stabilization, 2016)
Diagnostico:
Se realizará n examen físico. Las pruebas pueden incluir:
➢ Capilaroscopia periungueal: estudio de los capilares bajo el microscopio.
➢ Análisis de sangre, para distinguir entre la enfermedad primario y secundaria, e
identificar enfermedades autoinmunitarias subyacentes:
❖ Conteo competo de sangre
❖ Prueba de anticuerpos antinucleares
❖ Índice de sedimentaron de eritrocitos.
Tratamiento:
➢ Crear calor para los dedos de las manos y de los pies
➢ Estimular el flujo de sangre
➢ Administración de medicamentos: bloqueantes de los canales de calcio,
alfabloqueadores, vasodilatadores.
Cuidados de enfermería:
El trabajo de las enfermeras frente a estos pacientes es intenso y con muchos frentes de
actuación:
❖ Tabaco: Privación absoluta ya que este provoca vasoconstricción y puede
llegar la isquemia a gangrena.
❖ Dieta: Exige una regulación ponderal, hay que evitar las grasas y el alcohol,
en exceso.
❖ Medicación: Confirmar correcta comprensión, saber sus efectos secundarios.
❖ Postural: Evitar actitudes nocivas (posturas fijas, cruzar las piernas, colgarlas,
etc.)
❖ Actividad y ejercicio: Es fundamental estimularlo, pero siempre controlando
la realización. Es parámetro indicativo de mejora del riego (se alarga la distancia de
claudicación). Ha de ser gradual, progresivo y constante. Se realiza a pesar del dolor
(con descansos). No se realizará cuando exista contraindicación médica que es rara.
Está indicado en pacientes con gangrena, ampollas.

~8~
 ❖ Autoprotección y cuidados: formar al paciente para auto-protección frente a
temperaturas extremas, extremar higiene, delicadeza al realizarla, protección (cortar
las uñas para evitar las lesiones de dedos adyacentes, no andar descalzos), examen
diario detallado de miembros inferiores, consulta ante traumatismos, heridas y evitar
riesgos, aglomeraciones.
❖ Vestido: importante la formación. Usar ropa cómoda, que abrigue y proteja,
evitar toda prenda constrictiva (ropa, faja, cinturón, zapatos, etc.), evitar compresión
bien por posturas fijas, al dormir y roces interdigitales (proteger).
❖ Otros: control de hipertensión arterial y diabetes (las de mayor impacto) y
otras. Vigilancia y control de Enfermería (a ser posible en domicilio). (Enfermeria ,
2016)

Ficha de identificación de paciente

Nombre: IRM Genero: Masculinos

Edad: 34 Ocupación: Policía Estatal
Escolaridad: Lic. Criminología Edo. Civil: Casado
Procedencia: Zinacantepec Religión: Católica
Afiliación: ISSEMyN (por su trabajo), IMSS (por su esposa)
No. Hijos: Dos (7 y 5 años)

Valoración de los patrones de salud (Virginia Henderson)

La valoración que se le aplico al paciente IRM, fue la sugerida por la enfermera Virginia
Henderson, a continuación, se presentaran las respuestas que dio nuestro paciente en cada
uno de los 14 patrones:

