(PS semis MINISTERIO DE SALUD bec) Se hatin tote! HISTORIA CLINICA DEL ADULTO Arey Nn Go TRUSSO Se sd Te, Eapadaie Nn apelos tal pace No. Chae Face Te TOSS Sans 3a No-cama Datos Personales Eas Fee y iar de Naciiot: seorO MO Procedenc Reign Grupos Etnicos: eee Q — o ae iin HES gis Ecoles Poe fe ee Direc habia Nombre el padre Nome dela mod Fuente de intrmacin Conti: Ml, Motivo de Consulta: I, Historia de ta Enfermedad Actual IV. Interrogatorio por aparatos y sistemas: eee Pagina No. 1 * Reaizarse a personas mayores de 18 aos,? i ss MINISTERIO DE SALUD -- eA er eee isroiactinica pe. apuiro LP*#28] fore, V. _Antecedentes Familiares Patolégicos: Enfermataes infect -contaglees Cirepotts sine CITB. C}coer ClAmebioss C)oxlna CSaramién Cares ClRubtola Pastis Cineninatts LJinpsigo LiFe tides ClEscaiaina CiMalia CJescaiass [JPedcuosa [] 1s lowes: Enfermedades hereditari Dvergias Coiabetes melitus, C]Hipetensin arterial Clenfermetiadreumatca ClEnfermedades renales Dlénfermedaces oculares. [Enfermedades cardiacas. LJEnfermedad hepatica C]Enfermedades musculares [Bitatormaciones congénitas C]Desérdenes mentales C}Enfermedades degenerativas del sistoma nervioso central Girromatias col crecimiont y desaralio L)etrores inatce del metabotsmo CJ Otros: VI. Antecedentes Personales no Patolégicos: Inmunizacones completa (confmar con tata de vacuna se posible: Si] No Habito: Horas de suet: Horas lnoraies: Tipo y hora de acid fcc Alimentacio: Tabaco: SiC) NoL Tipe ‘Cantidad y recuencla Edad de ino Edad de abandono (si aplca: Duracion del nabito (on af) ‘Neohot si) No LITpe, (Cantidad y frecuencia: ‘aad oe iico:__ Edad do abandon (# apical DDuracon dol habit (on af) Drogas legates: SiC] NoCItipo ___ Cantidad y recuencia: Edad de no: ___ Edad de abandon (6lapica, _____Duracin det habit (an aon: Farmacos: SiC] Ne C]Nimere de medicamentos que est rcitiendo acuaimente (prescrios no): Nombre y posologia de os térmacos: ‘Otros habit! Vil. _ Antecedentes Personales Patologicos: Enfermedades infeco-contaglosas previas(egltvar fecha) Enfermedades crinicas:eee sees MINISTERIO DE SALUD Men ees [prize] foe, eS nce scot HISTORIA CLINICA DEL ADULTO Crugias proves reakzadas FHospitaizaciones (repistrar fecha y causa de la hosptalzacin) VII, Antecedentes Gineco-obstétrico Manarc: Inicio de vida sexual active: Namero Comparieros soxvales: Costa Pars Cesérea: ‘Abort: Legrado Planicacon familar SiC] No L] Método FUR: ‘Semanas de amenorrea! ‘Menopausia SIL] No Fecha Ssustticion hormonal: SiC] No]Especique pap: SiC] NoL_JResuitadoy fecha del utimo PAP: 1, 4+ Trabajo Actual: Si [Not] Si la reepuesta es negative, continde con el numeral 2 Lugar de trabao: ‘rea en donde labor: Oficio, categoria 0 actividad que desomperia ‘Afios de ofco on ol rabajo acta: Dia labora (horas): _____ Horas semanalestrabajadas Tipo de hocario realizado DDescripcion detains del abajo que desarola actualmente a Exposicién a sustancas, materiales u otros productos: Si] Nof_]Desenba Frecuencia eilonsidad do su tare: PPosicion adoptada en su trabajo: “Trabajos fuera de su empleo habitual 2 Antecedentes laborales: SiC] NoC] Fecha Pussto de trabajo [Afios trabajados Tricia] Conehuaion (deseribir producto, materiales, situacién, otros) Pagina Noserene MINISTERIO DE SALUD es & Ma ason Peta! HISTORIA CLINIGA DEL ADULTO [P1126] poetic: X. _ EXAMEN Fisico: Signos vitales: FC: FR Ww m7 Datos antropométricos: Peso: Tal Area superce corpora Ime: ‘Aspecto General Picky mucosas: Ee Cabeza y Cuello Crane Ores ‘Orejas y ois: a Nar cers Terex Cala orien ee eee eee ene Mamas ‘Campos puimonares: Een Caraace: ieee ee nesee eae aeon weal ne ees n ee aEgnee len meaenaaE ‘Abdomen y Pelvis (Aauitbon se describe ol abdomen ard) acto recal (Cuando apiqu of caso): ar ener)Musculoesquelético Extromidades superires: "fun Pla! HISTORIA CLINICA DEL ADULTO Exvemidedes inforores Genitourinarie cuando apliq fea), Examen ginecologio: ‘Examen newolbgico (daserbir en ol orden siguiente estado de concienca,funciones vials, acividad, orentacn en tiempo, espacio y persone, memariay aprendizae, signs meningeos, fuerza tono muscular, coordinacién, sensibiided y reflojs) xt. ‘Observaciones y Analisis xi. Diagnésticos o Problemas: Nombre de quien elabor a Historia Firma, Cédigo y Selo de quien labor la Historia Pagina Nos