See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/261552210

LA AUTONOMÍA MÉDICA: DESAFÍOS Y OPORTUNIDADES EN EL CONTEXTO DE

LA REFORMA A LA SALUD EN COLOMBIA.

Article · March 2014

CITATIONS READS

0 660

1 author:

Boris Julián Pinto-Bustamante

El Bosque University
41 PUBLICATIONS   23 CITATIONS   

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Boris Julián Pinto-Bustamante on 20 July 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Rev.Medica.Sanitas 17 (1): 40-45, 2014

Artículo de reflexión – Notas de medicina

LA AUTONOMÍA MÉDICA:
DESAFÍOS Y OPORTUNIDADES
EN EL CONTEXTO DE LA REFORMA
A LA SALUD EN COLOMBIA
Boris Julián Pinto Bustamante1

1. Médico cirujano, especialista, magister en bioética, especialista Creación Narrativa y Profesor del Departamento
de Bioética Universidad El Bosque y Fundación Universitaria Sanitas.

INTRODUCCIÓN

En medio del debate sobre los proyectos de ley (ordinaria y estatutaria) que cursan actualmente en el Congreso de la
República, con el objetivo de reformar el Sistema de Seguridad Nacional en Salud en Colombia, es importante replan-
tear el papel que la autonomía médica juega en esta discusión. En tal sentido, los objetivos del presente artículo son:
definir el concepto y los alcances de la autonomía médica, describir los desafíos que afronta la autonomía profesional,
e identificar las oportunidades que sobre este tema afrontamos los profesionales de la salud, en el contexto del profe-
sionalismo y las dinámicas actuales de la práctica médica.

LA AUTONOMÍA MÉDICA

La palabra autonomía, si bien puede tener múltiples significados desde la filosofía moral, proviene, etimológicamente,
de las raíces griegas auto (propio, uno mismo), nomos (ley, norma). Esta capacidad de autodeterminación connota
la facultad que tiene la persona para gobernarse por sí misma conforme a su propio sistema de principios y valores,
para establecer los límites legítimos a la intromisión de otros en la esfera privada, y proteger la libertad individual que
permita al sujeto elegir sus mejores intereses.
El atributo de la autonomía, no obstante, no significa arbitrariedad, sino mejor, la capacidad que tiene el agente
moral (aquel que actúa en su propia representación) de darse a sí mismo una ley, conforme a la cual puede ser alabado
o reprochado por sus acciones. Implica pues la expresión de la libertad, la expresión práctica de la identidad individual
(1), y al tiempo, implica autorregulación, reflexión y responsabilidad.