Respuestas

Información adicional

1.- Oxigenación

Subjetivo:
¿Está bien ventilada la habitación en la que pasa la mayor parte de su tiempo? Si bueno en
mi trabajo debido a que es oficina no está muy bien ventilada, sin embargo, en casa considero
que esta bien ventilada.
~9~
¿Fuma Ud? Si No
Si la respuesta es sí ¿Cuantos cigarrillos al día? 1 a 5 6 a 10 11 a 20 + de 21
aunque hace dos años me fumaba una cajetilla diaria he intentado dejarlo, pero me esta
costando mucho trabajo a pesar que he disminuido la dosis en ocasiones me da ansiedad,
supongo que por el estrés de trabajo y suelo fumar toda la cajetilla. ¿Esto de fumar la cajetilla
completa en un día es muy frecuente? No es muy raro en lo que va de este año solo en dos
ocasiones me he fumado la cajetilla completa, pero fue en días que tuve que rolar turno dos
días seguidos y estaba muy cansado.
¿Hay en su casa uno o varios fumadores? Si No ¿Quién? Mi padre
¿Ha tenido dificultades respiratorias o molestias? Nunca en alguna ocasión con
frecuencia En ocasiones cuando corro ciento que no puedo respirar bien, igual cuando
subo muchas escaleras.
Objetivo:
Registro de signos vitales:
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones X min
Frecuencia cardiaca: 72 pulsaciones x min
T.A: 90/63 mmHg
Temperatura: 35.8 °C
Control de oximetría: 93 %
Estado de conciencia: Ubicado en tiempo y espacio

2.- Nutrición e hidratación

Subjetivo:
Nº de comidas diarias: Una sin contar los días que descanso porque cuando estoy en
casa tengo dos comidas y una merienda solo pan y te o café. ¿Qué es lo que suele
comer durante el día de trabajo? Pues regularmente es unos tacos de carnitas, cuando
llego al trabajo me compro una torta de tamal y en el resto del día como algún dulce,
papas o galletas.
¿Come a horas regulares? Si No Si la respuesta es si; precise: _____________
¿Sigue Ud. una dieta especial? Si No ¿De que tipo? _____________
¿Sufre Ud. Alguna alergia alimentaria o intolerancia? Si ¿Cuál?: _______________ No

~ 10 ~
¿Tiene algún trastorno alimentario? Si No
¿Tiene problemas de masticación y deglución? Si No
¿Qué cantidad de líquidos toma al día? Agua de 1500 a 2000 cc. Si No menos 1L cuando
estoy en el trabajo siempre en la comida me tomo una coca de 600 ml. Jugos de fruta Té
Café Refresco
¿Ingiere bebidas alcohólicas? Cerveza Vino Alcohol
¿Con que frecuencia? Ocasionalmente Semanalmente Mensualmente

Dieta Habitual
Alimento Diario C/3 Día C/8 Día Esporádica Nunca
Leche X
Carnes X
Pescado X
Huevo X
Frutas X
Verduras X
Legumbres X
Cereales X
Pan X
Tortillas X
Chatarra X

Objetivo:
Peso: 83 kg
Talla: 1.65 cm
Turgencia de la piel: punta de los dedos índice, medio y pulgar algo se aprecia un color
amarilloso.
Características de:
✓ Uñas: Resecas
✓ Cabello: Reseco
Funcionamiento muscular y esquelético: Sin problemas de movimientos
Dentadura completa: Si No
Prótesis dentales: Si No Completas___________ Parciales ________
Heridas: Ninguna Tipo _____ Localización _________ Tiempo de cicatrización ________

~ 11 ~
3.- Eliminación

Subjetivo:
Hábitos Intestinales: Evacuación: Normal Estreñimiento Diarrea frecuente
Frecuencia de eliminación intestinal: Diario Cada tercer día
¿Toma Ud. algún laxante? Si No cual
Hábitos Urinarios; ¿Orina Normal? Si No ¿con dolor? Si Color de la orina Amarilla
¿Cuántas veces al día orina? De 3 a 5 al día
Menstruación: frecuencia _______ duración ________ ¿Con dolor? __________ Fecha de
última menstruación __________
¿El estrés le ocasiona diarrea? Si No ¿ Estreñimiento? Si No
¿Se siente incómodo a causa de una sudoración abundante? Si No
¿Tiene secreciones vaginales? Si __ No _ Características ___________________
Objetivo:
Historia de hemorragias/ enfermedades renales: ________________________________
Ruidos intestinales: ___________ Palpación de globo vesical: ________________
Sonda Vesical: Si __ No__ Días de instalada ______ Otras sondas: ________________

