> | Radiologia vascular _ eintervencionista Coordinador: — 4, Blazquez Sanchez > Capitulo 69. Introduccién al intervencionismo. Preparacién del paciente para el intervencionismo, Asepsia Capitulo 70. Técnicas intervencionistas. Conceptos generales de puncién-aspiracién con aguja fina, biopsia con aguja gruesa, drenajes, embolizacién Capitulo 71. Material empleado para intervencionismo. La sala de exploracién Capitulo 72. intervencionismo toracico Capitulo 73. Intervencionismo abdominal Capitulo 74. Intervencionismo de mama Capitulo 75. Intervencionismo musculoesquelético Capitulo 76. Intervencionismo vascular arterial y venosoindice de contenidos * Introduccién al intervencionismo + Preparacién del paciente para intervencionismo + Asepsia j ache aoe UL ou CC hor IL a SL sscribir las caracteristicas y Componentes fisicos de una sala de radiologia vascular e intervencionista. nocer las caracteristicasiespecificas y diferenciales de un aparato de angiografia digital eee eel ete 1 al paciente para la realizacion de un procedimiento, render los conceptos basicos de asepsia. cer los conceptos esenciales sobre seguridadidel paciente. Identificar las funciones para desarrollar por cada miembro del personal en la sala de radiologia vascular e intervencionista. Oe ee Ue ee ae ek eee ee ean nice ce ete ee cece eet Me Cee ase@ INTRODUCCION AL INTERVENCIONISMO Concepto de radiologia vascular e intervencionista La radiologia vascular e intervencionista (RVI) es una subespecialidad médica sur- gida en el Ambito de la radiologia diagnéstica. Incluye una serie de procedimientos que petmiten diagnosticar y tratar una amplia variedad de afecciones en diferentes 50.000 plaquetas/mL. Procedimiento Para realizar la puncién-aspiracién con aguja fina (PAP), se introduce una aguja fina (de un tamano de 19 a 22 gauges) en el interior dela lesin que se quiere analizar_ {La puncién-aspiracién con y se mueve suavemente adelante y atris al tiempo que se aspira para recoger el con- | _aguje fina (PAF) es un proce~ tenido, En lesiones superfciales, se puede pinchar con control de palpacién, pero lo | dimiento de mucha utilidad que mis frecuente es que se utilice un control de la punta de la aguja con ecografia 0 con permite el estudio citologico de tomografia computarizada sino es posible con ecografia (Fig. 7 un tejido en el que se sospeche EI material extraido se coloca sobre un portaobjetos y se envia al laboratorio para su anilisis. Un correcto procesado de las muestras es muy importante, malignidad 0 infeccién. extendiendo una fina capa de células que permite su estudio posterior; hay que evitar ejercer presién para no dafiar las células. En ocasiones, para prevenir la degeneracién. de la muestra, las células han de fijarse antes de la tincin (Fig. 70-3). 4 Figura 70-2. A} Nédulotiroideo. B] Pun- cin del nédulo con aguia fina y control ecogratico de la punta dela aguja flechal, 895os) 4 Figura 70-3. Extensién del material para el estudio anatomopatolégico en los portas. > Figura 70-4. Al Tomografia computar zada con el paciente en decubito pronoen el que se identifica un néduto pulmonar locatizedo en la periferia del pulmén fle- cha). 8} Puncién del nédulo con controt de tomagrafia computarizada. Obsérvese la aguja radiodensa con su extremo en el interior del nédulo. 896 Utilidad diagnéstica Dependiendo de diferentes factores, como el tamafio y la localizacién de la lesibn, la PAAF tiene una fiabilidad del 90% en el diagnéstico del céncer, por lo que habi- tualmente proporciona una primera impresién sobre la naturaleza y el origen de la Indicaciones de la puncién-aspiracién con aguja fina Las indicaciones de la PAE son las siguientes: + Tumoraciones mamarias sospechosas de malignidad. * Nédulos tiroideos: en el tiroides, es de gran importancia la evaluacién del nédulo tiroideo solitario y del bocio multinodular. Es la exploracién inicial a partir de la cual. y segiin sus resultados, se decide una u otra actuacién terapéutica. * Estudio de adenopatias: es iil ante la sospecha de adenopatias infec sas para su anilisis microbiolégico o cuando se sospechan adenopatias metastisica. * Nédulo pulmonar solitario: sobre todo los que estén en la periferia del pulmén (Fig. 70-4) * Estudio de tumoraciones intraabdominales: lesiones focales hepéticas, masas pan Complicaciones Latasa de complicaciones debe ser menor del 2%; las complicaciones mas frecuen- tes son: hemorragia, neumotérax sintomatico (debe ser menor del 1%) e infecciones (mds raras), El resultado de «material no diagnéstico» debe estar en menos del 20% de las pun- ciones, aunque esta cifra es muy variable dependiendo del érgano a estudio. @ BIOPSIA CON AGUJA GRUESA Definicién La biopsia con aguja gruesa (BAG) es una técnica diagnéstica muy usada para obtener muestras de tejido. El elemento crucial es que este procedimiento esta guiado por la imagen, ya sea Ruoroscépica, ecogrifica, por tomografia computarizada y, en casos seleccionados, por resonancia magnética. Estas caracteristicas permiten que sea tuna técnica poco invasiva, barata y de alta rentabilidad diagnéstica si se compara con las biopsias quinirgicas. El objetivo de la técnica, y lo que definira su éxito final, es la conseguir diagnosticar la lesidn u obtener infor- dobtencién de material suficiente pa ‘macién suficiente para definir el manejo del paciente o su prondstico.Preparacién del paciente El paciente tiene que firmar el consentimiento informado conociendo y aceptando los riesgos y beneficios que la puncién implica. En biopsias de érganos profundos, es imprescindible el ayuno de, al menos, 6 horas antes de la puncién. Es imprescindible comprobar una coagulacién correcta, que implica un indice normalizado internacional < 1,5 y un valor de plaqueras > 50,000 plaquetas/ml. Procedimiento Para la realiza én della puncidn se usa un dispositivo semiautomatico 0 automatico que extrae pequefios cilindros de tejido a estudio (Fig. 70-5). El grosor de la aguja puede ser de diferente tamafio dependiendo del material que se quiera extraet, pero los més habicuales oscilan desde 14 a 18 G La biopsia con aguja gruesa se realiza en un campo estérl con anestesia local. Se inserta la aguja con control de imagen en todo momento (Fig. 70-6) y se realizan generalmente dos o tres extracciones para asegurar suficiente tejido a estudio. El cilin- dro se suele introducir en formol para su andliss histolégico. El paciente deberd permanecer en reposo de 6 a 8 horas (dependiendo del riesgo de sangrado del 6rgano puncionado). En las biopsiasrealizadas en la cavidad toricica yen Srganos abdominales, es conveniente que el paciente permanezca en reposo acostado sobre el punto de puncidn y sea vigilado ditectamente durante al menos la primera hora después del procedimiento. Utilidad diagnéstica Es una técnica de alta rentabilidad diagnéstica, con una sensibilidad de un 95% Y una especificidad del 93%. El procedimiento se considera satisfactorio si se logea ‘obcener material que permita un diagnéstico patolégico. El niimero de biopsias no diagndsticas debe estar por debajo del 20%, aunque esta cifra puede variar depen- diendo del érgano y de os cilindros de tejido extraidos. Indicaciones de la biopsia con aguja gruesa Las indicaciones de la biopsia con aguja gruesa son las siguientes: ++ Tumoraciones mamarias sospechosas de malignidad. * Nédulos tiroideos: en el tiroides, es de gran importancia la evaluacién del nédulo tiroideo solitario y del bocio multinodular. Es la exploracién inicial a partir de la cual, y segiin sus resultados, se decide una u otra actuacién terapéutica. + Estudio de adenopatias: es dil ante la sospecha de adenopattas infecciosas para su anilisis microbioldgico 0 cuando se sospechan adenopatias metastisicas. * Nédulo pulmonar solitario: los que estin en la periferia del pulmén, ya que en los cumores centrales o cercanos un bronquio el procedimiento seria la fibroendoscopia. ‘+ Estudio de cumoraciones intraabdominales:lesiones focales hepéticas, masas pan- ctedticas, etc. Biopsia hepstica en hepatopatia difusa. 4 Figura 70-5. Al Dispositivo de biop- sia automatico para extraccion de las ‘muestras de tejido. B} Detalle de la punta donde va alojade el cilindro del tejido, ‘A Figura 70-6. A) Mamogratia donde se observa un nédulo sospechoso [fle~ control ecogratico, chal. B} Biopsia del nédulo mamario con a7La puncién-biopsia con aguja gruesa es una técnica diagnés- tica muy usada para obtener muestras de tejido y su poste- rior estudio anatomopatolégico > Figura 70-7. Catéter de drenaje mul- tiperforado. Complicaciones Las complicaciones comunes a todas las biopsias son: + Hemorragia. El riesgo se incrementa con el grosor de la aguja empleada, el tipo de Figura 70-9, Paciente al que se le co locaron varios catéteres de drenaje, por colecciones abdominales miltiples tabi cadas. La técnica de Seldinger se em- plea para: ala puncién percuténea de los. sistemas colectores del rifén. blLa puncién percuténea de la via biliar en el higado, clEL cateterismo arterial dlTodas las anteriores son ver- daderas, ‘A Figura 70-10, Fistula entérica iden tificada por el paso de contraste a duo. deno durante el control de un absceso hepatico. 900 Es importante un seguimiento periédico del flujo del drenaje realizando lavados periddicos para facilitar a evacuacién e impedir la obstruccién del caéter. Se realiaa- rin conteoles de imagen a la semana de colocar el drenaje. Es importante efectuar un abscesograma, que consiste en introducir contraste yodado por el drenaje bajo control fluorosc6pico para conocer si existe fistula biliar o entérica (Fig, 70-10). Los criterios pata la retirada del catéter son: Desaparicién de la coleccién por imagen de ecografia o romografia computarizada. Flujo < 30 mL/24 horas durante al menos 3 dias consecutivos. En las colecciones infectadas, se requiere el drenaje durante al menos 3 semanas. En las colecciones con fistula, se precisa el drenaje abierto aproximadamente de 4 a5 semanas. + En las colecciones no infectadas, el criterio de retirada estard supeditado a la res0- lucién de la coleccién por técnica de imagen. Complicaciones La tasa de complicaciones mayores descrita es alrededor de un 10%. Se pueden producir las siguientes complicaciones + Infeccién: la probabilidad de un shock séptico tras la manipulacién del absceso es del 1-2%, mientras que a probabilidad de desarrollar una bacteriemia que requiera incervencidn significativa es de aproximadamente un 5%. La sobreinfeccién de una coleccién que era estéril previamente es del 1%. + Salida inadvertida del catéter y obstruccién: se produce cuando el catéter no tiene tun buen sistema de sujeci6n o en colecciones muy espesas 0 con detritos. * Lesién en una viscera hueca: puede aparecer cuando se punciona una viscera inad- vertidamente durante el acceso ala coleceién, y puede complicarse con el desarrollo de peritonitis en un 1% de los casos. ‘+ Hemorragia: las hemorragias que requicren transfusién sanguinea se producen con tuna frecuencia del 19%. El riesgo de hemorragia aumenca si se utilizan drenajes de calibre grueso 0 cuando se atraviesan vasos. + Lesiones pleurales: en los drenajes en la caja tordcica, se han descrito complicacio- nes en el 2 al 10% de los casos.Resultados Se considera el drenaje como curative cuando se resuelve toda la coleccién y no requiere intervencidn quinigica ni nueva colocacién del catéter por recidiva. Las tasas publicadas de curacién completa son del 85% de los casos. @ EMBOLIZACIONES La embolizacién intraarterial es uno de los avances més llamativos en la medicina moderna; la radiologfa vascular ha sido y es pionera en estos procedimientos, ofte- ciendo una alternativa y sustituyendo en muchas ocasiones a la cirugia convencional. Definicién El termino embolizacién significa la oclusidn de un vaso mediante la introduccién de un cuerpo extrafio en forma de particulas, de materiales esclerosantes 0 de disposi- tivos metalicos con el fin de ocluir el flujo del vaso que se vaatratar. Esta interrupcién del flujo aparece por los mecanismos inflamatorios que se generan 0 por la obstruccién mecinica del vaso. Materiales embolizantes Existe una amplia variedad de materiales embolizantess para su clasificacién, es muy Ail dividirlos en: + Reabsorbibles: como el Spongostan®, que se utilizaria en territorios arteriales ‘que precisan una oclusién temporal y repermeabilizacién en un plazo de tiempo corto, + No reabsorbibles, como las particulas (de alcohol de polivinilo o las particulas esféricas); se usan en territorios con lecho capilar en el que interesa una oclusién definitiva. Agentes de gran tamafo: como las espirales metalicas (coils), los balones de oclu- sién, los dispositivos mecinicos, etc. Producen una oclusién definitiva y son de utilidad para ocluir vasos de gran didmetro (Fig. 70-11). + Agentes Iiquidos: como el Hystoacryl®, el etanol, el Onyx® o el Ethibloc®, que producen una oclusin defi Embolizacién y quimioembolizacién de tumores El fundamento en el tratamiento de los tumores se basa en que la oclusién vascular de los vasos arteriales que irrigan el tumor produciréisquemia del tumor y se enlente- ceré su crecimiento. Si son tumores operables, el tratamiento endovascular puede ser tun paso previo a la cirugfa con el objetivo de disminuir el riesgo de sangrado durante la incervencién. La quimioembolizacién de tumores consiste en la administracién de una serie de agentes quimioterspicos en emulsién o con Lipiodol® como agente vehiculizante {que llega al cumor seguido por la embolizacién selectiva de los vasos arteriales que lo irrigan; esto produce un efecto isquémico y citotdxico. En estos tiltimos aiios, se han desarrollado las particulas embolizantes cargadas previamente con el firmaco quimioterdpico elegido, que condicionan una oclusi6n més permanente, produciendo también el efecto isquémico y citotéxico pero con una eliminacién del firmaco més lenta que produce menos efectos sistémicos. Las indicaciones mis frecuentes son: + Neoplasia hipervasculares hepsticas primarias, como el carcinoma hepatocelular, ‘© merastisicas (Fig. 70-12). ‘4 Figura 70-11, Material embolizante. Espiral (coil) metalica con revestido de fibras que faciltan la oclusion vascular. 901Al Arteriogratia hepa tica de carcinoma hepatocelular donde se observa la hipervascularizacién del tumor Iflecha]. B] Tras el tratamiento con uimioembolizacién, ha desaparecido la hipervascularizacién del tumor: A) Arteriogratia renal que demuestra un tumor hipervascula rizado por angiomiolipoma (flechal. B) Control arteriogratico tras la emboliza- cién intraarterial que demuestra la des- aparicién completa de la hipervasculari- zacién tumoral 902 Si bien corresponde a un tratamientos paliativo, actualmente esta estandarizado su la supervivenci 1 incervenir al disminuir el tamano tumoral indicado en adenocarcinoma renal uso, ya que esti comprobado que plasias que eran irresecables, se pue Tumores renales malignos hipervasculares: esta como tratamiento paliativo si es inoperable, o como tratamiento coadyuvante pre quirdrgico para disminuir el riesgo de hemorragia intraoperatoria, Tumores henignos hipervasculares con riego de sangrado como el angiomiolipoma renal, en el que esta indicada la embolizacién cuando es mayor de 5 em de diimetro c ) Tumores éscos hipervasculares previos a la cirugi Miomas uterinos: la embolizacién de las arcerias uterinas es un tratamiento seguro y eficaz para los miomas uterinos que evita la histereetomia y controla los sintomas, Malformaciones vasculares. Hemorragia digestiva. El tratamiento clisico del sangeado digestivo es quieirgico, aunque la aparicién de las técnicas endoscépicas y de la radiologia intervencionista ha alterado la terapéutica en esta entidad. Actualmente, las posibilidades de realizar una embolizacién selectiva del vaso sangrante minimiza el riesgo de suftir una isquemia intestinal Hemorragias traumaticas. Los traumatismos pueden ocasionan lesiones vasculates dificilmente identficables en el campo quintirgico 0 que pueden pasar desapercibidas debido al estado critico del paciente. La embolizacién intraarcerial consiste en localizar Figura 71-7. Agujas de puncién de di- ferentes grosores en gauges. Guias Sirven para conducie un catéter dentro de un vaso, de la via biliar 0 de un uréter. Las gulas angiografias son necesaris para insertas, avanzar, desplazar y posicionar un catéter asi como para el intercambio de catéteres. Nunca se debe avanzar u catéter dentro de un vaso sin una gula por delance. Las guias estin hechas de dos alambres internos de acero inoxidable y un alambre cexterno muy fino en forma de espiral que los envuelve Todas tienen un extremo proximal flexible y uno distal rigido; el extremo proximal es el que sirve para avanaar o navegar hasta llegar donde se pretende. La dureza del alambre principal interno es el que le da la rigidez.o cuerpo ala gus éte se afina en el extremo proximal para darle Rexibilidad. Las gufas pueden clasificarse desde varios puntos de vista: Sein su recubrimiento — Guias hidréfilas. Estin recubiertas de un material plistico hidrofilacio que las hacer menos trombogénicas al disminuir la friccién con el catéter y apor- tan lubricacién. Estén fabricadas de una sola pieza con un alma de nitinol envuelta en poliuretano con tungsteno para lograr la superficie lisa y suave. Sobre esta capa se pone el recubrimiento del polimero hidrofilacio. Avanzan con facilidad en contacto con el liquido por adquirir un coeficiente de friccién muy bajo. — Guias teflonadas. Construidas de forma no hidrofilica, se diferencian por la forma del extremo de la parte flexible (recta o curva), por su rigidez (mayor © menor), pueden tener un solo alambre, ser huecas 0 con punta deflectora (permiten cambiar su forma y ditigirel extremo distal), ete. Las guias més uti- lizadas son las teflonadas con punta flexible en J; son muy tiiles en vasos con aterosclerosis y tortuosos porque no dafian la pared arterial. Las guias rectas se quedan atrapadas en las placas de ateroma con el riesgo de disecar la pared arterial y de embolizacién. Las gufas de alma mévil permiten retirar el nticleo de ésta desde el extremo rigido y convert el extremo blando en curvo o recto‘ variar su longitud. A veces, el extremo distal mévil de una guia puede ser de ‘otro material distinto, + Segin su longituc con respecto a las longitudes, hay de varios tipos, pero lo més portante es que la guia debe superar en al menos 20 cm la longitud del catéter. Las mis utilizadas estin en torno a 120-145 em. + Segin su didmetro: el didmetto esta calibrado en pulgadas; las més usadas son de 0,035 y 0,038 pulgadas, pasan a través de agujas 18 G 0 mayores. Las guias més finas, desde 0,018, 0,014 y 0,012 0 0,010 pulgadas, tienen aplicaciones especiicas. Dilatadores El dilatador es un instrumento cilindrico alargado, de luz, longitud y calibre varia- ble. Debe ser de plistico duro, normalmente tefién rigido, poliuretano o polictleno. El extremo proximal suele terminar en un cono con rosca en su cara externa que per- ‘mite acoplar el sistema macho de las jeringas sin rosca o una unin luer lock de jeringas o alargaderas. Se utlizan para ampliar el tracto del tejido subcuténeo perivascular y la pared vascular como preparacién para la insercién de catéteres. Se necesitan para la colocacién de introductores (vainas para introducie catéteres) El calibre normalmente va desde 4,0 F hasta 23,0 F. La longitud de los introductores es variable; los més uti- lizados miden 15 0 20 cm, aunque pueden ser mayores Introductores: fundas introductoras para catéteres Los introductores consisten en un tubo de paredes delgadas con el extremo distal ligeramente afilado (Fig. 71-8). El extremo proximal leva acoplada una valvula hemos- titica unidireccional que impide el relujo de sangre. La mayoria de los introductores tiene una via lateral que consiste en un tubo transparente, normalmente de polietileno, que sale del extremo proximal justo antes de la valvula. En su extremo libre la va lateral tiene una llave de tres pasos. Los introductores permiten el acceso permanente para el catétera la luz vascular, la posibilidad de realizar controles de presién, lavar el introduc- tor durante el procedimiento, inyectar contraste, administrar medicamentos y aspirat. Los introductores tienen calibres entre 3,5 y 24 F. La longitud es variable, con introductores cortos desde 5,5 cm para el acceso humeral y radial, de 45 cm para accesos venosos y hasta de 90 cm. Hay un tipo especial de introductores que son los pelables;carecen de brazo lateral, ya que su funcidn es mantener la via de acceso mientras se retira el dilatador y se pasa tun catétera través del pelable. Las guias angiogratias son ne- cesarias para insertar, avanzar. desplazar y posicionar los ca- téteres, asi como para hacer el intercambio entre catéteres du- rante un procedimiento. Los introductores se utilizan para ampliar el tracto del tejido subcuténeo perivascular ya pa- red vascular como preparacion para la insercién de catéteres. 4 Figura 71-8. Introductores, de diferen- tes longitudes y formas. 909SD ore aS Catéteres Son instrumentos tubulares que se utilizan tanto para la inyeccién como para la cextraccién de liquidos hacia el sistema vascular u otra cavidad del cuerpo; también se utilizan para administra a través de ellos materiales para el tratamiento, como mate- riales de embolizacién, sustancias fibrinoliticas, antibiéticos, etc. El material del que esté hecho un catéter suele ser tefl6n, polivinileloruro, poliu- retano, dacrén, etc Las longitudes més frecuentes de los catéteres son 60, 65, 70, 80, 90, 100, 110 y 125 em. Partes de un catéter Desde su extremo proximal al distal consta de un cono, cuerpo, punta y luz El cono es una unién montada en el extremo proximal del cuerpo, siempre es el elemento mas rigido de los catéteres yes la puerta de entrada a éste. Es donde se acopla la jeringa. Lleva impresas las especificaciones del catéter para poder identificalo. El cuerpo es lo que hay entre la punta del catéter y el cono; es la porcién més larga del catéter y por lo general es recto. Algunos catéteres tienen marcas radiopacas en el cuerpo a una distancia conocida para medir longitudes o didmetros. La punta es el extremo distal de un catéter y es la parte que se introduce primero cn el paciente; normalmente tiene uno o varios orificios terminals. La lu del catéter es su didmetro interno; esta determinada por la relacién entre el tamafio en la escala F (French) del catéter y el grosor de la pared de éste. Formas de un catéter La forma del extremo de los catéteres es variable: rectos, con una curva, con milti- ples curvas, tipo pigtail (cola de cerdo) (Fig. 71-9). ‘Otros: catéter balin, de oclusién, dirigidos por lujo, para dilatacién, etc. Merecen mencién especial un tipo de catéteres llamados venosos centrales que se utilizan para hemodislisis, nucricién parenteral, extracciones de muestras sangul- > Figura 71-9. Catéteres con diferentes formas (A, B] segin la exploracién. 910reas, etc. Estos suelen ser cortos y a veces van conectados a un reservorio al que se accede desde la piel. Endoprétesis Son cilindros que estan hechos de una malla metilicay se colocan en la luz de un conducto o un vaso para mantener la luz permeable Sus utilidades mis frecuentes son en estenosis vasculares (coronarias, vasos perifé- ricos), tratamiento de aneurismas (artetias viscerales, periféricas 0 aorta abdominal) 0 cn estenosis biliares. Materiales para embolizacién Laembolizacién se utiliza como tratamiento en diferentes afecciones como hemorra- gas, leiomiomas uterinos, tumores o malformaciones vasculares. Se introducen en el torrente circulatorio diferentes sustancias dirigidas a una zona concreta con el fin, o bien de detener el flujo sanguinco o, ala ve, introducir sustan- cias quimicas para realizar un tratamiento. Materiales para ablacién térmica El desarrollo de las técnicas percuténeas guiadas por imagen para la ablacién tumoral ha sido uno de los mayores avances en el tratamiento de los tumores hepaticos malignos. Dentro de estas técnicas, estan Ia ablacién por radiofrecuencia y la ablacién mediante microondas. Generalmente, estas técnicas terapéuticas se hacen guiadas or tomografia computarizada o por ecografia,y en ocasiones se reaizan en la sala de rayos X vascular. El conocimiento de los materiales empleados es imprescindible para el desarrollo de todo el procedimiento. El principal efecto tumoricida se Prod po por el depésito de energia electromagné- ‘que induce una lesién térmica en el @ MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS Debido a que en el organismo existen estructuras que no son visibles con ninguna técnica radiolégica, es necesario el uso de los medios de contraste para visualzarlas. El material de contraste yodado es un contrastehidrosoluble cuya molécula bisica sl cido benzoico triyodado en los carbonos 2, 4 y 6. Los productos hidrosolubles derivados del yodo se eliminan selectivamente por los Fifiones o por el higado. Los medios de contraste iénicos convencionales inducen efectos secundarios debi- dos ala carga eléctrica de sus iones,a la elevada osmolaridad y a la quimiotoxicidad de su molécula. De ahi el aumento de los productos no iénicos. Estos son précticamente indoloros, en vireud de su baja osmolaridad, pero, ademés, la ausencia de cargas eléc- tricas y su menor quimiotoxicidad oftecen otras ventajas como la reduccién significa- tiva de efectos secundarios generales. El problema fundamental de los contrastes yodados son las intolerancias, que pue- den ie desde una urticaria pasajera a un edema de laringe y muerte sibita. Es fundamental conocer este hecho por parte del técnico en radiodiagnéstico para poder avisar al personal del equipo de que esté ocurriendo una reaccién grave. En situaciones en que el paciente sea alérgico al contraste yodado o tenga una insu- ficiencia renal, puede utilizarse didxido de carbono como medio de contrast. Pe O Ly Material complementario El tecnico en radiologia que trabaje en la sala de radiologia vascular debe conocer que los medios de contraste pueden producir reacciones adversas y alérgicas y la actitud que tomar fen e505 casos. mna Bh, kava ‘ed ; Al terminar este capitulo, el lector debe'ser capaz de: Oe ee a ues cee Cee ere oan ean Cenc Co eas Curr ees oe eae ct a Ce eu is eres OO ae Keen gloionismo tora @ INTRODUCCION 1a radiologia intervencionista toricica incluye mltiples téenicas y procedimientos aque se pueden dividir en diagnésticas y erapéuticas, no vasculares y vasculares. @ INTERVENCIONISMO TORACICO NO VASCULAR Procedimientos diagnésticos. Puncién-biopsia toracica percuténea Consiste en obtener con una aguja, a través de a piel, una muestra de tefido de una lesién intratorécica. Las biopsias pueden realizase usando técnicas de puncidn con agujasfinas de 22 a 25 G para citologia, o con agujas gruesas de 14-18 G para obtener muestrashistoldgicas. as punciones se pueden realizar guiadas por fluoroscopia, tomografia computari- zada (TC) o ecografia en funcién de su tamafo y localizacién. La fluoro-TC. permi aprovechar las ventajas de la TC convencional y de la fluoroscopia, ya que permite seguir en tiempo real el trayecto de la aguja y aporta la resoluci6n espacial de la TC. Técnica de puncién-biopsia guiada por arco fluoroscépico en C Se coloca el paciente en la posicién més adecuada, segin la ubicacién de la lesi6n, yy se adquiere una imagen basal. Se colima el haz de rayos a la zona en la que se ubica la lesién y, ayudados por algiin objeto metilico, se marca en la piel del paciente el lugar sobre el que éste se proyecta. Con el paciente en apnea, el radidlogo realizara la puncién, Se obtendri una proyeccién radioldgica adicional que asegure que la punta de la aguja esté bien situada en el interior de la lesi6n y se obtendré la muestra. Tras realizar la biopsia, se precisa de un control nadiol6gico inmediato para valorar posibles complicaciones. Técnica de puncién-biopsia guiada por tomografia computarizada Sobre la zona de la piel del paciente en la que se estime que se va a realizar la pun- cién, se colocan unos marcadores radiopacos. Se realiza un topograma para valorat la correcta localizacin de las agujas sobre la lesién y despues, se realizaré un pequefio rimero de cortesaxiales, de un grosor no mayor de 2,5 mm sobre la zona de interés. Se planificars la biopsia tomando como referencia la interseccién entre el plano de corte elegido pata realizar la puncién y la marca radiopaca que proporciona la direc- ‘in mis perpendicular o el trayecto més corto a la Iesibn. El radislogo realizaré la puncién y comprobaré la correcta localizacin de la aguja en el interior de la lesin; se realizard otra serie de cortes axiales que incluirén al menos cinco cortes por encima y por debajo del sitio en el que se ha realizado la puncién. En las punciones-biopsias guiadas por fluoroscopia, se Fequieren al menos dos pro- yecciones para asegurar la co- rrecta localizacién de la aguja. AUfinalizar el procedimiento, se obtendran imagenes de TC para valorar complicaciones. 3Figura 72-1. Biopsia percutanea guiada por tomogratia computarizada. Al Topo- grama en decibito prono con los marca dores metalicos colocados sobre la piel del paciente proyectados sobre la lesién pulmonar derecha.B} Eleccidn del plano sobre el que se va a realizar la biopsia. EL punto de entrada en piel estard definido por los marcadores metalicos.€}Correcta posicidn de la agujaen el interior de lle sién. D} Control tras puncin que no de muestra complicaciones. La biopsia toracica percuténea sirve para filiar lesiones aloja das en la cavidad toracica. Las técnicas que permiten visualizar en tiempo real el trayecto de la aguja en las biopsias guiadas por imagen son tres: la fluoro: copia, a fluoro-TCy la ecografia, 2. Drenajepleural.AlDerrame pleural derecho masivo. B) Catéter de drenaje pleural tipo pigtail insertado en ‘espacio pleural derecho. C) Resolucién del derrame pleural 24 horas después del drenaje pleural. 16 Una ver finalizado el procedimiento, se valoraré la existenci mediante la adquisicidn de un rango de imagenes mis amplio (Fig. 72-1). contacto pleural. Se coloca al paciente en el deciibito éptimo para realizar la puncién. EI radidlogo guiard la aguja con el soporte ecogrifico, que permite el control de la trayectoria de la aguja en tiempo real. Es la introduccién de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de a caja toricica por un espacio intercostal para drenar aire o liquido de su interior (Fig. 72-2) Respecto a la téemica, en general se utiliza como guia de imagen la ecografiaen el «aso de colecciones liquids y la luoroscopia en el caso de las colecciones aéress. En los casos mas complejos, puede ser necesario realizar el drenaje bajo control de TC. Se coloca al paciente en la posicién més adecuada para facilitar el procedimiento y se elige el punto de entrada. Los tubos toricicos usados varfan entre 8 Fy 20 F de cali- Se introduce el tubo con el trocar, brey van guiados internamente por un trocar rigido. yuna ver rebasada la pleura parietal, se retira el trocar interno 1 o 2 cenimetros, para no lesionar el parénquima pulmonar a la vez que da soporte al catéter para atravesar piel, tejido subcuténeo y planos musculares. Finalmente, se procede a la retirada delee trocar interno. Una vez colocado el tubo, se aspira mediante jeringa el contenido pleural y posteriormente se conecta a un sistema de selado hidrdulico o a una valvula de Heimlich en los casos de neumot6rax. Para la introduccién del catéter también se puede utilizar la técnica de Seldinger mediante aguja, guia metilica y caéte. Drenaje percutdneo de abscesos pulmonares Los abscesos son cavidades rellenas de pus habitualmente rodeadas de teido infla- matorio y originadas por una infeccién. El drenaje percutinco consiste en la implan- { ;Podrias deducir cual es el pro- tacién a través de la piel de un tubo de drenaje que evacuari su contenido. El drenaje | blema mas comdn que puede percuténeo de abscesos pulmonares se considera una alternativa terapéutica segura | SU"gir en una intervencién de antes de recurrie ala cirugia cuando el tratamiento antibioterdpico fracasa. La mejoria | PUNCi6n torécica? tanto clinica como radiolégica generalmente ocurte répidamente tras el drenaje, habi- tualmente en las 48 horas siguientes. Sey Respecto a la téenica, en general, los abscesos periféricos, grandes y con contacto pleural se pueden drenar con control ecogrifico. La fluoroscopia se utiliza como guia para el drenaje de abscesos en los que el trayecto del catétr es ficilmente identificable por dicho método y en colecciones perféricas 0 de gran tamafio. Para el resto, colec- ciones pequefias, centrales, adyacentes a estructuras vitals y cuando existe enfermedad pleuropulmonar, es preferible utilizar como guia de imagen la TC. Latécnica es similar ala de la biopsia pulmonar, aunque se prefere utilizar la técnica de Seldinger frente ala de trocar. En la eéenica de Seldinger, primero se coloca una aguja enel interior del absceso,y através de la aguja se pasa una guia que quedaré cnrolladaen el interior de la cavidad y que nos serviré para introducir el catéter a través de ella El calibre de los tubos de drenaje pleural varia entre 7 F (2-3 mm) y 14 F (4-5 mm) segiin la viscosidad del liquido que drenar. Los catéteres tienen una forma curva en su extremo distal (pigtail) con miltiples agujeros laterales para drenar. Implantacién de prétesis traqueobronquiales La obstruccién y la estenosis de la triquea o de los bronquios pueden ser tratadas mediante la colocacién de stents metilicos autoexpandibles. Se trata de estructuras Los stents traqueobronquiales ‘malladas tubulares que se introducen plegadas en el arbol traqueobronquial y que | sirven para expandir las este- cexpanden la via agrea una vez abiertas en su interior. Existen dos tipos:stentcubiertos | nosis de la via aérea principal. y stent no cubiertos, segin la malla metilica est cubierta 0 no de una limina de poli tetrafluoroetileno (teflén. Respecto a la réenica, el procedimiento se realiza bajo anestesia general o local con sedacién media y guia fuoroscépica. Se delimita la lesin con marcas meilicas sobre la piel y se procede ala colocacién de la prétesis metalica através de un introductor oa través de un broncoscopio flexible (Fig. 72-3). 4 Figura 72-3. Colocacién de stent tra- {queal mediante abordaje oral. Imagenes de fluoroscopia. A) Insercién coaxial a través de guia del sistema portador de stent autoexpansible [delimitado por marcas radiopacas]. B) Stent liberado en estenasis traqueal. 15[Raa Técnicas de ablacién tumoral La ablacién consiste en tratamientos que destruyen los tumores sin extirparlos Estas técnicas estin indicadas en pacientes no susceptibles del tratamiento quinirgico, bien por un pobre estado de salud por una pobre reserva pulmonar. Hoy en dia, las técnicas mas usadas para la ablacién cumoral son fundamental- y las ondas microondas. Ambas técnicas mente dos: la radiofrecuencia pulmo utilizan el calor liberado localmente para producir necrosis tisular. Respecto ala téenica, el procedimiento se desarrollaré por lo general bajo anestesia ‘general y puede ser guiado por fluoroscopia o bajo control TC. La técnica se desatro- Ila de forma similar a las biopsias toricicas percutaneas, con la Gnica diferencia de «que se usard la aguja correspondiente (de radiofrecuencia o microondas). La ablacién comenzaré tras comprobar la correcta ubicacién de la aguja en el seno de la tumo- racién. El protocolo de ablacién varia en funcién de la localizacién, el tamafio del cumor y la energia que se utilice, pero, por lo general, no sobrepasa los 20 minutos (Fig. 72-4). @ INTERVENCIONISMO TORACICO VASCULAR Procedimientos diagnésticos para arteriografia pulmonar La arteriografia pulmonar es una técnica para diagnéstico y terapéutica endovascu- Para opacificar el arbol vascu- ) lar de las arterias pulmonares lar pulmonar bilateral son ne- Entre las indicaciones de la angiografia pulmonar se incluyen un pequefio cesarios30a40mLdecontraste | porcentaje de pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar, en los que las en inyeccién répida (15-20 mL. | pruebas de imagen habituales (angio-TC, gammagrafia) no son diagnésticas, como Por segundo], sincronizando el} paso previo a la eliminacién percuténea de codgulos (trombectomia) y antes de inyector con la adquisicién de} realizar cualquier tratamiento endovascular como la embolizacién de malforma- ciones. Ademés, durante la realizacién del cateterismo pulmonar pueden medirse presiones para valorar la existencia de hipertensi6n pulmonar (estudio hemodins- mico pulmonar). Respecto a la téenica, habitualmente se canaliza la vena yugular o femoral, y se introduce un catéter pigtailde 6-7 F angulado y multiperforado hasta la auricula dere- cha, desde ahial ventriculo derecho y al tronco comiin de la arteria pulmonar, con gula fluoroscépica (suele ser suficiente con la fluoroscopia de menor dosis). Con el catéter ya posicionado en las arterias pulmonares, se puede proceder a realizar una toma de imagenes a seis imagenes por segundo. presiones (estudio hemodindmico manometria) o adquirir imagenes seriadas en el tronco de la arteria pulmonar o selectiva de ambas ramas pulmonares. Para op: dl drbol vascular pulmonar bilateral se inyectan 30 a 40 mL de contraste en inyecci6n répida (15-20 mL por segundo), sincronizando el inyector con la adquisicién répida de imagenes a 6 IPS (imagenes por segundo). Para estudios selectivos, el volumen de contraste seré menor. Es importante monitorizar el ritmo cardiaco, ya que durante la cateteriaaci6n car- diaca pueden producirse arritmias. > Figura 72-6. Ablacién de nédulo pul- ‘monar maligno mediante radiofrecuencia AA] Nédulo pulmonar solitaria de 1,5 em de didmetro, B) Aqua de radiofrecuencia tipo Le Veen. C} Cavitacién dela lesién en control al tercer mes del tratamiento. 916Procedimientos terapéuticos Técnicas intervencionistas en el tratamiento de la tromboembolia pulmonar: trombectomia mecénica y farmacoldgica [fibrindlisis) En los casos de tromboembolia pulmonar graves la utilizaciin combinada de fibsi- ndlisis local y fragmentacién mecénica es de gran efectividad y acelera la resolucién de la embolia. Pueden colocarse filtros en la vena cava inferior para prevenir embolismos Existen diversos protocolos para la fibrindliss local a través de eatéter, que sucle situatse el tronco de la arteria pulmonar o bien en el drea mas afectada, ubicando a nivel intratrombo la porcién multiperforada de éste. La fragmentacién mecinica sobreafadida aumenta la superficie del cofgulo en contacto con el agente fibrinolitico; se puede realizar con el mismo catéter pigiai, balones de angioplasta, tc. Diagnéstico y tratamiento endovascular de la hemoptisis La hemoptisis (sangrado de origen pulmonar que se exteroriza por boca) masiva 0 recurrente puede constituir una urgencia médico-quiningica. El sangrado depende en la ‘mayoria delos casos de lasarterias bronquiales ramasde a aorta descendente. Laemboli- zacién es un procedimiento percuténeo que consisteenlocalizaryocluirel vaso sangrante a través de la cateteri2acién, habitualmente partiendo de un abordaje arterial femoral. Existen dos técnicas: Aortografia toréciea: inyeccién con bomba por catéter tipo pigtail multiperforado con 30-40 mL. de conteaste no iénico a 15-20 mL segundo; adquisicin de image- nnesa6 IPS. Centraje en trax incluyendo claviculas y diafragma. Catéter en eayado aértico distal. + Cateterismo selective: se escudian todas las posibles arteras bronquiales de acuerdo con los patrones anatémicos més comunes en busca de vasos patolégicos, reli- zando series con inyeccién manual habitualmente a 3 IPS. La embolizacién puede realizarse con catéceres convencionales 0 mejor con micto- catéveres. El objetivo del cateterismo superselectivo es llegar lo mis pr6ximo posible a la arceria nutricia del sangrado. La embolizaci6n se realiza habitualmente con microes- feras calibradas de 300-500 micras. Malformaciones arteriovenosas pulmonares Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son comunicaciones anotmales entre arteria y vena, sin paso previo por el lecho capilar. Las MAV pulmonares (MAVP) pueden originar sintomas como hemorragias, infecciones recurrentes,fatiga (la sangre implicada en las MAV no se oxigena). El tratamiento de eleccién en la actualidad de las MAV pulmonares es la embolizacin vascular. Respecto a la téeniet, el diagndstico y la planificacién del tratamiento endovascu- lar de las MAVP se realiza con angio-TC. A continuacién se realiza una angiografia pulmonar para demostrar la morfologia de las lesiones, las aferencias y eferencias vasculares, las posibles comunicaciones, asi como la velocidad de llenado y vaciado de la malformacién. Como agentes embolizantes suelen utilizarsecoilsu otros en funcién del caso y preferencias del intervencionista (Fig. 72-5). En ausencia de complicaciones, el paciente puede ser dado de alta en 24/48 horas. Tratamiento percutdneo en el sindrome de vena cava superior La obseruccién de la vena cava superior o de las venas braquiocefilicas es respon- sable del sindrome de la vena cava superior (SVCS). Mas del 80% de SVCS estén El tratamiento de eleccién en la actualidad de las MAVP es la embolizacién vascular. n7gura 72-5, Malformaciones arterio- venosas pulmonares (MAVI. Al Angioto- ‘mografia computarizada con contraste intravenoso. Reformateo coronal con al- goritmo de reconstruccién en prayeccién dde maxima intensidad, Se identifica arte- ria aferente y vena eferente de una MAV pulmonar basal derecha. B) Angiografia selectiva con catéter en arteria aferente del mismo caso. Se aprecian coils de em- bolizacién de otra MAV visualizada en C. C} Angiografia superselectiva: MAV de- pendiente de arteria medial del lobulo inferior derecho. Se aprecia gruesa vena de drenaje y ausencia de lecho capilar. D} Control postembolizacién con coils en arteria aferente. Se demuestra reflujo del contraste a ramas pulmonares sin opaci ficacion de la MAV, igura 72-6. Sindrome de vena cava superior. Al Angiotomografia computari- zada con contraste intravenoso. La ima- gen de reformateo coronal con algoritmo de reconstruccién tridimensional volume rendering muestra una gran masa pul monar medio-apical derecha que c la arteria del ldbulo superior derecho. B) En la angiografia pulmonar con sus- traccién digital se identifica amputacion de la arteria del ldbulo superior derecho. C} Tomografia computarizada coronal con algoritmo de reconstruccién de proyec: cién de maxima intensidad que muestra estenosis critica de la vena cava supe- rior (VCSI. D] Flebografia con inyeccién de contraste por venas de ambos brazos que muestra estenosis critica de la VCS y de la vena braquiocefalica