Lección 6 6

Medicamentos LECCIÓN
6
En la Lección 6 usted aprenderá

• Cuando administrar medicamentos durante la reanimación

• Como administrar adrenalina a través de , El tubo endotraqueal, La vena umbilical

• Como y cuando administrar expansores de volumen por vía intravenosa durante la reanimación
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EL siguiente caso es un ejemplo de cómo se pueden utilizar

medicamentos durante una reanimación extensa. A medida que
lee el caso, imagine que forma parte del equipo de reanimación.
Los detalles de esta etapa se describirán en el resto de la
lección.
Caso 5. Reanimación con ventilación a presión
positiva, compresiones torácicas y
medicamentos
Una embarazada ingresa a la unidad de emergencia refiriendo un dolor
abdominal intenso, de comienzo súbito, asociado a contracciones. Una
ultrasonografía demuestra un desprendimiento parcial de la placenta,
evidenciándose, además, una bradicardia fetal persistente. Se llama al personal
especializado a la sala de partos, se enciende la cuna radiante y se prepara el
equipo de reanimación. Se realiza una cesárea de urgencia y el equipo neonatal
recibe a un recién nacido hipotónico y pálido.
El equipo le posiciona la cabeza, le succiona la boca y la nariz y lo estimula
mientras lo seca. Sin embargo, el recién nacido permanece hipotónico, cianótico
y sin respiración espontánea, luce de termino.
El equipo le da ventilación a presión positiva con bolsa y máscara con una
concentración de oxígeno al 21%. No obstante, después de 30 segundos,
continua cianótico, hipotónico y con una frecuencia cardíaca muy baja (20 a 30
latidos por minuto [Ipm]).
El equipo neonatal comienza
con compresiones torácicas
coordinadas con ventilación a presión
positiva y oxígeno al 100%. Se realizan
evaluaciones repetidas para garantizar
que la vía aérea este permeable y se
posiciona la cabeza de tal manera que se
pueda apreciar una buena expansión
torácica con cada ventilación. No
obstante, después de 60 segundos, la
frecuencia cardíaca persiste baja.

El equipo se apresura a intubar la tráquea para asegurar una

ventilación efectiva y se instila adrenalina a través del tubo endotraqueal. Se
continúa con el compresiones torácicas coordinadas con ventilación a presión
positiva, mientras se controla la frecuencia cardíaca cada 60 segundos. Después
de 3 minutos, se administra una nueva dosis de adrenalina. Dado que el recién
nacido tiene bradicardia persistente y considerando el antecedente de una
pérdida probable de sangre, se decide canalizar la vena umbilical y administrar
30 mL de solución salina normal (estimando un peso de nacimiento en 3 Kg). La
frecuencia cardíaca comienza gradualmente a mejorar y aproximadamente a los
8 minutos de vida el recién nacido presenta un primer jadeo. Una vez que la
frecuencia cardíaca supera los 60 latidos por minuto se suspenden las
compresiones torácicas. Se continúa con la ventilación asistida con 100% de
oxígeno y la frecuencia cardíaca se eleva sobre los 100 Ipm. La pulsioximetria
del recién nacido comienza a mejorar acercándose al 90%, a la vez que inicia
algunas respiraciones espontáneas.
El recién nacido es trasladado a la unidad de cuidado continuo
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Si las etapas de la reanimación se han cumplido con habilidad y oportunamente, más del 99% de los recién nacidos que
requieren de reanimación mejorarán sin necesidad de medicamentos. A este punto, usted debe haber evaluado la
efectividad de la ventilación varias veces, cerciorándose de que exista una buena expansión torácica con cada
respiración. Como parte de esta evaluación, usted puede insertar un tubo endotraqueal para asegurar una buena vía aérea,
y de esta manera coordinar más fácilmente las compresiones torácicas y la ventilación.

Si la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 60 Ipm a pesar de la

ventilación a presión positiva y las compresiones torácicas, su primera acción
deberá ser cerciorarse de que la ventilación y las compresiones torácicas se
estén realizando adecuadamente y que se esté utilizando oxígeno al 100%.

Sin embargo, a pesar de una buena

ventilación pulmonar con ventilación a
presión positiva y un buen gasto cardíaco
dado por las compresiones del tórax, un
pequeño número de recién nacidos (menos
de 2 por 1000 nacimientos) permanecerá
con una frecuencia cardíaca por debajo de
60 Ipm. El miocardio de estos niños puede
haber sido deprivado de oxígeno por un
periodo tan largo, que no se contraerá
efectivamente a pesar de que ahora esté
siendo perfundido con sangre oxigenada.
Estos recién nacidos se pueden beneficiar
con la administración de adrenalina para
estimular el corazón. Si ha habido pérdida
aguda de sangre, se podrían beneficiar con
la reposición de volumen.

¿Qué cubre esta lección?

Esta lección le enseñará cuándo administrar adrenalina, cómo establecer la vía de administración y
cómo determinar la dosis.
En esta lección también se discutirán algunos de los medicamentos que pueden ser útiles en el apoyo
circulatorio. .
• Expansores de volumen para aquellos recién nacidos en shock por pérdida de sangre
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¿Cuándo administrar adrenalina?

Como ya aprendió, la adrenalina está indicada cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 Ipm
después de haber dado 30 segundos de ventilación asistida y otros 30 segundos de compresiones torácicasy
ventilación coordinados.

La adrenalina no está indicada antes de establecer una ventilación adecuada porque:

• Se puede perder un tiempo valioso que debería estar destinado a establecer una ventilación efectiva y
oxigenación.
• La adrenalina incrementará el trabajo y el consumo de oxígeno del músculo cardíaco, el cual, en ausencia de
oxígeno disponible, puede causar daño miocárdico innecesariamente.

PAUTAS PARA PREMATUROS

Evite el uso de altas dosis de adrenalina en el recién nacido prematuro. La hipertensión potencial y el
aumento del flujo sanguíneo cerebral de la adrenalina residual, después de que la frecuencia cardíaca
mejora, puede asociarse a sangrado de la frágil matriz germinal.

¿Cómo debe administrarse la adrenalina?

La adrenalina debe administrarse por la vía más accesible que sea capaz de hacer llegar la droga al miocardio. El
músculo cardíaco recibe sangre desde las arterias coronarias, las cuales se localizan justo sobre el ventrículo
izquierdo. Por lo tanto, la adrenalina debe ser entregada a la sangre que rápidamente drena hacia el corazón. En
el recién nacido, las vías más accesibles son:

• Tubo endotraqueal. La adrenalina administrada a través del tubo endotraqueal será absorbida por los
alveolos hacia las venas pulmonares, las cuales drenan directamente en el corazón. Aunque ésta es por lo común
la vía más accesible, la necesidad de que la droga sea absorbida por los pulmones hace que el tiempo de
respuesta sea más lento que si se administra directamente en la sangre.

• Vena umbilical. Al administrar la adrenalina

a través de un catéter insertado en la vena
umbilical, ésta llegará a la vena cava inferior, la
cual drena a la aurícula derecha del corazón. A
pesar de que a través de esta vía, probablemente
se alcancen niveles sanguíneos más efectivos de
la droga, se requiere tiempo adicional para la
inserción del catéter.

¿Cómo administrar
adrenalina a través del tubo
endotraqueal?
La adrenalina se puede inyectarse directamente a través
del tubo endotraqueal (Figura 6.1, izquierda). El
medicamento entonces, es llevado a los pulmones
durante la ventilación a presión positiva.
Un problema con esta forma de administración es que
volúmenes pequeños de droga, inyectados a un tubo
endotraqueal relativamente grande, pueden quedarse en
el conector, sin llegar a los pulmones para su absorción.
En este caso, puede utilizarse un pequeño volumen de
solución salina (0.5 a 1.0 mL) para que la adrenalina
pase por el tubo endotraqueal hacia los pulmones.
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Para cerciorarse de que la droga alcance el pulmón, algunos profesionales de la salud prefieren inyectar la droga a
una sonda de alimentación 5F insertada al tubo endotraqueal (Figura 6.1, derecha). Después de inyectar el
medicamento, se debe instilar un volumen suficiente de solución salina para lavar el medicamento de la sonda de
alimentación (0.5 mL para un tubo de 40 cm [15 pulgadas] y 5F). Entonces se retira la sonda para dar paso a la
ventilación a presión positiva que logrará distribuir el medicamento al árbol bronquial.

Con cualquiera de estas técnicas, en lugar de "arrastrar" la dosis de adrenalina con solución salina, la dosis deseada
del medicamento se puede diluir con solución salina normal para llenar una jeringa (1 mL) antes de inyectarla al
tubo endotraqueal o a la sonda.

Nota: A pesar de que el tubo endotraqueal es generalmente la vía más accesible, la absorción de medicamentos a
través de los pulmones durante la reanimación neonatal no ha sido bien estudiada y podría conducir a bajas
concentraciones plasmáticas. Si se requieren medicamentos durante la reanimación, el uso de la via trens traqueal
no debe hacerse en forma repetida y se deben hacer esfuerzos para lograr un acceso intravenoso (usualmente la
vena umbilical).

Precaución: Otra droga, Naloxona, también se podria administrar a través del tubo
endotraqueal. Sin embargo, otras drogas, como el bicarbonato de sodio, son muy cáusticas y,
en dosis altas, pueden producir quemaduras del delicado tejido pulmonar. Estas drogas deben
administrarse muy lentamente a un vaso sanguíneo grande, donde serán diluidas rápidamente,
NO a través del tubo endotraqueal. Prácticamente hoy no bicarbonato ni Naloxona hacen
parte del armamentario de reanimación en una sala de partos o de cirugia

¿Cómo administrar adrenalina a través de la

vena umbilical?
La vena umbilical es fácilmente accesible en el recién nacido.

• Coloque una cinta o ligadura sin apretar alrededor de la base del cordón umbilical. Esta
cinta se podrá apretar si se produce un sangrado excesivo después de seccionar el cordón
umbilical. Limpie el cordón con povidona iodada.