4.- Termorregulación

Subjetivo:
¿La casa que habita es? Fría Caliente ¿Cuantas ventanas tiene? 10
¿Tiene problemas para controlar la temperatura de su casa? Nunca a veces con frecuencia
¿Es Ud. Sensible a los cambios de temperatura? Si No
Temperatura ambiental que le es agradable El frio
Objetivo:
Temperatura corporal: 36.8 °C
Características de la piel: Temp… Normal Tibia Fría Transpiración
Temperatura de Miembros: Superiores Inferiores

~ 12 ~
Condiciones térmicas del entorno físico: __________________

5.- Moverse y mantener una buena postura

Subjetivo.
Capacidad física cotidiana:
¿Qué deporte o actividad física practica? Correr Aerobics Bicicleta Ninguna
Frecuencia de los ejercicios: diario ____ 2 o 3 veces a la semana ____
Actividades en su tiempo libre: Ver la televisión
¿Da algún paseo fuera de su casa? Si No ¿Con que frecuencia? Cuando descanso
¿Su resistencia a la fatiga es? Buena Mediana ___________ débil ____________
Objetivo:
¿Puede subir solo a la cama? Si No ¿Se levanta solo de la cama? Si No
Ayuda para la deambulación: Ninguna
Dolor con el movimiento: En articulaciones En las piernas
Fracturas: Si No ¿En qué parte?
Várices: Piernas Hemorroides Vulvares
¿Tiene problemas cardiacos? Si No ¿Presión arterial alta? Si No

6.- Descanso y sueño

Subjetivo:
¿Tiene hábitos que le favorecen el sueño? Si No mi trabajo no me lo permite, cabio
constante mente de turno y no tengo una hora espástica para dormir.
Horario de descanso: Depende del turno en el que este
Horario de sueño Depende de mí turno de trabajo en ocasiones puedo dormir más de 8 hrs o
dormir menos si me marcan para ir a cubrir
Horas de sueño diario: Pues 5grs o 8hrs
¿Padece insomnio? Si No Bueno en ocasiones si no puedo dormir, pero es muy raro, a
veces me ocurre una vez a la semana o una al mes.

~ 13 ~
Causas: Nerviosismo Dolor Por la presión de mi trabajo
¿Qué hace para remediarlo? Nada si no puedo dormir me levanto y me pongo ha ver la tele.
¿Siente cansancio al levantarse? Si No En ocasiones mas cuando no puedo dormir.
¿En qué forma se le manifiesta? Suelo estar de malas
¿Utiliza técnicas de relajación? No
El hecho de estar en hospitalizado le produce: Ansiedad Insomnio
¿Su hospitalización le causa problemas de tipo? Familiar En su trabajo
Objetivos.
Estado mental:
Ansiedad:
Estresada:
Lenguaje: Con fluidez sin deterioros
Ojeras: _________
Atención: _________
Bostezos: Si
Concentración: __________
Apatía: _______________
Cefaleas: _______________
Respuesta a estímulos: _________________

7.-Uso de prendas de vestir adecuadas

Subjetivo:
¿Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir? No
¿Su autoestima es determinante en su modo de vestir? No
¿Sus creencias religiosas le impiden vestirse como a Ud. Le gustaría? No
¿Necesita Ud. usar vendajes? Si No ¿Cuales? __________
¿Usa Ud. Calzado especial? Si No ¿Por que? ____________

~ 14 ~
Objetivo:
Viste de acuerdo a su edad: Si
Capacidad motora para vestirse y desvestirse: Solo Con ayuda ____

8.- Necesidad de higiene y protección de la piel

Subjetivo:
Frecuencia de aseo:
Baño: Diario c/3er. Día _______ c/8 días________ Esporádicamente
Momento preferido para el baño: por la mañana Por la noche
Frecuencia de aseo dental: 1 vez al día 2 veces 3 veces esp. __________
Fecha de la última visita al dentista: 1 año Motivo: Me sacaron una muela
Aseo de manos: antes y después de comer __________ Después de eliminar
¿En caso de herida sabe cómo asearse y protegerse? No
Objetivo.
Aspecto general: aseado
Olor corporal: Limpio
Halitosis: No
Estado del cuero cabelludo: Reseco
Lesiones dérmicas: Ninguna
Estado de los pies:

9.- Necesidad de evitar peligros (Seguridad)

Subjetivos:
¿Es Ud. alérgica a algún medicamento? Si No ¿Cuál? ______
¿A otra substancia? ____________________
¿Tomaba Ud. medicamentos antes de su hospitalización? Si ___ No _____

~ 15 ~
 Nombre del Dosis Horario Última Indicación
medicamento Dosis Médica Automedica

¿Qué actitud toma ante situaciones de tensión en su vida?

Se estresa Le da sueño Come mucho Llora Ríe sin control
¿Busca una solución inmediata? Si No ¿Cuál? __________________
¿Trabaja usted? Si No ¿En que consiste su trabajo? Soy policía estatal trabajo en C5
Objetivo:
Deformidades congénitas: Ninguna
Condiciones de ambiente en el hogar: Relajado
Condiciones del ambiente he su trabajo: Estresado

10.- Necesidad de Comunicarse y Sexualidad

Subjetivo.
Miembros que componen su familia de pertenencia:
Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación
María 30 años Esposa Técnico en Trabajadora del
Hernández Enfermería IMSS y Ama de
Casa
Iken Romero 6 años Hijo Primaria Estudia

Estado civil: Casada Años de relación: 7 años Vive con: Esposo e hijo.
Preocupaciones actuales: Ninguna bueno si cuenta seria la de no contagiarme de Covid-19
Rol en la estructura familiar: Esposa y Madre
¿Como se lleva con su pareja: Bien Regular Mal
¿Desde cuándo vive en su actual domicilio? 5 años
¿Existen buenas relaciones en la vecindad? Si
¿Tiene amigas o familiares en quienes confíe y que estén dispuestos a ayudarle si lo necesita?
Si su madre o mi suegra

~ 16 ~
¿Cuánto tiempo pasa sola? No estoy sola estoy con mi hijo.
Frecuencia de los diferentes contactos sociales en el trabajo: Diaria porque convivo con mis
compañeros de trabajo.
Objetivo:
Edad de inicio de vida sexual 18 años N° de Embarazos:_____ N° de Partos:_____
N°. de Cesáreas:_____ N° de Abortos:____ Fecha de último parto _____________
Uso de métodos anticonceptivos:
Tipo de método Condón
Tiempo de uso 3 o 5 años
Efectos secundarios Ninguno
Capacidad verbal: Lenguaje claro Ritmo moderado Confuso
Expresión no verbal: Movimientos Cara expresiva Mirada significativa
¿Ve Ud. bien? Si No ¿Lleva Ud. Lentes? Gafas De contacto _______
¿Oye bien? Si No ¿Lleva aparato auditivo? Si No
Su olfato es: bueno Si Delicado con olores fuertes No

11.- Necesidad de vivir según sus creencias

Subjetivo.
Creencia religiosa: Católico
Principales valores en su familia: Respeto y Honestidad
Principales valores personales: Respeto y Puntualdad
Objetivo:
¿Permite el contacto físico con sus familiares y/o amistades? Si, solo que por el momento
no como precaución
¿Tiene algún objeto indicativo de determinados valores o creencias? Ninguno

12.- Necesidad de trabajar y realizarse

Subjetivo.