derecha (no visualizada en la tomogratia computari zada porque el contraste se inyecté tni- camente por el brazo izquierdol y circu- lacién colateral. E] Angioplastia. Se han implantado dos stents en la estenosis de vena braquiacetalica derecha y de la VCS. En la imagen se muestra balén de angio causados por neoplasias malignas; la causa més frecuente es el céncer de pulmén (50%). Clinicamente, se presenta con edema de cara, cuello y extremidades superiors. El diagndstico es fundamentalmente clinico y se objetiva mediante TC. La flebografia es el primer paso del tratamiento endovascular y permite apreciar el grado de estenosis u oclusién, su localizacién y extensién, asi como la existencia de venas colaterales y trombosis, plastia hinchado para dilatar el stent caudal. F} Flebografia con sustraccién digital de control al final del procedimiento que muestra permeabilidad venosa, con calibre restaurado y ausencia de circulacién colateral. ne‘aio intravascular. A) Radiogratia de x que muestra reservorio subcutaneo infraclavicular derecho y catéter desco- nectado y migrado a vena cava superior y auricula derecha. B) Imagen de fluo- roscopia: lazo abierto craneal al extremo cefalico del catéter C] Fluoroscopia: avan- zando el catéter portador del lazo, se cierra pa el catéter migrado. Di Tirando del catéter-lazo, se recupera el cuerpo ae por el intraductor ve~ Respecto a la réenica, las venas de las extremidades superiores utilizadas para la Aebografia (inyeccién simuleinea por ambos brazos, centraje en trax apaisido con claviculas, filmacién a 2-3 IPS) suclen ser titiles para realizar el cateterismo terapéu tico. Se puede utilizar también abordaje venoso femoral o yugular. Una ver ubicada fa a ambos lados de la obstruccién, se puede dilatar con balén de ngioplastia, bilidad de la cena ocluida. Si existe trombosis asociada, se puede realizar trombectomia mecinica jue suele ser necesario implantar un ste para mantener la perm (balén, stent, aspiracién con catéter, ec.) 0 f acol6gica (fibrinoliticos) (Fig. 72-6). -acién de cuerpos extrafios intravasculares constituye un procedimienco cada ver més frecuente debido al incremento del uso de catéteres cencrales, fltros en vena cava, protesis arteriales y venosas, asi como otros elementos mecilicos o pli que se implantan 0 que pueden migear al sistema vascular, Respecto a la técnica, la morfologia del cuerpo extrafio, el tamafo, su localizaci6n y posicién definiran la técnica el abordaje y sistema de retirada, El catéver-lazo es el dis positive més utilizado tanto en el sistema arterial como en el venoso, Otras opciones son la utilizacin de forceps, cesta, catéceres balén, imanes o catéreres pigtail El acceso al sistema vascular seré arterial o venoso (incluso ambos) en funcidn de la localizacién del cuerpo extraio, y avance de sistemas intravasculares através del sis tema vascular se telizariguiado por luoroscopia. Habicualmente, se movilia cl cuerpo posicin segura (p. ¢., entollindolo en un catéter pigsaid para sujetarlo Firmemente con otto dispositivo (lazo, férceps, etc.). Se utilizan inttoductores vascu lares de gran calibre para poder extraer el cuerpo extraio a través de ellos (Fig. Material complementario 19indice de contenidos + Introduccién + Punciones y biopsias de lesiones intraabdominales + Drenaje de colecciones intraabdominales * Colecistostomia percuténea * Colangiografia transhepstica percuténea y drenaje biliar ‘* Gastrostomia percuténea + Nefrostomias + Endoprétesis colorrectales + Endoprétesis esofagicas Ablacién térmica percuténea Pure au ga CTT Tg@ INTRODUCCION Los procedimientos intervencionistas guiados con métodos de imagen evolucionan de forma continua, en paralelo con los avanees teenolégicos que conciernen a los materiales utiizados y a las mejoras en las téenicas de imagen fluoroscépica digital 0 tomogeifica. “Antes de la realizacién de cada procedimiento, es imprescindible y obligatorio obtener el consentimiento informado y datos de laboratorio como fancién renal, hhemograma y hemostasia, asi como considerar factores de riesgo particulares de cada paciente, Es contraindicacién general para la gran mayorfa de los procedimientos intervencionistas la presencia de trastornos no eorregidos de la coagulacién, @ PUNCIONES Y BIOPSIAS DE LESIONES INTRAABDOMINALES En general, la puncidn-aspiracién con aguja fina (PAAF) y las biopsias con aguja sgruesa (BAG) para diagnéstico de lesiones viscerales intraabdominales no differen de lo descrito en capitulos previos. Sélo cabe mencionar como particularidad que en la cavi- dad abdominal se considera como contraindicacin a la puncién percuténea fainter posicién de asas intestinales 0 estructuras vasculares a la lesién que se quiere analizar. @ DRENAJE DE COLECCIONES INTRAABDOMINALES El objetivo de colocar de un catéter de drenaje en la cavidad abdominal es evacuar tuna coleccién liquida en la que se demuestra infeccién o evacuar una coleccién no infectada que condiciona sintomas por su volumen o localizacién. Esté contraindicado el drenaje en pacientes con ausencia de acceso percuténeo por interposicién de érganos vitales © vasos importantes o en caso de colecciones con ‘material que no sea susceptible de drenaje por un tubo percutineo, (pe). colecciones con muchos detritus, hematomas no liquidificados). La técnica no differe ala deserita para otras regiones anatémica que ya ha sido abordada en capiculos previos. El tiempo que debe permanecer el catéter varia en funcién de las manifestaciones clinicas, el funcionamiento del catéter, el flujo y los estudios de imagen de segui- ‘miento. Cuando un catéter deja de tener flujo. o primero es comprobar que no se ha obstruido mediante la aspiracién y lavado con suero salino. La retirada del catéter se basa en la resolucién de los sintomas y un Alujo menor que 10 mL/24 horas © bien, si «es necesario, en un tratamiento quirirgico por drenaje fallido. © COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA percuténea tiene como objetivo drenar la bilis acumulada en licada en pacientes eriticos 0 de alto riesgo quirirgico, con Para poder realizar los proce- dimientos intervencionistas, es necesario que los parémetros de coagulacién sean correctos. Cuando un eatéter deja de tener flujo. o primero es comprobar que no se ha obstruido mediante la aspiracion y lavado con suero saline. 921Coke) Video. Retleno del entramado de los radicales biliares. ey 4 Figura 73-1. Dilatacién de via biliar intrahepatica, demostrada por tomo- gratia computarizada La colocacién de prétesis me- talicas en la via biliar se re- serva para pacientes con causa tumoral de la obstruccién, en los que se estima una corta su- pervivencia 922 aguda y en pacientes con sepsis en los que se han descartado diagndstico de col otros focos infecciosos. Para el procedimiento se utiliza control de imagen con tomografia computarizada (TC) o ecografia. Tras la infltracién con anestesia local, es aconsejable realizar una PAAF para el estudio microbiolégico de la bilis; posteriormente, se coloca el catéer con técnica de puncién con trocar o téenica de Seldinger. Es aconsejable interponer parénquima hepatico encre la pared abdominal y la vesicula en l trayecto, para evitar fugas de bilisinfectada al peritoneo. Finalmente, se fija el catécer a piel y se conecta a tuna bolsa para drenaje por gravedad. @ COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA Y DRENAJE BILIAR La colangiogeafia transparietohepatica o colangiografia transhepatica percutinea suele realizarse como procedimiento terapéutico para drenaje de la via biliar. Actual- mente, es excepcional que se haga con fines diagndsticos El objetivo de este procedimiento es drenar la bilis acumulada en la via biliae. La acumulacién de bilis puede tener diferentes causas; benignas, como la presencia de célculos que obstruyan el paso dela bilis al intestino o de estenosis secundarias a pro- cedimientos quintngicos, y causas malignas, como la presencia de tumores malignos de [a via biliar, de la cabeza del pancreas 0 de érganos vecinos (Eig. 73-1). Las indicaciones principales son la imposibilidad o contraindicacién para el acceso endoscépico a la via biliary las lesiones biliares obstructivas alas, fundamentalmente en el hilio biliar (ejemplo: tumor de Klatskin). Otras indicaciones son las Fugas biliares y las lesiones poscolecistectomia laparoscépica. Las contraindicaciones principales son los trastornos de la coagulacién y la ascitis masiva. Hay que recordar que la mayoria de estos pacientes tienen alteracién de la fancién hepatica y, por canto, crastornos de la coagulacién, Es fundamental tener una analitica reciente con las pruebas de coagulacién para valorar su normalidad y, si es necesario, tatar los trastornos de la coagulacién antes de realizar el procedimiento Respecto a la preparacién, el paciente debe estar en ayunas de 8 horas. Antes de la realizacién del drenaje biliar, es necesario evaluar el caso mediante la rea- lizacién de pruebas de imagen previas (ecografia/T), para planificar el procedimiento, El procedimiento se realiza bajo sedacidn conscience. Se accede a la via biliar intrahepatica mediante puncién transparietohepitica, y se obtiene material para estudio microbiolégico. A través de la aguja de puncién, se inyecta contraste hidrosoluble para obtener una colangiografia Tras introducir una guia de soporte, se coloca el catéter de drenaje, con miitiples orifcios laterales. Los drenajes pueden ser de dos tipos: el drenaje internoexterno y el drenaje externo, En el drenaje internoexterno se sobrepasa la estenosis y se deja el extremo del catéteren la luz del duodeno. En el drenaje externo se deja el extremo del catéter en la va blir. Siempre se intenta sobrepasar la estenosis y dejar el extremo dis- tal en el duodeno, pero cuando no es posible atravesar la obstruccién, se deja un dre- naje externo. Una ver resuelto el proceso agudo y con la via biliar de calibre normal, se puede intentar nuevamente superar la obstruccién, En caso de célculos biliares, se puede intentar arrastrarlos al intestino mediance la utilizacién de un balén y posterior dilaracién de la papila. Sila obstruccién es por una «stenosis posquinirgica, se puede intentar dilatar con un bal6n, Cuando la obstruccién es de origen tumoral, se puede plantear la colocacién de una prétesis para repermeabili- ar el tayecto estenosado y poder retrar el catéter de drenaje. La colocacién de ls pré- tesis mejorala calidad de vida de estos pacientes con corta expectativa de vida, ya que les evita tener que seguir los cuidados que requieren los drenajes percutdneos (Fig. 73-2). Respecto alos cuidados posprocedimiento, se debe vigilar el flujo diario del caréter y los niveles