Enfermedad Coronaria Isquémica Dr.

Enrique Ruiz Mori

2018

ENFERMEDAD CORONARIA ISQUEMICA

En el último cuarto de siglo las enfermedades cardiovasculares son la principal

causa de muerte en adultos, no sólo en los países desarrollados sino también en
todos aquellos países que buscan o alcanzan el desarrollo y la prosperidad,
convirtiéndose en una epidemia mundial. Esto es producto de asimilar las reglas
y normas que regulan el crecimiento de los pueblos así como también captar sus
estilos de vida que frecuentemente son desfavorables a la salud y al bienestar
cardiovascular.

El cambio del ritmo de vida, las actividades estresantes, la creciente

competitividad impuesta por la civilización actual, el mayor sedentarismo
(conocido como “confort”), además del cambio en el hábito alimenticio tradicional
por novedades de comida “chatarra”, con un incremento inusitado en el consumo
de grasas saturadas (incluso grasas trans), azúcares refinados; o el aumento del
tabaquismo, son factores que generan en la población altas tasas de
hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, diabetes, entre otros; lo que
condiciona la aparición y desarrollo de la ateroesclerosis y sus complicaciones
aterotrombóticas como son la enfermedad coronaria isquémica, cerebrovascular
y vascular periférica.

En los países desarrollados las Enfermedades Transmisibles (ET) han sido

controladas y su mayor preocupación en el momento actual son las
Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) debido a que ellas (sobre todo
a la enfermedad coronaria isquémica) son la principal causa de muerte de la
población adulta. Sin embargo en los países en desarrollo como el Perú a pesar
de las transformaciones sociales, económicas y epidemiológicas de las últimas
décadas, las enfermedades crónicas aún no reciben la importancia que les
corresponde, más bien son subestimadas y no son consideradas como
enfermedades de alta morbi-mortalidad y con un profundo efecto económico. En
el año 2008 las enfermedades crónicas causaron a nivel mundial más del 60%
de muertes (36 millones de fallecidos) y de ellos más del 80% ocurrían en países
de ingresos medios y bajos.

En el grupo de las ECNT ocupa el primer lugar la enfermedad cardiovascular

como la responsable del mayor número de muertes prematuras de la población
mundial, la OMS reportó en el 2005 alrededor de 17,5 millones de defunciones
por dicha enfermedad, lo que representa el 30% de todas las muertes registradas
en el mundo, y de ellos 7,3 millones de fallecidos fueron por enfermedad
coronaria isquémica y 6,2 millones por enfermedad cerebrovascular.

La enfermedad cardiovascular engloba a una serie de patologías, de las cuales

destaca como la principal causa de muerte en el mundo a la enfermedad
coronaria isquémica (angina estable, angina inestable e infarto miocárdico
agudo) que se ha convertido en un problema de salud pública, donde el manejo
de la enfermedad y de sus complicaciones son de alto costo, con significativa
pérdida en la productividad económica.

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DISLIPIDEMIAS

La dislipidemia es una entidad clínica que engloba a los trastornos del

metabolismo de los lípidos, en donde se producen alteración en cantidad (LDL-
Colesterol elevado, HDL-Colesterol bajo) o en calidad de la grasa (LDL pequeño
y denso incrementado), y se encuentra asociada al desarrollo de diversas
enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad,
entre otras; y constituye un factor de riesgo cardiovascular, especialmente la
enfermedad coronaria isquémica.

LAS LIPOPROTEÍNAS:
Las lipoproteínas es la forma como el organismo logra movilizar las grasas a
través de la sangre. Existen tres tipos de grasas principales, el colesterol (tanto
en su forma libre como esterificada), los triglicéridos y los fosfolípidos. Como las
grasas no son hidrosolubles, el cuerpo humano ha generado la formación de las
denominadas lipoproteínas, que son macromoléculas de grasa con una cubierta
proteica, lo que le hace soluble en agua y pueda viajar en el torrente circulatorio.

La estructura de una lipoproteína es esférica y consta de dos partes: una central

o núcleo lipídico no polar, donde se ubica el colesterol en forma de éster y los
triglicéridos; y una zona periférica o cubierta polar, en donde se encuentran
fosfolípidos, moléculas de colesterol no esterificado y apolipoproteínas. (Apo).

Apo B: Tiene dos subtipos: la apo B-48 y la apo B-100.

Apo C: Apo C-I, activa a la lecitina colesterol aciltransferasa (L-CAT), apo C-II
activadora de la lipoprotein lipasa (LPL) y la apo C-III que es inhibidora de la LPL.
Apo D: Es un componente importante de las HDL-C.
Apo E: Interviene en la captación de las lipoproteínas por el hígado tanto para el
LDL como para los remanentes del quilomicrón.
Clasificación de las Lipoproteínas: Se clasifican según su densidad, movilidad
electroforética y su contenido, en cinco tipos principales:
– Quilomicrón: Rico en triglicéridos (86%) de la dieta (fuente exógena) y
colesterol en un 9% de su constitución. La apolipoproteína que lo identifica es
el apo B-48. La función del quilomicrón es transportar la grasa que se absorbe
en el intestino y llevarlo hacia el hígado.
– VLDL o lipoproteína de muy baja densidad: Con un contenido importante
de triglicéridos (54%) de origen hepático o endógeno; colesterol en un 21% y
la apolipoproteína que la diferencia es la apo B-100. Están encargados de
transportar el colesterol desde el hígado a los tejidos periféricos.
– IDL o lipoproteína de densidad intermedia o VLDL remanente (VLDLr):
Corresponde al VLDL no utilizado por el organismo y regresa al hígado. Una
parte se metaboliza en el hígado y es retirado de la circulación, pero una gran

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porción se hidroliza y se convierte en LDL; esta reacción se cataliza por la

lipasa hepática.
– LDL o lipoproteína de baja densidad: Rica en colesterol (51%), mientras que
el contenido de triglicéridos es sólo de un 10%. Es la lipoproteína que tiene
capacidad de depositar el colesterol en las paredes arteriales, lo cual favorece
el proceso de la ateroesclerosis, por lo que comúnmente se le denomina el
“colesterol malo”. Aproximadamente, el 70% del colesterol sérico se transporta
en las LDL. La apolipoproteína que la identifica es la apo B-100. Hay dos
fenotipos diferentes de LDL: el primero es el patrón A, que se caracteriza por un
tamaño mayor de la partícula, y el patrón B, que es más pequeño y denso.
Ambos son aterogénicos debido a su mayor capacidad de penetración en la
pared arterial, lo cual ha sido relacionado a tener hasta tres veces más riesgo
de desarrollar enfermedad cardiovascular; este patrón es característico de los
pacientes diabéticos. Un incremento del 10% en el LDL-Colesterol está
asociado con un aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular del orden
del 20%.

Figura 1: Composición y Tipos de Lipoproteínas

– HDL o lipoproteína de alta densidad: Su finalidad es realizar el transporte
reverso del colesterol; es decir, desde las paredes arteriales son llevados
nuevamente al hígado, es decir retira de la pared arterial el colesterol depositado
por las LDL, de allí la denominación de “colesterol bueno o protector”. El HDL
transporta adicionalmente sustancias como la proteína de transferencia de
colesterol (CETP), la lecitina colesterol aciltransferasa (L-CAT), la proteína de
transferencia de fosfolípidos (PLTP) y la paraoxonase (PON). Principalmente

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tiene tres subclases: El HDL naciente, HDL-2 y HDL-3. El HDL-2 es grande y

menos denso, mientras que el HDL-3 es menor y más denso. Los HDL nacientes
son discos planos, los cuales van a retirar el colesterol libre de las paredes
arteriales; una vez incorporado a su estructura gracias a la L-CAT, el colesterol
se esterifica y es incorporado al núcleo de esta lipoproteína. Sus principales
apolipoproteínas son la apo A-I (que activa a L-CAT) y la apo A-II (que facilita la
actividad de la lipasa hepática).
Metabolismo de las Lipoproteínas:
Los quilomicrones que se forman a nivel intestinal tienen por función formar esta
lipoproteína, cuya misión es transportar la grasa que llega a la luz intestinal. Esta
grasa está constituida por colesterol y ácidos grasos. Pero hay que tener en
cuenta que la fuente principal de colesterol es la secreción biliar (2/3 de toda la
cantidad de colesterol) mientras que la dieta proporciona sólo un tercio.
Es diferente la situación de los ácidos grasos, pues todos ellos son absorbidos
de la dieta (luego del desdoblamiento de los triglicéridos y fosfolípidos por las
lipasas a nivel intestinal).
El quilomicrón sale del intestino y viaja a través de la sangre hacia el hígado,
donde es reconocido e internalizado en el hepatocito; esta grasa es utilizada en
múltiples funciones hepáticas.
En el hígado se sintetizan las lipoproteínas de muy baja densidad, llamadas
también VLDL, que son ricas en triglicéridos. La apo B-100 identifica a esta
lipoproteína. El VLDL viaja a través de la sangre y entrega fundamentalmente
triglicéridos a los tejidos. Posteriormente el VLDL se transforma en remanente
(VLDLr) o llamada también lipoproteínas de densidad intermedia o IDL, que
pueden ser captadas por el hígado gracias a un proceso mediado por receptores
para ApoE, o bien convertidas en lipoproteínas de baja densidad o LDL.

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VLDL
Intestino

75%

40%
25%

VLDLr
HDL

Figura 2: Metabolismo de las Lipoproteínas

El LDL es la principal lipoproteína en transportar colesterol en el plasma;
contiene fundamentalmente apo B-100, y es la que puede atravesar el
endotelio y dejar su contenido (Colesterol) en el espacio subendotelial, por ello
es la lipoproteína más importante en el proceso de la ateroesclerosis. El LDL
circulante puede ser retirado de la circulación a través de la acción de
receptores de LDL, así como por mecanismos no mediados por receptores. La
apo B-100 puede ser reabsorbida por los macrófagos en la pared arterial y
formar células espumosas, las cuales propician el primer estadio de la
ateroesclerosis: la estría grasa. En el plasma hay hasta cuatro subfracciones
de LDL; cuanto más pequeño y denso es más aterogénico.
A la lipoproteína de alta densidad o HDL se le denomina protectora, pues
cumple diversas funciones antiaterogénicas. La más conocida de ellas es el
transporte reverso del colesterol, mecanismo por el cual el colesterol libre de
los tejidos periféricos se remueve mediante el receptor ABC A-1 y se devuelve
al hígado, donde los receptores hepáticos SR-B1 permite que el HDL entregue
su contenido de colesterol al hepatocito y lo depure por la bilis.

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Esteres de
Colesterol
Hidrolasa
Fosfolípidos
Ester
DAG
Colesterol
HDLn

Colesterol
Libre

CELULA
HDL3

Figura 3: Mecanismo de Acción del HDL-C

Sin embargo, hay otros mecanismos de biología molecular que son
característicos del HDL:
– Tiene propiedades de antioxidantes y antiinflamatorias,
– Normaliza la función endotelial.
– Inhibe la expresión del factor tisular protrombótico de las células endoteliales.
Tipos de Dislipidemia:
Se distinguen 4 formas clásicas de presentación:
• Hipercolesterolemia aislada: elevación del LDL-C.
• Hipertrigliceridemia aislada: elevación de triglicéridos
• Hiperlipidemia mixta: elevación del LDL-C y de TG
• HDL-C bajo aislado: disminución de HDL-C

DESARROLLO DE LA ATEROESCLEROSIS:

El endotelio restringe el movimiento de macromoléculas entre la sangre y la

pared vascular La pérdida paulatina de la capacidad del endotelio para controlar
el tráfico de macromoléculas hacia el interior de la pared permite un mayor
depósito de moléculas circulantes, como el fibrinógeno y las lipoproteínas de baja
densidad (LDL), iniciando el proceso de disfunción endotelial La hipertensión
arterial, la diabetes, la dislipidemia producen cambios significativos en la
permeabilidad endotelial

El flujo de LDL a través del endotelio se produce a favor del gradiente de

concentración mediante un proceso de transcitosis que no está mediado por el
receptor, potenciado por ciertos factores de riesgo como la hipercolesterolemia
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(que aumenta el gradiente de concentración) o la hipertensión (que incrementa

la permeabilidad endotelial).

A través del endotelio se puede producir el transporte de macromoléculas, como

la LDL llevando al subendotelio el colesterol que transporta. Las fuerzas que
controlan flujo de plasma que atraviesa el endotelio son los gradientes de presión
hidrodinámica y osmótica, y el flujo de colesterol está dominado por el gradiente
de concentración a través de la membrana y por el transporte convectivo debido
al flujo de plasma.

Si bien el Colesterol transportado por el LDL se puede depositar en la íntima de

la pared arterial, el HDL tiene la capacidad de retirar este colesterol, evitando la
ateroesclerosis, y realizando el transporte reverso del colesterol hacia el hígado.

Cuando el endotelio se ve afectado por factores de agresión (hipertensión,

diabetes, tabaco, etc.) se convierte en un endotelio disfuncionante. Un endotelio
sano produce radicales libres y los neutraliza con sus propios antioxidantes,
cuando se torna disfuncionante el endotelio produce radicales libres pero pierde
la capacidad de neutralizarlos al no producir los antioxidantes. Al quedar los
radicales libres a nivel de la pared arterial oxidan al colesterol que se encuentra
depositado en la íntima, y este colesterol oxidado ya no puede ser fácilmente
retirado por el HDL. De esta forma el colesterol en una pared arterial donde el
endotelio es disfuncionante queda atrapado dando inicio al desarrollo de la
ateroesclerosis.

El colesterol oxidado es un elemento extraño y agresor en la pared arterial, por

lo tanto, el organismo a través de factores quimiotácticos atrae a los monocitos
(MCP-1) hacia la pared del vaso. El endotelio de esta zona se transforma en una
superficie “pegajosa” como expresión de moléculas de adhesión que quedan
expuestas (como las selectinas, inmunoglobulinas tipo VCAM-1, ICAM-1, ELAM)
y los monocitos atraídos ruedan sobre esta superficie y si ellos se encuentran
activados tendrán en su superficie a las integrinas (beta-1, beta-2) que finalmente
fijan a la superficie endotelial al monocito. Una vez fijado el monocito por su
propiedad de diapedesis atraviesa el endotelio y va en busca del colesterol
oxidado. Una vez que el monocito ingresa al subendotelio cambia el nombre a
macrófago, el cual tiene por función ingerir las partículas extrañas, que en este
caso es el colesterol oxidado. Esta primera etapa de la ateroesclerosis se
denomina “Estría Grasa”, y se caracteriza por tener el colesterol oxidado que se
encontrará masivamente acumulado en el citoplasma de los macrófagos dando
una apariencia espumosa de allí el nombre de “células espumosas”, que no es
más que el macrófago cargado de colesterol oxidado.

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Ateroesclerosis Estría Grasa

3. Adhesión y Migración
del monocito LDL-C

1. Disfunción de
células endoteliales E-selectina

6. Proteína O•H
O•2
7. Proliferación y quimiotáctil del
2. Especies de
migración de célula monocito (MCP-1)
radicales libres
muscular lisa Oxidación de LDL
LDL ox.
5. Respuesta
inflamatoria

4. Formación de cél. espumosa

Monocitos-macrófagos

Figura 4: Desarrollo de la Estría Grasa

La segunda estapa de la ateroesclerosis es producto de un ingreso no controlado

de colesterol oxidado al interior de las células espumosas que lleva, finalmente,
al estallamiento o apoptosis de estas células como consecuencia del efecto
citotóxico del oxicolesterol (colesterol oxidado), lo cual determina que el
colesterol quede en el extracelular o el intersticio y siga generando una mayor
respuesta inflamatoria dañando al endotelio lo que determinará una mayor
presencia de radicales libres que oxidarán al colesterol, y este colesterol oxidado
propicie un mayor daño endotelial lo cual cierra un círculo vicioso.

Por otro lado, a mayor colesterol oxidado se seguirá atrayendo a más monocitos
a la zona a través de los MCP-1 y, por lo tanto, existirán más células espumosas
las cuales estallarán y el colesterol extracelular irá formando el núcleo o “core”
lipídico. Esta etapa se denomina “Pre-ateroma” de Stary.

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Ateroesclerosis Pre-Ateroma

3. Adhesión y Migración
del monocito LDL-C

1. Disfunción de
células endoteliales E-selectina

6. Proteína O•H
O•2
7. Proliferación y quimiotáctil
2. Especies de
migración de célula del monocito
radicales libres
muscular lisa (MCP-1)
Oxidación de LDL
LDL ox.
5. Respuesta
inflamatoria
COLESTEROL 4. Formación de cél. espumosa
EXTRA Monocitos-macrófagos

CELULAR
Necrosis de
células APOPTOSIS
espumosas

Figura 5: Desarrollo del Pre-Ateroma

Posteriormente, este núcleo lipídico (que contiene a un conjunto de macrófagos

muertos, cargados de lípidos y a las células multinucleadas con restos de
macrófagos y lípidos) será cubierto por una cápsula que se produce gracias a la
presencia y emigración de células musculares lisas, provenientes de la capa
media de la pared arterial, que son atraídas también como parte de este proceso
inflamatorio. El Proceso Aterosclerótico: Desarrollo del Ateroma

Célula roja
HDL
LDL
Macrófago

Plaqueta

CORE

CAPSULA

Figura 6: Desarrollo del Ateroma

De esta forma se desarrolla la última etapa de la ateroesclerosis que es el
denominado ”Ateroma” propiamente dicho, el cual se caracterizará por tener un
núcleo o core lipídico y una cubierta o cápsula que la rodea. El ultrasonido
intravascular o IVUS es una herramienta diagnóstica de carácter invasivo que
ofrece una visualización del ateroma, permitiendo evaluar la morfología, la
severidad y extensión de la placa del ateroma.

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Se puede resumir que el Ateroma pasa por tres estadíos: la estría grasa, el Pre-
Ateroma y el Ateroma propiamente dicho.
Tipos de Placas Ateromatosas:
Los ateromas o placas ateroescleróticas se ubican en el subendotelio, que es
parte de la íntima de la pared arterial. Constituido por un núcleo lipídico y una
cápsula, y de acuerdo a ello se tienen dos tipos de placas:
Placa Vulnerable o Inestable: Se caracteriza por tener una cápsula o cubierta
delgada (<65 µm), y un núcleo lipídico abundante (más de 40% del volumen total
constituido por lípidos)(Figura 7A).
Placa Estable: Es aquella que tiene una cápsula gruesa y un núcleo lipídico
pequeño (Figura 7B).

Figura 7: Tipos de ateromas. A) Vulnerable B) Estable

Por factores externos a la placa (HTA, diabetes, toxinas, entre otras) o por
causas intraplacas (mayor colesterol oxidado), son atraídos los linfocitos y
macrófagos al ateroma ocasionando una inflamación de la placa, la cual si es
vulnerable fácilmente se puede romper la cápsula. La placa rota deja expuesto
el colágeno de la pared arterial a la sangre, formándose un trombo, el cual es el
responsable de los síndromes coronarios agudos (SICA). De acuerdo al tamaño
del trombo se producirá una obstrucción parcial de la luz ocasionando una
Angina Inestable (SICA ST no elevado), o una obstrucción total, conocido como
SICA ST elevado (Figura 8).

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Figura 8: Sindrome Coronario Agudo. A) Obstrucción parcial B) Obstrucción Total

El proceso de la ateroesclerosis es un proceso que puede ser muy lento su
desarrollo o por estilos de vida desfavorables o por factores de riesgo
cardiovascular, puede ser precoz, ocasionando un SICA a los 30 años de edad.

HIPERCOLESTEROLEMIA Y ATEROESCLEROSIS
Desde su conocimiento como enfermedad, la investigación de la ateroesclerosis
ha necesitado cerca de cien años para entender su causa y buscar una terapia
efectiva, la cual aún no se ha completado de conocerse. Los primeros informes
que relacionaron el colesterol con la ateroesclerosis fueron escritos en 1910,
cuando el químico alemán Adolf Windaus (Premio Nobel de Química 1928)
descubrió que las placas ateroescleróticas de la aorta tenían 25 veces más
colesterol que las aortas normales. Tres años más tarde, el patólogo ruso Nikolai
Anitschov alimentó conejos con puro colesterol, generando hipercolesterolemia y
una severa ateroesclerosis de la aorta en la Academia Militar Médica. En 1929,
Macheboeuf realiza estudios de las grasas en el plasma y define a las
lipoproteínas como los transportadores de la grasa a través de la sangre. La
primera conexión genética entre colesterol y ataques cardíacos fue hecha en 1938
por el noruego Carl Müller, quien describió varias familias con elevados niveles de
colesterol y ataques cardiacos prematuros. John Gofman, en el Laboratorio
Donner (1948), describió la composición de las lipoproteínas y en 1955, en la
Universidad de California, separó las lipoproteínas por su densidad y fue el primero
en plantear que los ataques cardiacos no sólo se correlacionaban con niveles
altos de colesterol sino también con el colesterol contenido en las partículas de
LDL-C y observó que los ataques cardiacos eran menores cuando el HDL-C se
encontraba elevado. Joseph Goldstein y Michael Brown ganaron el premio Nobel
en 1985 por describir la relación entre LDL-C y la ateroesclerosis. En 1974, ellos
ya habían encontrado que el nivel de LDL-C depende de su respectivo receptor,
así como también demostraron que la hipercolesterolemia familiar es
consecuencia de un fallo genético en el funcionamiento del receptor LDL-C. Estas

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investigaciones fueron publicadas en la revista Cell en 1976 y años más tarde, en

1984, publicaron en la misma revista la descripción del gen del receptor del LDL-
C humano.
La conexión epidemiológica entre colesterol y ateroesclerosis coronaria fue
firmemente establecida por Ancel Keys de la Universidad de Minnesota, con el
estudio de los 7 Países, donde luego de un seguimiento de diez años en una
población de 15 000 hombres, la incidencia de ataques cardiacos era linealmente
proporcional al nivel de colesterol. La evidencia científica disponible acerca del
papel que juega la hipercolesterolemia en el proceso de la aterosclerosis y la
enfermedad coronaria isquémica provienen sobre todo de estudios
epidemiológicos.

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