Correspondencia: borisjpinto@gmail.com, pintoboris@unbosque.edu.co

Fecha de recepción: 13 de enero de 2014
Fecha de aceptación: 13 de enero de 2014

40 Volumen 17 • No. 1 • Enero/Marzo de 2014

 LA AUTONOMÍA MÉDICA: DESAFÍOS Y OPORTUNIDADES EN EL CONTEXTO DE LA REFORMA A LA SALUD EN COLOMBIA
El concepto de autonomía médica está matizado por
las características del profesionalismo médico. Como toda
profesión, la práctica médica es una actividad social que
reúne una serie de atributos, como “la formación superior,
autonomía y capacidad auto-organizativa, código deonto-
lógico y espíritu de servicio” (2). En la medida en que la
práctica médica se hizo cada vez más compleja, tecnifica-
da e institucional, la demanda por las virtudes personales
del médico, como lo expresa el juramento hipocrático,
se complementó con la demanda por las virtudes de la
profesión como gremio. Así, la autonomía profesional es
una prerrogativa concedida por la sociedad en virtud de
un contrato social explícito, según el cual, los médicos
acordarían ciertas obligaciones compartidas y los compro-
misos que la sociedad espera de su ejercicio, y la sociedad
les conferiría la libertad para establecer las normas y los
criterios profesionales necesarios para garantizar la exce-
lencia de su desempeño, además de los beneficios de una
profesión liberal.
Sobre esta premisa se promulgaron códigos de ética
como el de Thomas Percival (1803) e iniciativas como las
guías de manejo médico de Ernst Codman a comienzos del
siglo XX en el Hospital General de Massachusetts, que no
pretendían ser camisas de fuerza para el ejercicio médico,
sino guías ajustadas a la singularidad de cada caso clínico
y que deben ser actualizadas periódicamente con la par-
ticipación de aquellos que intervienen en su práctica. La
autonomía médica no significa entonces:
–– “La prerrogativa que la sociedad les confiere para
autorregularse (…) mediante estándares que una vez
adoptados, son de obligatorio cumplimiento”, (como
proponía el Decreto 131 de 2010, (el capítulo IV, artícu-
lo 23, Parágrafo 1), en el marco de los decretos de la
emergencia social), ni
–– “La libertad que tienen los médicos para recetar cual-
quier medicamento disponible en el país” (como la
define la “Exposición de motivos del Proyecto de Ley
“Por el cual se redefine el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, 2013).
La autonomía médica está determinada por el benefi-
cio de los pacientes (principio de interés superior) y de la
sociedad en general, en el contexto de la lex artis.
LAS DIFICULTADES
Una de las principales preocupaciones de los profesionales
de la salud es la percepción general de la erosión que ha
sufrido la autonomía médica durante la vigencia de la Ley
100 de 1993, algunos temen que tal erosión se profundice
con la entrada en vigor de una nueva reforma.
No obstante, la percepción frente al deterioro de la
autonomía profesional no es ni una consecuencia exclusi-
va de la Ley 100 de 1993 (y sus decretos reglamentarios),
ni una preocupación exclusiva de los profesionales de la
salud en Colombia. Desde el juramento Hipócratico, en el
que la escuela de la isla de Cos procuraba alcanzar una
representación superior al estatus de los médicos itinerantes
que no pertenecían a la escuela fisiológica de Hipócrates,
pasando por los códigos de Samuel Bard, Benjamin Rush,
John Gregory y Thomas Percival, que lucharon por definir
los atributos de la medicina como una profesión liberal,
hasta las luchas de los médicos mexicanos en el siglo XIX
frente al control estatal de la profesión (3), esta parece ser
una cuestión antigua.
Ya en nuestro siglo evidenciamos la misma percepción,
expresada por médicos chilenos en el contexto de la refor-
ma previa a la instauración del programa AUGE (2005)
(4), a la evidencia de niveles crecientes de insatisfacción
laboral, ausentismo y abandono profesional en algunos
entornos europeos (5), hasta las protestas de los médi-
cos norteamericanos frente al impacto sobre la autonomía
médica del programa Medicare en los años noventa (6) y
las controversias actuales en el contexto de la entrada en
vigor de la reforma a la salud impulsada por el presidente
Barack Obama (7).
En Colombia, estudios como “Decisiones médicas en
ambientes controlados en el contexto del Sistema Gene-
ral de Seguridad Social en Salud Colombiano, 2007-2008”
(Molina, Muñoz y Ramírez, 2009) y el informe publicado
por la Defensoría del Pueblo, titulado “Autonomía Médica
y su relación con la prestación de los Servicios de Salud”
(2009) (8), en el que se analizaron variables como cargas
de trabajo, formas de contratación, tiempos de consulta,
restricciones en formulación de medicamentos, solicitudes de
exámenes y estudios diagnósticos, niveles de ingresos entre
médicos colombianos, afirman la misma apreciación. Tal
parece que los decrecientes niveles de satisfacción laboral y
Revista Médica Sanitas 41
Rev.Medica.Sanitas 17 (1): 40-45, 2014
la pérdida de la autonomía profesional, son una percepción
compartida, tanto con los médicos de otras épocas, como
con los médicos de otras latitudes y otros sistemas de salud.
Tal sentimiento de menoscabo en la autonomía profe-
sional obedece a su vez a diversas razones:
–– Modelos de cuidado gestionado de la salud en el con-
texto de la globalización y la economía de mercado.
–– Explosión del gasto en salud (por transiciones demo-
gráficas, envejecimiento progresivo de las poblaciones,
aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas,
los costes de la alta tecnología, la obstinación terapéu-
tica, la progresiva hiperespecialización de la medicina
(4), las dificultades en la capacidad de resolución en