éricos de biltrubina Posibles complicaciones son el desarrollo de colangitis aguda o sepsis, hemobila fuga biliar, perforacién de viscera hueca 0 neumotérax.Cee Cheeet ce mea een) @ GASTROSTOMIA PERCUTANEA. La gastrostomia percutinea consiste en obtener un acceso atificial al estémago a través dela piel, con el fin de hacer llegar alimentos liquidos al estsmago. Esta indicada en pacientes que presentan trastornos funcionales para la deglucién uw obstruccién mecinica de la via deglutoria, asi como trastornos del sistema nervioso La gastrostomia no puede realizarse en pacientes con neoplasia dela pared ante rior del estémago, ausencia de ventana para la puncién de la cAmara gistria o ascitis Antes del procedimiento, se deben realizar prucbas de coagulacién y, si fuera nece- satio, drenaje de la ascii Respecto a la preparacién, el paciente debe estar en ayunas de 8 horas Al niciar el procedimiento, se realiza una ecografia para loalizar el brde izquierdo del higado y se administea un ancispasmédico (Buscapina®) con el fin de disminuie fstrca a través de una sonda el trinsito intestinal. Se procede a insuflar la cimara g atéter previamente colocado, Teas administracién de anestesia nasogistrica o de un local se realiza puncién de la pared anterior del estémago, con dilatacién posterior del trayecto y colocacién del catéter de gastrostomia. El catéter se fijaa piel y se deja cerrado (Fig. 73-3). Respecto a los cuidados posprocedimiento, el paciente debe permanecer en ayunas durante 24 horas. El catéer se debe lavar con suero sino antes y después de la ingest ¥en casos de reflujo, el paciente debe permanecer en posicidn semisentada, al menos, 30 minutos. Se recomicnda realizar recambios de la sonda cada 4-6 meses, y en cas0 de salida accidental de la sonda, se debe intentar su recolocacién lo antes posible para cevitar el cierre del rrayecto. Posibles complicaciones: la hemorragia, la peritonitis o la aspiracin @ NEFROSTOMIAS Una nefrostomia es un catécer que deriva la orina desde un rif hacia el exterior, donde se coneeta a una bolsa Esté indicada en pacientes con obstruccidn en el tinsivo de orina desde el rif a la vejiga y en casos de infeccién urinaria con produccién de pus (pioneftosis) y obs- que no responden a tratamiento médico. La puncidn del rifién se realiza bajo el control de imagen que decida el radidlogo. bien sea ecografia, TC, radioscopia o una combinacién de elas. Generalmente, se coloca al paciente en deciibito prono y se accede a la via rina ria con agujas finas. Mediante el incercambio entre guias y catéteres se coloca final: mente un catéter con miltiples agujeros que deriva la orina hacia el exterior, Existen eonay 4 Figura 73-2. Paciente con tumor de Klatskin. Al Colangiografia percutanea transparietohepatica en la que se de- muestra a estenosis de a confluencia de las ramas biliares derecha e izquierda y del conducto hepatico comin. B) Coloca: cién percuténea de protesis metalica en confiuente biliar. Tras la colocacién de una gas- trostomia percutanea, et caté ter no puede utilizarse en 24 ha- rasy el paciente no puede comer | por via oral | 4 Figura 73-3. Contraste en camara gastrica, como comprobacion final de sonda de gastrostomia 923Cre —— ‘A Figura 73-4. Endoprétesis en unién Aldia siguiente de la colocacién de una endopratesis colorrec- tal, se debe realizar una radio- gratia simple de abdomen para confirmar la correcta expansién y posicién de la prétesis, de sigma con colon descendente. 926 nefrostomlas de diferentes medidas y formas en funcién de la posicién, asi como del tiempo de uso Complicaciones potenciales:infeccién, hemorragia, dolor, dao en érganos y te: dos adyacentes, pérdida de la funcién renal Respecto a los euidados posprocedimiento, la orina debe Auir continuamente, por lo que se recomiendla ingesta abundante de liquido (2-3 litros/dia), para mantener la ‘orina diluida evitando la obstruccién del eatéter por sedimentacién de productos de és. Sila orina deja de fir, el paciente deberé acudir a urgencias. ‘Otros signos de alarma sobre los que se debe alertar al paciente son la presencia de signos de infeccién 0 dolor que no cede con los medicamentos prescritos. @ ENDOPROTESIS COLORRECTALES La colocacién de una protesis metilica expandible y flexible a través de una lesién oclusiva en el colon es una alternativa no quinigica para la resolucién de un proceso de obstruccién aguda del intestino grucso. Su colocacién con control radiolégico esta indicada en los casos en los que no haya sido posible la colocacién de la endoprétesis ‘mediante colonoscopia. Cuando se coloca la endoprotesis guiada por luoroscopia, es imprescindible realizar antes un enema opaco para localizar la estenosis y definir la longitud y el calibre de la les Contraindicaciones: pacientes con trastornos de la coagulacién no corregidos. Complicaciones posibles son la perforacién del colon, la migracién de la protesis y la sepsis. El proceso se realiza bajo sedacién consciente o anestesia general; se coloca al paciente en deetbito prono 0 decibito lateral izquierdo, Se progresa una guia y un catéter hasta el sitio de la estenosis; posteriormente, se intenta superar laestenosis. Una ver superada, se cambia la gu‘a por una més rigida, se avanza la protesis hasta el lugar de la estenosis y se libera la prétesis (Fig. 73-4). A las 24 horas debe realizarse una radiografia de control para confirmar la correcta posicién y expansidn de la prétesis. @ ENDOPROTESIS ESOFAGICAS Las prétesis de eséfago estin indicadas en pacientes con disfagia sccund s0s neoplisicos. Complicaciones posibles son la migracidn y la obstruccién de la pré- tesis (como en las prétesis colorrectales) el dolor toricico, que suele ser autolimitado. iaa proce- El procedimiento se raliza con sedacién consciente. Se coloca al paciente en dect- bito prono oblicuo o deciibito lateral derecho. Desde la boca, se progresa una guia y un catéter hasta el lugar de la estenosis y se intenta superar la estenosis. Una ver superada, se cambia la guia por una més rigida, se avanza la prétesis hasta el lugar de Ia estenosisy se ibera Respecto a los cuidados poscolocacién de la prétesis, el paciente debe permanecer sin tomar nada por boca hasta 4 horas tras el procedimiento; a partir de ese momento, se inicia la administraci6n de liquidos, y silos tolera, se puede iniciar dieta blanda. Se debe recomendar a los pacientes cortar los alimentos en pedazos pequeiios mente tipo cola, masticar bi la comida y consumir bebidas carbonatadas, especi ya que esto previene la obstruccién de la protesis con la comida. Si la protesis supera «l cards, se deben administrar bloqueantes de la bomba de protones, para aliviar el reflujo gastroesofigico. @ ABLACION TERMICA PERCUTANEA Laablacién térmica percuténea de los tumores de visceras sdlidas tiene por objetivo la destruccién de una lesién neoplisica con margenes de al menos 0,5 mm de tejido sano, Esa destruccién tumoral se produce por necrosis coagulativa debida al calenta rmiento del tejido por encima de 50 °C. Se realiza mediante acceso percutineo guiado por imagen, habitualmente ecografia 0 TCExisten diferentes sistemas para la realizacién de la ablacidn: la més eonocida es la radiofrecuencia, que produce necrosis coagulativa del redo tumoral mediante la aplicacién de corriente alterna a través de un electrodo, que genera calor por fiecin, Se ha observado que 3s lesiones eratadas con radiofrecuencia que son mayores de 30 mm o se encuentran en la proximidad de estructuras vasculares de mis de S mm. de calibre presentan mayores tasas de persistencia tumoral, lo que podria condicionar progresién o recidiva tumoral. En estos casos, se puede plantear el uso de sistemas ale ivos de tratamiento, Otros sistemas menos usados en nuestro entorno pero que offecen ventajas ahadi das ala radiofrecuencia son fas microondas y la crioablacién, Enel de las microondas. se produce un campo electromagnético con frecuen: cias de 2.5 GHz alrededor de la porcién expuesta de la antena, lo que provoca que las ecuencia similar este efecto, sumado a un sistema de refrigeracién de la cubierta de la ancena, permite administrar una mayor moléculas de agua y tejido se muevan a una energia al tejido sin asociar carbonizacién que impida la trasferencia de calor, lo que permite ampliar el area de quemadura, que se determina ajustando la potencia y la duracién de la administracién de calor antes de inicar el tratamiento, en funcién del tamafo tumoral La crioablacién usa la congelacidn para causar muerte celular; se fundamenta en el hecho de que los cristales de hielo incracelulares y extracelulaes son citotdxicos al producir deshidraracién celular y rupcura de la membranas. A la vez, se produce una oclusién microvascular e hipoxia celular; lo que da lugar a dafo tisular indirect. Para la realizacin del procedimiento, se usa una sonda metélica que se inserta en el tumor y un gas liquido (normalmente argén) que la enftia y produce una bola de hielo que va creciendo englobando el rumor. La muerte celular depende del tiempo y la temperatura (entre -20 y ~40 °C). Diversos estudios han demostrado que la conge lacién seguida de un calentamiento otra nueva congelacién produce mayor necrosis y mejora su eficacia, por lo que se deben aplicar dos ciclos de enfriamienco; el primero dura entre 8-15 minutos, y el segundo, entre 5-20 minutos. Al final, la sonda se calienta lentamente con helio y se retira cuando ha alcanzado la temperatura corporal I, Ia indicacién mas aceprada para la ablacién térmica de tumores es la ixicas primarias, como el hepatocarcinoma, o secundatias, en pacientes que no son candidatos a reseccién quirdrgica. También se plantea cn pacientes con neoplasias renales en los que se antcipa desarrollo tumoral progresivo (p. ej. enfer- medad de Von Hippel-Lindau), en los que resulta fundamental la preservacién de la funcién renal (p.e}.. monorrenos, pacientes con insuficiencia renal crénica} 0 con una corta expectativa de vida y que no son subsidiarios de una cirugia agresva Orras indicaciones menos extendidas pero presentes en la literatura son el trata- rmiento de lesiones pancreéticas y suprartenales asi como la opcién palaciva para el ‘manejo del dolor producido por tumores viscerales o de partes bland, Independientemente del sistema de ablacién, el procedimienco se reaiza bajo seda- cién consciente y ras administraranestesia local en el sitio de puncién. Se recomienda la realizacidn de una PAAF previa ala ablacin, con la finalidad de confirmar el diag néstico de sospecha. Finalmente, bajo control con ecografia, TC 0 ambas, se posiciona la sonda y se procede a realizar la ablacién segin las especificaciones de cada uno de los sistemas (Fig. 73-5) Las contraindicaciones y complicaciones varian en funcién de la viscera eratada, pero en general son superponibles a las descritas para las biopsias con aguja grucsa de los érganos de la cavidad abdominal Material complementario Se Ne Cece CON La ablacién térmica tumoral se suele realizar con intencién curativa en pacientes que no son candidatos a tratamiento | quirirgico. k ‘A Figura 73-5. Al Neoplasia renal iz- quierda. Control de posicién de aguja de radiofrecuencia en lesién renal. 