2019 Diseno Programa Auditoria

DISEÑO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE
SALUD CON CAMAS DEL MUNICIPIO DE CANTAGALLO SUR DEL
DEPARTAMENTO DE BOLIVAR
JUAN GABRIEL CADENA PRADA
KARINA DEL CARMEN OCAMPO MOSQUERA
MERCEDES CANDELA DIAZ
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE ADMINISTRACIÓN
POST GRADO DE GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE

SALUD
BARRANCABERMEJA
2019
2
DISEÑO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE
SALUD CON CAMAS DEL MUNICIPIO DE CANTAGALLO SUR DEL
DEPARTAMENTO DE BOLIVAR
JUAN GABRIEL CADENA PRADA
KARINA DEL CARMEN OCAMPO MOSQUERA
MERCEDES CANDELA DIAZ
Trabajo de grado para optar por el título de Especialistas en Gerencia de la Calidad y
Auditoria de Servicios de Salud
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE ADMINISTRACIÓN
POST GRADO DE GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE

SALUD
BARRANCABERMEJA
2019
3
Nota de aceptación:
Aprobado por el comité de grado, en

cumplimiento de los requisitos exigidos por la
Universidad Cooperativa de Colombia para optar
al título de Especialista en Gerencia de la
Calidad y Auditoria de Servicios de Salud.
____________________________
Jurado
____________________________
Jurado
4
DEDICATORIA
Queremos dedicar este trabajo de grado a nuestros padres e hijos, por el tiempo familiar que
debieron sacrificar para ayudarnos a cumplir este objetivo, de igual manera agradecemos al
cuerpo docente, ellos con su apoyo, nos ayudaron para que pudiéramos culminar este
importantísimo proceso de formación profesional, todos nuestros logros han sido gracias a
ellos y ante todo a la más valiosa ayuda de nuestro DIOS y salvador por la fortaleza y
oportunidades para el logro de nuestro objetivo.
Los Autores.
5
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Cooperativa de Colombia por facilitar e implementar programas de
Especialización en la ciudad de Barrancabermeja y permitir a los profesionales de la salud
residentes en la provincia de mares adelantar estudios superiores con tan alta calidad, a los
docentes y demás funcionarios de la Universidad, al Señor Gerente de la ESE CENTRO DE
SALUD CON CAMAS DE CANTAGALLO, Dr. Julio Andrés Orozco Martínez, por facilitarnos
ese importante espacio de apoyo mutuo, para los fines académicos y ante todo el permitirnos
trabajar de la mano en el desarrollo del presente trabajo a fin de mejorar la calidad del servicio
esencial de salud que se brinda a los habitantes del municipio de Cantagallo, de igual manera un
agradecimiento a todas y cada una de las personas que de alguna u otra manera
contribuyeron en cumplimiento de este importante logro profesional.
Los Autores
6
RESUMEN
La calidad en la prestación de servicios de salud en el marco del Decreto 1011 de 2006
representa para las instituciones prestadoras de servicios de salud, la obligación de cumplir con
el Programa de auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad – PAMEC. En el presente
trabajo se diseña el PAMEC de la vigencia año 2019, para la ESE CENTRO DE SALUD CON
CAMAS CANTAGALLO, ubicada en este municipio del sur del departamento de Bolívar.
ABSTRAC
The quality in the provision of health services under Decree 1011 of 2006 represents for the
institutions providing health services, the obligation to comply with the Audit Program for the
continuous improvement of quality – PAMEC. In the present work the PAMEC is designed for
the year 2019, for the ESE HEALTH CENTER WITH CAMAS CANTAGALLO, located in this
municipality in the south of the department of Bolívar.

7
CONTENIDO
Pág.
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….... 14
2. JUSTIFICACION………………………………………………………………… 18
3. ANTECEDENTES…………………….…………………………………………. 20
4. OBJETIVOS………………………………………………………………………. 22
4.1 General…………………………………………………………………… 22
4.2 Específicos………………………………………………………………. 22
5. PRODUCTOS……………………………………………………………………. 23
6. ALCANCE...……………..……………………………………………………….. 24
7. METODOLOGIA………………………………………………………………… 25
8. DIAGNOSTICO………………………………………………………………….. 27
9. LIMITACIONES Y FORTALEZAS……………………………………………… 31
10. RESULTADOS…………………………………………………………………… 32
10.1 Autoevaluación…………………………………………………………………… 33
10.2 Selección De Procesos A Mejorar……………..…………………………………. 63
10.3 Priorización De Procesos…………………………………………………………. 75
10.4 Definición De La Calidad Esperada y Medición Inicial del Desempeño…………. 80
10.5 Plan de Acción Para Procesos Seleccionados…………………............................... 83
11. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………………... 91
12. ANEXOS………………………………………………………..………………… 93
13. REFERENCIAS…………………………………………………………………… 100

8
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla No. 1 SERVICIOS HABILITADOS……………………..…………………. 15
MATRIZ DOFA ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS

Tabla No. 2
CANTAGALLO……………………………………………………… 31
Tabla No. 3 AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE ACREDITACIÓN... 32
Tabla No. 4 PROCESOS SELECCIONADOS……………………………………. 63
Tabla No. 5 CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN…………………………………... 76
Tabla No. 6 MATRIZ DE PRIORIZACIÓN……………………………………… 77
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Y MEDICIÓN

Tabla No. 7
INICIAL……………………………………………………………… 81
Tabla No. 8 PLANES DE ACCIÓN………………………………………………. 83

9
LISTADO DE GRAFICOS
Pág.
Figura No. 1. Pasos de la Ruta Crítica………………………………………………… 25
Figura No. 2. Diagrama de Espina de Pescado……………………….……………….. 30

10
PALABRAS CLAVE
 ATENCIÓN EN SALUD: Se define como el conjunto de servicios que se prestan
al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a
toda la población1.
 AUTOCONTROL: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta
los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de
acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por
la organización. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización1.
 AUDITORIA INTERNA: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la
misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito
es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol1.

11
 AUDITORIA EXTERNA: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un
ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de
los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de
auditoría de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de
servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de
auditoría externa1.
 ACCIONES PREVENTIVAS: Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad,
que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de
los usuarios para garantizar la calidad de la misma1.
 ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad1.
 ACCIONES COYUNTURALES: Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a
la prevención de su recurrencia1.
12
 CALIDAD: Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten
juzgar su valor7.
 ESTANDAR: Modelo, patrón o referencia7.
 MEJORA CONTINUA: Es un proceso que pretende mejorar los productos,
servicios y procedimientos de una organización mediante una actitud general, la
cual configura la base para asegurar la calidad.
 PAMEC: Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud1.
 PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES: Conjunto de procesos y
procedimientos seleccionados con el fin de minimizar los riesgos asociados a la
prestación de servicios de Salud.
 RUTA CRITICA: Etapas definidas que deben cumplir las organizaciones de
salud para el diseño y ejecución del Programa de Auditoria para el mejoramiento
de la Calidad – PAMEC.
13
 SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN: Es el conjunto de procesos,
procedimientos y herramientas de implementación voluntaria y periódica por parte
de las entidades a las que se refiere el artículo 2 del presente decreto, los cuales
están destinados a comprobar el cumplimiento gradual de niveles de calidad
superiores a los requisitos mínimos obligatorios, para la atención en salud, bajo la
dirección del Estado y la inspección, vigilancia y control de la Superintendencia
Nacional de Salud3.
 SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN: Es el conjunto de normas, requisitos
y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el
cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar
seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación
de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de
Servicios de Salud y las EAPB3

14
1. INTRODUCCIÓN
La calidad de la atención en salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y la normatividad vigente, la ha definido como la provisión de servicios de salud a
los usuarios de forma accesible, equitativa y con un nivel profesional óptimo,
considerando el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el fin de lograr la
satisfacción de los usuarios9.
La reforma del sector en la década de los noventa, que creó el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia mediante la ley 100 de 1993, contempló
la calidad como un atributo fundamental de la atención integral en salud que se le brinda a
la población9, y en su artículo 153 plasmo la calidad como uno de los principios rectores
que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud y para su adecuada
implementación en las organizaciones dedicadas a proveer servicios de salud se legisló en
Colombia por medio del Decreto 1011 de 2006 el cual definió el Sistema Obligatorio de
garantía de la calidad del cual hace parte integral el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC.
Con la implementación del decreto 1011 de 2006 las instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud deben diseñar su Programa de Auditoria para el Mejoramiento
Continuo de la Calidad de la Atención en Salud, partiendo de un análisis comparativo
entre los estándares descritos dentro del Sistema Único de Acreditación en Salud frente a
la calidad observada en la IPS, y estableciendo acciones que lleven a alcanzar las metas
15
de mejoramiento propuestas en aras de cumplir el objetivo de proveer servicios de salud a
los usuarios individuales y colectivos, de manera accesible y equitativa, a través de un
nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos,
con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios8.
La ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS CANTAGALLO tiene habilitados los
siguientes servicios en el Registro Especial de Prestadores - REPS:
TABLA No. 1 – SERVICIOS HABILITADOS
CODIGO SERVICIO
101 Hospitalización General Adultos
102 Hospitalización Pediátrica
112 Obstetricia
328 Medicina General
334 Odontología General
501 Servicio de Urgencias
601 Transporte Asistencial Básico
706 Laboratorio Clínico
714 Servicio Farmacéutico
741 Tamización de Cáncer de Cuello Uterino
907 Protección Específica Atención de Parto
908 Protección Específica Atención del Recién Nacido

16
Detección Temprana Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (Menor de

909
10 años)
910 Detección Temprana Alteraciones del Joven (De 10 a 29 años)
911 Detección Temprana Alteraciones del Embarazo
912 Detección Temprana Alteraciones en el Adulto mayor a 45 años
913 Detección Temprana Cáncer de Cuello Uterino
914 Detección Temprana Cáncer de Seno
915 Detección Temprana Alteraciones de la Agudeza Visual
916 Protección Específica Vacunación
917 Protección Específica Atención Preventiva Salud Bucal
918 Protección Específica Atención en Planificación Familiar Hombres y

Mujeres
El desarrollo del PAMEC involucra a todos los servidores de la institución, en todos los
niveles: gerencial, directivo, profesional, técnico y auxiliar; mediante el desarrollo de
acciones sistemáticas de mejoramiento continúo, que conduzcan al aprendizaje
organizacional con fortalecimiento de procesos y cultura de la calidad, y a la obtención de
los mayores beneficios para los usuarios y la organización.1
Con este trabajo de grado pretendemos brindar un apoyo a la gerencia de la entidad para
facilitarle el diseño de su Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atención en Salud conforme los pasos de la ruta crítica del PAMEC, los cuales son
establecidos por el Ministerio de la Protección Social. Por lo anterior la autoevaluación

17
fue realizada de acuerdo a los Estándares del Sistema Único de Acreditación de la
Resolución 5095 de 2018.

