MODELO DE HISTORIA CLINICA

i. DATOS PESONALES
● Nombres y apellidos:
● Fecha de nacimiento:
● Edad:
● Lugar de nacimiento:
● Ocupación:
● Fecha de exploración:

ii. MOTIVO DE CONSULTA (anamnesia)

● Inicio de enfermedad:
● Curso de la enfermedad:
● Indicación detallada de los síntomas por lo que acude a consulta:
● Fecha de inicio de los síntomas:
● Evolución de los síntomas hasta la actualidad:

iii. ANTECEDENTES PERSONALES

a. DESARROLO NEUROMOTRIZ (Se realiza a un niño y en termino muy generales
a un adulto)
● Características del embarazo y posibles complicaciones:
● Duración del embarazo:
● Tipo de parto, duración y posibles complicaciones:
● Peso al nacer:
● Perímetro cefálico:
● Tipo de lactancia y duración de la misma:
● Edad a la que logro el sostén cefálico:
● Edad a la que logro el control de su espalda (sin apoyarse):
● Edad de inicio de gateo:
● Edad de la marcha autonomía sin ayudas:
● Edad de inicio de la dentición:
● Edad de inicio de lenguaje (primeras palabras):
● Presento problemas de lenguaje (indicar cuales):
● Presento problemas motores como inquietud psicomotora o torpeza motriz:
● Mano utilizada para escribir o para actividades de uso preferente:

b. ENFERMEDADES
● Intervenciones quirúrgicos:
● Enfermedades padecidas:
● Vacunas y posibles complicaciones:
● Ingresos en urgencias hospitalarias:
● Tratamientos médicos que recibió:
● Otros tratamientos (psicológicos, logopedicos)
● Alergias conocidas:
● Medicación, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas:

iv. ANTESEDENTES FAMILIARES

v. FUNCIONES VITALES: PRESION ARTERIAL, FRECUENCIA RESPIRATORIA,
FRECUENCIA CARDIACA, TEMPERATURA, PULSO ARTERIAL, INDICE DE MASA
CORPOREAL
vi. EXAMEN FISICO
vii. POSIBLE INDROMES
viii. NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL