Código TA-SST-F-061

Versión 01
GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha 15/12/2017

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MANIFESTACIÓN DEL ACCIDENTADO Y/O TESTIGOS

1. Datos del accidentado

Nombres y Apellidos :

Área Puesto Edad Código DNI

2.- Datos del Accidente

Fecha:  

Hora :

Lugar:

3.- Manifestación del Accidentado y/o Testigos

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Nombre : ________________________________________________________

Firma : ________________________________________________________

Fecha : _________________________________________________________

Huella :