los niveles primarios de atención en algunos contextos,
modelos jerárquicos y autoritarios de gestión en salud,
etc).
–– La práctica médica, que gozó por mucho tiempo de las
bondades de una profesión liberal, ha pasado a ser una
práctica asalariada e integrada en el seno de institucio-
nes y sistemas de gestión en salud.
–– De una relación médico paciente de corte paternalista
se ha pasado a una relación que reivindica la autodeter-
minación de los pacientes y aún, a una relación de tipo
burocrático (en palabras de Mark Siegler), atravesada
por distintos actores (auditores médicos, gestores de
salud, economistas, administradores, gerentes de cali-
dad), en medio de lo cual el paciente es un consumidor
de servicios de salud.
–– De una práctica fundamentada en la confianza, la gra-
titud del paciente y la obediencia, se ha pasado a una
relación cada vez menos asimétrica, en la que la auto-
ridad del profesional de salud puede ser controvertida,
e incluso, demandada, dando lugar a una medicina
basada en el miedo (4), o una medicina defensiva que
contraviene las normas de excelencia de la profesión
médica y puede lesionar los derechos fundamentales
de los pacientes.
–– Crisis en la representatividad grupal y la representación
pública de la profesión médica, como consecuencia de
la heterogeneidad de las ocupaciones e intereses, lo
cual parece ser un fenómeno internacional (4).
–– Crisis en la capacidad de autorregulación de la profe-
sión a partir de las sociedades científicas y los cuerpos
colegiados.
42 Volumen 17 • No. 1 • Enero/Marzo de 2014
–– La progresiva tecnificación y proletarización de la
profesión médica que, ajena a los desarrollos sociales,
políticos y económicos, delega en otros expertos la deli-
beración sobre sus propios intereses.
Ahora bien, no todos los puntos anotados son necesa-
riamente escenarios negativos. La creciente participación
del paciente en la toma de decisiones compartidas es un
ejercicio de ciudadanía que demanda un modelo deliberativo
en la relación médico-paciente, y que debe ser fomentado en
una sociedad con aspiraciones democráticas y pluralistas.
Por otra parte, si bien la medicina y las ciencias de la
salud, como cualquier profesión, se ejercen dentro de un
marco de obligaciones éticas y legales a las que ninguna
persona, natural o jurídica, puede sustraerse, no cabe duda
que la medicina defensiva ha erosionado la excelencia de
la práctica médica. Esto se ve agravado por la opinión
jurisprudencial, necesaria, bienvenida e imperativa en un
Estado Social de Derecho, mas no siempre respetuosa de
la discrecionalidad médica y la complejidad de las deci-
siones clínicas que siempre se toman en escenarios de
incertidumbre, como un saber provisional (téchne) y nunca
en escenarios de certeza, como un saber absoluto (episté-
me), lo cual caracteriza, como afirma Diego Gracia, a la
clínica médica, la política y la ética como juegos de proba-
bilidades (9) que deben decidir, en muchas ocasiones, en
situaciones límite.
Ejemplos de tales opiniones, en el caso colombiano,
son las ambigüedades de la Sentencia C-355 de 2006 fren-
te al límite de semanas para la práctica de la interrupción
voluntaria del embarazo en los casos autorizados por la
Corte Constitucional (entre otras ambigüedades técnicas),
o las lecturas e interpretaciones incompletas de la sentencia
SU-337 de 1999 sobre las Deficiencias del Desarrollo Sexual
y la práctica del consentimiento informado, o la discusión
sobre las obligaciones de resultado para especialidades
como la cirugía plástica, el cuidado posoperatorio (10) y
la obstetricia (11), o la ausencia de leyes y documentos
normativos integrales para temas complejos (a la fecha)
como la reproducción asistida, los cuidados paliativos, los
documentos de voluntades anticipadas, la gestión de los
biobancos, entre otros.
A ello hay que sumar la contribución negativa que algu-
nos galenos hacen al deterioro de la autonomía profesional,
particularmente a partir de la conversión del médico en
 LA AUTONOMÍA MÉDICA: DESAFÍOS Y OPORTUNIDADES EN EL CONTEXTO DE LA REFORMA A LA SALUD EN COLOMBIA
propagandista de nuevos medicamentos e innovaciones
tecnológicas que en algunos casos, pueden responder mejor
a las necesidades del mercado que a necesidades reales
en términos de salud pública, lo que lesiona la confianza
pública y la racionalidad del gasto en salud.
El mismo efecto provoca la práctica médica por fuera del
contexto de la lex artis y el mejor interés del paciente, por
ejemplo, en escenarios en que, el médico es “confiscado”
por las solicitudes desproporcionadas de su paciente, bien
por temor a contradecir su “autonomía”, bien por obtener
una ganancia pecuniaria en el contexto de una dinámica
de oferta y demanda que no es proporcional a la necesidad
razonable de su paciente. Ejemplos de estos casos son las
controversias actuales en torno a los límites de la autono-
mía reproductiva (12), a la realización de ciertas cirugías
cosméticas en los pies (como implantes de colágeno en el
tercio anterior del pie, acortamiento del segundo y el tercer
dedo, remoción del quinto dedo para que la mujer pueda
usar zapatos más puntiagudos, etc.) (13) y la histerectomía
en mujeres que refieren dismenorrea primaria (13), entre
otros escenarios cuestionables.
LAS OPORTUNIDADES
Una nueva sociedad demanda la reformulación del profesio-
nalismo médico. Algunas de las competencias que requiere
el ideal de un nuevo profesionalismo, pueden incluir:
1. Habilidades para la participación en organizaciones
multidisciplinares y complejas.
2. Habilidades para la participación en la cultura del lide-
razgo organizacional.
3. Habilidades comunicativas, éticas y humanísticas.
4. Cohesión gremial para fortalecer la representación pro-