18
2. JUSTIFICACIÓN
En el presente trabajo de grado se plantea el diseño del Programa de auditoria para el
mejoramiento continuo de la calidad – PAMEC, para la ESE CENTRO DE SALUD CON
CAMAS CANTAGALLO, Empresa Social del Estado que por su reducido equipo
administrativo, presenta dificultades para el desarrollo de estas labores, y la
obligatoriedad de cumplir con dicho requerimiento hace que las Empresas Sociales del
Estado al estar vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud deban cumplir
lineamientos legales especiales obligatorios y mediante la Circular Externa 012 de 2016
(Sistema de Información para la Calidad y PAMEC), se imparten instrucciones en lo
relacionado con el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud, por medio de dicha circular se instruye a las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud públicas, privadas y mixtas, para suministrar la información a dicho
ente de control con el objeto de evaluar la efectividad en la utilización de la herramienta
de mejoramiento PAMEC, en el desarrollo de los cuatro (4) componentes del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud que son Sistema Único de Habilitación,
Sistema Único de Acreditación en Salud, Auditoria para el mejoramiento de la Calidad y
Sistema de información de la calidad, cuyo seguimiento contribuye a evaluar las mejoras
de la calidad de los servicios de las Instituciones prestadoras de servicios de salud y en el
caso particular se espera contribuir en el mejoramiento continuo de la prestación de los
servicios de salud a la comunidad del municipio de Cantagallo.

19
Esta herramienta que se diseña con base en los Estándares de Acreditación en Salud, le
permitirá a la ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS CANTAGALLO, obtener
estándares superiores de calidad, cuya implementación garantizara la mejora continua y el
reporte obligatorio de su aplicación según lo dispuesto en el anexo técnico – archivo tipo
No. ST002 de la circular 012 de 2016, dentro del cual además del reporte semestral de la
información, también deberá contar con los respectivos soportes que acrediten su
cumplimiento.5
20
3. ANTECEDENTES
El Municipio de CANTAGALLO en el sur del departamento de Bolívar, es un
municipio, dentro de la región conocida como Magdalena medio, está rodeado por la
serranía de San Lucas y los ríos Magdalena y Cimitarra. Limita al norte con el municipio
de San Pablo –Bolívar- , al Sur con Yondo –Antioquia- al este con el Departamento
Puerto Wilches en Santander y al oeste con el municipio de Remedios –Antioquia-.
Cantagallo inicio como un caserío ribereño habitado por indígenas, negros y mestizos
dedicados a la pesca, corregimiento de San Pablo, con el pasar del tiempo y la llegada de
los buques de vapor al río Magdalena se convirtió en un espacio donde coexistían pesca y
sitios de leñateo. Entrados los años cuarenta con el inicio de las explotaciones petroleras,
el corregimiento deja atrás las similitudes culturales y económicas con San Pablo y el 13
de diciembre de 1994 se constituye como municipio.2
Tiene una extensión territorial de 869 Km2, Extensión área urbana: 356,7 Km2, Extensión
área rural: 512 Km2 y una temperatura promedio de 28°C, ubicado a 60 m.s.n.m. el casco
urbano se divide en seis barrios; El Centro, El Progreso, Libertad, Las palmas, Nuevo
Galán, San Tropel y tres asentamientos humanos; 23 de Enero, San Martin y Villa Jardín.
En oposición la zona rural está compuesta por tres corregimientos; Brisas de Bolívar, la
Victoria y San Lorenzo que agrupa 38 veredas.2
La ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS CANTAGALLO es una IPS de naturaleza
pública que presta servicios de consulta médica general ambulatoria y de urgencias,

21
odontología, laboratorio clínico, atención de parto y hospitalización general, pediátrica y
obstétrica de baja complejidad, siendo la única IPS que tiene presencia en este municipio
del sur del departamento de Bolívar, en donde en la cabecera urbana se concentra
aproximadamente el 66,05% de la población, es decir 5.425 habitantes los cuales se
concentran en seis barrios y tres asentamientos. En oposición, en la zona rural hay tres
corregimientos que agrupan 2.788 personas, de las cuales el 44.29% están en el
corregimiento de Brisas de Bolívar, el 32.5% en La Victoria y el restante 23.2% se
localiza en el corregimiento de San Lorenzo.2
Al ser la ESE Centro de Salud Con Camas de Cantagallo la única institución hospitalaria
en este Municipio, destaca la importancia que representa esta IPS en el desarrollo y la
salud de toda la población local.

22
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Desarrollar para la ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS DE CANTAGALLO el
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,
acorde a los lineamientos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social con
fundamento en los estándares de acreditación ambulatorio y hospitalario de la Resolución
5095 de 2018 con el fin de promover mejores prácticas de atención y cuidado de los
pacientes, luego de reformular estándares para alcanzar niveles superiores de calidad.
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Estructurar un modelo de evaluación de los procesos prioritarios conforme
estándares de acreditación en salud, dentro de la estrategia del mejoramiento
continuo de la calidad, hacia el aseguramiento de los resultados esperados en la
atención en salud, centrados en el usuario.
 Generar un proceso permanente de seguimiento a los procesos prioritarios
seleccionados que conduzca, a través de la retroalimentación, al aprendizaje
organizacional.
 Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la entidad al
logro de niveles superiores de calidad en sus procesos de atención.

23
5. PRODUCTOS
Conforme el objetivo general del trabajo, se desarrolla el modelo del programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad PAMEC de la ESE CENTRO DE SALUD
CON CAMAS DE CANTAGALLO, que permite la identificación de los procesos
críticos que deben intervenirse por parte de sus directivas, y propone una estructura
enfocada al mejoramiento continuo de la calidad, logrando objetivos y metas propuestas
para iniciar el proceso de acreditación en salud de la entidad, así como el cumplimiento de
requisitos legales. El documento modelo que genera el presente trabajo servirá de guía
para la implementación del programa de Auditoria Para el mejoramiento Continuo de la
Calidad - PAMEC, el cual se ajusta al manual de estándares de Acreditación en Salud
Ambulatorio y Hospitalario definido por el Ministerio de Salud y protección social en su
tercera versión, y facilitara a la institución el desarrollo de las etapas siguientes del
proceso voluntario de acreditación en salud.

24
6. ALCANCE
Este proyecto cumplira los pasos de la ruta crítica recomendada por el Ministerio de Salud
y Protección Social y la autoevaluación inicia con el diagnóstico de la ESE frente al
cumplimiento de los estándares del manual de estándares de acreditación en salud
ambulatorios y hospitalarios, y la identificación de los procesos prioritarios, y la
elaboración de los planes de acción propuestos a las directivas de la entidad cuyo alcance
es el cumplimiento de los estándares del Sistema Único de Acreditación en Salud por
parte de la ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS CANTAGALLO.

25
7. METODOLOGIA
Para el desarrollo del Programa de Auditoria Para El mejoramiento Continuo de la
Calidad PAMEC de la ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS DE CANTAGALLO,
se cumplieron actividades conforme a las recomendaciones dadas por el Ministerio de
Salud y Protección Social en su documento de Pautas de Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atención en Salud, cumpliendo con los siguientes pasos de la ruta
crítica desde Autoevaluación hasta el plan de acción para procesos seleccionados.
Grafico No. 1. Pasos de la Ruta Crítica
El propósito de estas Pautas indicativas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud, en desarrollo del título IV del Decreto 1011 de 2006, es el de
orientar a los diferentes actores del sistema hacia una adecuada manera de implementar
dichos procesos y promover en las IPS, una nueva etapa en la gestión de los procesos de
calidad6, las cuales siguen las pautas que el ministerio ha denominado como los pasos de
la Ruta crítica del PAMEC.

26
Cimentados en lo establecido en el Decreto 1011 de 2006, a partir del año 2019
iniciaremos en la ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS DE CANTAGALLO, un
ciclo de mejoramiento continuo enfocado en estándares de calidad y la primera
Autoevaluación de Estándares de Acreditación se realizara en su ejecución conforme a lo
definido en los plazos de ejecución propuestos en los planes de acción.
Las actividades propuestas en los planes de acción para el mejoramiento de la calidad
institucional, se proponen se ejecutaran en los tiempos establecidos en los plazos de los
planes de acción que estipulan un plazo de ejecución de dichos planes de acción
propuesto a la gerencia de la ESE, con fecha 20 de diciembre de 2019, y se plantean para
cada una de las acciones de mejoramiento propuestas en el plan de acción cuya ejecución
estará a cargo de las directivas de la ESE Centro de Salud Con Camas de Cantagallo, con
el objeto de lograr estándares superiores de la calidad de sus servicios.

27
8. DIAGNOSTICO
El programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,
PAMEC, fue concordante con la intencionalidad de los estándares de acreditación y
superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación,
pues se parte de la premisa; y es que si la entidad se encuentra habilitada es porque
cumple con los estándares mínimos de Habilitación.
Para el diseño del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud – PAMEC de la ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS
CANTAGALLO, iniciamos con un diagnóstico inicial que se realiza conforme el paso 1
de la ruta crítica, que corresponde a la AUTOEVALUACIÓN, la cual se realizó
conforme el cumplimiento de la lista de chequeo comparada frente a los estándares del
manual único de acreditación en salud para servicios ambulatorios y hospitalarios que se
detalla en la tabla No. 2.
De este diagnóstico inicial se tomaron posteriormente y siguiendo el paso 2 de la ruta
crítica los estándares seleccionados con base en las cuales se deberán en la ESE, priorizar
en el paso 3, los procesos a los cuales continuando con el paso 4, se debió definir la
calidad esperada de los procesos seleccionados, y una vez definida la calidad esperada se
realizó el paso 5, con la medición inicial del desempeño de los procesos, para finalizar el
28
cumplimiento del alcance del proyecto en el paso 6, con el plan de acción para procesos
seleccionados.
El cumplimiento de las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales le permitirán
a la entidad conocer su desempeño y contribuir al cumplimiento de la calidad esperada
con respecto a:
 Atención a la prestación de los servicios de Medicina General y odontología.
 Satisfacción de los Usuarios con respecto a los derechos, acceso y oportunidad en
los servicios prestados.
El seguimiento y control de los procesos allí involucrados promueve de forma integral el
mejoramiento continuo de la institución, para lo cual se propone la aplicación de
herramientas de calidad.
 HERRAMIENTAS DE CALIDAD PROPUESTAS PARA LAS ACCIONES DE

AUDITORÍA INTERNA
La metodología que se propone a la ESE, para evaluar y hacer seguimiento a los
procesos de calidad se puede representar de la siguiente manera:
Los problemas de calidad deben ser identificados por todo el personal, lideres,
usuarios y partes interesadas, por medio del uso de registros de las observaciones, del
29
resultado de los indicadores de la evaluación del cliente y buzones de sugerencias.
Las herramientas para la evaluación y seguimiento y la solución de problemas

permiten lograr:
 Reconstruir los procesos complicados a través de herramientas que faciliten

condensar y manejar la información para ser estudiada y examinada
convenientemente.
 Abreviar lo que pudiera llevar largas discusiones sin soluciones a la vista.
 Comprometer a todo el personal rápidamente.
 Acelerar la formación de consensos y la toma de decisiones.
 Mejorar la claridad y calidad de los resultados.
Hemos decidido proponer la utilización de las siguientes herramientas:
 Teoría de los tres porqués:

Nos ayuda a la definición del problema, a la identificación del responsable y al
estudio de los síntomas. Debe responder a preguntas como:
PORQUE
COMO
CUANDO
DONDE
QUIEN
 Tormenta de ideas:
Es una técnica rápida, poderosa y vigorizante para sacar de un grupo un listado de
ideas, percepciones, problemas, soluciones, etc., sin juicios, ni discusiones, logra la
generación, aclaración y evaluación de los problemas y se usa para generar
planteamientos alternativos de problemas antes de dirigirse a uno solo.

30
 Diagramas de Causa – Efecto:
Ayudan a identificar e ilustrar las relaciones entre un efecto, un resultado y un
problema y las intuiciones sobre las posibles causas o factores que contribuyen a él.
El propósito es conformar teorías sobre causas raíz y observar relaciones entre ellas.
Son directrices para elaborar el diagrama:
 Formar equipos de análisis
 Trazar diagrama causa efecto
 Especificar las 6 M: Materia prima, Maquinaria (Equipo), Medida, Medio
Ambiente, Mano de Obra, Método.
 Identificar las causas
 Identificar la M que más tuvo incidencia
 Establecer la acción correctiva
Grafico No. 2 – Diagrama de Espina de Pescado
MATERIA
PRIMA MAQUINARIA MEDIDA
EFECTO
MEDIO MANO
AMBIENTE DE OBRA MÉTODO
31
9. LIMITACIONES Y FORTALEZAS
El uso de la matriz de debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas (DOFA) es una
herramienta común utilizada para evaluar cómo se encuentra interna y externamente una
empresa y en qué tópicos puede trabajar para mejorar en ambos campos, a continuación
presentamos la matriz DOFA de la ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS
CANTAGALLO.
TABLA No. 2 – MATRIZ DOFA ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS
CANTAGALLO
FACTORES INTERNOS FACTORES EXTERNOS
DEBILIDADES OPORTUNIDADES
 Ubicación geográfica ribera del rio  Ser la única IPS en el municipio
Magdalena  Uso de regalías
 Planta Física desgastada  Gestión de las directivas
FORTALEZAS AMENAZAS
 Poder dominante en el municipio  Riesgo financiero Alto
 Recurso Humano con baja rotación  Riesgos de Inundación

32
10. RESULTADOS
Cumpliendo la ejecución de los pasos de la ruta crítica del uno al seis, es decir desde la
autoevaluación, hasta la formulación de los planes de acción se presenta lo siguiente:
10.1 AUTOEVALUACIÓN
TABLA No. 3 – AUTOEVALUACIÓN CON ESTANDARES DE ACREDITACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE SALUD CON CAMAS

CALIFICACIÓN
CANTAGALLO
ESTANDARES ASISTENCIALES GRUPO NO

CUMPLIDO APLICA 1 2 3 4 5
DERECHOS DE LOS PACIENTES APLICA
Estándar 1. Código: (AsDP1)

La organización cuenta con una declaración de los
derechos y deberes de los pacientes incorporada en
el plan de direccionamiento estratégico de la
organización, que aplica al proceso de atención al
cliente. El personal ha sido entrenado en el
contenido de la declaración de los pacientes y X X
cuenta con herramientas para evaluar que los
pacientes y el personal comprenden y siguen sus
directrices.
Los pacientes que van a ser atendidos conocen y
comprenden el contenido de la declaración de sus
derechos y deberes.

La institución que realiza proyectos de X
investigación con sus usuarios garantiza:

La organización cuenta con un código de ética y un X X
código de buen gobierno articulados con el
direccionamiento estratégico. Se evalúa su
33
cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.

La organización asegura que para todos los
usuarios que atiende, independientemente de la
X X
modalidad de venta o contratación de los servicios,
se cumplen de igual manera los estándares de
acreditación que apliquen a los servicios prestados.

DERECHOS DE LOS PACIENTES APLICA
Estándar 5. Código: (AsSP1)

La organización tiene formulada implementada y
evaluada la política de Seguridad de pacientes y X X
garantiza su despliegue en toda la organización
mediante:

La política de seguridad de pacientes se despliega
en la generación y la medición de la cultura de
seguridad (que incluye la medición del clima de X X
seguridad), la implementación de un programa de
Seguridad (que defina las herramientas) y la
conformación del comité de seguridad de pacientes.

La organización implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la Guía
técnica de buenas prácticas en seguridad del
paciente en la atención en salud: procesos X X
institucionales seguros, procesos asistenciales
seguros, prácticas que mejoren la actuación de los
profesionales, e involucrar los pacientes y sus
allegados en su seguridad.
Estándar 7. Código: (AsSP3) La organización

implementa la totalidad de las recomendaciones
que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas X X
prácticas en seguridad del paciente en la atención
en salud: procesos institucionales seguros, procesos
asistenciales seguros, prácticas que mejoren la
34
actuación de los profesionales, e involucrar los

pacientes y sus allegados en su seguridad.

La organización tiene definido, implementado y en
X X
operación el plan de prevención y control de
infecciones.

ACCESO APLICA
Estándar 9. Código: (AsAC1)

La organización garantiza el acceso de los usuarios,
según las diferentes particularidades y
X X
características de los usuarios. Se evalúan las
barreras del acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.

En caso de organizaciones integradas en red, se
identifica un rango de proveedores o puntos de
X
atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan
las barreras del acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.

Está estandarizado el ciclo de atención del usuario
desde que llega a la organización hasta su egreso,
en sus diferentes momentos de contacto
X X
administrativo y asistencial; es conocido por todo
el personal asistencial y administrativo de la
organización; se verifica el conocimiento y se
implementan acciones frente a las desviaciones.

Cuando un usuario solicita citas, la organización
garantiza el derecho del usuario a solicitar la
atención con el profesional de la salud de su X X
preferencia que se encuentre entre las opciones
ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con
un sistema que permite verificar la disponibilidad
35
de dicho profesional y la oportunidad de su

atención.

La organización programa la atención de acuerdo
con los tiempos de los profesionales y, para
respetar el tiempo de los usuarios, realiza la
programación teniendo en cuenta el tiempo que se
requiera para la realización de cada uno de los
procesos de atención; esto lo hace teniendo en X X
cuenta la capacidad instalada, el análisis de
demanda por servicios y los procesos de atención;
esta programación se evalúa periódicamente para
verificar su cumplimiento en el marco de criterios
de calidad. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.

La organización define los indicadores y estándares
de oportunidad para los servicios ambulatorios y de
respuesta hospitalaria con los que cuenta y se X X
encuentran dentro de o supera los umbrales
definidos en el Sistema de Información para la
Calidad.

La organización garantiza la información al usuario
sobre los servicios que presta. En los casos en los
cuales el usuario no tiene derecho, la información X X
debe ser explícita en relación con la forma para
acceder a la prestación de tales servicios no
cubiertos.

Se tiene estandarizada la asignación de citas y
X X
autorización de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.

REGISTRO E INGRESO APLICA
36
Estándar 17. Código: (AsREG1)

Está estandarizado el proceso de asignación de
citas, registro, admisión y preparación del usuario,
mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer X X
durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se
desarrollan acciones de mejora cuando es
necesario.

Se tiene estandarizada la información a entregar en
X X
el momento de ingreso al servicio del usuario
y su familia

En los servicios asistenciales se cuenta con las
guías y los protocolos, con criterios explícitos, en
los que se establecen las necesidades de X X
preparación previa del paciente para la realización
de cualquier intervención. (ANTES ESTANDAR
18)
ESTANDARES ASISTENCIALES GRUPO

NO
EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL CUMPLIDO APLICA
APLICA
1 2 3 4 5
INGRESO
Estándar 20. Código: (AsEV1)

La organización tiene definido, y estandarizado el
proceso de identificación de necesidades de Salud X X
de todos los pacientes atendidos y evalúa su
cumplimiento.

La organización, de acuerdo con el tipo de
servicios que presta, garantiza que el equipo de
salud cuenta con programas de promoción y
prevención en los cuales se identifican y evalúan X X
sistemáticamente las necesidades relacionadas con
la prevención de enfermedades y la promoción de
la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la
participación de los usuarios.
37

La organización garantiza que está en capacidad de
identificar, desde el momento mismo del ingreso, si X X
el paciente requiere técnicas especiales de
aislamiento de acuerdo con su patología.

PLANEACION DE LA ATENCIÓN APLICA
Estándar 23. Código: (AsPL1)

Si la organización tiene responsabilidades en
grupos poblacionales específicos, tiene procesos de
evaluación y gerencia de riesgos en salud de la X X
población bajo su responsabilidad y establece
mecanismos para educar en autocuidado y
corresponsabilidad.

Existe un proceso de planeación de la atención, el
cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual
X X
incluye implementación, desarrollo y seguimiento
del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de
servicio que presta.

En las organizaciones que prestan servicios
odontológicos se cuenta con mecanismos que
X X
permitan involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado oral y que contribuya
al éxito del tratamiento odontológico.

En las organizaciones que prestan servicios
odontológicos se aseguran los mecanismos que
permitan corroborar el historial médico del
X X
paciente y las atenciones y los medicamentos que
está recibiendo, para establecer de manera conjunta
o concertada con el equipo de salud un plan de
tratamiento seguro.
38

El proceso de planeación de la atención y cuidado
para cada paciente en imagenología incluye
X
implementación, práctica y seguimiento de los
exámenes y los procedimientos para la consecución
de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

El proceso de planeación de la atención y cuidado
para cada paciente en laboratorio clínico incluye
X X
implementación, práctica y seguimiento de los
exámenes y los procedimientos para la consecución
de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

La organización tiene estandarizados los puntos
clave del cuidado y el tratamiento para procesos de X X
atención específicos, los cuales apoyan la
oportunidad y la efectividad de las intervenciones.

La organización planea, despliega y evalúa
programas de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, acordes con los problemas más X X
significativos de salud pública de la población que
atiende. Los resultados del seguimiento evidencian
impacto en la población usuaria.

La organización garantiza que el paciente y su
familia son informados acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad o estado de salud y X X
es entrenado para desarrollar competencias en el
autocuidado de su salud durante el proceso de
atención.

La organización tiene claramente definido el
proceso de consecución y verificación del
entendimiento del consentimiento informado. X X
Al momento de solicitar el consentimiento, se le
provee al paciente la información acerca de los
riesgos y los beneficios de los procedimientos
planeados y los riesgos del no tratamiento, de
39
manera que puedan tomar decisiones informadas.

(ANTES ESTANDAR 31)

En el proceso de planeación de la atención, la
organización debe tener una política de atención X X
humanizada como elemento fundamental de
respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad

La organización garantiza que el plan de
X X
tratamiento contempla las necesidades de cuidados
y asesoría farmacológica para cada paciente

La organización tiene definida una metodología
para la investigación diagnóstica que busque
optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña
X X
de análisis y valoraciones diagnósticas que sirvan
como líneas de base para observar la respuesta del
paciente a los tratamientos prescritos, si su
patología o condición clínica lo ameritan.

El laboratorio clínico, cuando la organización
realice la toma de muestras para ser referidas a un
laboratorio intrainstitucional o interinstitucional,
debe contar con procesos basados en buenas X X
prácticas, que garanticen la seguridad, la
conservación, la calidad, la confiabilidad y la
confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la
condición clínica del usuario.

La organización garantiza que en el laboratorio
clínico, patología e imagenología se asignan y
X X
conocen los responsables de los procesos y se
cuenta con protocolos que definen criterios
explícitos
40

La organización cuenta con mecanismos
estandarizados de reporte y entrega de resultados
de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, X X
patología, imágenes) que garanticen la
confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de
la información.

El laboratorio cuenta con un programa de control X X
de calidad interno y externo reconocido y probado.

La organización cuenta con procesos estandarizado
que garantizan la prevención y el control de las
infecciones durante el proceso de atención del
usuario. Los procesos son basados en guías o X X
protocolos. (ANTES ESTANDAR 39)

EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO APLICA
Estándar 41. Código: (AsEJ1)

Existe un plan de cuidado y tratamiento que
incorpore de manera integral el análisis de riesgo y
X X
las necesidades del paciente y su familia mediante
la adecuada articulación del equipo
interdisciplinario requerido para tal fin.

El usuario y su familia reciben la educación e
X X
información pertinente durante la ejecución del
tratamiento

El cuidado y tratamiento son consistentes con los
X X
estándares de práctica basados en la mejor
evidencia disponible.
41

La organización tiene estandarizado un proceso
específico para identificación de víctimas de
maltrato infantil, abuso sexual o violencia
intrafamiliar. Define y adopta criterios para su X X
abordaje y manejo inicial, notificación a los entes
y/o autoridades pertinentes, seguimiento y
consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus
creencias religiosas).

La organización tiene procesos estandarizados para
garantizar que durante la ejecución del tratamiento
el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o
requiere, a una segunda opinión calificada de su X X
condición médica. Este derecho debe ser informado
a través de cualquier mecanismo con que cuente la
organización, incluido el mismo profesional
tratante.

La organización cuenta con estrategias
estandarizadas de educación en salud a los X X
usuarios, las cuales responden a las necesidades de
la población objeto.

EVALUACION DE LA ATENCIÓN APLICA
Estándar 47. Código: (AsEVA1)

La organización garantiza que revisa el plan
individual de atención y sus resultados tomando
como base la historia clínica y los registros
asistenciales de una forma sistemática y periódica, X X
lo cual permite calificar la efectividad, la
seguridad, la oportunidad y la validez de la
atención a través de la información consignada y
ajustar y mejorar los procesos.

La organización tiene un proceso estandarizado que
monitoriza sistemática y periódicamente los X X
comentarios de los usuarios manifestados como
sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones,
42
quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un

mecanismo para responder en forma oportuna y
efectiva y retroalimentar al personal de la
institución sobre el comportamiento o tendencia del
proceso y la intervención implementada para su
mejoramiento.

La organización cuenta con una definición interna
de lo que constituye ser un consultador crónico de
X X
un determinado servicio, y tiene procesos
establecidos para cuantificar y generar acciones
encaminadas a evaluar y controlar tal situación.

La organización que presta servicios de
odontología garantiza que se desarrollen en forma
X X
sistemática y permanente mecanismos de
evaluación de la efectividad y la continuidad del
proceso de atención al paciente en salud oral.

SALIDA Y SEGUIMIENTO APLICA
Estándar 51. Código: (AsSAL1)

La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes, que
X X
garantiza al usuario y su familia la adecuada
finalización de la atención y su posterior
seguimiento.
Estándar 52. Código: (AsSAL2)

La organización asegura un plan de coordinación
con otras organizaciones y comunidades relevantes
X X
en la prevención de enfermedades y la promoción,
protección y mejoramiento de la salud de la
población a la que presta sus servicios.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA APLICA
43
Estándar 53. Código: (AsREF1)

En caso de que sea necesario referir a los usuarios
entre servicios o entre instituciones, se deberán
garantizar los siguientes procesos:
X X
1. La organización cuenta con guías y criterios
explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo
se remiten, por qué se remiten y a dónde se
remiten, entre otros.

Para remisiones a servicios específicos, según
aplique, se tendrán en cuenta los siguientes X X
criterios adicionales: Remisión al laboratorio
clinico.y otros

En caso que el profesional del laboratorio o sus
directivas necesiten referir una muestra de un
X X
usuario entre la red a un laboratorio de diferente
complejidad, de su misma red de servicios o a otra
organización diferente

En imagenología se cuenta con un proceso o
mecanismo, al egreso del proceso de atención al
usuario, para informar sobre los trámites que se
deben realizar en caso de necesitar un proceso de
remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este
X
proceso podrá estar en cabeza del profesional
tratante o en otro personal de la organización que
ha sido oficialmente delegado para realizar esta
labor. Lo anterior no implica la existencia de un
servicio o unidad funcional para realizar dicha
labor.

En los servicios de habilitación y rehabilitación se
cuenta con un mecanismo al egreso del proceso de
X
atención al usuario para informar al paciente sobre
los trámites que se deben realizar en caso de
necesitar remisión o cita con otro prestador.
44

La organización cuenta con estándares establecidos
de tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de los
servicios. Se garantiza la monitorización periódica
del cumplimiento de estos estándares y diseño, la
aplicación y la evaluación de los mecanismos X X
correctivos, cuando se observe un patrón de
comportamiento deficiente frente al estándar
establecido.

SEDES INTEGRADAS EN RED APLICA
Estándar 59. Código: (AsSIR1)

Existe una definición explícita de las razones de
conformación de la red y el diseño está en función X X
de ofrecer facilidades de atención al paciente y su
familia.

Si la red de prestación cuenta con una
diferenciación explícita de servicios por cada
X X
prestador, esta información debe ser clara para el
usuario, así como para el proceso de asignación de
citas.

Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza
que cuenta con procesos diseñados e
implementados para determinar los mecanismos de X X
referencia y contrarreferencia entre los diferentes
prestadores, los cuales aseguran la coordinación y
la continuidad del proceso de atención del usuario.

La red cuenta con un proceso centralizado de
monitorización de la calidad de las historias X X
clínicas y de los resultados clínicos obtenidos,
incluyendo el análisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participación de personal que
45
labora en cada una de las organizaciones que hacen

parte de la red. Se toman correctivos frente a las
desviaciones detectadas.

Existe un proceso de direccionamiento estratégico
central para la red, único, compartido entre todos,
el cual incluye la descripción clara de cuál es el
papel de cada uno de los prestadores de la red en la
consecución de los logros comunes. Existen planes
X X
operativos de los procesos e incluyen la
contribución de las sedes al direccionamiento
estratégico general. Los planes operativos cuentan
con metas e indicadores que permiten evaluar la
gestión de cada sede. Se toman correctivos frente a
las desviaciones detectadas.

El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y
estrategias, establece cómo se genera la sinergia y
coordinación en torno al paciente entre los
diferentes prestadores. X X
La gerencia de la red cuenta con mecanismos para
demostrar los resultados de dicha sinergia. El
sistema de información debe proveer los datos para
la evaluación de estos mecanismos.

Los sistemas de información de la red deben
garantizar que se cuenta con una base de datos
unificada de los registros y las atenciones de los X X
pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno de
los diferentes prestadores en el sitio donde se presta
la atención a los pacientes.

Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda
consultar en varias de ellas, debe existir un sistema
X X
para que la historia clínica se comparta y se
consolide luego de cada visita del paciente, sin
importar si la información está en medio magnético
46
o físico (papel). El usuario puede solicitar la cita en

la IPS de su preferencia.

Los registros que son usados en los procesos de
atención a los pacientes deben estar estandarizados,
tanto en contenidos clínicos como administrativos.
X X
Los registros deben garantizar su completitud,
independientemente de donde se reciba y atienda el
paciente y debe facilitar la coordinación y
continuidad de los cuidados del mismo.

Independientemente de la información que se
genere y almacene en cada uno de los prestadores
de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y
X X
analiza información de sus prestadores a nivel
central. Los análisis deben poderse desagregar
desde el desempeño en conjunto de la red hasta el
desempeño individual de cada prestador.

La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos
en los que el paciente es visto con un enfoque
integral de atención por varios prestadores de la X X
red, que en cada una de estas atenciones se evalúe
el estado de salud del mismo y esta información
quede consignada en los registros clínicos.

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los
prestadores que la conforman recibe información
X X
detallada y oportuna acerca de servicios,
programas, directrices, políticas, etc., que son
emanadas desde esta gerencia.
47

La gerencia de la red debe articular las tecnologías
de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte
X X
administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar
la duplicación de información o el gasto
innecesario de recursos.

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los
prestadores que la conforman presenta condiciones
X X
de ambiente físico acordes con los desarrollos
planificados, las políticas organizacionales y las
exigencias de la acreditación.

La gerencia de la red cuenta con mecanismos de
planeación y operativización de programas que
identifiquen el mejor balance de costos y beneficios X X
en el uso de la tecnología entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la red, acorde con el
grado de complejidad de los prestadores.

Existe un plan de mediano plazo para la
presentación a la acreditación de todas las sedes
integradas en red. En caso de presentación gradual,
X
debe precisarse el tiempo del proceso completo e
incluir en primer término la sede principal y las
sedes en las que se atiende el mayor número de
usuarios.
Estándar 75. Código: (AsMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de
X X
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de
estándares, se desarrolla teniendo en cuenta. El
enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
NO
ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO CUMPLIDO APLICA
APLICA
1 2 3 4 5
Estándar 76. Código: (DIR1)

Existe un proceso periódico y sistemático para X X
definir y replantear el direccionamiento estratégico
48
de la organización
Estándar 77. Código: (DIR 2)

La organización construye a partir del
direccionamiento estratégico su plan estratégico. X X
Su formulación está estandarizada, al igual que su
divulgación, seguimiento y evaluación.

La organización garantiza el despliegue y la
comprensión del direccionamiento y el plan X X
estratégico a todos los niveles de la organización y
partes interesadas.

La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el
resultado de acciones orientadas a la atención
centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento
continuo, la humanización de la atención,el X X
enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del
paciente y los colaboradores, la gestión de la
tecnología en salud, la transformación cultural y la
responsabilidad social.
Estándar 80. Código: (DIR.5)

La política de atención humanizada y el respeto
hacia el paciente, su privacidad y dignidad es
promovida, desplegada y evaluada por la alta
X X
dirección en todos los colaboradores de la
organización, independientemente del tipo de
vinculación. Se toman correctivos frente a las
Estándar 81. Código: (DIR.6)

La organización tiene diseñada, implementada y
evaluada una política de prestación de servicios de
salud para promover, proteger y mejorar la salud de
X X
la población a la que sirve, sin discriminación.
La política es parte del direccionamiento
estratégico y se articula con la política de calidad
de la institución.
49

Existe un proceso para establecer los parámetros a
partir de los cuales el plan estratégico y los planes
operativos son ejecutados. El proceso garantiza la
X X
viabilidad financiera de la organización a través de
la confirmación de la disponibilidad de recursos
para soportar los actuales y futuros servicios y
programas de la organización.

Existe un proceso para evaluar integralmente la
gestión clínica y el modelo de prestación de la
organización, que, con base en procesos de
evaluación de la calidad en la organización, le hace X X
seguimieno a:
Criterios:
• Resultado de los indicadores del sistema de
información para la calidad.

La organización garantiza la orientación al
X X
personal, la cual está alineada con el
direccionamiento estratégico de la organización.

Existen procesos y procedimientos de asesoría y X X
educación continuada a la junta directiva.

En las instituciones con sedes integradas en red,
existe un proceso de direccionamiento estratégico
central para la red, único, compartido entre todos,
el cual incluye la descripción clara de cuál es el
papel de cada uno de los prestadores de la red en la X X
consecución de los logros comunes. Lo anterior no
es óbice para que cada uno de los prestadores posea
un plan estratégico de trabajo fundamentado en los
objetivos y metas del direccionamiento estratégico
de la red, mencionado anteriormente.

