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ENTREVISTA INICIAL

I. DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos
Edad
Fecha y lugar de nacimiento
Grado de instrucción
Ocupación
Estado civil

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ESTRUCTURA FAMILIAR


DIAGRAMA FAMILIAR

INTEGRANTES
NOMBRE ROL FAMILIAR EDAD ESTADO CIVIL ACTIVIDAD

Código: A1 - Versión 1 - Año: 2018


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IV.- SIGNOS Y SINTOMAS

CRONOLOGIA DE LA APARICION DE SIGNOS Y SINTOMAS


Signos y síntomas

Tiempo / Desencadenantes
LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.

V.- ANTECEDENTES

Antecedentes personales (médicos) Edad Antecedentes familiares (médicos) Familia

Antecedentes personales Ψ Edad Antecedentes familiares Ψ Edad

Código: A1 - Versión 1 - Año: 2018


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