(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2005; 52: 263-266) ORIGINAL
Tratamiento de la punción dural accidental en la analgesia epidural
del trabajo de parto
L. Cánovas*, P. Morillas**, M. Castro*, B. García**, A. Souto*, T. Calvo*
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complexo Hospitalario Ourense.
Resumen
OBJETIVO: Valorar la analgesia intratecal continua
durante el trabajo de parto, en doce pacientes que
sufrieron una punción dural accidental, como opción de
tratamiento preventivo de la cefalea postpunción dural
(CPPD) y medida analgésica eficaz en el parto.
PACIENTES Y MÉTODOS: Se estudiaron 920 pacientes
que recibieron analgesia espinal para el parto. En el
Grupo A se colocó un catéter epidural, se administró un
bolo de 10 mL de ropivacaína al 0,2% y a los 5 minutos,
se inició una perfusión continua de ropivacaína al
0,125% + fentanilo 3µg mL-1, a 5mL h-1, con la posibili-
dad de bolos de 5mL/ 20 minutos. En aquellas pacientes
en las que se realizó una punción dural accidental (Gru-
po B) se colocó el catéter intratecal, se administró un
bolo inicial de 3mL de ropivacaína 0,2% y la misma
mezcla analgésica que en el grupo A a 0,5mL h-1 con
bolos de 0,5mL/20 minutos. Se valoraron: variables
demográficas, eficacia analgésica, duración del parto,
bloqueo motor, volumen analgésico e incidencia de
CPPD. El estudio estadístico se realizó utilizando la t de
Student.
RESULTADOS: No se encontraron diferencias signifi-
cativas en la duración del parto, eficacia analgésica y
bloqueo motor. La incidencia de CPPD en el grupo B
fue del 16,6% y en el grupo A del 0,33%. Las pacien-
tes del grupo B requirieron un mayor número de bolos
adicionales respecto al A (10±2 frente a 3±1,25;
p<0,01).
CONCLUSIONES: La analgesia intratecal continua, tras
punción dural accidental, fue un método de analgesia
seguro durante el trabajo de parto y redujo la incidencia
esperada de CPPD.
Palabras clave:
Punción dural accidental. Cefalea postpunción dural (CPPD).
Anestesia obstétrica. Intratecal. Epidural.
*Médico Adjunto. **Médico Residente
Correspondencia:
Luz Cánovas Martínez.
C/Julia Minguillón, 40. 32002 Ourense.
E-mail: lcanovas@mj.e.telefonica.net.
Aceptado para su publicación en febrero de 2005.
23
Treatment of accidental dural puncture
during obstetric epidural analgesia
Summary
OBJECTIVE: To assess the effectiveness of continuous
intrathecal analgesia as prophylaxis for postdural punc-
ture headache (PDPH) and for analgesia during labor in
12 patients who suffered accidental dural puncture.
PATIENTS AND METHODS: A total of 920 patients who
received spinal analgesia during labor were enrolled.
Group A (no accidental dural puncture) received a single
dose of 10 mL of 0.2% ropivacaine, and 5 minutes later
continuous epidural infusion of 0.125% ropivacaine and
3 µmg mL-1 was started at a rate of a 5 mL h-1; a 5 mL
bolus dose was allowed every 20 minutes if needed. In
patients who suffered accidental dural puncture (Group
B) we inserted an intrathecal catheter to administer an
initial dose of 3 mL of 0.2% ropivacaine and the same
analgesic mixture at the same dose as was administered
in Group A. Patient characteristics, analgesic efficacy,
duration of labor and delivery, motor blockade, analge-
sic volume, and incidence of PDPH were recorded. The
Student t test was used for statistical comparisons.
RESULTS : No significant differences in duration of
labor and delivery, analgesic efficacy, or motor blockade
were observed. The incidence of PDPH was 16.6% in
Group B and 0.33% in Group A. The patients in Group
B required more additional bolus doses: 10 (SD, 2) in
Group B and 3 (1.25) in Group A (P<0.01).