~ 17 ~
¿Trabaja actualmente? Si
Tipo de trabajo: Policía Estatal C5
Riesgos: Muchos
Cuanto tiempo le dedica al trabajo Depende del turno
¿Está satisfecho con su trabajo? Si
¿Su remuneración la permite cubrir sus necesidades básicas y/ o las de su familia? Si
¿Está satisfecho con el Rol que juega dentro de su familia? Si
Objetivo.
Estado emocional: Calmada Ansiosa Temerosa Inquieta

13.- Necesidad de jugar y participar en actividades recreativas

Subjetivo:
Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: Jugar con su hijo
¿Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de su necesidad? Trato de que eso no
pase
¿Existen recursos recreativos en su comunidad? No se
¿Forma parte de alguna sociedad? No Deportiva Cultural Profesional
¿Cuáles son sus pasatiempos favoritos? Ver la TV con mi familia, jugar con mi hijo.
Objetivo:
Integridad neuromuscular: _______________
¿Rechaza las actividades recreativas? No, siempre y cuando estas actividades involucren
a su familia.
¿Su estado de ánimo es? Apático Aburrido Participativo

14.- Necesidad de aprendizaje

Subjetivo:
Nivel de educación: Licenciatura en criminología
¿Hay algo que desea saber sobre el medio hospitalario? Que aspectos ___________

~ 18 ~
¿Comprende su enfermedad? Si No ¿Qué aspectos? ___________________
¿Le gustaría intercambiar opiniones con la enfermera sobre algún tema en especial? Ninguno
Observaciones Del/La Estudiante: Ninguno

~ 19 ~
 Patrones alterados

➢ Oxigenación: el primer patrón alterado que encontramos es Oxigenación, el paciente

refiere que el lugar donde trabaja no se encuentra ventilado de forma adecuada, pero
hay que destacar que IRM es un fumador debido a que hace referencia que suele
fumara entre 6 a 10 cigarrillos, esto le ha traído un problema respiratorio que al
parecer no es grave aún, pero que ya se están presentando algunos síntomas como la
fatiga que se pude derivar en una “disminución del gasto cardiaco” y sofocación al
momento de hacer un esfuerzo extra, se destaca que el nivel de oxigenación al
momento de la toma de signos vitales, se encuentra en una “desaturación leve” ya
que su nivel es de 93%.
➢ Nutrición: el segundo patrón alterado que se identifica es el de nutrición, el paciente
IRM, hace referencia que al día solo tiene una comida y esta no es balanceada,
mientras los otros alimentos que consume son cosas poco saludables en especiales
por el tipo de trabajo que realza, también durante esa comida solo toma refresco y
bebe poca agua al día, lo que puede genera algún problema digestivo. Encontramos
una persona con “Obesidad tipo 1”, debido a que su IMC es de “30.49”, su piel
parece no tener problemas a excepción de que presenta marcas de lo que podría ser
el “fenómeno de Raynaud”, las uñas y el cabello reseco puede deberse a la falta de
nutrientes que ayuden a mantener el brillo de los mismos.
➢ Descanso y sueño: el tercer patrón alterado es descanso y sueño, debido a su trabajo
sus horas de sueño son muy variantes y en ocasiones no descansa adecuadamente, lo
que puede derivar en un transtornos del sueño, que ha su ves puede derivar otros
malestares como: ansiedad, fatiga, insomnio y riesgo de sobre peso.
➢ Necesidad de evitar peligros: en este patrón solo podemos encontrar un aspecto que
sobre sale, que es el hecho de comer demasiado cuando se enfrenta a situaciones de
tensión, lo cual puede provocar comer de más y a su vez algún malestar estomacal o
el desarrollo de alguna enfermedad crónica como la gastritis.

~ 20 ~
 Diagnósticos de enfermería

Diagnostico de enfermería:
➢ Bienestar: el paciente refiere estar dispuesto a dejar el cigarrillo debido a que esta
consciente de que algunos de sus síntomas pueden ser causados por el alto consumo
de este.

Etiquetas diagnosticas:

➢ Dx 1:
✓ Dominio 1: Promoción de salud
✓ Clase 1: Toma de conciencia de salud
✓ Condigo: 00262 Disposición para mejorar la alfabetización de salud
Voluntad de conocimientos sobre la salud mejorada R/C Dejar el trabajo E/P Expresa deseo
de mejorar la gestión de los factores de riesgo.