8] Neo- plasia renal izquierda. Control de posi- cidn de aguas y bola de hielo de crioa blacién en lesién renal. 925indice de contenidos Introduccion Biopsia de mama guiada por ecografia Puncién de mama guiada por ecografia Biopsia por estereotaxia Biopsia de mama guiada por resonancia magnética Otros procedimientos intervencionistas en la mama Ab terminar este capitulo, el lector debe.ser capaz de: Ce ee) eee | Meena cere eciiiie Ce ake y sconocer las ventajas y limitaciones de (95 diversas técnicas de imagen utilizadas. Teo od ime) a ee 4 POU Tae Cee era eG eee ee sraguoh egg igpnis eenismo de mi cue ree @ INTRODUCCION Con el desarrollo de los programas de deteccién precoz-del cincer de mama basados en la mamografia, se han ido desarrollando técnicas de biopsia percuténea guiadas por técnicas de imagen para el diagnéstico de lesiones sospechosas de céncer de mama ‘Técnicas mis tradicionales como la biopsia quirdrgica se han ido sustituyendo por técnicas de biopsia con aguja gruesa o sistemas de biopsiaasistidos por vacio, con guia evoprifia, estereotéxica 0 resonancia magnética. @ BIOPSIA DE MAMA GUIADA POR ECOGRAFIA Indicaciones ‘Ante cualquier lesién sospechosa visible por ecografla, se realiza una biopsia con aguja gruesa (BAG). La BAG permite obtener varias muestras de tejeo para su estudio hhistol6gico y determinar as la naturaleza de la lesin. Preparacién de la paciente No es necesaria ninguna preparacién ni estar en ayunas. Es importance preguntar si padece alguna enfermedad, qué medicaci6n toma y si tiene alergias conocidas. Si toma Sintrom®, es necesario tener una analtica reciente (méximo 7 dias antes de la realizacién de la prueba) con un indice normalizado internacional inferior a 3. Sila pacience esté muy angustiada, su médico clinico le puede recear un tranqui- lizante. Material EI material necesario para realizar la biopsia es una mesa de Mayo, un set de curas I, unos guantes estériles (para el radiélogo), solucién yodada (para desinfectar la piel de la zona donde se realizaré la biopsia), una aguja intramuscular de 21 G y tuna jeringa de 5 mL. para poder inyectar el anestésico local, una hoja de bisturi (para realizar una incisién en la piel que facilita la entrada de la aguja de biopsia), la aguja de biopsia de 14 G (automitica 0 semiautomatica) o con agujas de aspiracién al vacio, gue son de mayor calibre (entre 7 y 12 G), por lo que se obtiene mayor cantidad de ‘muestra. Ademis, bote con formol al 10% (donde se guardarin las muestras obtenidas con la biopsia), gasas estriles, esparadrapo, bolsa de gel congelado y funda estéril para l transductor (Fig. 74-1), La mesa de Mayo debe prepararse para la biopsia (Fig. 74-2) ‘A Figura 74-1. Material para la biopsia. ‘A) Aquias de aspiracién al vacio. BI Bote con formot al 10%y material histolégico ‘obtenide en su interior. ‘A Figura 74-2. Mesa de Mayo con ma- terial de a biopsia 927Poner el material para estudio histotégico en bote con formol y remitirlo al servicio de ana- tomia patolégica correctamente etiquetado, No olvidar la compre- sign de la zona biopsiada al me- nos durante 5 minutos para evi- tar el hematoma y el sangrado. > Figura 74-3. Procedimiento dela biop- sia por ecografia. Al Zona desinfectada con solucién yodada.B] Localizaciénde a lesiéna biopsiar.C}Aplicacién de cloetilo y anestésico local con agua intramuscu- lar. D] Realizacién de pequefa incisién eonelbisturiE]intoductor coaxial con el trurcutensu interior Fl Colocacién de los cilindros obtenidos en el interior del bote con formol. 6] identficacin del bote con ta muestra en su interior con (a etiqueta del paciente. H} Compresin de le zona durante 5 minutos, 928 Procedimiento Una ver preparada la mesa con el material necesario, se desinfecta la zona con solu- cién yodada; después, se puede aplicar cloretilo, que provoca una sensacién de fifo intenso en la piel y disminuye el dolor provocado por la puncién. Se infltraré con anestésico local la zona en la que se va a realizar la pequeia incisién con el bistur. El procedimiento de la biopsia puede realizarse con o sin introductor coaxial. El introductor es un dispositivo a través del que se introducird la aguja de biopsia o eru-cut. La utilizaci6n de introductor coaxial permite que el procedimiento sea menos traumético, ya que a través de una tinica entrada en la piel se pueden hacer iopsia que sean necesarios sin necesidad de retirar e introducir fos pases de aguja de Ja aguja a través dela piel cada vez que se realiza una nueva toma de biopsia. El introductor coaxial se deja en dentro de la mama durante todo el procedimiento en la posicién que se ha considerado éptima y se introduce la aguja de biopsia las veces que se considere oportuno, pero siempre a través del introductor y sin necesidad de hhacer nuevas punciones. Se obtienen entre tres y seis cilindros, que se colocan en un bote con formol para su correcta conservacién. El bote ha de estar correctamente identificado con la etiqueta de la paciente. Por iltimo, se envia la muestra con la informacién del procedimiento realizado al servicio de anatomia patolégica para su posterior andlisis (Fig. 74-3). Curas, cuidados posteriores y complicaciones Una ver finalizada la biopsia se retira el coaxial y ol sruccut y se procede a la com- presién de la zona durante unos 5 minutos (v. Fig. 74-3). La compresiOn es muy importante para evitar en lo posible el sangrado. Posteriormente, se coloca un apésito ‘compresivo en la zona y se le explicaa la paciente que lo mantenga durante 24 horas. Se le aplicard una bolsa de gel helado para reducir el hematoma y el dolor. Una ver finalizada la cura, se informa a la pacience de forma oral 0 por escrito de Jas complicaciones que pueden surgir (hematoma, dolor, infeccién). Si presenta dolor, se recomienda tomar paracetamol 0 ibuprofeno cada 8 horas. No se debe tomar écido acetilsalictlico. En caso de presentar inflamacién, enrojecimiento o calor los dias posteriores, acu- dir al médico del ambulaorio. Deben evitarse los golpes sobre la zona biopsiada y la realizacién de movimientos bruscos con el brazo del mismo lado de la biopsia. @ PUNCION DE MAMA GUIADA POR ECOGRAFIA Indicaciones La puncidn-aspiracién con aguja fina se realiza para evacuar quistes y para obtener muestras para el estudio citolégico de cualquier lesién en la mama o de ganglios axila-Perron res, aunque, en general, ate una lesién sospechosa es mejor realizar una BAG porque se obtiene mayor cantidad y calidad de muestra Material y procedimiento La puncidn-aspiracién con aguja fina se realiza con una aguja intramuscular de 21 gauges a 23 gauges. En la puncién-aspiracién con aguja fina se utiliza el mismo material estéril que en la BAG, con la tinica diferencia de que se utiliza una agu ptramuscular y una jeringa en ver del coaxial y la aguja de biopsia. Tampoco es necesario el bote con formol para cransportar la muestra Una ver preparada la mesa con el material necesario, se desinfecta la zona para la puncién con solucién yodada y se puede aplicar cloretilo (es oprativo) para insensibi- lizar la piel, como ya se ha explicado anteriormente en la BAG. Se localiza la Iesién y se procede a la extraccién de la muestra por-medio de la aspiracion (Fig. 74-4), La muestra obtenida se envia a anatomia patologica en la misma jeringa con la guia encapuchada y correctamente identificada con los datos de la paciente. También se pueden hacer extensiones de la muestra sobre un porta. Dependiendo del centro, se realiza de una forma u otra. @ BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA Indicaciones Ante cualquier lesidn sospechosa visible por mamografia y que no se ve por eco- grafia, se puede realizar una biopsia co aguja geuesa guiada por estereotaxia digital (nédulos, distorsiones parenquimatosas, asimetrias y calcifcaciones). Tipos: estereotaxia vertical y estereotaxia en decubito prono Hay diferentes equipos de estereotaxia digital: vertical y en dectibito prono, Las diferencias ence ellas son la posicin de la paciente, que condiciona el punto de entrada. En la estercotaxia vertical se puede colocar ala paciente en sedestacién o dectibico laceral en funcién de la profundidad de la lesién (Fig. 74-5). En la estereotaxia en decibito prono se coloca a la paciente en decibito prono, se mueve el tubo-compresor y se orienta segiin del punto de entrada seleccionado. Se pueden utilizar distintos tipos de aguja agujas automaticas cuyos calibres osci- Jan entre los 14 y 19 G y agujas auromaticas con aspiracién al vacio cuyos calibres La indicacién principal de la puncién con aguja fina es el estudio citolégico de lesiones mamarias y ganglios axilares, ‘a Figura 74-4, Vaciamientode un quiste con aguja fina guiado por ecogratia A] Aguja intramuscular en el interior det guiste. B) El quiste desaparece porque su contenido ha sido aspirade. 4 Figura 74-5. Estereotaxia vertical y estereotaxia en decubito prono. Al Este- reotaxia vertical con la paciente en se- destacién. B) Estereotaxia vertical con la paciente en decubito lateral. C} Introduc- cién de fa aguja en la zona para biopsiar ena estereotaxia vertical. D} Estereota- xia en dectbite prono. E] Fyjacién y suje- cién de la mama para la biopsia; en este aso, s@ seleccioné un punto de entrada por cuadrantes nferiores, Fl Introduccién de la aguja en la zona para biopsiar en ta estereotaxia en decubito prone. 929> Figura 74-6. Muestra histolégica que ‘se obtiene en la biopsia por estereotaxia, Al Tru-cut abierto con el material histo- légico obtenido. B) Cesta con material histolégico en su interior que se obtiene ‘con una aguja con aspiracién al vacio. Cy D) Colocacién de la muestra en el porta, yééste, en un bote con formal. ECilindros ‘obtenidos extendidos en una placa para la comprobacién radiolégica. F) Radiogratia de los cilindros donde se identifica la pre- sencia de calcficaciones en su interior. 