FOTOGRAFÍA

2021 DEL
ALUMNO(A)

I.

1.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________

1 1.2.Año de estudios: _____________Sección: ___________________________________
1.3.Grupo sanguíneo: ________________________Fecha de nacimiento: ____ ____ ___
1.4. Lugar de nacimiento: ____________________________________________________

2 II.
Fecha IMC: Fecha IMC:
Medidas entrada: salida: EDADES PULSACIONES
POR MINUTO
PULSACIONES
DEL
Nivel Nivel
morfológicas ESTUDIANTE
5-6 AÑOS 75-115 Entrada:
PESO
EDAD 7-9 AÑOS 70-110 Salida:

TALLA 2 TALLA 10 A MÁS 60-100 Diferencia:

4
TALLA
Perímetro torácico Fecha entrada: Fecha salida:
Perímetro abdominal
Inspiración Fecha entrada: Fecha de salida: 5
Espiración
Elasticidad torácica

6 III.
Función cardiovascular: TEST DE Fecha inicial: Fecha salida:
RUFFIER
Fórmula: P1 P2 P3 P1 P2 P3

Coeficiente = 4 (P1+P2+P3)
7 – 200 / 10 Condición o nivel: Condición o nivel:

IV.

Desviación de la columna
Deformación de los pies
Dolencias
Operaciones
Inconvenientes en la audición
Inconvenientes en la visión

V.

9 DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

Yo ................................................................. con DNI N°............. DECLARO

BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS DOLENCIAS O
ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y ASUMO toda la
responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza actividades físicas y Deportivas,
perjudicando su salud, debido a datos OMITIDOS en este documento. En …………………………………………………
la ciudad de……………. A los……días del mes de .................. del año 2021. FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF
Firmo al lado derecho: NOMBRE:
DNI N°:
 Tienes que llenar los datos informativos de tu menor
1 hijo(a), ya que es muy importante para nuestra área.

Sólo si tienes balanza; colocas, resultados de Talla y Peso en fecha de

entrada y aplicas la fórmula de IMC, Sino tienes balanza, solo te Tallas
2 con una cinta métrica y al regreso a clases completamos este punto.

Puedes controlarle a tu hijo(a) con los dedos de la imagen,

ya que, el dedo pulgar, tiene pulsación y puede interferir en
3 el resultado. Anotas el resultado en el cuadrito.

5
Se realiza la toma en inspiración y
4 luego en espiración con una cinta
metrica, luego se restan ambos
resultados, para conocer su perímetro
torácico, lo cual nos ayuda a conocer
la capacidad respiratoria que tiene
cada estudiante.

P1 P2 P3
6

..

Se toma el pulso en reposo Realizar 30 flexoextensiones Se toma otra vez el pulso Se toma otra vez el pulso un
antes de comenzar el ejercicio, completas de rodillas inmediatamente terminadas minuto después de la última
durante 15 segundos. durante 45 segundos. las flexoextensiones. (15 Seg.) toma, durante 15 segundos.

Con los datos obtenidos. Colocas los resultados de las 3

medidas de pulso, en el cuadro y reemplazas la formula
y así obtienes la condición en que te encuentras.

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En esta parte, es importante que se responda con sinceridad, si el niño tiene alguno de los aspectos
previstos en el cuadro.

En esta parte, si presenta alguna dolencia o enfermedad, que no está prevista en el cuadro anterior, si
8 no es así, no hay problema.