ENFERMERIA ONCOLOGICA Shirley E.Otto Iu ~~ De / OCEANO@ Contenido UNIDAD 1 ASPECTOS CLINICOS DEL DIAGNOSTICO DEL CANCER 1 Fisiopatologia, 3 La célula en su estado normal, 3 Patrones de crecimiento proliferativo, 3 Patrones de crecimiento wa neoplasico, 3 Patrones de crecimiento neoplisico, 3 Caracteristicas de las células cancerosas, 5 Propiedades mictoscépicas, 5 Propiedades cinéticas, 5 Cinética celular, 6 Ciclo celular, 6 Crecimiento tumoral, 7 Propiedades del crecimiento tumoral, 7 Conceptos relacionados con el crecimiento tumo- ral, 8 Carcinogénesis, 9 ‘Teorias sobre la carcinogénesis, 10 Carcinogénesis hormonal, 10 Carcinogénesis quimica, 11 Carcinogenesis viral, 12 Carcinogenesis por radiacién, 12 EI sistema inmunol6gico en Ia carcinogénesis, 13 Herencia y carcinogénesis, 13 ‘Nomenclatura de los tumores, 14 Sistema de clasificacién histogenétic Afecciones hematologicas malignas, 15 Vias de propagacién de los tumores, 16 Propagacién directa, 16 Propagacién metastisica, 16 Factores relacionados con el huésped y el trata- miento que modifican el proceso de metista- sis, 19 Otros aspectos del proceso metastisico, 19 14 Terminologia, 22 Incidencia, 22 Prevalencia, 23, Mortalidad, 23 Supervivencia, 24 Identificacién de las tendencias, 24 Tipos de estudios, 24 Estudios descriptivos, 24 Estudios analiticos, 26 Estudios experimentales, 27 Causas del edncer, 28 Conclusiones, 28 Prevencién, cribado y deteccién, 31 Directrices para la prevencién del cancer, 31 Tabaco, 31 Alimentacién, 34 Alcohol, 42 Predisposicién genética, 42 Factores socioecondmicos, 42 Campos electromagnéticos, 44 Luz solar, 44 Comportamiento sexual, 44 Recomendaciones para la deteccién precoz y el eriba- do, 45 Conclusions, 47 Diagndstico y esta Diagnéstico, 50 Historia clinica y examen fisico, 50 Proceso diagndstico, 50 Gradacién, 52 Estadificacién, 53, Conclusiones, 60 icacién, 50 UNIDAD TRATAMIENTO CLINICO DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE CANCER Cancer cerebral y del sistema nervioso central, 65 Epidemiologia, 65 Btiologia y factores de riesgo, 65 Prevencién, cribado y deteccién, 65 Clasificacién, 65 Caracteristicas clinicas, 66 Diagndstico y estadificacién patolégica, 66 Metastasis, 70 Modalidades de tratamiento, 70 Cirugfa, 70 Radioterapia, 70wi Contenido rapia estereotéxica, 71 ‘Terapia fotodinémica, 71 Quimioterapia, 72 ‘Tumores cerebrales metastisicos, 72 ‘Tumores de la médula espinal, 73 Complicaciones relacionadas con la enfermedad pri- maria, 74 Complicaciones relacionadas con el tratamiento, 75 Radioterapia, 75 Quimioterapia, 75 Bioterapia, 75 Cirugia, 73 Terapia con esteroides, 75, Cuidados posquirirgicos, 76 Radioterapia, 76 Quimioterapia y bioterapia, 76 Consideraciones geriatricas, 76 Pronéstico, 76 Conclusiones, 80 6 Cancer de mama, 83 Epidemiologia, 84 Etiologia y factores de riesgo, 84 El concepto de riesgo en el cancer de mama, 84 Factores de riesgo, Prevencién, cribado y deteccién, 89 Mamograffa, 89 Autoexamen de mama, 91 Examen clinico de mama, 93 Clasificacién, 94 Catacteristicas clinicas, 95 Diagnéstico y estadificacién, 95 Diagnéstico tisular, 95 Estadificacién, 96 Factores que influyen en el pronéstico, 97 Tamafio del tumor, 97 Estado de los ganglios linfiticos axilares, 97 Receptores de estrdgeno y progesterona, 98 Grado histolégico y nuclear, 98 Invasion linfitica y de los vasos sanguineos, 98 Contenido de DNA, 98 Oncogenes, 99 Factor de crecimiento epidérmico, 99 Catepsina D, 99 Otros factores, 99 Metastasis, 100 Modalidades de tratamiento, 100 Cirugia, 100 Radioterapia, 105 Terapia sistémica, 106 Conelusiones, 119 7 Cancer colorrectal, 127 Epidemiologia, 127 Etiologia y factores de riesgo, 127 Dieta, 127 Factores genéticos, 127 Otros factores predisponentes, 127 Prevencién, cribado y deteccién, 128 Clasificacién, 129 Caracteristicas clinicas, 129 Diagnéstico, 130 Fstadificacién, 130 Metastasis, 130 Metéstasis hepaticas, 131 Modalidades de tratamiento, 131 Cirugfa, 131 Quimioterapia, 131 Radioterapia, 133 Pronéstico, 134 Conclusiones, 134 Cancer gastrointestinal, 143 Cancer esofiigico, 143 Epidemiologia, 143 Btiologia y factores de riesgo, 143 Prevenci6n, cribado y deteccién, 143 Clasificacién, 143 Caracteristicas clinicas, 143 Diagnéstico y estadificacién, 144 Metistasis, 144 Modalidades de tratamiento, 144 Cirugia, 144 Radioterapia, 145 Quimioterapia, 145 Pronéstico, 146 Cancer del estémago, 147 Epidemiologia, 147 Etiologia y factores de riesgo, 148 Prevencién, eribado y deteccién precoz, 150 Clasificacion, 150 Caracteristicas clinicas, 150 Diagnéstico y estadificacién, 150 Metistasis, 150 Modalidades de tratamiento, 151 Cirugfa, 151 Quimioterapia, 152 Radioterapia, 152 Pronéstico, 153 Cancer del higado, 153 Epidemiologia, 153 Btiologia y factores de riesgo, 153 Prevencién, cribado y deteccién, 153 Clasificacién, 154 Caracteristicas clinicas, 154 Diagnéstico y estadificacién, 155 Metastasis, 155 Modalidades de tratamiento, 156 Cirugia, 156 Quimioterapia, 156Embolizacién y quimioembolizacién, 157 Radioterapia, 157 Pronéstion, 157 Caner de la vesicula biliar, 157 Caneer del panereas, 158 Epidemiologia, 158 Etiologia y factores de riesgo, 158 Prevencién, cribado y deteccién, 158 Clasificacién, 158 Caracteristicas clinicas, 158 Diagndstico y estadificacién, 159 Metistasis, 159 Modalidades de tratamiento, 159 Cirugia, 159 Quimioterapia, 160 Radioterapia, 160 Prondstico, 161 Cancer del intestine delgado, 161 Conclusiones, 164 Céncer genitourinario, 167 Cancer de préstata, 167 Epidemiologia, 167 Etiologia y factores de riesgo, 167 Anatomia, 168 Prevencidn, ctibado y deteccién, 168 Estudios clinicos experimentales de prevencién, 169 Clasificacién, 169 Diagnéstico, estadificacion y caracteristicas clinica, 169 Marcadores biolégicos, 170 Modalidades de tfatamiento, 170 Cirugia, 171 Radioterapia, 171 ‘Terapia hormonal, 172 Crioterapia, 173 ‘Quimioterapia, 173 Cancer testicular, 174 Epidemiologia, 174 Btiologia y factores de riesgo, 174 Prevencién, cribado y deteccién, 174 Clasificacién, 176 Estadificacién clinica, 177 Marcadores biolégicos, 177 Fertilidad y planificacién antes del tratamiento, 177 Modalidades de tratamiento, 178 Terapia para el seminoma, 178 Tratamiento de los tumores malignos distintos al seminoma, 179 Quimioterapia, 179 Pronéstico, 180 Cancer de las eélulas renales, 180 Epidemiologia, 180 Btiologfa y factores de riesgo, 180 Clasificacién y estadificacién, 180 10 Comeenicio xvii Caracteristicas clinicas, 181 Diagnéstico, 181 Modalidades de tratamiento, 182 Cirugia, 182 Pronéstico, 182 Cancer de la vejiga, 182 Epidemiologia , 182 Etiologia y factores de riesgo, 182 Clasificacién, 182 Caracteristicas clinicas, 182 Diagndstico y estadificacién, 183, Marcadores biolégicos. 