ENTREVISTA DE EVALUACION

NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE:

NOMBRE Y APELLIDO TUTOR/A:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

DNI:

CEL DE CONTACTO:

CUD: SI / NO. DIAGNOSTICO:

INTEGRANTES NUCLEO FAMILIAR:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Otros:

Lugar que ocupa entre los hermanos/as:

Enfermedades / Antecedentes médicos:

Consideraciones durante el embarazo:

Consideraciones durante el parto:

Consideraciones durante el primer año de vida:

DINAMICA FAMILIAR:

- ¿CÓMO ES LA RELACIÓN ENTRE AMBOS PADRES?

- ¿EL EMBARAZO FUE DESEADO/BUSCADO?

- ¿CÓMO SE SINTIÓ LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO? ¿CÓMO FUE LA REACCIÓN DEL PADRE?

- ¿CÓMO ES LA RELACIÓN DEL NIÑO/A CON LOS PADRES?

- ¿CÓMO ES LA RELACIÓN DEL NIÑO/A CON LOS HERMANOS?

- ¿CÓMO ES SU RUTINA DÍA COMÚN?

- ¿QUÉ HACE LOS FINES DE SEMANA?

- ¿CÓMO ES LA RUTINA EN DÍAS FESTIVOS (CUMPLEAÑOS, CELEBRACIONES)?

- ¿DUERME BIEN DURANTE LA NOCHE?

- ¿SE ALIMENTA BIEN?

- ¿ACEPTA SIN DIFICULTADES EL CUMPLIMIENTO DE LAS TAREAS IMPUESTAS?

- ¿COLABORA EN EL HOGAR?

- ¿CÓMO SE LO REGAÑA CUANDO NO CUMPLE CON ALGUNA ACTIVIDAD IMPUESTA?

- ¿CÓMO SE LO FELICITA?

- ¿LA FAMILIA SUELE DEDICAR MOMENTOS A COMPARTIR JUNTOS? ¿CÓMO Y CON QUE?

- ¿CÓMO FUE EL INGRESO A LA ESCOLARIDAD?

- ¿CÓMO SE COMPORTA EN LA ESCUELA?

- ¿A QUE JUEGA?

- ¿TIENE AMIGOS EN EL BARRIO/ESCUELA?

- DESCRIPCIÓN BREVE DEL NIÑO/A POR LOS PADRES: