DATOS EMPRESA CONTRATANTE

NOMBRE DE LA EMPRESA
N.I.T.
REPRESENTANTE LEGAL
DIRECCION DE LA EMPRESA/CIUDAD
DIRECCION DE ENTREGA DE CERTIFICADOS /CIUDAD
DIRECCION DE ENTREGA DE FACTURA/CIUDAD
TELEFONO DE LA EMPRESA
ORDENADOR DEL SERVICIO
CARGO ORDENDADOR DEL SERVICIO
CELULAR ORDENADOR DEL SERVICIO
EMAIL CONTACTO ORDENADOR DEL SERVICIO
COTACTO CONTABILIDAD/ TELEFONO
CORREO FACTURACION ELECTRONICA

Srs. xxxxxxx
Una vez leída y aprobada su PROPUESTA DE SERVICIOS, atentamente solicito a ustedes atender la
presente solicitud, la cual está definida por los siguientes conceptos:

FECHA PRESTACIÓN DEL SERVICIO: Fecha en la que va apartar el cupo

CANTIDAD DE EMPLEADOS A
CERTIFICAR:
TIPO DE VALOR COTIZADO
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO A FACTURAR
N CURSO A E.P.S. A.R.L.
COMPLETOS DE IDENTIDAD
REALIZAR
1
2
3
4
5
VALOR TOTAL A FACTURAR

Documentos Requeridos según curso son: (Se deben de enviar adjunto con la orden de servicio, bien sea vía
correo electrónico y/o físico, antes de iniciar la clase)
Reentrenamiento: Avanzado:
Fotocopia de la cedula legible Fotocopia de la cedula legible
Examen médico ocupacional con énfasis en T.S.A Examen médico ocupacional con énfasis en T.S.A
Certificado T.S.A anterior Planilla de Seguridad Social y/o Certificado de la ARL.
Planilla de Seguridad Social y/o Certificado de la ARL.
Coordinador: Básico Administrativo:
Fotocopia de la cedula legible Fotocopia de la cedula legible
Examen médico ocupacional con énfasis en T.S.A Planilla de Seguridad Social y/o Certificado de la ARL.
Certificado T.S.A anterior Básico Operativo:
Planilla de Seguridad Social y/o Certificado de la ARL. Fotocopia de la cedula legible
Constancia de experiencia en T.S.A Examen médico ocupacional con énfasis en T.S.A
Planilla de Seguridad Social y/o Certificado de la ARL.
Una vez terminado el curso la EMPRESA, autoriza enviar los certificados originales con el estudiante:
Si___ No___
xxxxxxx Empresa Contratante:

Nota: Si es una empresa nueva, agradecemos enviar el RUT y CAMARA DE COMERCIO