Existe un proceso para establecer los parámetros de
X
la relación docencia-servicio, alineados con el
direccionamiento estratégico de la organización.
50
NO
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO CUMPLIDO APLICA
APLICA
1 2 3 4 5
Estándar 88. Código: (DIRMCC1)

consideradas en el proceso organizacional de X X
estándares
NO
ESTANDARES DE GERENCIA CUMPLIDO APLICA
APLICA
1 2 3 4 5
Estándar 89. Código: (GER1)

Los procesos de la organización identifican y
responden a las necesidades y expectativas de sus
clientes y proveedores, internos y externos, de X X
acuerdo con los objetivos de las unidades
funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta
a los procesos.
Estándar 90. Código: (GER. 2)

La alta dirección promueve, despliega y evalúa
que, durante el proceso de atención, los
colaboradores de la organización desarrollan en el
X X
usuario y familia competencias sobre el
autocuidado de su saludmediante el entrenamiento
en actividades de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.
Estándar 91. Código: (GER.3)

Existen políticas organizacionales para definir tipo,
X X
suficiencia, cobertura, complejidad y Amplitud de
los servicios que se han de proveer.

La alta gerencia tiene definido e implementado un
X X
sistema de gestión del riesgo articulado con el
direccionamiento estratégico.

La alta gerencia promueve la comparación
X X
sistemática con referentes internos, nacionales e
internacionales
51

Existe un proceso por parte de la alta gerencia que
garantice una serie de recursos para apoyar todas X X
las labores de monitorización y mejoramiento de la
calidad.

La organización garantiza un proceso estructurado,
implementado y evaluado para el desarrollo y el
logro de las metas y los objetivos de los planes
operativos:
• Son consistentes con los valores, misión y visión
de la organización. X X
• Proveen orientación para el proceso de atención
del cliente.
• Son consistentes con el proceso de atención del
cliente y su familia.
• Cuentan con un sistema para su monitorización,
su estandarización y método de seguimiento

La gerencia de la organización garantiza una serie
de procesos para que las unidades funcionales
trabajen en la consecución de la política y los
objetivos organizacionales, fomentando en cada
X X
una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión,
seguimiento y medición de los procesos. La
gerencia deberá garantizar el acompañamiento
permanente, sostenimiento y seguimiento de dichos
objetivos centrados en el paciente.

La organización garantiza la implementación de la
política de humanización, el cumplimiento del
código de ética, el cumplimiento del código de X X
buen gobierno y la aplicación de los deberes y los
derechos del cliente interno y del paciente y su
familia.
52

Existe un mecanismo implementado y evaluado en
el ámbito organizacional para prevenir y
controlar el comportamiento agresivo y abusivo de X X
los trabajadores y de los pacientes, sus familias o
sus responsables, dirigido hacia otros clientes,
familias, visitantes y colaboradores.

Existe un proceso para la asignación y gestión de
recursos financieros, físicos, tecnológicos y el
X X
talento humano, de acuerdo con la planeación de la
organización, de cada proceso y de cada unidad
funcional.

Existe un proceso implementado y evaluado para la
X X
protección y el control de los recursos, articulado
con la gestión del riesgo.

Cuando la organización decida delegar a un tercero
la prestación de algún servicio, debe garantizar:
Criterios:
• Previamente a la contratación de un tercero, la
organización tiene
definidos los requisitos, acuerdos de los servicios, X X
procesos para la
resolución de conflictos y los mecanismos de
evaluación de la calidad
de la prestación. El tercero conoce previamente los
criterios con los
cuales va a ser evaluado.

La organización planea, desarrolla y evalúa la
X
relación docencia-servicio, prácticas formativas y
la investigación
NO
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO CUMPLIDO APLICA
APLICA
1 2 3 4 5
53
Estándar 103. Código: (GERMCC1)

estándares, X X
GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA NO

DEL TALENTO HUMANO APLICA
Estándar 104. Código: (TH1)

Existen procesos para identificar y responder a las
necesidades del talento humano de la organización X X
consistentes con los valores, la misión y la visión
de la organización.

Existe un proceso para la planeación del talento X X
humano.

La asignación del talento humano (número y el tipo
de profesionales, auxiliares o tecnólogos X X
necesarios) responde a la planeación y a las fases
del proceso de atención

La institución tiene definido el programa de
inducción de personal (nuevos colaboradores
X X
contratados, trabajadores de empresas
subcontratadas, personal en formación o
entrenamiento)

Existe un proceso para garantizar que el talento
humano de la institución, profesional y no
profesional, tenga la competencia para las X X
actividades a desarrollar. Estas competencias
también aplican para los servicios contratados con
terceros y es responsabilidad de la organización
contratante la verificación documentada de dichas
54
competencias.
Estándar 109. Código: (TH6):

Existe un mecanismo diseñado, implementado y
monitoreado sistemáticamente para verificar
X X
antecedentes, credenciales y se determinan las
prerrogativas de los colaboradores de la
organización

Existe un proceso diseñado, implementado y
evaluado de educación, capacitación y
X X
entrenamiento permanente que promueve las
competencias del personal de acuerdo con las
necesidades identificadas en la organización

La organización garantiza la evaluación sistemática
y periódica de la competencia y el desempeño del
talento humano de la institución, profesional y no X X
profesional, asistencial, administrativo, de docentes
e investigadores, si aplica, y de terceros
subcontratados, si aplica.

La organización cuenta con estrategias que
X X
garantizan el cumplimiento de la responsabilidad
encomendada a los colaboradores.

La organización promueve desarrolla y evalúa una
estrategia de comunicación efectiva (oportuna,
precisa, completa y comprendida por parte de quien
X X
la recibe) entre las unidades funcionales, entre
sedes (si aplica) y entre servicios clínicos y no
clínicos de todos los niveles. Los mecanismos son
incorporados en la política de talento humano.
55

En la gestión del talento humano se analiza,
X X
promueve y gerencia la transformación cultural
institucional.

La organización promueve, desarrolla y evalúa
X X
estrategias para mantener y mejorar la calidad de
vida de los colaboradores.

La organización cuenta con un proceso sistemático
X X
para evaluar periódicamente la satisfacción de los
colaboradores y el clima organizacional.

Se cuenta con procesos estandarizados para
planeación, formalización, implementación,
seguimiento, evaluación y análisis de costo X
beneficio de las relaciones docencia-servicio e
investigación y una prestación de servicios de
atención en salud óptima.

Se cuenta con procesos planeados, implementados
y evaluados para la supervisión, asesoría,
prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al X
personal en prácticas formativas durante los
procesos de contacto directo con el paciente, si
aplica.

Se tiene establecido el número de personas en
prácticas formativas por usuario, teniendo en X
cuenta el respeto por los derechos del paciente, su
privacidad, dignidad y seguridad.
NO
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO CUMPLIDO APLICA
APLICA
1 2 3 4 5
Estándar 120. Código: (THMCC1)

La organización garantiza procesos consistentes
con el direccionamiento estratégico, para identificar X X
y responder a las necesidades relacionadas con el
talento humano, generadas por los procesos de
56
atención y por los clientes externos e internos de la

institución, y para evaluar la efectividad de la
respuesta.

DEL AMBIENTE FISICO APLICA
Estándar 121. Código: (GAF1)

La organización garantiza procesos consistentes
con el direccionamiento estratégico, para identificar
y responder a las necesidades relacionadas con el
X X
ambiente físico, generadas por los procesos de
atención y por los clientes externos e internos de la
institución, y para evaluar la efectividad de la
respuesta.

La organización garantiza el manejo seguro del X X
ambiente físico.

La organización garantiza procesos para identificar, X X
evaluar y mejorar la gestión ambiental.

La organización garantiza el diseño, la
X X
implementación y la evaluación de procesos para el
manejo seguro de desechos.

La organización cuenta con procesos de
preparación, evaluación y mejoramiento de la X X
capacidad de respuesta ante emergencias y
desastres internos y externo

Existen procesos diseñados, implementados y
evaluados para evacuación y reubicación de X X
usuarios (cuando ocurren situaciones que lo
ameriten).
57

La organización minimiza el riesgo de pérdida de
usuarios durante su proceso de atención a través de
su infraestructura y sus procedimientos
X X
organizacionales. En el caso de pérdida de un
paciente, existe un proceso diseñado,
implementado y evaluado para el manejo de esta
situación.

La organización promueve una política de no
X X
fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo
en las instalaciones físicas de la organización.

La organización promueve, implementa y evalúa
acciones para que el ambiente físico garantice
X X
condiciones de privacidad, respeto y comodidad
para una atención humanizada, considerando a
usuarios y colaboradores.

En las construcciones nuevas y en las
remodelaciones se tienen en cuenta los avances en
X X
diseño, las tecnologías actuales, las condiciones de
seguridad, el respeto del ambiente y las normas
vigentes.
Estándar 131. Código: (GAFMCC1)

consideradas en el proceso organizacional de X X
estándares,
NO
GESTIÓN DE TECNOLOGIA CUMPLIDO APLICA
APLICA
1 2 3 4 5
Estándar 132. Código: (GT1)

La organización cuenta con un proceso para la
X X
planeación, la gestión y la evaluación de la
tecnología.
58

La organización cuenta con una política
organizacional definida, implementada y evaluada
X X
para
adquisición, incorporación, monitorización, control
y reposición de la tecnología.

La organización cuenta con un proceso diseñado,
X X
implementado y evaluado para garantizar la
seguridad del uso de la tecnología.

La organización cuenta con una política definida,
implementada y evaluada para la puesta en X X
funcionamiento, monitorización y control de la
tecnología.

La organización garantiza que el proceso de
mantenimiento (interno o delegado a un tercero) X X
está
planeado, implementado y evaluado

La organización cuenta con una política definida,
implementada y evaluada para la renovación de
tecnología en la que se incluye: Análisis de los X X
costos de reparación o mantenimiento,
obsolescencia y disponibilidad de repuestos para la
tecnología que se pretende renovar.

En las instituciones con sedes integradas en red, la
gerencia de la red debe propender por la
unificación de las tecnologías de soporte clínico
(ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej.
sistemas de facturación) y evitar la duplicación de X X
información o el gasto innecesario de recursos.
planeación, operativización y evaluación de
programas que identifiquen el mejor balance de
costos y beneficios en el uso de la tecnología entre
los diferentes prestadores que hacen parte de la red,
59
de acuerdo con el grado de complejidad de los

prestadores.

planeación, operativización y evaluación de
programas que identifiquen el mejor balance de
X X
costos y beneficios en el uso de la tecnología entre
los diferentes prestadores que hacen parte de la red,
de acuerdo con el grado de complejidad de los
prestadores.

La institución debe garantizar que el uso de
equipos y dispositivos médicos de última
tecnología en odontología, laboratorio, imágenes X X
diagnósticas, banco de sangre, habilitación,
rehabilitación ha sido incorporado en las guías y/o
protocolos de manejo clínico.
Estándar 141. Código: (GTMCC1)

mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de X X
estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios: • El enfoque organizacional del
mejoramiento continuo

DE LA INFORMACIÓN APLICA
Estándar 142. Código: (GI1)

Existen procesos para identificar, responder a las
necesidades y evaluar la efectividad de información X X
de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y
todos los procesos de la organización.
60

Existe un proceso para planificar la gestión de la
información en la organización; este proceso está X X
documentado, implementado y evaluado en un plan
de gerencia de la información

Cuando el análisis periódico de la información
detecta variaciones no esperadas o no deseables
X X
en el desempeño de los procesos, la organización
realiza análisis de causas y genera acciones de
mejoramiento continuo.

La adopción de tecnologías de la información y
comunicaciones tendrá en cuenta:
Criterios: X X
• Los costos asociados.
• El entrenamiento al personal.
• Los aspectos éticos.

Existen mecanismos estandarizados,
implementados y evaluados para garantizar la X X
seguridad y
confidencialidad de la información.

Existe un mecanismo definido implementado,
X X
evaluado y formal para transmitir los datos y la
información.

Existen procesos para la gestión y minería de los
X X
datos, que permitan obtener la información en
forma oportuna, veraz, clara y conciliada.

Existe un mecanismo formal para consolidar e
integrar la información asistencial y administrativa.
X X
La información asistencial es aquella generada de
los procesos de atención a los pacientes y su
familia.
61

La gestión de la información relacionada con los
registros clínicos, sea en medio físico o electrónico, X X
garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad
de los mismos.

Existe un plan de contingencia diseñado,
implementado y evaluado que garantice el normal
funcionamiento de los sistemas de información de
la organización, sean manuales, automatizados, o
X X
ambos. Cualquier disfunción en el sistema es
recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior
incluye mecanismos para prevenir eventos adversos
relacionados con el manejo de los sistemas de
información en especial alarmas en historia clínica.

Le corresponde a la gerencia de la información
incorporar en los sistemas informáticos o
computarizados los contenidos de los registros
definidos por la organización en los procesos de
X X
atención médica, así como en la gestión de
medicamentos. Esto incluye mecanismos para
garantizar que se previenen eventos adversos
asociados al uso de siglas o por confusión en las
órdenes médicas.

La toma de decisiones en todos los procesos de la
organización se fundamenta en la información X X
recolectada, analizada, validada y procesada a
partir de la gerencia de la información.

Existen procesos diseñados, implementados y
evaluados de educación y comunicación orientados X X
a desplegar información a clientes internos y
externos.
62
Estándar 155. Código: (GIMCC1)

estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Criterios: • El enfoque organizacional del X X
mejoramiento continuo.
GRUPO DE ESTANDARES DE NO
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD APLICA
Estándar 156. Código: (MCC1)

Existe un proceso organizacional de planeación del
X X
mejoramiento continuo de la calidad orientado
hacia los resultados
Estándar 157. Código: (MCC2)

La organización implementa las oportunidades de
X X
mejoramiento continuo identificadas en el proceso
de planeación.
Estándar 158. Código: (MCC3):

Existe un proceso de monitorización permanente de
X X
la calidad y el mejoramiento continuo de la
organización.

Los resultados del mejoramiento de la calidad son
comunicados y se consideran:
Criterios:
X X
• Comunicación al equipo de salud, a los
proveedores, a las EPS, al
paciente y su familia, a la comunidad y a otras
entidades, según aplique.

Los resultados del mejoramiento de la calidad se
mantienen y son asegurados en el tiempo en la X X
transformación cultural, teniendo en cuenta
procesos que lleven al aprendizaje organizacional y
la internalización de los conocimientos, estrategias
63
y buenas prácticas desarrolladas.
10.2 PROCESOS SELECCIONADOS A MEJORAR
Para el desarrollo del programa de auditoría se identificaron los procesos que deberían ser
intervenidos para el mejoramiento de la calidad de la atención de los pacientes de la ESE, con
la generación de un listado de procesos, como resultado de la autoevaluación de estándares de
acreditación del manual ambulatorio y hospitalario vigente y que son factibles de intervenir
por parte de la institución. Contiene como mínimo los procesos de: Autoevaluación de la
Prestación de los Servicios de Salud y Auditoria de la Atención centrados principalmente en
el usuario.
TABLA No. 4 – PROCESOS SELECCIONADOS
FALLAS Y/O
OPORTUNIDAD PROCESO Y/O
DOMINIOS ESTANDAR PROBLEMAS FORTALEZAS
DE MEJORA SERVICIO
DE CALIDAD
Estándar 1.
Código: (AsDP1).
DERECHOS DE LOS PACIENTES
La organización
cuenta con una
Los derechos de los
declaración de los
pacientes son
derechos y deberes
informados y
de los pacientes Los usuarios en
publicados, el
incorporada en el su totalidad
proceso de atencion
plan de llegan a la Socializar deberes
garantiza la
direccionamiento istitucion y derechos de SIAU
atencion sin
estratégico de la desconociendo forma permanente
distinguir
organización, que sus deberes y
condicion, el
aplica al proceso de sus derechos
paciente es
atención al cliente.
participe en el
El personal ha sido
proceso de atencion
entrenado en el
contenido de la
declaración de los
pacientes y cuenta
64
con herramientas
para evaluar que
estos comprenden y
siguen sus
directrices. Los
pacientes que van a
ser atendidos
conocen y
comprenden el
contenido de la
declaración de sus
derechos y deberes.
Estándar 4.
Código: (AsDP4)
La organización
la institucion como
asegura que para
politica
todos los usuarios
institucional Realizar
que atiende,
se requiere atiende a toda su capacitacion y
independientemente
implementar el poblacion sin actualizacion
de la modalidad de
proceso de distincion de permanate al
venta o SIAU
acreditacion condicion de personal en
contratación de los
propiamante seguridad social atencion
servicios, se
dicho aplicando equitativa a
cumplen de igual
caracteristicas de usuarios
manera los
calidad a todos sus
estándares de
usuarios
acreditación que
apliquen a los
servicios prestados.
la institucion tiene
Divulgar Política
una estructura
de Seguridad, La
Estándar 5. funcional para la
implementación
Código: (AsSP1) seguridad del
SEGURIDAD DEL
La Subdirección de estrategias para

La organización paciente.
Cientifica el fortalecimiento
PACIENTE
tiene formulada Se han identificado

elaboro la de la cultura justa
implementada y los riesgos
Política y se de la seguridad CONSULTA
evaluada la política asistenciales y la
encuentra en que incentiva el EXTERNA
de Seguridad de definición de
proceso de reporte voluntario
pacientes y barreras de
divulgación y de eventos,
garantiza su seguridad
capacitación, proposito hacia la
despliegue en toda orientadas a su
mejora y el
la organización mitigación como la
desempeño
Monitorización de
superior.
eventos adversos.
65
La Subdirección
Cientifica de la
ESE elaboro la
Política de
seguridad del
paciente junto con
el programa y
protocolo de
eventos adversos,
Se inicio el proceso
Estándar 6. de estandarización
Código: (AsSP2): de un sistema de
La política de búsqueda de
seguridad de factores de riesgos,
pacientes se fallas y eventos
despliega en la adversos.
generación y la Se realiza la
medición de la investigación, el
La politica de
cultura de análisis, la gestión Fortalecer la
seguridad del CONSULTA
seguridad (que y la toma de cultura
paciente se EXTERNA,
incluye la medición decisiones que evite insitucional de
encuentra en URGENCIAS Y
del clima de los eventos seguridad del
proceso de HOSPITALIZACIÓN
seguridad), la adversos paciente
implementacion.
implementación de prevenibles y, en
un programa de caso de presentarse,
Seguridad (que mitigar sus
defina las consecuencias.
herramientas) y la La organización
conformación del esta en la capacidad
comité de seguridad de identificar si la
de pacientes. actual atención es
consecuencia de un
evento adverso,
independientemente
de donde se haya
prestado la atención
precedente. Existen
y funcionan los
comites de
obligatorio
cumplimiento
Estándar 7. Se encuentra en Cuenta con un
Código: (AsSP3) proceso de Programa de - Enfoque
La organización promoción de la Seguridad del pedagógico del
implementa la cultura de Paciente, Política error como base,
totalidad de las seguridad que es institucional de que lleve al
recomendaciones el producto de Seguridad del aprendizaje
que le sean valores, Paciente. Se trabaja organizacional
aplicables de la actitudes, en Gestionar y -Existe un plan de
CONSULTA
Guía técnica de percepciones, desarrollar la capacitación y
EXTERNA,
buenas prácticas en competencias y adecuada recursos el cual se
URGENCIAS Y
seguridad del patrones de comunicación entre requiere ejecutar,
HOSPITALIZACIÓN
paciente en la comportamiento las personas que Reactivar comité
atención en salud: individuales y atienden y cuidan a de farmacia,
procesos grupales que los pacientes, evaluación de
institucionales determinan el Prevenir el protocolos,
seguros, procesos compromiso, el cansancio del aplicación del
asistenciales estilo y el personal de salud, paquete
seguros, prácticas desempeño dela Garantizar la instruccional de
que mejoren la institución. funcionalidad de administraicón de
66
actuación de los caracterizada los procedimientos medicamentos.

profesionales, e por : de Consentimiento
involucrar los - Se requiere Informado; Se
pacientes y sus trabajar en una trabajara en Ilustrar
allegados en su comunicación al paciente en el
seguridad. interpersonal autocuidado de su
adecuada basada seguridad, Facilitar
en la confianza las acciones
mutua colaborativas de
- La Percepción pacientes y sus
compartida de la familias para
importancia de promover la
la seguridad seguridad de la
atención,
disposicion de
Protocolo de
administración de
medicamentos,
semaforización en
el servicio
farmaceútico,
Farmacovigilancia,
Se estara trabajando
en el Protocolo de
identificación de
paciente en Sala de
Partos y lista de
chequeo de
atención de parto
seguro.
Desde el acceso, se
Los procesos definen
Institucionales mecanismos de
describen los identificación
procesos de • Desde el acceso,
atención, los se hace
cuales requieren identificación de
articulación y riesgos de la
Estándar 8. diseño atención de acuerdo
Código: (AsAC1) (gráficamente) con el tipo de
La organización de un proceso usuario. Diseñar el proceso
garantiza el acceso que describa la • Se hace un integrado de
de los usuarios, ruta del paciente análisis de barreras atención del
ACCESO
según las diferentes (de acceso a los de acceso a la paciente, que

particularidades y diferentes organización permita evidenciar
características de servicios), (autorizaciones, la ruta del
los usuarios. Se asociado a un administrativas, paciente en cada
evalúan las barreras despliegue geográficas, entre uno de los pasos o
del acceso y se (cliente interno otras) y también actividades al
desarrollan y externo) dentro de la interior de la IPS.
acciones de principalmente organización hacia
mejoramiento. al talento los diferentes
humano de la servicios.
Institución, que • Se hacen
permita una mediciones de
adecuada demanda
orientación a los insatisfecha y se
pacientes y toman acciones que
familiares. demuestran su
reducción con
67
medicos rotadores
por centro de salud.
Estándar 12.
Código: (AsAC5)
La organización
programa la
atención de acuerdo
con los tiempos de
los profesionales y,
para respetar el
tiempo de los
usuarios, realiza la
programación
teniendo en cuenta Se requiere
el tiempo que se hacer analisis de
requiera para la demora por La asignacion de
realización de cada servicios; se citas se realiza Se requiere
uno de los procesos identifican según horarioy tipo trabajar en los
de atención; esto lo debilidades en de paciente, se tiene correctivos
CONSULTA
hace teniendo en cuanto a en cuenta la estandarizados
EXTERNA
cuenta la capacidad tiempos capacidad instalada frente a las
instalada, el análisis laborales de institucional, se demoras
de demanda por medicos realiza analisis presentadas
servicios y los especialistas mensualmente
procesos de dada la agenda
atención; esta alterna
programación se
evalúa
periódicamente
para verificar su
cumplimiento en el
marco de criterios
de calidad. Se
toman correctivos
frente a las
desviaciones
encontradas.
Estándar 13. Se requiere Existe la cultura del
Se requiere
Código: (AsAC6) implementar reporte de
mejorar la
La organización mapa de riesgos indicadores a los
oportunidad hasta
define los para evitar entes de control, se ESTADISTICAS
alcanzar
indicadores y inoportuidad en tiene asegurado el
estandares de
estándares de la asisgnacion proceso con un
maxima calidad
oportunidad para de citas, se lider de estadistica
68
los servicios requiere para determinar la