184 Modalidades de tratamiento, 184 Terapia no invasiva, 184 Terapia invasiva, 185 Cancer del pene, 188 Tratamiento, 188 Rehabilitacién sexual, 188 Enfasis en la calidad de vida, 189 Conclusiones, 192 Cancer ginecolégico, 199 Cancer cervical, 199 Epidemiologia, 199 Etiologia y factores de riesgo, 199 Prevencién, cribado y deteccién, 200 Prevencién, 200 Cribado, 200 Deteccién, 201 Clasificacion, 202 Caracteristicas clini Diagndstico y estadifi Metstasis, 203, Modalidades de tratamiento, 203 Tratamiento durante el embarazo, 205 Pronéstico, 207 Cancer de endomtetrio, 207 Epidemiologia, 207 Etiologfa y factores de riesgo, 207 Prevencién, cribado y deteccién, 207 Prevencién, 207 Cribado, 207 Deteccién, 207 Clasificacién, 207 Caracteristicas clinieas, 208 Diagnéstico y estadificacién, 208 Metistasis, 208 Modalidades de tratamiento, 208 Cirugia, 208 Radioterapia, 208 Terapia hormonal, 208 Quimioterapia, 209 Pronéstico, 208 Cancer ovarico, 209Etiologia y factores de riesgo, 210 Prevencién, cribado y deteccién, 210 Prevencién y cribado, 210 Deteccién, 210 Clasificacién, 210 Caracteristicas clinicas, 210 Diagnéstico y estadificacién, 211 Metastasis, 211 Modalidades de tratamiento, 212 Cirugia, 212 Radioterapia, 212 Quimioterapia, 213 Pronéstico, 213, CAncer vulvar, 214 Epidemiologia, 214 Etiologia y factores de riesgo, 214 Prevencién, cribado y deteccién, 214 Prevencién y cribado, 214 Deteccién, 214 Clasificacién, 214 Caracteristicas elinicas, 214 Diagnéstico y estadificacién, 214 Metistasis, 214 Modalidades de tratamiento, 215 Pronéstico, 216 Cancer vaginal, 216 Epidemiologia, 216 Btiologia y factores de riesgo, 216 Prevencién, cribado y deteccién, 216 Prevencién y cribado, 216 Deteccién, 216 Clasificacién, 216 Caracteristicas clinicas, 216 Diagndstico y estadificacién, 216 Metistasis, 216 Modalidades de tratamiento, 217 Cirugia, 217 Radioterapia, 217 Quimioterapia, 217 Pronéstico, 217 Cancer de las trompas de Falopio, 217 Epidemiologia, 217 Etiologia y factores de riesgo, 217 Prevencién, cribado y deteccién, 217 Prevencién y cribado, 217 Deteceidn, 217 Clasificacién, 217 Caracteristicas elinicas, 217 Diagndstico y estadificacién, 218 Metistasis, 218, Modalidades de tratamiento, 218, Prondstico, 218 Enfermedad trofoblistica gestacional, 219 Epidemiologia, 219 Etiologia y factores de riesgo, 219 1" 2 Prevencién, eribado y deteceién, 219 Prevencién y cribado, 219 Deteccién, 219 Clasificacién, 219 Caracteristicas clinicas, 219 Diagnistico y estadificacién, 219 Metastasis, 219 Modalidades de tratamiento, 219 Cirugia, 219 Quimioterapia, 227 Radioterapia, 227 Respuesta a la terapia, 227 Pronéstico, 227 Conclusiones, 227 Cancer de la cabeza y el cuello, 230 Epidemiologia y etiologia, 230 Prevencién, cribado y deteccién, 231 Clasificacién, 231 Diagndstico, 232 Estadificacién, 233 Evaluacién anes del tratamiento, 236 Fundamentos de las opciones del tratamiento, 236 Factores que influyen en las decisiones del trata- miento, 237 Planificacién del tratamiento y la rehabilitacién, 238 ‘Valoracién dental, 241 Modalidades de tratamiento, 242 Cirugia, 242 Radioterapia, 247 Complicaciones, 249 Quimioterapia, 263 Rehabilitacién, 265 Enfermedad recurrente, 266 Conclusiones, 267 Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y neoplasias malignas relacionadas, 272 Virus de inmunodeficiencia humana, 272 Epidemiologia, 272 Etiologia y factores de riesgo, 272 Prevencién, cribado y deteccién, 273 Asesoria sobre sexo seguro, 274 Reduecién del riesgo intravenoso, 274 Transmisién perinatal, 274 Medidas de salud piiblica, 274 Cribado, 274 Caracteristicas clinic: Diagnéstico y estadifica Metistasis, 276 Modalidades de tratamiento, 276 Quimioterapia, 276 Bioterapia, 277 Terapias futuras, 277 274 ion, 27513 Pronéstico, 277 Tipos de cancer relacionados con el VIH, 278 Sarcoma de Kaposi, 278 Epidemiologia, 278 Etiologia y factores de riesgo, 278 Prevencién, cribado y deteccién, 278 Clasificacién, 278 Caracteristicas clinicas, 279 Diagnéstico y estadificacién, 279 Metistasis, 279 Modalidades de tratamiento, 279 Prondstico, 280 Linfoma no hodgkiniano, 280 Epidemiologia, 280 Btiologia y factores de riesgo, 281 Prevencién, cribado y deteccién, 281 Clasificacién, 281 Caracteristicas clinicas, 281 Diagnéstico y estadificacién, 281 Metastasis, 281 Modalidades de tratamiento, 282 Prondstico, 282 Otras enfermedades malignas relacionadas con el, VIH, 282 Linfoma primario del sistema nervioso central, Carcinoma anal, 283 Otros tumores malignos, 286 Conclusiones, 286 Leucemia, 289 Fisiopatologia, 289 Leucemias agudas, 290 Leucemia linfocitica (linfoblas Epidemiologia y etiologia, 291 Caracteristicas clinicas, 291 Diagndstico, 291 Clasificacién, 291 Pronéstico, 293 Modalidades de tratamiento, 293 ‘Terapia de induccién, 293 ‘Tratamiento del sistema nervioso central, 293 Terapia posterior a la remision, 294 Transplante de médula dsea, 294 Terapia para la enfermedad recurrente, 294 Leucemia mielégena aguda, 294 Epidemiologia y etiologia, 294 Caracteristicas clinicas, 295 Diagndstico, 295 Clasificacién, 295 Pronéstico, 295 Modalidades de tratamiento, 298 Quimioterapia de induccién, 298 Terapia posterior a la remisién, 298 a) aguda, 291 14 Trasplante de médula 6: Tratamiento de la enfermedad recurrente, 299 Factores de crecimiento hematopoyético, 299 Resistencia a miltiples medicamentos, 299 Tratamiento de la leucemia promielocitica aguda, 29 Leucemias erénicas, 300 Leucemia mieligena eré Epidemiologia y etiologia, 300 El cromosoma Filadelfia, 300 Caracteristicas clinicas y diagnéstico, 300 Fase erdnica, 300 Fase de aceleracién, 301 Fase blistica, 301 Modalidades de tratamiento, 301 Quimioterapia, 301 Interferén, 302 Trasplante de médula ésce, 302 ‘Tratamientos futuros, 302 Leucemia linfocitica erénica, 302 Epidemiologia y ctiologia, 302 Caracteristicas clinicas, 303 