➢ Dx 2:
✓ Dominio 4: Actividad y Reposo
✓ Clase 4: Respuestas Cardiovasculares / Pulmonares
✓ Condigo: 00033 Deterioro de la ventilación espontánea
Deterioro de la ventilación espontánea R/C Fatiga de los músculos respiratorios E/P
Disminución de la presión parcial de oxígeno.

➢ Dx 3:
✓ Dominio 2: Nutrición
✓ Clase 4: Metabolismo
✓ Condigo: 00263 Riesgo de síndrome de desequilibrio metabólico.
Riesgo de síndrome de desequilibrio metabólico R/C Obesidad E/P Mantenimiento ineficaz
de la salud.

~ 21 ~
 ➢ Dx 4:
✓ Dominio 4: Actividad / Reposo
✓ Clase 3: Absorción
✓ Condigo: 00093 Fatiga
Fatiga R/C Perdida de condición física E/P Cansancio

➢ Dx 5:
✓ Dominio 4: Actividad / Reposo
✓ Clase 1: Sueño / Reposo
✓ Condigo: 00165 Disposición para mejorar el sueño
Disposición para mejorar el sueño E/P Expresa deseo de mejorar el sueño.

~ 22 ~
 Planeación

➢ Dx 1:
✓ Dominio 1: Promoción de salud
✓ Clase 1: Toma de conciencia de salud
✓ Condigo: 00262 Disposición para mejorar la alfabetización de salud
Voluntad de conocimientos sobre la salud mejorada R/C Dejar el trabajo E/P Expresa deseo de mejorar la gestión de los factores de
riesgo.

NOC NIC
Resultado Indicadores Escala de Diana Etiqueta Definición Actividades
codificado codificados medición codificada
Dominio 4: 160107 1.- Nunca Mantener a: Dominio 3: Desarrollar y ❖ Identificar los factores
Conocimiento Realizar Conductual proporcionar internos y externos que
y conducta de auto control 2.- Casi 2 instrucción y puedan mejorar o disminuir
salud cuando se le nunca Clase: experiencias de la motivación para seguir
conductas saludables.
indica Aumentar a: Educación aprendizaje
❖ Enseñar estrategias que
Clase: 3.- A para los que facilite la puedan utilizarse para
conducta de 160100 veces 4 pacientes adaptación enfrentarse a conductas
salud Expresar los voltaria de la insalubres o de riesgo, en
cambios de 4.- Casi Código: conducta para vez de dar consejos para
Código: síntomas al siempre 5510 conseguir la evitar o cambiar la
1601 profesional Educación salud de conducta.
Conducta de sanitario 5.- para la salud persona, ❖ Determinar e implementar
cumplimiento Siempre familias, estrategias para medir el
grupos o programa y la rentabilidad
comunidades de la educación, utilizando
estos datos para mejorar la
eficacia de los programas
subsiguientes.

~ 23 ~
 ➢ Dx 2:
✓ Dominio 4: Actividad y Reposo
✓ Clase 4: Respuestas Cardiovasculares / Pulmonares
✓ Condigo: 00033 Deterioro de la ventilación espontánea
Deterioro de la ventilación espontánea R/C Fatiga de los músculos respiratorios E/P Disminución de la presión parcial de oxígeno.