ambulatorios con implementar oportunidadn y
los que cuenta y se software realizar reportes de
encuentran dentro integrado para informacion.
de o supera los asignacion de
umbrales definidos citas, agenda y
en el Sistema de oportunidad)
Información para la
Calidad.
El enfoque de
procesos que
El personal que
Estándar 15. describe desde el
asignada las
Código: (AsAC8) mapa de procesos y
citas identifica
Se tiene la caracterización Formular
las causas que la
estandarizada la de los mismos. indicador de
generan la no
asignación de citas El Sistema de inasistencias y CONSULTA
atencion y
y autorización de asignación de citas, realizar el análisis EXTERNA
asignación,
las mismas a los permite agendar junto con el de
mediante la
usuarios que desde los oportunidad.
frecuencia de
requieran de sus aplicativos la
atención por
servicios. atención de los
profesional.
pacientes para los
diferentes servicios.
Existe un
proceso de
admisión y
recepción de
pacientes, que
debe ser
Estándar 16. ajustado
Código: teniendo en
(AsREG1) cuenta las
Está estandarizado necesidades de Realizar
REGISTRO E INGRESO
el proceso de información que El proceso de seguimiento al

asignación de citas, debe recepción y cumplimiento de
registro, admisión recibir el atención de los tiempos
y preparación del paciente en el pacientes, que descritos para la
usuario, mediante registro y involucra al atención de CONSULTA
el que se le orienta admisión. personal de pacientes en el EXTERNA
sobre qué debe No se videncia enfermería y servicio de
hacer durante la un monitoreo de medicina, en cada consulta y validar
atención. Se evalúa Cumplimiento uno de los pasos de los criterios de
su cumplimiento y de los tiempos atención. priorización para
se desarrollan descritos para la la atención
acciones de mejora atención de
cuando es pacientes en el
necesario. servicio de
consulta
externa, que
permita validar
los criterios de
atención
prioritaria.
69
El personal de
salud y
administrativco
reconoce la
necesidad de la
informacion
requerida y
necesaria de
Se requiere
entregar a los
documentar
usuarios, Personal
proceso; Medidas
clave que puede
de seguridad,
contactar en caso
Estándar 17. incluidos uso de
de necesidades de
Código: alarmas, timbres
su atención o
(AsREG2) de llamado y
preocupación por
Se tiene conducta ante una
los niveles de
estandarizada la Se requiere posible
calidad provistos,
información a documentar evacuación; SIAU
Rutinas referentes a
entregar en el proceso establecer listas de
horarios y
momento de chequeo para la
restricciones de
ingreso al servicio verificación del
visitas y horarios de
del usuario y su cumplimiento de
alimentación;
familia criterios de
Derechos, servicios
acuerdo con las
cubiertos y no
prioridades y los
cubiertos de
riesgos detectados
acuerdo con el Plan
por la institución
Obligatorio de
Salud, planes
complementarios y
medicamentos;
Causas de retraso y
el tiempo máximo
que debe seguir
esperando
Se realizara
implementacion a
Estándar 18. La insitucion
traves de
Código: cuanta con guias de
capacitacion
(AsREG3) manejo de según
contunuada de
En los servicios especialidad y
guais y protocolos
asistenciales se protocolos para la
La institucion institucionales con
cuenta con las guías mayoria de
cuenta con guias su respestiva
y los protocolos, procesos. Se CONSULTA
y protocolos y evaluacion anual.
con criterios encuentran y usan EXTERNA,
requiere realizar garantizar que se
explícitos, en los en los respectivos URGENCIAS Y
actualizacion y deja constancia
que se establecen sitios HOSPITALIZACIÓN
evaluacion de (física o en el
las necesidades de administrativos y
implementacion sistema de
preparación previa asistenciales que
información)
del paciente para la los requieran para
sobre las
realización de la información
recomendaciones
cualquier oportuna de los
dadas al paciente
intervención. usuarios.
para su
preparación.
70
Estándar 31.
Código: (AsPL10) Evaluacion de
La organización correcto
tiene claramente diligenciamiento,
definido el proceso oportuno y veraz
PLANEACION DE LA ATENCIÓN
de consecución y del
Todos los
verificación del consentimiento
procedimientos
entendimiento del informado;
cuentan con
consentimiento obiener un registro
consentimiento
informado. La institucion firmado por el
informado, El
Al momento de cuanta con paciente cuando
consentimiento CONSULTA
solicitar el consentimiento decide
informado incluiye, EXTERNA,
consentimiento, se para cada conscientemente
como mínimo, los URGENCIAS Y
le provee al procedimiento, no someterse al
beneficios, los HOSPITALIZACIÓN
paciente la se requiere procedimiento
riesgos y las
información acerca revisar. sugerido por el
alternativas, de
de los riesgos y los equipo o
acuerdo con el
beneficios de los profesional
procedimiento
procedimientos tratante; En los
específico.
planeados y los casos de
riesgos del no reintervenciones,
tratamiento, de actualizar el
manera que puedan consentimiento
tomar decisiones informado.
informadas.
71
solicitar Reportes
de cultivos de
superficie, activar
Acciones del
comité de
vigilancia
epidemiológica,
Garantía del uso de
Proceso de
técnicas asépticas
recolección,
para la preparación
tabulación,
de medicamentos
análisis y reporte
intravenosos; se
de las infecciones
realiza Profilaxis
nosocomiales y
antibiótica, Uso
Estándar 39. enfermedades
racional de
Código: (AsPL18) transmisibles e
antibióticos, existe
La organización infecciosas;
Protocolos de
cuenta con procesos Definición de
desinfección; El
HOSPITALIZACION
estandarizado que mecanismos de
plan de prevención
garantizan la reportes y
Definición de y control de
prevención y el protocolos de
infecciones infecciones está
control de las investigación en
asociadas al incorporado en el
infecciones durante casos de infección
cuidado de la plan de
el proceso de intrahospitalaria.
salud direccionamiento
atención del Implementación,
estratégico de la
usuario. Los medición y
organizacióncon
procesos son gestión de
metas precisas que
basados en guías o indicadores de
son medidas en el
protocolos que infección de
tiempo; El personal
incluyen: acuerdo con la
de la organización
complejidad y por
recibe inducción,
servicio; Reporte
reinducción y
de los resultados a
entrenamiento en la
la Subdirección
prevención y el
cientifica;
control de
identificadas las
infecciones
responsabilidades
para la prevención
de infecciones;
Esterilización
acorde con las
necesidades de los
servicios
72
el objetivo es el
optimo
entendimiento y
aceptación por
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
parte del usuario
del tratamiento y
sus objetivos;
Información
evalúar el
Estándar 41. necesaria y
entendimiento
Código: (AsEJ2) suficiente de
por parte de los
El usuario y su resultados de los promover
usuarios de toda
familia reciben la exámenes o los Participación
la información y
educación e procedimientos activa del usuario SIAU
la educación
información diagnósticos, en promover su
recibidas
pertinente durante garantizando el propia seguridad.
durante el
la ejecución del adecuado
proceso de
tratamiento, entendimiento por
atención.
parte del usuario
y/o su familia;
Cuidados que se
han de brindar en el
momento de la
hospitalización y
necesidades
después del egreso
Estándar 46.
Código: (AsEV1)
La organización
garantiza que revisa
el plan individual
de atención y sus necesidad de un
Se cuenta con un
resultados tomando sistema
mecanismo para
como base la periódico de
retroalimentar al
historia clínica y evaluación evalúar los
equipo de salud
los registros interna de una resultados clínicos
EVALUACION DE LA ATENCIÓN
sobre los resultados CONSULTA

asistenciales de una muestra de comparar con
de la evaluación de EXTERNA,
forma sistemática y historias clínicas indicadores de
sus historias URGENCIAS Y
periódica, lo cual y/o registros referencia,
clínicas y/o HOSPITALIZACIÓN
permite calificar la asistenciales por nacional e
registros
efectividad, la parte de pares, internacional
asistenciales en los
seguridad, la para los casos
comites
oportunidad y la de eventos
institucionales
validez de la adversos.
atención a través de
la información
consignada y
ajustar y mejorar
los procesos.
Estándar 47. se tiene
Código: (AsEV2) implementadola
La organización Consolidación,
tiene un proceso análisis y
se reuiere socializar
estandarizado que formulación e
Socializar Indicadores de
monitoriza implementación de
resultados de oportunidad y SIAU
sistemática y acciones de
analisis de efectividad en las
periódicamente los mejoramiento;
usuarios respuestas
comentarios de los Conocimiento del
usuarios proceso por todas
manifestados como aquellas personas
sugerencias, que tienen contacto
73
solicitudes directo con público.

personales, Capacitación sobre
felicitaciones, los cambios y el
quejas y reclamos mejoramiento
de los usuarios y realizados
cuenta con un
mecanismo para
responder en forma
oportuna y efectiva
y retroalimentar al
personal de la
institución sobre el
comportamiento o
tendencia del
proceso y la
intervención
implementada para
su mejoramiento
74
Estándar 50. elaborar y se tienen Comunicación de