Diagnéstico y estadificacién, 303 Modalidades de tratamiento, 303 Indicaciones para el tratamiento, 303 Quimioterapia con un solo agente, 303 Quimioterapia combinada, 304 Anilogos de los nucledsidos, 304 Esplenectomia, 304 Radioterapia, 304 Trasplante de médula ésea, 304 Leucemia de células pilosas, 304 Bpidemiologia y etiologia, 304 Caractetisticas clinicas, 304 Diagnostico, 304 Clasificacién, 304 Modalidades de tratamiento, 304 Sindromes mielodisplisicos, 305 Epidemiologia y etiologia, 305 Caracteristicas clinicas, 303 Diagnéstico, 305 Clasificacion, 305 Modalidades de tratamiento, 305 Conclusiones, 306 300 Cancer de pulmén, 317 Epidemiotogia, 317 Btiologia y factores de riesgo, 317 Tabaquismo, 317 Contaminacién ambiental, 317 Raza y situacién socioeconémica, 317 Geografia, 318 Industria, 318 Antecedentes familiares y personales, 318 Prevencién, cribado y deteccién, 31815 Contenido Prevencién primaria, 318 Prevencién secundaria, 319 Clasificacién, 320 Cancer pulmonar de células pequeitas, 320 Cancer pulmonar diferente al de células pequefias, 321 Biologia del cancer de pulmén y su importaneia clini- ca, 322 Diagnéstico, 323 Estadificacién, 323 Metiistasis, 325 Diseminacién intratorécica, 325 Modalidades de tratamiento, 325 Cancer pulmonar diferente ai de células pequefias, 325 Cancer pulmonar de células pequeiias, 328 Tratamiento de las metistasis, 330 Metastasis cerebrales, 330 Metistasis éseas, 332 Metastasis hepatica, 333 Metastasis cardiaca, 333 Derrames pleurales y tubos de torax, 334 Pacientes ancianos con céncer pulmonar, 335 Rehabilitacién, 336 Mantenimiento de la actividad, 336 Atencién domiciliaria y en centros especializados, 338 Pronéstico, 338 Factores que influyen en el prondstico, 338 Correlacién con el tipo celular histolégico y el es- tadio, 339 Conelusiones, 348 Linfoma maligno, 353, Enfermedad de Hodgkin, 353 Antecedentes histéricos, 353, Epidemiologia y etiologia, 354 Prevencién, eribado y detecciin, 354 Clasificacion, 354 Caracteristicas elinicas, 354 Diagnéstico y estadificacion, 356 Metastasis, 357 Modalidades de tratamiento, 357 Tratamiento inicial, 358 Tratamiento de la enfermedad recurrente, 358 Pronéstico, 359 Linfoma no hodgkiniano, 359 Epidemiologia y etiologia, 359 Prevencién, eribado y deteccién, 360 Clasificacién, 360 Caracteristicas clinicas, 360 Diagnéstico y estadificacién, 361 Metistasis, 361 Modalidades de tratamiento y pronéstico, 361 Linfomna no hodgkiniano silencioso, 362 16 Linfoma no hodgkiniano agresivo, 362 Linfoma no hodgkiniano muy agresivo, 362 Tratamiento de la enfermedad recurtente, 36 Conclusiones, 364 Mieloma miiltiple, 372 Epidemiologia, 372 ptiologia y factores de riesgo, 372 Prevencién, cribado y deteccién, 372 Caracteristicas clinicas, 372 Diagnéstico y estadificacién, 372 Modalidades de tratamiento, 372 Quimioterapia, 373 Radioterapia, 373 Trasplante de médula ésea, 374 Modificadores de la respuesta biolégica, 374 Pronéstico, 374 Conclusiones, 376 Carcinoma de la piel, 378 Tipos de cancer distintos al melanoma, 378 Carcinoma basocelular, 378 Epidemiologia, 378 Btiologia y factores de riesgo, 378 Prevencién, ctibado y deteccién, 378 Clasificacién y caracteristicas clinicas, 379 Diagnéstico y estadificacién, 379 Metistasis, 380 Modalidades de tratamiento, 380 Cirugia, 380 Radioterapia, 381 Quimioterapia y bioterapia, 381 Pronéstico, 381 Carcinoma escamocelular, 381 Epidemiologia, 381 Btiologia y factores de riesgo, 381 Prevencién, cribado y deteccién, 381 Clasificacién y caracteristicas clinicas, 381 Diagnéstico y estadificacién, 382 Metastasis, 382 Modalidades de tratamiento, 382 Cirugia, 382 Crioterapia, 382 Quimioterapia, 382 Radioterapia, 382 Pronéstico, 382 Melanoma maligno, 383 Epidemiologia, 383 Etiologia y factores de riesgo, 383 Prevencién, cribado y deteccién, 385 Clasificacién y caracteristicas clinicas, 386 Diagnéstico y estadificacién, 387 Metastasis, 389 Modalidades de tratamiento, 388 Cirugia, 388Ww Radioterapia, 388 Quimioterapia, 389 Bioterapia, 389 Terapia hormonal, 390 Pronéstico, 390 Conclusiones, 390 Cancer pediatrico, 396 Leucemia, 396 Leucemia linfoblastica aguda, 396 Clasificacién, 396 Presentacién clinica, 396 Pronéstico, 396 Modalidades de tratamiento, 396 Efectos a largo plazo, 397 Leucemia mielégena aguda, 397 Etiologia, 397 Chasificacion, 397 Presentacién clinica, 397 Factores que influyen en el pronéstico, 397 Modalidades de tratamiento, 397 Leucemia mielgena crénica, 398 LMC de tipo adulto, 398 LMC de tipo juvenil, 398 Modalidades de tratamiento, 398 Tumores cerebrales, 398 Clasificacién, 398 Histologia, 398 Etiologia, 398 Presentacién clinica, 398 Evaluaci6n diagnéstica, 399 Modalidades de tratamiento, 399 Pronéstico, 399 Efectos a largo plazo, 399 Linfoma, 399 Enfermedad de Hodgkin, 399 Epidemiologia, 400 Presentacién clinica, 400 Evaluacion diagnéstica, 400 Modalidades de tratamiento, 400 Efectos @ largo plazo, 400 Pronéstico, 400 Linfoma no hodgkiniano, 400 Epidemiologia, 401 Histologia, 401 Presentacién clinica y estadificacién, 401 Evaluacién diagnéstica, 401 Modalidades de tratamiento y prondstico, 401 ‘Tumor de Wilms (nefroblastoma), 401 iologia, 401 Presentacién clinica, 401 Evaluacién diagnéstica, 401 dn y pronéstico, 402 Modilidades de tratamiento, 402 Efectos a largo plazo, 402 19 Neuroblastoma, 402 Epidemiologia, 403 Btiologia, 403 Genética, 403 Presentacién clinica, 403 Bvaluacién diagnéstica, 403 Estadificacién y prondstico, 403 Modalidades de tratamiento y supervivencia, 403 Rabdomiosareoma, 404 Epidemiologia, 404 Histologia, 404 Presentacin clinica, 404 Evaluacién diagnéstica, 405 Modalidades de ttatamiento y pronéstico, 405 ‘Tumores dseos, 405 Sarcoma osteogénico, 405 Etiologia, 405 Presentacién clinica, 405 Histologia, 405 Evaluacién diagnéstica, 406 Modalidades de tratamiento, 406 Cirugia, 406 Quimioterapia, 406 Efectos @ largo plazo, 406 Prondstico, 406 Sarcoma de Ewing, 407 Epidemiologia, 407 Presentacién clinica, 407 Evaluacién diagnéstica, 407 Estadificacién y pronéstico, 407 Modalidades de tratamiento, 407 Conclusiones, 409 Complicaciones oncolégicas, 413 Coagulacién intravascular diseminada, 414 Definicién, 414 Etiologia y factores de riesgo, 414 Fisiopatologia, 415 Caracteristicas clinicas, 416 Diagndstico, 417 Modalidades de tratamiento, 417 