NOC NIC
Resultado Indicadores Escala de Diana Etiqueta Definición Actividades
codificado codificados medición codificada
Dominio 1: 715 1.- Grave Mantener a: Dominio 4: Recopilación, ❖ Determinar los riesgos
Salud Actividades de Seguridad interpretación de salud del paciente,
funcional la vida diaria 2.- 2 y síntesis según corresponda.
Sustancial Clase: objetiva y ❖ Obtener información
Clase: 718 Aumentar Control de continuada de sobre la conducta y las
Mantenimiento Rendimiento 3.- a: riesgos los datos del rutinas normales
de la energía. del estilo de Moderado paciente para ❖ Preguntar al paciente por
vida 4 Código: la toma de la percepción del estado
Código: 4.- Leve 6650 decisiones de salud.
0007 Nivel de 719 Calidad Vigilancia clínicas. ❖ Establecer el tratamiento
fatiga del descanso 5.- Ninguno adecuado, usado por los
protocolos vigentes.
720 Calidad
del sueño

~ 24 ~
 ➢ Dx 3:
✓ Dominio 2: Nutrición
✓ Clase 4: Metabolismo
✓ Condigo: 00263 Riesgo de síndrome de desequilibrio metabólico.
Riesgo de síndrome de desequilibrio metabólico R/C Obesidad E/P Mantenimiento ineficaz de la salud.

NOC NIC
Resultado Indicadores Escala de Diana Etiqueta Definición Actividades
codificado codificados medición codificada
Dominio 100601 Peso 1.- Grave Mantener a: Dominio 1: Utilización de ❖ Establecer la duración de
2: Salud Fisiológico: un proceso de la relación de
Fisiológica100606 2.- 2 Básico ayuda asesoramiento.
Porcentaje de Sustancial interactivo ❖ Determinar la ingesta y
Clase: grasa Aumentar a: Clase: Apoyo centrado en la los hábitos alimentarios
Regulación corporal 3.- nutricional necesidad de del paciente.
metabólica Moderado 4 medicación de ❖ Facilitar la identificación
Código: la dieta. de las conductas
Código: 4.- Leve 5246 alimentarias que se
1006 Peso: Asesoramiento desean cambiar.
Masa 5.- Ninguno nutricional ❖ Comentar los hábitos de
corporal compra de comida y los
limites de presupuesto.
❖ Valorar los esfuerzos
realzados para conseguir
los objetivos.

~ 25 ~
 ➢ Dx 4:
✓ Dominio 4: Actividad / Reposo
✓ Clase 3: Absorción
✓ Condigo: 00093 Fatiga
Fatiga R/C Perdida de condición física E/P Cansancio

NOC NIC
Resultado Indicadores Escala de Diana Etiqueta Definición Actividades
codificado codificados medición codificada
Dominio 5: 200201 1.- Nada Mantener a: Dominio 1: Regulación ❖ Determinar los
Salud Realización de Satisfecho Fisiológica: del uso de la déficits del estado
percibida las actividades 2 Básico energía fisiológico del
de la vida 2.- Poco para tratar o paciente que produce
Clase: diaria. satisfecho Aumentar a: Clase: Control evitar la fatiga según el
Salud y de actividad y fatiga y contexto de la edad y
calidad de 200205 Salud 3.- Satisfecho 4 ejercicio. mejorar las el desarrollo.
vida física funciones. ❖ Determinar la
4.- Muy Código: percepción de la causa
Código: 200214 satisfecho 0180 Manejo de fatiga por parte de
2002 Oportunidades de la energía paciente / allegados.
Bienestar para elegir 5.- Sumamente ❖ Controlar la ingesta
Personal cuidados de satisfecho nutricional para
salud asegurar recursos
energéticos
adecuados.
❖ Animar a realizar
ejercicios aeróbicos,
según la tolerancia.

~ 26 ~
 ➢ Dx 5:
✓ Dominio 4: Actividad / Reposo
✓ Clase 1: Sueño / Reposo
✓ Condigo: 00165 Disposición para mejorar el sueño
Disposición para mejorar el sueño E/P Expresa deseo de mejorar el sueño.

