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Formulario del Registro Unico Tributario

^ DI AN Hoja Principal

2. Concepto iO |2 I Actualización

Estiac^o reservado os'a la DiAN

4. N ú m e r o d e formulario 14252009361

I e¿1
(41 17707212489 64(8020)0 0 0 0 4 2 5 2 0 0 9 3 6 1

5. Número de identificación Tributaria (NIT): 6. DV 112. Dirección seccional 114. Buzón eiectrónico
8 7 0 9 0 0 8 6 Í 4 ! ^ Aduanas de Pasto 1 4
IDENTIFICACION
24, Tipo de contribuyente: I 25. Tipo de documento: j 26. Número de Identificación; 27. Fectia expedición:

P e r s o n a natural o sucesión ilíquida 2 I Cédula de ciudadanía 131 9 |0 o 8 Wj 1 9 9 9 10 4 12 1

L u g a r d e expedición 28. País: 29, Departamento: 36. Ciuclad/^niciplo:

COLOMBIA 6 9 Nahño Ol2

31. Pnmer apellido 32. Segundo apellido 33. Primernombre 34. Otfos nombres

MONTENEGRO IBARFiA ARTURO

35- Razón sooal:

—^
36, Nombre comercial: Z7\
—
UBICACION
38. Pais. 39. Departamento: /\ 140. Ciudad/Municipio;
COLOMBIA Nariflo sfsl Pasto 0 0 1
41. Dirección
GR 42 A 17 A 99 AP 701 ED HABITAR DE COLINA
42. Correo electrónico: 43. Apartado aéreo 45. Teléfono 2:
amontenegroi@hotmail.com V

LANIFICACION
011 2|5i1 3|4
11
A c i i v i o a d econí^mica Ocupación

Actividad principal Acíivuiad áF.cundar.a Otras actividades

52. Número
46. Códic 47, Fecha inicio actividad: 48. Cédf^o 4b. recnainic 3 acíiv.''ad: i i 50, Código: 51. Código establecimientos

U,2,9,0 2 O O 3|1 2Í1 4 , 1 . 1 ,Zi-i7 0. O 3-J'' 9 4.2,1,0 7.1,1,0 2 1 4 2

Responsabilidades

I T\
!
S i 7
8
9 10
11
12 13 1 14
15 16 17 18

53. Código: 1 -2 M i l , i 1 i 1 i i ! 1 1 ¡ 1 í

^ j 2 - Ventas régimen simplificado

Usuarias aduaneros Exportadores

1 2 3 4 5 6 7 8 » 10 55. Forma 56. Tipo Sen/ido j 1 2 3 1

54. Código:
i 1 1 _L 1 1 1 i
1
1 1
n
57. Modo I i
u 1
58. CPC
1 _J 1

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI X i NO 60, No. de Folios: i í I 2I ^ 2 0 1 3 0 8 10 1

^^nfomacíó^oñtenídT^
consecuencia corresponden exactamente a la realidad: por lo anterior, cualquier falsedad en que Firma autonzada:
incurra podrá ser sancionada.
Artículo 15 Decreto 2788 del 31 de Agosto de 2^
Firma del solicitante 984. Nombre A R R A E Z VILLOTA IGKACIO JAVIER

985. Cargo. Gestor t

urna Fecha generación documento PDF: 01-08-2013 01:51:29PM