Pronéstico, 418 Hiperealcemia, 418 Definicién, 418 Etiologia y factores de riesgo, 421 Fisiopatolagia, 421 Caracteristicas clinicas, 422 Diagnéstico, 423, Modalidades de tratamiento, 424 Hidratacién, 424 Movilidad, 424 Dilisis, 424 Nutricién, 424 Farmacoterapia, 424 Pronéstico, 426Contenido Derrame pleural maligno, 427 Definicién, 427 Ftiologia y factores de riesgo, 427 Fisiopatologia, 427 Caracteristicas clinicas, 431 Diagnéstico, 431 Modalidades de tratamiento, 433 Tratamiento sistémico: quimioterapia, 433 Tratamiento local: radioterapia, 433 Pleurodesis (esclerosis quimica), 433 Cirugia, 434 Pronéstico, 436 ‘Taponamiento car Definicién, 436 Etiologia y factores de riesgo, 436 -0 neoplisico, 436 Diagndstico, 440 Modalidades de tratamiento, 442 Farmacoterapia, 443 Pericardiocentesi Cirugia, 444 Radioterapia, 444 Quimioterapia, 444 Pronéstico, 445 Shock séptico, 445 Definicién, 445 Btiologia y factores de riesgo, 447 Fisiopatologia, 448 Inestabilidad hemodindmica, 448 Alteraciones humorales y celulares, 448 Disfuncién metabélica, 450 Caracteristicas clinicas, 450 Diagnéstico, 450 Modalidides de tratamiento, 454 Pronéstico, 456 Compresién de la médula espinal, 456 Definicién, 456 Biiologia y factores de riesgo, 456 Fisiopatologia, 457 acteristicas clinicas, 457 agnéstico, 460 Modalidades de tratamiento, 463 Pronéstico, 463 Sindrome de la vena cava superior, 464 Definicién, 464 Btiologia y factores de riesgo, 464 Fisiopatologia, 464 Caracteristicas clinicas, 468 Diagndstico, 468 Modalidades de tratamiento, 468 Radioterapia, 468 Quimioterapia, 469 Cirugia, 469 Farmacoterapia, 470 is, 443, Pronéstico, 471 drome de la secrecién inadecuada de hormona antidiurética, 471 Definicién, 471 Etiologia y factores de riesgo, 471 Fisiopatologia, 471 Caracteristicas clinicas, 475 Diagnéstico, 475 Modalidades de tratamiento, 476 Prondstico, 476 Conclusiones, 476 UNIDAD III - MODALIDADES DE TRATAMIENTO DEL CANCER 20. Cirugia, 485 Perspectiva histérica, 485 Aplicaciones de la cirugia oncolégica, 485 Diagnéstico de la enfermedad, 485 Estadificacion, 486 Tratamiento de la enfermedad, 486 Insercidn y vigilancia de equipos terapéuticos o de apoyo, 488 Procedimientos de revisién, 488 Reconstruccién, 488 Prevencién de la enfermedad, 489 Principios de la cirugia oncolégica, 490 Factores tumorales, 490 Cinética de las células tumorales, 490 ‘Variables relacionadas con el paciente, 490 Técnicas quinirgicas especiales, 491 Electrocirugia, 491 Criocirugia, 491 Quimiocirugia, 491 Laser, 492 Toracoscopia con apoyo de video, 493 Radioterapia intraoperatoria, 493 Terapia fotodindmica, 494 Equipo utilizado en la cirugia oncolégica, 494 Reservorio ventricular (reservorio de Ommaya), 494 Catéteres venosos centrales, 494 Puerto implantable para el acceso vascular (IVAD), 495 Catéter arterial, 495 Catéter de Tenckhoff, 496 Bombas de infusién implantadas, 496 Consideraciones especiales en la cirugia oncolégica, 497 Nutricion, 497 Trastornos sanguineos, 497 Complicaciones de la terapia multimodal, 497 Riesgos quirirgicos en pacientes ancianos, 509 Perspectivas y nuevas posibilidades en la cirugia onco- Conelusiones, 509a 22 Radioterapia, 512 Definicién, 512 Perspectiva histérica, 512 Principios de la radioterapia, 512 Administracién de la radioterapia, 513 Radioterapia externa, 513 Planificacién del tratamiento, $13 Administracién del tratamiento, 514 Innovaciones en la radioterapia, 516 Irradiacién corporal total, 516 Inradiacién hemicorporal, 516 Hipertermia, 517 Radioterapia intraoperatoria, 519 Radioser lizadores, 519 Irradiacién de haz externo dirigida por estereo- taxia, 520 Estroncio-89, 520 ‘Terapia fotodinémica, $20 Radioterapia interna, 520 Braquiterapia, 520 ‘Terapia radioectiva no sellada, 531 Como disminuir la exposicién de la enfermera a la radiacion, 531 Conclusiones, 532 Quimioterapia, 539 Definicién, 539 Perspectiva histérica, 539 Principios de la quimioterapia, 539 Ciclo de generacién celular, 539 Crecimiento tumoral, 540 Barrera hematoencefalica, 540 Radiosensibilizadores, 540 Clasificacién de los medicamentos, 542 Hipotesis sobre la destruccién celular, 543, Factores considerados en la seleccién de medica- mentos, 543 Quimioterapia combinada, 544 Administracién de la quimioterapia, 544 Cilculo de la dosis de los medicamentos, 544 Reconstitucién de los medicamentos, 544 Directrices para la administracién, 544 Seguridad en la manipulacién de agentes quimiotera- péuticos, $46 Preparacién del los medicamentos, 546 Administracion de medicamentos, 552 Eliminacién de suministros y medicamentos no utilizados, 552 ‘Cémo manejar el derramamiento de sustancias quimioterapéuticas, 553 Cuidado de los pacientes que reciben medicamen- tos quimioterapéuticos, 553 Educacién del personal, 553 Politicas laborales relacionadas con temas repro- ductores, 554 Contenido xxiii Manejo de la extravasacion, 554 ‘Temas que generan controversia, 555 Prevencidn de la extravasacidn, 556 Protocolo para el manejo de la extravasacién en uuna zona periférica, 556 Anafilaxis, 556 Entornos alternativos para la atencién, 559 Intervenciones, 559 Perspectivas y nuevas alternativas en la quimiotera- ia, 559 iente anciano con céncer, 560 Prevencién del céncer y quimioprevencién, 560 Estudios clinicos en pacientes de alto riesgo, 561 Cronoterapia y ritmo circadiano, 562 Conclusiones, 569 Apéndice: Medicamentos quimioterapéuticos mas usados, 574 23 Bioterapia, 584 Teoria de la vigilancia inmunologica, 584 Perspectiva histérica, 585 Avances tecnolégicos, 585 Definicién de la bioterapia, 585 Principales agentes utilizados, 589 Interferones, 589 Efectos bioligicos, 590 Efectos fenotipicos, 590 Indicaciones clinicas, 590 Administracion, 592 Efectos secundarios, 592 Interleucinas, 593 Interleucina-1, 593 Interleucina-2, 593 Interleucina-4, 598 Interleucina-6, 598 Factores de crecimiento hematopoyético, 598 Biologia y aplicaciones clinicas, 599 Factor estimulador de las colonias de granulocitos yy macrofagos (GM-CSF), 599 Factor estimulador de las colonias de granulocitos (G-CSF), 601 Sritropoyetina, 601 Factor estimulador de las colonias de macréfagos, 602 Interieucina-3, 602 PIXY321, 602 Otros factores de crecimiento, 603 Factor de necrosis tumoral, 603 Efectos biolégicos, 603 Indicaciones clinicas, 603 Administracién, 603 Efectos