930 oscilan entre los 7 y 12 G y llevan un sistema de vacio incorporado que permiten la “obtencién de més tejido, Preparacién de la paciente Es la misma que para la realizaci6n de la biopsia por ecografa Procedimiento El procedimiento debe cumplir los siguientes requisitos: * Colocar a la paciente. + Localizar y centrar la lesién con el compresor. * Proyecciones con el tubo oblicuado a +15° y otra a-15°, ‘+ Calculo de las coordenadas de la lesin: X (lateralidad), ¥ (altura), Z (profundidad). + Transmisién de las coordenadas de la consola al sistema de sujecién de la aguja equipo. + Mover el sistema de soporte hasta las coordenadas calculadas. Dependiendo de! equipo utilizado, se puede hacer con la aguja ya montada en el caso de la estereota- xia en dectibito prono, y en el caso de la estereotaxia vertical, sin montar la aguja. 2 biopsiar con povidona yodada. * Pinar la zona pai + Infilear la zona con anestesia local # Introducir is aguja ca Ta 70a de la biopsia (v. Fig. 74-5). Una ver introducida la aguja, se puede compzobat si esta en la zona realizando dos proyecciones con el tubo oblicuado + 154 y -15" * Sacar la muestra (#is, 74 6). En la estereotaxia vertical, por cada pase realizado se debe sacar ja aguja extraer ef cilindro, volver a introducir la aguja por el mismo punto de encrada y después mover manualmente las coordenadas para mostrar toda la zona de la lesibn. La estereotaxia en decibito prono permite utilizar agujas autométicas con aspiracién por vacio que pueden girar 360°, y los cilindros se van acumulando en una cesta, por lo que no hay necesidad de sacar la aguja por cada pase que se realice. + Enel caso de biopsia de dreas con calcificaciones, debe hacerse una comprobacién radiolégica de los cilindros, para verificar si en la zona biopsiada estén las calcifi- caciones + Esopcional en funcién del tipo de lesién y el contexto de la paciente poner un clip de titanio de marcaje de la zona biopsiada, en lesiones de dificil localizacién 0 engL eT lesiones pequefias, por ejemplo, en el caso de un pequefo grupo de calcificaciones que se puedan extracr todas con la biopsia (v. apartado posterior «Colocacién de En el caso en que se biopsien clip o marcador»). calcificaciones, conviene rea- + Poner la muestra en formol (v. Fig. 74-6). Etiquetar la muestra. ‘ar una comprobacién radio- légica de la muestra obtenida para confirmar su presencia. Curas, cuidados posteri res y complicaciones Son los mismos que en la biopsia por ecografia (v. apartado «Curas, cuidados pos- teriores y complicaciones» de »Biopsia por ecografia). @ BIOPSIA DE MAMA GUIADA POR RESONANCIA MAGNETICA Indicaciones Las lesiones mamarias candidatas a ser biopsiadas por resonancia magnética (RM) son lesiones que no se identifican por los métodos de imagen convencionales (mamografia y ecografia) y que si se ven en la RM y no tienen caracteristicas claras de benignidad. La biopsia por RM estd indicada en los siguientes grupos de pacientes: Pacientes con neoplasia de mama en las que, en un estudio de extensign por RM, se identifica una lesién sospechosa, no visible en mamografla y ecografia. Pacientes con antecedentes de neoplasia de mama en las que en la RM de segui- miento se identifica una lesién sospechosa no visible en mamografia y ecografia Pacientes de alto riesgo de desarrollar neoplasia de mama que se hacen controles anuales por RM, como método de cribado, en las que se identifica una lesién sos- pechosa no visible por métodos de imagen convencionales. + Pacientes con adenopatias positivas para cdncer de mama sin evidencia de lesiones por técnicas de imagen convencionales, s6lo visibles por RM. Preparacién de la paciente La misma que la biopsia por ecografia (v. «Preparacién de la pacienter en «Biopsia por ecografia»). Procedimiento El procedimiento debe cumplir los siguientes requisites: La paciente se coloca en deciibito prono, introduciendo la mama afectada en la bobina especifica de mama. ‘+ Desinfectar la zona para biopsiar con povidona yodada. + Se inmoviliza la mama en el plano mediolateral con una parrlla de compresi6n fenestrada. Estas parrillas s6lo permiten un abordaje de la lesién por el plano {+ Se biopsian por resonancia externo de la mama, aunque esto no impide la biopsia de las lesiones en la parse magnética aquellas lesio- mas medial, porque las agujas son suficientemente largas (Fig, 74-7). nes no visibles por ecografia * Se realizan los localizadores y secuencias con y sin contraste para localizar la ni mamografia. Las agujas lesidn (secuencias potenciadas en T2, secuencias potenciadas en TI sin y con convencionales para realizar Ieion (es biopsias son ferromagneti- Una ver localizada la lesién, se calculan las coordenadas X (lateralidad), Y (aleura), Sct oats hid ease Z (profundidad). Cada equipo de RM tiene un software especifico para las biop- sias guiadas por RM, en funcién de la marca y del tipo de equipo. En algu- nos, los céleulos son manuiales, y otras tienen un sistema de cileulo auromstico (. Fig, 74-7) que dan las coordenadas exactas de localizacién de a lesin. En los cquipos manuales se puede utilizar un stubo marcadors que contiene gadolinio 0 aceite en st interior, con un sistema de soporte milimetrado que se coloca en la _ 701 suuso en la RM, Hay que utilizar materiat compatible con la RM.> Figura 74-7. Procedimiento de la biop- sia por resonancia magnética. Al Inmmovi- lizacién de la mama en el plano medio lateral con una parrilla de compresién. B} Localizacin de a lesién para biopsiar en la consola de la resonancia magné- tica,C]Localizacién del punto de entrada para la biopsia. 0) Secuencia de com- probacién de la posicién. E)Infiltracion de la zona con anestesia. Fl Introductor coaxial milimetrado. 6) Introduccién det trocar- punzén con el introductor coaxial milimetrado. H) Secuencia de compro- bacién de la posicién. I] Dispositivo de aspiracién al vaci. J} introduccién de la aguja. K} Extraccién de la muestra his toldgica.L} Secuencia de comprobacién de la zona biopsiada. MI Introduccién del clip de titanioa través del introductor co axial. NJ Comprobacién por mamogratia del clip de titi. 932 parrilla de compresién fenestrada que se mueve manualmente y se coloca en las coordenadas calculadas también manualmente (v. Fig. 74-7). Se infiltra la zona con anestesia local con aguja de 11 G (w. Fig. 74-7). Se introduce un trocar-punzén con el introductor (coaxial-milimetrado) a través del sistema de soporte que ya se ha colocado mediante los célculos realizados ante- riormente, justo a la alcura donde se encuentra la lesién (v. Fig. 74-7). Se retira el trocar-punaén y se introduce un «tubo obturador» a través del coaxial para realizar unas secuencias de comprobacién de la posicin (v. Fig. 74-7). nla comprobacién se tiene la localizacién correcta, se retira el tubo obturador, s¢ introduce el dispositivo de biopsia y se extra la muestra (v. Fig. 74-7). En el mer- cado hay diferentes tipos de dispositivos de biopsia. Se suelen utilizar sistemas con agujas automiticas asistidas por vacio, para obtener una mayor cantidad y calidad de las muestras. Las agujas convencionales de material ferromagnético no se pueden utilizar en este procedimiento debido al alto campo magnético de la resonancia Los médulos de control para la biopsia, donde estin conectadas las agujas, deben estar fuera de la sala de resonancia también por la misma razén (v. Fig, 74-7). Se extrac la muestra, se pone en un bote con formol al 10% y se envia a anatomia ppatoldgica para su estudio histoldgico (v. Fig. 74-7). Una ver realizada la biopsia, se pueden realizar unas secuencias 1 para comprobar que la zona de donde se ha sacado la muestra corresponde a la zona que se quiere biopsiar (v. Fig. 74-7). Se deja un clip de titano de marcaje de la zona de la biopsia, ya que son lesiones no visibles por técnicas de imagen convencional, ysi fuera necesaria la exéresis quinir- gica de la lesién, se podria colocar un arpén guiado por estereotaxia en el clip. El clip se coloca a través del coaxial (. Fig. 74-7). Se procede a realizar las curas posprocedimiento (igual que en la biopsia por eco- grafia y estereoraxia).mamografia unilateral de comprobacién del clip en la zona de la biopsia 74-7). ‘+ Informara la paciente de cuidados posteriores, medicacién y posibles complicacio- res posbiopsia de forma oral y por escrito Curas, cuidados posteriores y complicaciones Son los smos que en la biopsia por ecografia (v. apartado «Curas, cuidados pos- tetiores y complicaciones» en «Biopsia por ecografiay). @ OTROS PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS EN LA MAMA Colocacién de clip o marcador Lacolocacién de clip (o marcador), ya sea guiada por ecografia estereotaxiao RM, se realiza en los siguientes casos: + En pacientes que van a recibir quimioterapia neoadyuvante (es la realizada antes de la cirugia con el objetivo de disminuir el volumen tumoral para facilitar una més conservadora), ya que los clips permitirin la localizacién de la lesién incluso si la respuesta al tratamiento es completa y la lesidn desaparece. En estos casos, los clips marcarin dénde estaba la lesién para poder realizar la exéresis quindrgica + En lesiones milimétricas biopsiadas cuya localizacién posterior puede ser dificil incluso para el mismo radiélogo que la ha biopsiado. Se marcan con un clip, y siel diagnéstico anatomopatolégico es de malignidad, se sabré exactamente dénde esta localizada la lesién, para su tratamiento. Ganglio centinela El ganglio centinela es el primer ganglio donde ird a drenat la lesién mamaria; su cextirpacién y andlisis anatomopacol6gico determina a afectacién ganglionar y el er tamiento. Para marcar el ganglio centinela en las pacientes diagnosticadas de cincer cde mama, se inyecta de forma intratumoral o peritumoral un radiofirmaco marcado con tecnecio 99m. La inyeccién intratumoral de este radiofirmaco se realiza guiada por ecografia o estereotaxia. Colocacién de arpén quirtrgico La colocacién del arpén es necesaria para que el cirujano localice ls lesiones intra- mamarias no palpables en el quiréfano. También se pude realizar mediante ecografia o estereoraxia. Exéresis percutanea de lesiones mamarias Recientemente, se ha incorporado en la préctica clinica un nuevo sistema tanto diagnéstico como terapéutico de lesiones mamarias, que consiste en la exéresis percu- tinea mediante radiofrecuencia, guiada por ecografiao estercotaxia. Material complementa Oe ier eee sonra Cue 933indice de contenidos Introduccién ‘+ Técnicas intervencionistas diagnésticas'y:terapéuticas guiadas con ecogratia ‘+ Técnicas intervencionistas diagnesticas y terapéuticas guiadas por tomografia computarizada Técnicas intervencionistas en la sala de vascular de los procedimientos. Tevet esa aOR nk a Coren cien Ucerie eke nu ec tcc Ct oe ee Carvencio@nismo mus @ INTRODUCCION Los procedimientos intervencionistas guiados por técnicas de imagen de la parolo- sa musculoesquelética estin indicados en miliples siuaciones de enfermedad infec-

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