• Llene un catéter umbilical 3.5F ó 5F con solución salina. El catéter debe tener un solo
orificio terminal y debe estar conectado a una llave de tres vías y a una jeringa. Cierre la
llave hacia el catéter para prevenir la pérdida del líquido y la entrada de aire.

• Usando una técnica estéril, seccione el cordón con un bisturí bajo el "clamp" y a 1 ó 2
cm de la línea de la piel (Figura 6.2) . Haga el corte perpendicular y no en ángulo. Se
visualizará la vena umbilical, como una estructura grande de pared delgada,

generalmente en la posición de las 11 ó 12

horas del reloj. Las dos arterias
umbilicales tienen paredes más gruesas y
generalmente se encuentran juntas en la
posición de las 4 a las 8 horas del reloj.
Sin embargo, las arterias giran dentro del
cordón umbilical. Por lo tanto, cuanto
más largo se corte el cordón umbilical,
mayor es la probabilidad de que los vasos
no se encuentren en la posición descrita.

• Inserte el catéter en la vena umbilical

(Figura 6.3). El curso de la vena es hacia
arriba en dirección al corazón, por lo que
debe dirigir el catéter en esa dirección. Continúe insertando el catéter 2 a 4 cm (menos en
los prematuros) hasta que refluya fácilmente la sangre en el momento de abrir la llave y
aspirar suavemente la jeringa. Ante una emergencia, durante la reanimación, la punta del
catéter no debería introducirse más que una corta distancia dentro de la vena umbilical,
solo lo mínimo necesario hasta que refluya sangre por primera vez. Si el catéter se
introduce más, existe el riesgo de infundir soluciones dentro del hígado, con el riesgo
potencial de causar daño.
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• Inyecte la dosis apropiada de adrenalina (ver página siguiente), seguido de 0.5 a 1.0
mL de solución salina normal para empujar la droga desde el catéter hacia el recién nacido.

• Una vez concluida la reanimación, fije el catéter con una sutura o bien retírelo, asegure
la cinta alrededor del cordón y complete la ligadura para prevenir el sangrado desde el
muñón umbilical. No avance el catéter una vez que los campos estériles se hayan retirado.

¿Qué es la adrenalina, cómo

se debe preparar y cuánto
se debe administrar?
El cloruro de adrenalina (a veces también denominado
hidrocloruro de epinefrina) es un estimulante cardíaco.
La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las
contracciones del corazón y produce vasoconstricción
periférica, con lo que aumenta el flujo de sangre hacia
las arterias coronarias y hacia el cerebro.

A pesar que la adrenalina está disponible en

concentraciones de 1:1,000 y 1:10,000, se recomienda
la concentración de 1:10,000 para recién nacidos, con lo
cual se elimina la necesidad de diluir la concentración
de 1:1,000.

La vía endotraqueal puede lograr concentraciones

plasmáticas más bajas en el momento en que la droga
alcance el corazón. La adrenalina intravenosa puede ser
más efectiva, pero la entrega puede retrasarse por el
tiempo que se requiere para establecer el acceso
intravenoso.

La dosis recomendada en recién nacidos es de 0.1 a 0.3

mL/kg de una solución al 1:10,000 (equivalente a 0.01 a
0.03 mg/kg).

Usted deberá hacer una estimación del peso de

nacimiento. La vía endotraqueal puede ser asociada a niveles plasmáticos más bajos de la droga. Por lo tanto, se
puede considerar el límite alto de este rango cuando se utilice esta vía. En niños más grandes y adultos se ha
sugerido dosis considerablemente más altas, cuando no se aprecia respuesta a dosis bajas. Sin embargo, no hay
evidencia de que esta conducta se asocie a
mejores resultados. Existe la posibilidad de que estas dosis más altas en recién nacidos puedan resultar en daño
cerebral y cardíaco.

Cuando se administra adrenalina por el tubo endotraqueal, usted debe cerciorarse de introducir directamente la
droga en el tubo, cuidando de no dejarla depositada en el conector o adherida a las paredes del tubo. Algunas
personas prefieren utilizar una sonda para entregar la droga en la profundidad del tubo. Ya sea que se administre la
droga directamente en el tubo endotraqueal o mediante el uso de una sonda, usted puede optar por arrastrar la droga
hacia el pulmón con 0.5 a 1.0 mL de solución salina normal. A continuación usted deberá ventilar a presión positiva
generando varias respiraciones profundas, para distribuir la droga en todo el pulmón para su absorción.
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¿Cuáles expansores, cómo se deben usar cuándo se
deben administrar en reanimación neonatal?
El cloruro de sodio al 0.9% ( Solución Salina Normal) es el único expansor cristalino recomendado durante las
fases de reanimación aunque existe cabida en las guías para otro tipos de expansores existe evidencia
no fuerte que estos traen otras complicaciones circulatorias o metabólicas relacionadas con estos durante
la reanimación por lo tanto no se enseñaran aquí. El otro expansor a usar son los glóbulos rojos “desnudos”
(tipo RH Negativo) irradiados y ultra filtrados. Si no se cuenta con ellos no es conveniente utilizar
otros tipos de glóbulos rojos volumen a administrar 10 cc por cada Kg de peso por cada bolo que se
requiera. Forma de administración: Rápida.