secundarios, 603 Anticuerpos monoclonales, 604 ‘Anticuerpos no conjugados, 604 Retinoides, 608xxiv 24 Comenido Otros inmunomoduladores, 608 Bacilo de Calmette-Guérin, 609 Levamizol, 609 Antigenos tumorales, 609 Terapia genética, 609 Avances y nuevas alternativas en la bioterapia, 610 Conclusiones, 618 Trasplante de médula ésea, 625 Perspectiva histérica, 625 Tipos de trasplante de médula dsea, 625 Células germinales en sangre periférica, 625 Donantes no relacionados, 628 Trasplante de sangre del cordén umbilical, 628 Tipificacién de los antigenos de levcocitos huma- nos, 628 Indicaciones para el traspiante de médula ésea, 629 Enfermedades hematolégicas malignas, 630 Tumores sélidos, 631 Enfermedades no malignas, 631 Procedimiento para el trasplante de médula 6sea, 631 Evaluacién previa al tratamiento, 631 Recoleceién de la médula 6sea, 632 Regimenes de acondicionamiento, 632 Trasplante de médula, 633 Periodo de injerto, 637 Complicaciones del trasplante de médula, 637 Fracaso del injerto, 637 Infeccién, 637 Neumonitis, 639 Enfermedad venoclusiva, 639 Enfermedad injerto contra huésped (EICH), 639 Reeurrencia, 642 Efectos a largo plazo, 643 Orientaciones futuras y nuevas posibilidades en el trasplante de médula sea, 643 Conclusiones, 644 Estudios clinicos para el tratamiento del cancer, 652 Perspectiva histérica, 652 Programas de entrenamiento oncolégico, 653° Centros de atencién integral para el cancer, 653 Grupos de colaboracién para la investigacién, 653 Programas de investigacién basados en la comuni- dad, 654 Investigacién no patrocinada por el NCI, 654 Desarrollo de medicamentos, 654 Identificacién, 654 Cribado de medicamentos, 655 Formulacién y produceién, 6: Pruebas de toxicidad, 655 Investigacién sobre la aplicacién de nuevos medi- camentos, 655 Aprobacién médica, 655 Protocolos para el tratamiento del céncer, 656 Aspectos éticos y reglamentacién, 656 Perspectiva histérica, 656 Comités institucionales de revisién, 656 Consentimiento informado, 658 Inclusién de mujeres y minorias en los estudios clinicos, 658 Fases de la investigacién clinica, 659 Fase I, 659 Fase TI, 659 Fase III, 660 Fase 1V, 660 Incremento en los estudios clinicos, 660 Estrategias para aumentar el crecimiento, 665 Obstaculos para el reclutamiento, 665 Estrategias para superar los obstaculos, 666 Terapias ineficaces para el céncer, 667 Perspectiva hist6rica, 667 Cémo reconocer una terapia ineficaz para el cén- cer, 667 Tipos de terapias ineficaces, 671 Motivaciones del paciente para usar terapias ine! ces, 671 Temor, 671 Presién familiar, 671 Recaidas y evolucién de la enfermedad, 671 Falta de confianza en el sistema médico, 671 Labor de la enfermera, 671 Perspectivas y nuevas alternativas, 672 Conclusiones, 673 UNIDAD IV TERAPIAS ADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER 26 Fatiga, 679 Definicién, 679 Fisiopatologia, 679 Cancer y fatiga, 680 ‘Tratamientos contra el cancer, 681 Cirugia, 681 Quimioterapia, 681 Radioterapia, 682 Bioterapia, 683 Factores que influyen en la fatiga, 683 Fatiga en el cancer avanzado, 684 Conelusiones, 684 27. AtenciGn domiciliaria, entornos alternativos para la atencién y recursos para el tratamiento del cancer, 689 Proceso de planificacién del alta, 691 Valoracién, 694 Entrevista con el paciente, 694 Identificacién de problemas y necesidades de atencién continua, 69428 29 Planificacién, 695 Elaboracién del plan para resolver los problemas del paciente y atender sus necesidades, 695 Valoracién del cuidador y de otras fuentes de apo- yo informal del paciente, 695 El valor del sentido de humor, 696 Entornos para la atencién, 697 Cuidados prolongados, 697 Atencién domiciliaria, 698 Consideraciones geriatricas, 699 Hospicios, 702 Servicios privados, 703 Aspectos culturales, 708 Reembolso, 708 Enseflanza del paciente y su familia, 709 Instrucciones por anticipado, 711 Instrucciones para el alta, 711 Cémo acceder al sistema de atencién de la salud, 71 Citas de seguimiento, 713 Llamada telefénica de seguimiento, 714 Equipo médico y dispositivos de adaptacién, 714 Recursos comunitatios, 714 Conclusiones, 714 Nutricién, 720 Efectos del cancer en el estado nutricional, 720 Componentes nutricionales y sus funciones, 720 Efectos sistémicos del edncer, 721 Efectos locales del céncer, 722 Efectos del tratamiento del cdncer en la nutricién, va- loracién ¢ intervenciones, 722 Efectos de las distintas modalidades de tratamien- to, 722 Valoracién nutricional, 723 Intervenciones nutricionales, 724 Apoyo nutricional, 724 Nutricién oral, 724 Nutricién enteral, 725 Nutrici6n parenteral, 728 Consideraciones éticas, 733 Conclusiones, 734 Tratamiento del dolor, 737 Definiciones, 737 Fisiologfa de la transmisién del dolor, 738 Tipos de dolor, 738 Incidencia del dolor en el eéincer, 739 Btiologia de] dofor en el céncer, 739 Jasin ditecta del tumor, 739 Tratamiento del cincer, 740 Dolor que no se relaciona con el cdncer, 740 Factores que influyen en la respuesta al dolor, 740 Ansiedad, 740 30 Contenido xxv Experiencias previas con relacién al dolor, 741 Cultura y religion, 741 Barreras en el tratamiento adecuado del dolor del céncer, 741 Falta de conocimientos, 741 Regulacién, 742 Mitos y conceptos eenineos, 742 ‘Adelantos en ef control del dolor del céncer, 742 Intervenciones farmacolégicas, 743 Analgésicos no opisceos, 743 Analgésicos opiceos, 745 Consideraciones acerca de los opidceos, 745 Medicamentos que potencian la eficacia de otros, 152 Principios generales sobre administracién de analgé- sicos, 751 Farmacos adyuvantes (coanalgésicos), 752 Vias de administracién, 756 ‘Técnicas no farmacoldgicas para aliviar el dolor, 761 Intervenciones mecénicas no invasivas, 761 Intervenciones conductuales, 761 ‘éenicas invasivas, 762 Valoracién y mejora de la calidad, 762 Labor de la enfermera en el control del dolor, 763 Consideraciones acerca de la valoracién en el control del dolor, 763 Consideraciones acerca del dolor en Jos ancianos, 164 Consideraciones de enfermeria en el cuidado de los ancianos, 765 Consideraciones acerca del dolor en los nifios, 765 Consideraciones de enfermeria en el cuidado de los nitios, 765 Conclusiones, 765 Mecanismos de proteccién, 774 Inmunidad, 774 Inmunidad innata, 774 Inmunidad adquirida, 775 Piel, 776 Anatomia y fisiologia, 776 