CONCLUSIONS: Continuous intrathecal analgesia after
accidental dural puncture was a safe way to provide
analgesia during labor and to reduce the expected inci-
dence of PDPH.
Key words:
Accidental dural puncture. Headache, postdural puncture.
Anesthesia, obstetrical: intrathecal, epidural.
Introducción
La cefalea postpunción dural (CPPD) es la compli-
cación más frecuente tras anestesia subaracnoidea o
punción accidental de la duramadre al intentar realizar
un bloqueo epidural1,2. Los casos más rebeldes suelen
aparecer tras anestesia o analgesia epidural obstétrica
con punción accidental de la duramadre con aguja epi-
dural (Tuohy 18G)3. La incidencia de punción dural,
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 5, 2005
tras analgesia epidural para el parto, es variable, del
0,5 al 6% según las fuentes consultadas, admitiéndose
como razonable una frecuencia del 1 al 2,5% en los
centros docentes. Entre el 76 y el 85% de estas pacien-
tes desarrollan CPPD1,3-5.
Tras la evidencia de una punción dural con aguja
epidural 18G durante el trabajo de parto, se han pro-
puesto varias medidas de actuación como son el aban-
dono de la técnica de analgesia locorregional o la rea-
lización de una nueva punción peridural a nivel del
espacio superior (con la posibilidad de aumentar la
difusión del anestésico local, a través del orificio de la
dura madre, hacia el líquido cefalorraquídeo y el con-
secuente aumento de la extensión del bloqueo o, inclu-
so, el paso inadvertido del catéter a través del orificio
dural hacia el espacio subaracnoideo)6.
En este estudio se valoró la analgesia espinal conti-
nua a nivel intratecal, durante el trabajo de parto, en
doce pacientes que sufrieron una punción dural acci-
dental, como opción de tratamiento preventivo de la
CPPD y medida analgésica eficaz para la analgesia del
trabajo de parto.
Pacientes y Métodos
Tras la obtención del consentimiento informado que
la ley exige para cualquier procedimiento anestésico
(especificado para analgesia epidural e intratecal) y la
aprobación del comité ético del hospital, se realizó un
estudio prospectivo, a lo largo de un año y medio, en
920 pacientes que recibieron analgesia epidural para el
trabajo de parto.
El protocolo de analgesia fue el siguiente: con la
paciente en decúbito lateral izquierdo, se procedió a la
localización del espacio epidural a nivel L3-L4 con
aguja de Tuohy (18G), abordaje medial, mediante la
pérdida de resistencia con aire. Una vez verificada la
localización epidural, en este grupo de pacientes (Gru-
po A) se procedió a la colocación de un catéter, que se
introdujo 3-4 cm en el espacio epidural a través del
cual se administró un bolo inicial de 10mL de ropiva-
caína al 0,2%. A los 5 minutos del bolo, se administró
mediante PCA (Analgesia Controlada por el Paciente)
una perfusión continua de ropivacaína al 0,125% +
fentanilo 3 µg mL -1, a 5mL h-1, con la posibilidad de
bolos de 5 mL cada 20 minutos. El catéter fue retirado
dos horas después del parto.
Se diseñó un segundo protocolo que se utilizó, pre-
vio consentimiento de la paciente, en el caso de pun-
ción dural accidental (Grupo B). Este protocolo se
basó en la colocación intratecal de dicho catéter, la
administración de un bolo de 3mL de ropivacaína
0,2%, y la conexión, a los 5 minutos, de una PCA con
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ropivacaína y fentanilo, a las mismas concentraciones
citadas en el grupo A para la perfusión, y con un ritmo
de perfusión de 0,5 mL h-1, con la posibilidad de bolos
de 0,5 mL cada 20 minutos. En estas pacientes, el
catéter fue retirado después de 15 horas de su coloca-
ción.
Las variables estudiadas fueron: variables demográ-
ficas (edad, peso y talla); calidad analgésica medida
por el VAS (Escala Analógica Visual: 0= no dolor; 10=
máximo dolor); grado de bloqueo motor, utilizando la
escala cualitativa de Bromage modificada (0= ausen-
cia de bloqueo motor; 1= imposibilidad para levantar
la pierna extendida, pero capaz de doblar rodillas y
mover pies; 2= imposibilidad para flexionar las rodi-
llas y capacidad para mover pies; 3=bloqueo motor
instaurado); duración del parto (minutos); dosis media
de analgésico espinal consumido (mL); número de
bolos adicionales requeridos e incidencia de CPPD en
cada grupo.
Para el estudio estadístico se utilizó el programa
SPSS 10.0 para Windows. Los valores se expresaron
en media ± desviación estándar. Se utilizó la prueba t
de Student para la comparación de medias (para mues-
tras independientes). Se consideraron significativos los
valores de p<0,05.
Resultados
Los datos demográficos: edad, peso y talla, se repre-
sentan en la Tabla I.
No se evidenciaron diferencias estadísticamente sig-
nificativas en la calidad analgésica, medida por el
VAS, entre las pacientes que recibieron analgesia epi-
dural (VAS 1±0,4) e intratecal (VAS 0,9±0,6). Tampo-
co se encontraron diferencias significativas en el gra-
do de bloqueo motor (Escala de Bromage 1,1±0,2 y
1,2±1,1 respectivamente), y en la duración del parto
(240±85 min y 252±82 min).
La dosis analgésica administrada fue: 34,24± 6,98
mL para el grupo A y 12,4±1,24 mL para el grupo B.
El número de bolos necesarios para una analgesia efi-
caz fue significativamente superior en el grupo intrate-
cal frente al epidural (Tabla II).
TABLA I
Variables demográficas
Variables demográficas Grupo A Grupo B
Edad (años) 28 ± 5,3 29,3 ± 2,45
Peso (Kg) 73 ± 3,54 75 ± 4,57
Talla (cm) 167,45 ± 8,45 165,27 ± 5,43
Valores expresados en media±desviación estándar. Sin diferencias estadís-
ticamente significativas.
Grupo A: Analgesia epidural; Grupo B: Analgesia intratecal.
24
 L. CÁNOVAS ET AL– Tratamiento de la punción dural accidental en la analgesia epidural del trabajo de parto
TABLA II
Volumen analgésico consumido
Consumo analgésico Grupo A Grupo B
Volumen medio (mL) 34,24 ± 6,98 12,4 ± 1,24
Número de bolos 3 ± 1,25 10 ± 2*
Valores expresados en media±desviación estándar.
* Diferencias estadísticamente significativas p <0,01.
Gupo A: Analgesia epidural; Grupo B: Analgesia intratecal.
Dos de las 12 pacientes del grupo B (16,6%) desa-
rrollaron un cuadro de cefalea postpunción dural a las
8 h de la retirada del catéter, que cedió tras la admi-
nistración de una dosis única de 1 mg de tetracosactin
vía intramuscular. La incidencia de cefalea en las
pacientes del grupo A fue del 0,33% (n=3). No se evi-
denciaron otras complicaciones.
Discusión
Los resultados de este estudio sugieren que la colo-
cación del catéter en el espacio subaracnoideo, tras
punción accidental de la dura madre, y la posterior
analgesia intratecal continua, disminuyeron la inciden-
cia de CPPD del 76-85% descrito por Collier5, 63%
por Parkinson et al.7, y 39% descrito por Van de Vel-
de8, al 16,6% en nuestras pacientes. Varios estudios
publicaron resultados similares con esta técnica duran-
te la analgesia del parto, 14% Kuczkowski et al.9 y
20% Cohen et al.10.
En la década de los 50 Dripps et al.11 describieron en
una serie de pacientes en los que se utilizó anestesia
espinal continua para cirugía abdominal, con catéter
introducido a través de aguja de Tuhoy, calibre 16 o 18
G, que la incidencia de CPPD fue inferior a la obser-
vada con técnicas de inyección única, usando aguja de
calibre 22 G12. Guiffrida et al.13 comunicó una inciden-
cia de cefalea del 16% tras anestesia espinal continua;
otros estudios publican incidencias menores14.