fesional.
5. Capacidad de autorregulación y rendición de cuentas
(Accountability).
6. Capacidad para percibir el papel social de la medicina,
más allá de la práctica asistencial.
7. Participación en los términos, condiciones, contenido
de las obligaciones y organización del sistema de salud
(7).
8. Humildad orientada hacia el aprendizaje (14).
9. Reivindicación de la competencia profesional y la dis-
crecionalidad del arte, la ciencia y el oficio médicos
(15), siempre en el contexto de los principios de respeto
y promoción de la autonomía de los pacientes, de la
no maleficencia, de la beneficencia, del principio del
interés superior, del principio de proporcionalidad, de
la justicia distributiva y en el contexto de las normas
de excelencia de la práctica profesional, en sus dimen-
siones humanística, ética y científica (lex artis).
La redefinición de un nuevo contrato social, sobre el
cual se promulga el profesionalismo y la autonomía médica,
demanda a su vez la definición de los compromisos por
parte del estado y de la sociedad en la configuración de
tal contrato. Si existen los incentivos razonables para los
profesionales de salud, tanto en el nivel de atención prima-
ria como en los niveles de especialización (en términos de
estabilidad laboral, escala salarial, educación continuada,
participación organizacional, tiempos de consulta, etc),
es más factible articular un sistema de salud moderno y
eficiente.
En Europa, por ejemplo, los sistemas de salud que exhi-
ben mayor satisfacción laboral entre los médicos de atención
primaria son en su mayoría sistemas sanitarios mutualistas,
o bismarckianos, como Alemania, Austria, Francia, Luxem-
burgo (financiados principalmente a partir de cotizaciones
vinculadas al salario, más un pequeño porcentaje de sub-
venciones estatales provenientes de impuestos). Sistemas
de salud del modelo Beveridge (financiado a partir de la
tributación general), como Reino Unido, España, Italia,
no exhiben los mismos índices de satisfacción del modelo
alemán (5).
El sistema de salud público alemán, que cubre casi el
90% de la población (el restante 10% utiliza el sistema
privado), tiene algunas peculiaridades que favorecen la
autonomía profesional: es un sistema mixto, en el que
conviven la organización y supervisión estatal, con la par-
ticipación de aseguradoras privadas (cajas de enfermedad)
y proveedores privados (médicos e instituciones de salud),
en una relación corporativista que se establece mediante
convenios entre representantes nacionales de las partes.
Los recursos provenientes de las cotizaciones y las subven-
ciones estatales se recaudan en un fondo sanitario común,
Revista Médica Sanitas 43
Rev.Medica.Sanitas 17 (1): 40-45, 2014
el cual asigna montos a las aseguradoras, quienes remu-
neran a los proveedores médicos según tarifas oficiales,
las cuales se conciertan periódicamente. Los médicos en
el sistema público alemán, ni son empleados del Estado,
ni son empleados de las aseguradoras. Uno de los rasgos
del sistema de salud alemán es la autonomía en la gestión
(16). En Alemania, aunque la mayoría de hospitales son
privados (a diferencia de la mayoría de países europeos),
se privilegia el seguro médico público.
Seguramente este no es el único modelo que puede
promover la autonomía médica. Otros países con sistemas
de política laboral de tipo estado centralizado (como Fran-
cia), o modelos de red (como Islandia, Suecia, Noruega),
también exhiben altos niveles de satisfacción laboral entre
profesionales médicos. Quizá sea necesario pensar en un
modelo de salud mixto, en el que convivan un componente
público y otro privado, en el que los estándares de calidad
sean establecidos desde las instituciones públicas de salud,
donde se fortalezca el papel de la atención primaria en la
articulación del sistema a través de redes profesionales
intersectoriales (como modelo intermedio entre el modelo
jerárquico-estatal y el modelo de mercado-consumo) con
una importante intervención estatal, donde se incentive la
medicina general y su capacidad resolutiva, se promueva
la corresponsabilidad de la sociedad en la conservación
y promoción de la salud, en que se promuevan modelos
comunitarios de atención especializada (rehabilitación,
44 Volumen 17 • No. 1 • Enero/Marzo de 2014
salud mental, cuidados paliativos), se incentive la supra-
especialización y no solamente la subespecialización (5),
y se garanticen principios como la accesibilidad, la conti-
nuidad en la atención, la integralidad y el cuidado centrado
en el paciente (17). No obstante, ningún modelo es viable
(estatal, mixto, de mercado), si no existen tres requisitos
previos: deliberación pública y continuada sobre los pla-
nes de beneficios y la confección del sistema, mecanismos
efectivos de control/supervisión y ética pública.
CONCLUSIONES
En medio de las dificultades expuestas y en el contexto
de la práctica médica actual es necesario reconsiderar el
repertorio de ideas que constituyen el profesionalismo de
la medicina. La autonomía profesional, como fue promul-
gada hace siglos, no se corresponde con las demandas de
la sociedad presente, si bien su objetivo principal sigue
siendo el mismo, y su medio -la calidad de la relación
médico-paciente- reclama ser de nuevo el epicentro del arte
médico. La autonomía profesional debe entenderse como
capacidad de autorregulación, siempre en el contexto de
la lex artis y en el marco del profesionalismo médico, y
debe ser uno de los pilares a considerar en la confección
y redefinición del Sistema de Seguridad Social en Salud
en Colombia.
 LA AUTONOMÍA MÉDICA: DESAFÍOS Y OPORTUNIDADES EN EL CONTEXTO DE LA REFORMA A LA SALUD EN COLOMBIA