Fisiopatologia, 777 ‘Tratamiento médico, 777 Mucosas, 778 Anatomia y fisiologia, 778 Fisiopatologia, 778 Tratamiento médico, 79 Supresién de la médula ésea, 779 Anatomia y fisiologia, 779 Fisiopatologia, 779 Valoracién, 781 Tratamiento médico, 782 Terapia de transfusién, 783 Conclusiones, 79531 32 Contenido Aspectos psicosociales y relacionados con la calidad de vida, 799 Factores intrinsecos, 799 EI significado personal del cancer, 799 Adaptacién psicosocial y calidad de vida, 800 Estrategias de afrontamiento situacional del pa- ciente y su familia, 803 Apoyo libre de prejuicios, 803 Factores extrinsecos, 804 Autovaloracién de la enfermera, 804 Modelos tedricos psicosociales, 804 Conceptos erréneos frecuentes, 805 Cémo mejorar y medir la calidad de vida, 806 Supervivencia, 807 Aspectos econdmicos y seguro médico, 809 Medidas de comodidad para los pacientes termi- nales, 809 Apoyo para el cuidador, 811 Conclusiones, 814 Impacto del céncer en la sexualidad, 816 Desarrollo psicosexual a través del ciclo vital, 816 (Cémo puede el paciente prever y adaptarse a los efec- tos del edncer, 817 Sentido de idoneidad, $17 Sentido de autoestima, 818 Gratificacién y cumplimiento, 818 Aspeetos relacionados con la localizacién especifica del cfincer que afectan la sexualidad, 819 Diagnéstico principal de enfermeria, 819 Diagnésticos secundarios de enfermeria, 819 Cancer de la cabeza y el cuello, 819 Sarcomas éseos y de tejidos blandos y amputa- cién de extremidades, 820 Enfermedades malignas hematolégicas, 822 Impacto de los efectos secundarios de la terapia ‘en la imagen corporal, 822 Cancer de mama, 823 Alteraciones fisiolégicas y de la imagen corporal, 823 Cancer pélvico y genital en las mujeres, 824 ‘Allteraciones fisiolégicas y de la imagen corporal, 824 Cancer pélvico en los varones, 827 Allteraciones fisiolégicas y de la imagen corporal, 827 Cancer colorrectal, 832 Allteraciones fisiolégicas y de la imagen corporal, 832 Cancer de pulmén, 832 Alteraciones fisiol6gicas y de la imagen corporal, 832 Aspectos que influyen en la sexualidad, 832 Pacientes ancianos, 832 Pacientes homosexuales y lesbianas, 833 El paciente que sufre compresién de la médula es- pinal, 834 Esterilidad, infertilidad y gestacién, 834 Valoracién y preservacin de la salud sexual del pa- ciente con edncer, 835 Técnicas de enfermeria para la valoracién, 835, Cémo preservar la intimidad, 836 Conclusiones, 836 Respuestas, 841 Apéndices A Glosario, 847 B_ Valores de faboratorio, 852 Pruebas diagndsticas seleccionadas, 860 1 Protocolos clinicos, 866Capitulo 14 Cancer de pulmon Judith A. Shell Kathleen R. Bulson Linda F. Vanderlugt E scincer de pulmén esl principal causa de moralidad por céncer en los varones a partir de los 35 affos y en las mujeres de entre 55 y 74 aflos’?, Aunque la mortalidad por céincer pul- ‘monar sigue aumentando en los varones estadounidenses, la incidencia se ha mantenido estable o ha disminuido un poco por primera ver". Sin embargo, a pesar de la investigacién y los esfuerzos en educacién piiblica, su incidencia y mortali- dad sigue aumentando en las mujeres estadounidenses. La mayoria de los pacientes se presentan con enfermedad ‘metastisica, que con el tiempo ocasiona la muerte. Los estu- dios clinicos que utilizan terapias multimodales o agentes nuevos tratan de invertir esta tendencia, Por el momento, evi- tarel tabaquisino sigue siendo fundamental en la reduccion de la mortalidad por cincer pulmonar y es el foco principal de las intervenciones de enfermeria. Los pacientes con esta en- fermedad deben aprender a afrontar no s6lo los efectos fisio- ligicos y econdmicos de la misma y su tratamiento, sino los temores relacionados con la enfermedad, su tratamiento y la muerte EPIDEMIOLOGIA De acuerdo con los informes, se calcula que en 1996 se pre~ sentaron 177.000 casos nuevos de céncer pulmonar y 158.700 muertes en Estados Unidos. La enfermedad fue més comin cn los hombres que en las mujeres, aunque el espacio es cada vez menor. La mortalidad por céncer pulmonar en la pobla- cién femenina se ha disparado mas de 400% en los iiltimos 30 afios?, En 1987, el carciaoma pulmonar super6 al de mama como principal causa de muerte por cincer en las mujeres”. Aunque no es el tumor mas frecuemle en ambos géneros, continus siendo la principal causa de muerte por cincer tanto en hom bres (32%) como en mujeres (25%) en 1996”, Ls aoras desean agradecer a Cindy Wadlow por su colaboracin en este capi- tal. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Tabaquismo La mortalidad por céncer de pulmén no era muy comiin antes de este siglo. En 1912, Adler sélo encontré 374 casos de cén- cer pulmonar descritos en la bibliografia mundial y cuestioné el valor de escribir sobre este problema tan insignificante'®. ‘Nunca se imaginé e! aumento abrupto en las muertes relacio- nadas con el céncer de pulmin que comenzé alrededor de 1935 (4.300 muertes) y se mantiene hasta ahora (158.700 muertes estimadas en 1996), El aumento en la incidencia en la poblacién masculina durante la década de los 30 y en la fe- menina durante los 60, fue consecuencia del patrén de mayor aceptacién del tabaquismo, primero en los hombres y después en las mujeres. Un estudio prospective realizado por Ham- mond* en 1954 demostré por primera vez la relacién entre el tabaquismo y el riesgo de cancer pulmonar. Los investigado- res observaron que la mortalidad por esta afeccién en las per- sonas que habian fumado dos paquetes al dia durante diez afios eran quince a 25 veces més altas que las de los no fuma- dores*"", Se estima que el 85% de las muertes por esta en- fermedad se relacionan con el tabaquismo!”; el perfodo de latencia entre el comienzo del tabaquismo y el desarrollo de a afeccién es de unos quince a 20 afios. Contaminacién ambiental Se considera que los contaminantes ambientales también son factores etiolégicos del cancer de pulmén (por ejemplo, el didxido de sulfuro). No obstante, aunque las tasas de esta afeccién en Los Angeles, donde los niveles de contaminacién son elevados, no se ha comprobado una correlacién definiti- va con la incidencia de esta enfermedad’? Raza y situacién socioeconémica La incidencia del carcinoma pulmonar en los varones negros de todas las edades en Estados Unidos ha disminuido desde 1980, lo cual podra reflejarse en la correspondiente caida en las tasas de mortafidad!). La prevalencia del tabaquismo en los negros tambign esta disminuyendo (de 41% a mediados de los 70 a 34% a finales de los 80 y 26,5% en 1992). Sin em- 317318 UNIDAD IT bargo, la mortalidad por céncer es mayor en los no caucdsicos que en los caucdsicos y puede relacionarse con un aumento en el tabaquismo y el uso de cigarrllos sin filtro por parte de los negros"', Es posible que algunos factores socioeconémicas (como el entorno laboral o la nutricién deficiente} contribu- yan a esta diferencia, pero esto es sélo una especulacién, Los estudios no confirmados sugieren, no obstante, que existe un mayor riesgo de cancer pulmonar escamocelular y de células pequertas en los hombres que no consumen suiciente vitami- na Ail Geografia Se han observado agrupamientos geogrificos de hombres con céncer pulmonar a lo largo del golfo de México y la costa su- reste del Atlintico”. Se descorioce si esto se relaciona con la exposicién al asbesto producido por industrias como las cons- tructoras de barcos. Las tasas de mortalidad son menores en las zonas agricolas y mas bajas en las dreas rurales que en las urbanas!”, Industria Se considera que la exposicién industrial a fos siguientes agentes pone a las personas en mayor riesgo de cancer de pulmén: gas mostaza, radén, asbesto, radioisotopos, hidrocar~ buros arométicos policiclicos (presentes en el petréleo crudo, ef carbén, los alquitranes y los productos de la combustién de la mayoria de los materiales orgénicos), niquel, cromo, haloé- teres, minerales ferrosos, arsénico inargdnico, serrin y aceite de isopropilo", Se han identificado algunos grupos ocupa- cionales en riesgo debido a la exposicin potencial a estos agentes (cuadro 14-1) Antecedentes familiares y personales Et riesgo de céncer de pulmén es mayor en las personas con antecedentes de enfermedad pulmonar o historia familiar de cancer de pulmén", La investigacién reciente apoya la teoria de que el riesgo de esta enfermedad es un rasgo heredado. Un gen especifico que predispone a su aparicién en una edad pre- ACTIVIDADES OCUPACIONALES DE RIESGO | PARA EL CANCER DE PULMON Insecticidas Productos de aistamiento Manipulacign de materiales Industria del asbesto Energia atbmica Mantenimiento automotriz Manipulacién de productos metéicos quimicos Niguel Clorometilet Peiréleo Trabajadores de astlleros Pinturas en aerosol Industria del acero Minetia de uranio Industria siderirgica Fundicién de vidrio co motales Industias de gas Vidrio, cerimica, lindleo ‘Mosca de: Oleske DM: Soin Oncol Nurs 33, 1987 Tratamiento clinico de los principales tipos de céncer coz puede explicar hasta 47% de los casos antes de los 60 afios'®. En un andlisis reciente de 337 familias con céncer pulmonar, un patrén de herencia codominante mendeliana que predispuso a las personas expuestas al tabaquismo a esta enfermedad fue la mejor explicacién de la informacién obte- nida'®, Si se demuestra que esta predisposicién es verdadera, podria significar que el cancer de pulmén sdlo se desarratia en los portadores del gen y ayudaria a explicar por qué no to- dos los fumadores la padecen. Esto podria tener un impacto importante en los enfogues para la prevencién, el cribado y la deteccién precoz del céncer de pulmén. PREVENCION, CRIBADO Y DETECCION Prevencién primaria Tabaquismo. De las 554.680 muertes estimadas por cancer en 1996, alrededor de 158.000 (29%) fiteron ocasionadas por carcinoma del pulmén, La mayoria (cuando menos 85%) se debieron al tabaquismo y, por consiguiente, se pueden preve- nig. Hasta un tercio de los fumadores empedernidos (mas de 25 cigarrillos al dia) mayores de 35 afios murieron de forma prematura debido al cancer producido por esta adiccién® La prevenci6n primaria se centra en disminuir el naimero de nuevos fumadores y ayudar a los que fumaan a dejar ia adic- cién; puede incluir 1a reduceién del peligro del tabaquismo mediante el consumo de cigarriffos con filtro y bajos en alqui- ‘ran para quienes siguen fumando. El riesgo de enfermarse y morir por céncer pulmonar se correlaciona directamente con el nimero de cigartitlos fumados, por lo que la incidencia puede reducirse hasta en 20% si se usan cigartillos con filtro y bajos en alquitrén, y se supone que no se aumenta el niime- ro de cigarrilios fumados*! Los estudios demuestran que la pareja del fumador puede estar en mayor riesgo de padecer edncer pulmonar, ya que los informes del National Research Council revelan que hasta seis mil personas mueren cada afio por la inhalacién pasiva del humo del cigarrillo¥, EI humo que produce el cigarrillo contiene tantos carcinégenos, o quizé més, que el humo inha- lado. Muchos lugares de trabajo en donde el tabaquismo es ‘muy frecuente (por ejemplo, en los bares y los restaurantes) también representan un riesgo. En un estudio poblacional de casos y controles sobre el riesgo de cdncer secundario al taba~ uismo pasivo, los tinicos individuos en quienes se detecto un riesgo mayor (ef doble del de un no fumador no expuesto) fue- ron aquéllos expuestos durante la nitiez o la adolescencia al humo de més de un fumador en el hogar” ‘Aunque se motiva a quienes fuman para que dejen el habi- to, el riesgo de que un fumador padezca cincer de pulmén munca es igual al riesgo de alguien que jamas haya fumado, lo que quiz se debe al intervalo prolongado del desarrollo de la enfermedad. Un estudio no encontré ningin beneficio del abandono del hdbito después de diez afios™, mientras que otros descubrieron que el riesgo disminuye 5,9 veces después de este periodo. Los fumadores que dejan el habito por lo me- nos durante quince afios aiin pueden tener el doble de riesgode padecer 1a enfermedad que aquellos que nunca han furma- dot, Pueden necesitarse 20 atios para que los riesgos se equi- paren. Cesacién del tabaquismo y educacién piblica. La preva- lencia global del tabaquismo en los estudiantes de secundaria disminuy6 de 27%, cuando se instituyeron los programas en la década de los 70, aunque en la actualidad ha permanecido Constante en un 18% de esta poblacién. Hacia los 18 afios, el 75% de los fumadores ya han experimentado con el primer ci- garrillo y el 50% son fumadores regulares*. La tendencia ha- cia el reclutamiento de fumadores en la adolescencia, en especial en las j6venes, debe romperse. Los programas que han sido més exitosos en la prevencién del comienzo del taba- quismo en los jévenes son los programas escolares liderados por los mismos estudiantes y aquéllos que utilizan el juego de roles", Como més de la mitad de Jas mujeres fumadoras co- mienzan antes de fos trece alos, los esfuerzos de prevencién deben dirigirse a estos grupos de edad y grupos mis jévenes. Existen muchas formas de motivar a los adultos a dejar el habito, aunque el 95% de los fumadores que lo hacen no bus- can ayuda externa, sino que prefieren métodos que puedan realizar por si mismos”. Las enfermeras deben dar ejemplo en cuanto a la cesacién del tabaquismo, ya que la tasa de este habito en ellas (23,6%) excede la de la poblacién femenina global (21,5%)*. Los factores que distinguen a los fumadores que dejan el habito de los que no lo hacen incluyen una fuer- te motivacién para dejar el cigarrillo, el uso de técnicas con- ductuales y un buen apoyo social. La asesoria médica, aun si cs minima, promueve la cesacién, en particular cuando el pa- ciente esté experimentando més sintomas 0 una enfermedad nueva relacionada con el tabaquismo, como el enfisema (pa- ra una excelente revisin de los métodos para dejar de fumar, véanse las referencias 87 y 98). Radén. La identificacién de los grupos de riesgo ayuda a establecer directrices de seguridad. Gran parte de la cobertu- ra de los medios de comunicacién se ha centrado en el riesgo del cancer de pulmén por exposicién al radén 0 el asbesto. Se considera que el radén es una causa importante de esta enfer- medad®-**, Sin embargo, incluso en las minas de uranio en donde existe una alta exposicién acumulativa al radén, la ma~ yoria de los casos de céncer pulmonar pueden atribuirse al efecto sinérgico entre este elemento y el tabaquismo™"5", Al extrapolar los riesgos de la exposicién al radén industrial de alto nivel (minas de uranio) y de ta exposicién no indus- trial de bajo nivel (hogar, lugar de trabajo) se generan opinio- nes contradictorias, Una revisién reciente de los estudios publicados encontr6 incoherencias en los resultados y 1a me todologia, lo que hace que, en el mejor de los casos, ia corre~ lacién entre Ja exposicion residencial al radén y el cdncer pulmonar sea débil®. No obstante, existe cierto acuerdo en que la mayoria de los carcinomas pulmonares atribuidos al ra- don domiciliario quiz se desarrolla en los fumadores; de las trece mil muertes estimadas al aiio por céncer pulmonar atri- buidas a la exposicién no industrial, s6lo alrededor de dos mil corresponden a no fumadores?*%, Céncer de pulmén Capitulo 14 319 Asbesto. Antes de las directrices sobre la exposicién al as- besto promulgadas por la Occupational Safety and Health Ad- ministration (OSHA) en 1971, los estudios realizados con tra- bajadores de la industria del asbesto (como el mantenimiento de automéviles, el aislamiiento o los astilleros) mostraron con claridad que el cancer pulmonar aumenta en gran medida si los trabajadores también fuman, Diversos estudios han de- mostrado una fuerte relacién sinérgica entre el tabaquismo y la exposicién al asbesto en el desarrollo del cancer pulmo- nar®, Los trabajadores no fumadores en las industrias del as- besto tuvieron un riesgo de céncer de pulmén cinco veces ma- yor que los trabajadores no fumadores de otras industrias sto se compard con un riesgo diez veces mayor en tos fuma- dores que no trabajaban en fa industria del asbesto y un ries- go 87 veces mayor en los trabajadores fumadores en dicha in- dustria. En este caso también, la extrapolacién del riesgo entre la exposicién industrial al asbesto y la de bajo nivel (escuela, lugar de trabajo) es discutible, Parece ser que el riesgo de cén- cer pulmonar relacionado con la exposicidn a los niveles de asbesto en los edificios piblicos intactos es muy pequefio® Si las prioridades en la prevencién primaria se fundamentan nel niimero de personas que puedan morir de edncer pulmo- nar debido a la exposicién ambiental, los esfuerzos deben centrarse en la eliminacién del tabaquismo pasivo —que pro- duce unas seis mil muertes por céncer pulmonar al aiio en Es- tados Unidos mas que en reducir fa exposicién a los bajos ni- veles de radén, que se relaciona con la muerte de unos dos mil no fumadores al afio, ola exposicién a bajos niveles de asbes- to, que ocasiona incluso menos muertes” Prevencién secundaria La prevencién secundaria se dirige al diagnés cancer pulmonar en poblaciones de alto ries por lo general incluyen personas mayores de 45 afios que han fumado bastante (més de un paquete diario), Es necesario in- terrogar a los pacientes que afirman no ser fumadores sobre sus antecedentes de tabaquismo. El National Cancer Institute (NCI) financié tres estudios clinicos controlados, aleatorios y amplios que comenzaton a principios de la década de los setenta, para examinar los be- neficios de las radiograffas y fa citologia del esputo como he- rramientas para el cribado del céncer pulmonar en los individuos asintomiticos y con alto riesgo. Ninguno de estos estudios demostré una diferencia en las tasas de mortalidad por esta afeccidn en los grupos en los que se ulihizgron fas pruebas de cribado frente @ tos grupos de control. Es posible gue fos pacientes que se someten al cribado habitual con el tiempo mueran de cancer pulmonar al igual que los otros, con Ja tinica diferencia de que su diagnéstico se hizo en una etapa mas precoz de la historia natural de su enfermedad”, A fina- les de 1992 el NCI comenzé un estudio a gran escala ~que continuari durante 16 afios~ en quince centros estadouniden- ses, Su objetivo es determinar el valor del eribado en la redue- cién de la mortalidad por cincer prostitico, pulmonar y colorectal”. Participarin 37 mil hombres en los grupos de320 UNIDAD II control y de cribado. Se espera que este estudio responda fi- nalmente preguntas importantes relacionadas con el cribado del cancer de pulmén, El cuadro de esta pagina enumera las prioridades en la educacién relacionada con la prevencién y la deteccién precoz, Las radiografias de trax y la citologia del esputo son las principales herramientas que se utilizan para el cribado del

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