Dos mecanismos podrían explicar la menor inciden-
cia de CPPD en estos casos. La restitución del volu-
men de LCR ha sido descrita como una de las posibles
causas15. Nuestros pacientes recibieron un volumen
intratecal superior a 10 mL. El segundo mecanismo se
basa en el cierre del orificio dural, favorecido por la
reacción inflamatoria alrededor del catéter. Denny et
al.16 refieren que en el sitio de punción se desarrolla
una reacción tisular, secundaria al traumatismo asépti-
co. Se produce en la duramadre una respuesta con ede-
ma exudativo que sella el orificio dural. Este concepto
se apoya en los experimentos de Yaksh17 en los que el
examen microscópico de duramadre de gatos, después
de la colocación de un catéter durante varios días,
demuestra la existencia de una respuesta inflamatoria
25
y fibrosis alrededor del catéter. Kuczkowski et al.9 des-
cribe una incidencia de cefalea del 14%, tras la retira-
da del catéter entre 12 y 20 h de su colocación. En
nuestro estudio el catéter se retiró a las 15 h.
La cefalea fue de fácil resolución en las 2 pacientes
de nuestro estudio que desarrollaron dicho cuadro tras
la retirada del catéter, pues cedió tras una dosis intra-
muscular de tetracosactin (nuvacthen 1 mg), en com-
paración con otros estudios en los que fue necesario la
realización de un parche hemático, en el 100% de los
casos, para su resolución8,9.
La ACTH ha sido utilizada con éxito para el trata-
miento de la cefalea postpunción dural con resultados
similares al uso del parche hemático y con menos ries-
gos. La ACTH favorece la producción de aldosterona,
incrementa el volumen intravascular y puede provocar
el cierre del orificio en la duramadre mediante otros
mecanismos: edema dural o aproximación de los már-
genes del orificio de la duramadre. Se ha publicado
que la ACTH podría incrementar la producción de
líquido cefalorraquídeo mediante un mecanismo activo
de transporte de sodio y la producción de B endorfinas
en el SNC, con el consecuente alivio del dolor18.
El riesgo de infección de SNC asociado a la perma-
nencia del catéter intratecal durante el postparto ha
sido observado sólo tras más de 96 horas de dura-
ción19. En nuestro estudio, este riesgo fue eliminado,
como se comprobó en las evaluaciones diarias de las
pacientes hasta el alta, probablemente por la retirada
del catéter a las 15 h de la colocación.
La utilización de ropivacaína vía intratecal está en
curso de aprobación, sin embargo numerosos estudios
han demostrado la seguridad y eficacia de la ropiva-
caína por esta vía20-23. Debido a sus características far-
macocinéticas podría ser un fármaco adecuado para su
utilización en pacientes ambulatorios. La ropivacaína
es un anestésico local de larga duración, que actúa pro-
duciendo un marcado bloqueo diferencial entre las
fibras sensitivas y motoras, es menos cardiotóxico y
produce también una menor toxicidad sobre el SNC
que la bupivacaína24,25. En la presente serie la analgesia
fue satisfactoria en ambos grupos; sin embargo las
pacientes del grupo B requirieron un mayor número de
bolos adicionales, debido probablemente a que las
dosis de perfusión intratecal de ropivacaína utilizadas
(0,625 mg h-1) fueron inferiores a las publicadas como
eficaces en otros estudios26,27.
Concluimos que la analgesia espinal continua a tra-
vés de catéter intratecal, tras punción dural accidental,
es un método de analgesia seguro durante el trabajo de
parto y reduce la incidencia CPPD en estas pacientes,
probablemente al preservar el volumen de líquido
cefalorraquídeo, mediante dos mecanismos: la perfu-
sión espinal de un volumen analgésico y evitando la
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 5, 2005
pérdida de LCR a través del orificio dural, al favore-
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