NOC NIC
Resultado Indicadores Escala de Diana Etiqueta Definición Actividades
codificado codificados medición codificada
Dominio 1: 401 Horas de 1.- Grave Mantener a: Dominio 1: Facilitar ❖ Determinar el patrón de
Salud sueño Fisiológico: ciclos sueño / vigilia del
funcional 2.- 2 Básico regulares de paciente.
402 Horas de Sustancial sueño / ❖ Ayudar a eliminar las
Clase: sueño Aumentar a: Clase: vigilia. situaciones estresantes
Mantenimiento cumplidas 3.- facilitación antes de irse a la cama.
de la energía Moderado 4 de ❖ Fomentar el aumento
404 Calidad del autocuidado de las horas de sueño, si
Código: sueño 4.- Leve fuera necesario.
0004 Sueño Código: ❖ Regular los estímulos
406 Sueño 5.- 1850 del ambiente para
interrumpido Ninguno Mejorar el mantener los ciclos día
sueño – noche normales.
407 Hábitos de
sueño

421 Dificultad
para conciliar
el sueño

~ 27 ~
 Ejecución

La ejecución del plan de trabajo para el

paciente IRM, no pudo llevarse a cabo por
cuestiones laborales y de salud del
paciente y del aplicador.

~ 28 ~
 Evaluación
En la siguiente escala marque con una X según corresponda, de acuerdo a cómo evolucione
el paciente, donde 1 es poco y 5 es mucho.

Enunciado 1 2 3 4 5
1.- Realizar auto control cuando se le indica
2.- Expresar los cambios de síntomas al profesional sanitario
3.- Actividades de la vida diaria
4.- Rendimiento del estilo de vida
5.- Calidad del descanso
6.- Calidad del sueño
7.- Sueño
8.- Porcentaje de grasa corporal
9.- Realización de las actividades de la vida diaria.
10.- Salud física
11.- Oportunidades para elegir cuidados de salud
12.- Horas de sueño
13.- Horas de sueño cumplidas
14.- Calidad del sueño
15.- Sueño interrumpido
16.- Hábitos de sueño
17.- Dificultad para conciliar el sueño

~ 29 ~
 Terminología médica

✓ Obesidad tipo 1: El peso está por encima del rango de peso ideal. El exceso de peso
aumenta el riesgo de padecer enfermedades graves, como enfermedades cardiacas,
determinados tipos de cáncer y diabetes. (Stabilization, 2016)
✓ Fenómeno de Raynaud: Son problemas de los vasos sanguíneos hacia los dedos, las
orejas, la nariz y los labios. La enfermedad de Raynaud es la forma mas frecuente.
No requiere la presencia de ninguna otra condición. (Stabilization, 2016)

~ 30 ~
 Conclusiones

Con la información obtenida por el paciente IRM así como los datos recopilados por el
entrevistador podemos concluir que el PAE, es realmente una herramienta de utilidad para
sintetizar la información y obtener el mejor diagnostico que ayudara al paciente a mejorar su
calidad de vida, y así como los externa en su deseo de mejorar su calidad de vida y su salud
brindarle las herramientas necesarias para el mejoramiento de su salud. De la misma forma
brindarle un programa adaptado a su calidad de vida y generar un bienestar para el paciente,
así como darle seguimiento y verificar que realmente se estén cumpliendo con las
especificaciones para mejorar su calidad de vida.

~ 31 ~
 Bibliografía

Enfermeria . (17 de Junio de 2016). Revista Electrónica de Portales Medicos.com. Obtenido de

Cuidados de Enfermería en la enfermedad de Raynaud: https://www.revista-
portalesmedicos.com/revista-medica/enfermedad-raynaud-cuidados-enfermeria/

Plan de Cuidados Estandarzado de Enfereria en Obesidad . (3 de Febrero de 2021). Obtenido de

Plan de Cuidados Estandarzado de Enfereria en Obesidad :
http://www.areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/711059.pdf

Stabilization, F. (31 de Julio de 2016). Offline Médica Diccionario . Obtenido de Diccionario

Enfermedades Free: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.ufo.disease

~ 32 ~
Anexos

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