REFERENCIAS
1. Richman Kenneth A. Ethics and the Metaphysics of Medicine Reflections on Health and Beneficence. Cambridge, Massachusetts: Massachusetts Institute of Te-

chnology, 2004, p. 100.

2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. B.O.E. núm. 280. Ley 44/2003.

3. Carrillo AM. Médicos del México decimonónico: entre el control estatal y la autonomía profesional. Biblid. 2002; 22: 351-375.

4. Horwitz N. El cambio de la práctica médica. Desafíos psicosociales para la profesión. Rev Méd Chile. 2004; 132: 768-772.

5. Repullo Labrador JR, Freire Campo JM. Médicos en cinco sistemas sanitarios integrados europeos: “relaciones contractuales de los profesionales médicos en los

sistemas públicos de salud en países europeos seleccionados”. Consejería de Salud y Bienestar Social, Castilla, La Mancha. Fiscam, Fcsai, 2009.

6. Culbertson RA, Lee PR. Medicare and physician autonomy. Health Care Financing Review. 1996; 18(2): 115-130.

7. Emanuel EJ, Pearson SD. Physician Autonomy and Health Care Reform. JAMA.2012; 307(4):367-368.

8. Equipo Investigativo del Programa de Salud y Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo. Autonomía médica y su relación con la prestación de los servicios de

salud. Bogotá, 2009.

9. Gracia, D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Triacastela, 2008, p. 9.

10. Guzmán F, Arias CA, Moreno SE. El ejercicio de la cirugía se encuentra en peligro: A propósito de la Sentencia No. 33 920 de la Honorable Corte Suprema de Justicia

(HCSJ) sobre la condena a un cirujano plástico de Cali. Rev Col Or Tra. 2012; 26(3): 201.

11. República de Colombia, Consejo de Estado, Sentencia 11802 de febrero 19 de 1998.

12. Glenn T. Regulation of reproductive decision-making. En: Shelley DS, Ebtehaj F, Jackson E y Richards M (Eds.). Regulating Autonomy Sex, Reproduction and Family.

Portland, OR: Hart Publishing, 2009. pp. 149-155.

13. Chambers C. Sex, Culture and Justice. The Limits of Freedom. University Park, PA: The Pennsylvania State University Press, 2008.

14. Jennings B, Baily MA, Bottrell M, Lynn J. Health Care Quality Improvement: Ethical and Regulatory Issues. New York: The Hastings Center Garrison, 2007. p. 9.

15. Pardell H. El nuevo profesionalismo médico. Una ideología expresada en conductas. En: Oriol Bosch A, Pardell Alenta H. Monografías Humanitas, 7. La profesión

médica: los retos del milenio. Barcelona: Fundación Medicina y Humanidades Médicas, 2004. p. 14.

16. Parcet M. El sistema sanitario alemán. Panace@ 2011; 12(34): 285-294.

17. Moon M, Hughes M, and Sugarman J. Primary care ethics. En: Singer P, Viens A. Cambridge Textbook of Bioethics. New York: Cambridge University Press, 2008. p. 475.

Revista Médica Sanitas 45

View publication stats