Código: (AsSAL1) documentar un Estrategias para toda la
La organización proceso identificar las información
cuenta con un estandarizado de necesidades y relevante a la
proceso proveer planear un continuo empresa
estandarizado para información de cuidados al promotora de
el egreso de los básica al usuario paciente después salud,
pacientes, que y su familia del egreso; Cuenta administradora, o
garantiza al usuario como resultado con estándares las que se
y su familia la de su atención. establecidos de asimilen, para la
adecuada Especial tiempo para los autorización y
finalización de la importancia a procesos planificación de la
atención y su los cuidados y el relacionados con el integralidad y
posterior autocuidado en egreso del paciente, continuidad del
seguimiento. casa (dietas incluida la seguimiento;
especiales, facturación de los Reporte de los
seguimiento servicios. Para los resultados del
SALIDA Y SEGUIMIENTO
farmacológico, casos en que la cuidado y

ejercicios, condición clínica, tratamiento;
rehabilitación, física y/o mental lo Existencia para
etc.). amerita, el egreso cada paciente que
es dado en egresa de la
compañía de un organización un
HOSPITALIZACION
adulto responsable, documento que
previa valoración contiene el reporte
por el médico final de su estadía
tratante; y los
Información de los requerimientos
trámites que los futuros necesarios.
usuarios deben Instructivo de
realizar en caso de recomendaciones
necesitar un al egreso
proceso de remisión hospitalario.
o solicitud de cita
con otro prestador;
Plan de cuidado
escrito que incluye
la explicación
acorde con el nivel
de conocimiento y
comprensión del
paciente y su
familia acerca de
los cuidados que
debe seguir una vez
egrese
75
10.3 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
La Priorización del PAMEC es la aplicación de una herramienta y/o metodología para
ordenar los procesos autoevaluados a mejorar según la relevancia e impacto que generan en la
calidad de la atención de la ESE, y toma como criterio tres tópicos que son: impacto en el
usuario, impacto en el cliente interno o externo e impacto en la imagen de la organización.
Para seleccionar adecuadamente aquellos procesos que impactan con más fuerza al usuario se
puede utilizar la matriz de priorización, la jerarquización y los gráficos de Pareto, entre
otros, siempre y cuando la metodología seleccionada, a continuación presentamos la matriz de
priorización para utilizar que relaciona los procesos identificados frente a los factores críticos
de éxito para la organización, se le entrega a cada uno de los miembros del Comité de Calidad
y los dueños de los procesos para que cada uno evalúe el impacto del proceso frente a un
factor que es indispensable para el éxito de la organización, se tabula y se selecciona el
proceso de acuerdo a la puntuación:
La priorización de los procesos se realizó teniendo en cuenta criterios de riesgo, volumen y
costo. Los procesos priorizados, guardan relación directa con las oportunidades de
mejoramiento de mayor criticidad, es decir con calificación superior a 70 puntos una vez
multiplicadas las variables de Alto Riesgo, Alto Costo y Alto Volumen (cada variable se
califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor):
Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o clientes internos, si no se
lleva acabo el mejoramiento.

76
Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
TABLA No. 5 - CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
RIESGO COSTO VOLUMEN
• Califique como 1 o 2 cuando Califique como 1 o 2 si al • Califique como 1 o 2 si la ejecución del
la institución, el usuario y/o los no realizarse el mejoramiento no tendría una cobertura o
clientes internos no corren mejoramiento no se afectan alcance amplio en la institución o en los
ningún riesgo o existe un o se afectan levemente las usuarios internos o externos o el impacto es
riesgo leve si no se efectúa la finanzas y la imagen de la leve
acción de mejoramiento. institución.
• Califique como 3 cuando la • Califique como 3 si al no Califique como 3 si la ejecución de la
institución, el usuario y/o los realizarse el mejoramiento acción de mejoramiento tendría una
clientes internos corren un se afectan moderadamente cobertura o alcance medio en la institución
riesgo medio si no se efectúa la las finanzas y la imagen de o en los Usuarios internos o externos.
acción de mejoramiento la institución.

77
TABLA No. 6 – MATRIZ DE PRIORIZACIÓN
PROCESOS Y/O SERVICIOS

RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL
SELECCIONADOS
Estándar 5. Código: (AsSP1) La

organización tiene formulada implementada
y evaluada la política de Seguridad de 5 5 5 125
pacientes y garantiza su despliegue en toda
la organización
Estándar 6. Código: (AsSP2): La política
de seguridad de pacientes se despliega en la
generación y la medición de la cultura de
seguridad (que incluye la medición del clima 5 5 5 125
de seguridad), la implementación de un
programa de Seguridad (que defina las
herramientas) y la conformación del comité
de seguridad de pacientes.
Estándar 18. Código: (AsREG3) En los
servicios asistenciales se cuenta con las guías
y los protocolos, con criterios explícitos, en 5 5 5 125
los que se establecen las necesidades de
preparación previa del paciente para la
realización de cualquier intervención.
Estándar 12. Código: (AsAC5) La
organización programa la atención de
acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios,
realiza la programación teniendo en cuenta el
tiempo que se requiera para la realización de
cada uno de los procesos de atención; esto lo 5 4 4 80
hace teniendo en cuenta la capacidad
instalada, el análisis de demanda por
servicios y los procesos de atención; esta
programación se evalúa periódicamente para
verificar su cumplimiento en el marco de
criterios de calidad. Se toman correctivos
frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 7. Código: (AsSP3) La
organización implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la
Guía técnica de buenas prácticas en 5 5 3 75
seguridad del paciente en la atención en
salud: procesos institucionales seguros,
procesos asistenciales seguros, prácticas que
mejoren la actuación de los profesionales, e
78
involucrar los pacientes y sus allegados en su

seguridad.
Estándar 39. Código: (AsPL18) La

organización cuenta con procesos
estandarizado que garantizan la prevención y 5 5 3 75
el control de las infecciones durante el
proceso de atención del usuario. Los
procesos son basados en guías o protocolos.
Estándar 17. Código: (AsREG2) Se tiene
estandarizada la información a entregar en el 4 4 4 64
momento de ingreso al servicio del usuario y
su familia.
Estándar 15. Código: (AsAC8) Se tiene
estandarizada la asignación de citas y 3 4 5 60
autorización de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.
organización define los indicadores y
estándares de oportunidad para los servicios
ambulatorios con los que cuenta y se 3 3 4 36
encuentran dentro de o supera los umbrales
definidos en el Sistema de Información para
la Calidad.
Estándar 16. Código: (AsREG1) Está
estandarizado el proceso de asignación de
citas, registro, admisión y preparación del
usuario, mediante el que se le orienta sobre 3 2 5 30
qué debe hacer durante la atención. Se
evalúa su cumplimiento y se desarrollan
acciones de mejora cuando es necesario.
organización garantiza el acceso de los
usuarios, según las diferentes 3 3 3 27
particularidades y características de los
usuarios. Se evalúan las barreras del acceso
y se desarrollan acciones de mejoramiento.
Estándar 31. Código: (AsPL10) La
organización tiene claramente definido el
proceso de consecución y verificación del
entendimiento del consentimiento
informado. 4 2 2 16
Al momento de solicitar el consentimiento,
se le provee al paciente la información
acerca de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados y los riesgos del
79
no tratamiento, de manera que puedan tomar

decisiones informadas.
Estándar 41. Código: (AsEJ2) El usuario y

su familia reciben la educación e 2 2 3 12
información pertinente durante la ejecución
del tratamiento.
Estándar 46. Código: (AsEV1) La
organización garantiza que revisa el plan
individual de atención y sus resultados
tomando como base la historia clínica y los
registros asistenciales de una forma 2 2 3 12
sistemática y periódica, lo cual permite
calificar la efectividad, la seguridad, la
oportunidad y la validez de la atención a
través de la información consignada y ajustar
y mejorar los procesos.
Estándar 47. Código: (AsEV2) La
organización tiene un proceso estandarizado
que monitoriza sistemática y periódicamente
los comentarios de los usuarios manifestados
como sugerencias, solicitudes personales,
felicitaciones, quejas y reclamos de los 2 2 3 12
usuarios y cuenta con un mecanismo para
responder en forma oportuna y efectiva y
retroalimentar al personal de la institución
sobre el comportamiento o tendencia del
proceso y la intervención implementada para
su mejoramiento
Estándar 50. Código: (AsSAL1) La
organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes, 2 2 3 12
que garantiza al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su
posterior seguimiento.
Estándar 1. Código: (AsDP1). La
organización cuenta con una declaración de
los derechos y deberes de los pacientes
incorporada en el plan de direccionamiento
estratégico de la organización, que aplica al 2 2 2 8
proceso de atención al cliente. El personal ha
sido entrenado en el contenido de la
declaración de los pacientes y cuenta con
herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices. Los
80
pacientes que van a ser atendidos conocen y

comprenden el contenido de la declaración
de sus derechos y deberes.
Estándar 4. Código: (AsDP4) La

organización asegura que para todos los
usuarios que atiende, independientemente de
la modalidad de venta o contratación de los 2 2 2 8
servicios, se cumplen de igual manera los
estándares de acreditación que apliquen a los
servicios prestados.
10.4 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Y MEDICIÓN INICIAL DEL
DESEMPEÑO
En este paso de la ruta crítica, se estableció un mecanismo que permitirá a la institución la
medición del desempeño actual de los procesos, de tal manera que se pueda identificar la
brecha entre la calidad observada y la calidad esperada; para ello se aplicaron procedimientos
de auditoría para evaluar lo observado y comparar frente a lo esperado.
La calidad esperada es el cumplimiento de los estándares de acreditación, para alcanzar dichos
estándares se establecerá la forma como se espera que se realicen los procesos de atención
(normas, técnicas), los instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de los mismos, lo que
finalmente tiene como propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados
esperados.
La planeación de la calidad esperada de los procesos identificados como prioritarios es

81
la calidad esperada y es el aumento en la calificación de cada una de las variables propuestas en
el Enfoque, Implementación y Resultado con base en la auto evaluación realizada para el grupo
de estándares seleccionados en cumplimiento de los estándares de Acreditación; con ésta
calidad esperada se asegura que toda su mejora se oriente al logro futuro de la Acreditación.
TABLA No. 7 – DEFINICIÓN DE CALIDAD ESPERADA Y MEDICIÓN INICIAL
DEFINICION DE LA CALIDAD MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS

ITEM
ESPERADA PROCESOS
CALIDAD NOMBRE
PROCESO Y/ O SERVICIO CALIDAD FORMULA DE
No PRIORIZADO
ESPERADA
OBSERVADA
DEL
CALCULO
(META) INDICADOR
Estándar 5. Código: (AsSP1) Existe la politica

Capacitar y Porcentaje de
La organización tiene y programa de # trabajdores
divulgar la trabajadores
formulada implementada y seguridad del capacitados en la
Política de capacitados en
1 evaluada la política de
Seguridad en el
paciente se
la Política de
Política/Total de
Seguridad de pacientes y requiere trabajadores de la
100% del Seguridad del
garantiza su despliegue en socializar e ESE
personal paciente
toda la organización implementar
Capacitar y
divulgar el
Existe comité y
programa de Numero de
acta de
Seguridad del reuniones de
Estándar 6. Código: condormacion de # reuniones de comité
paciente en el comité de
(AsSP2): La política de comité, se realizadas/ # de
100% del seguridad del
seguridad de pacientes se requiere activar y reuniones planeadas.
personal. paciente en el
despliega en la generación y delegar
Activar comité de año
la medición de la cultura de responsable.
seguridad del
seguridad (que incluye la paciente
2 medición del clima de
seguridad), la implementación
de un programa de Seguridad
(que defina las herramientas) se realizara la Porcentaje de # de eventos adversos
y la conformación del comité Reporte de 100%
implementacion eventos analizados /total de
de seguridad de pacientes. de eventos
del protcolo de adversos eventos adversos
adversos
eventos adversos analizados presentados
82
Estándar 18. Código:

(AsREG3) En los servicios # trabajadores
asistenciales se cuenta con las 100% de Los protocolos de Porcentaje de asistenciales
guías y los protocolos, con trabajadores enfermeria se trabajadores capacitados en
3 criterios explícitos, en los que capacitados en encuentran en capacitados en protocolos /Total de
se establecen las necesidades protocolos proceso de protocolos trabajadores
de preparación previa del institucionales implementacion institucionales asistenciales de la
paciente para la realización de ESE
cualquier intervención.
(AsAC5) La organización
programa la atención de
acuerdo con los tiempos de los
profesionales y, para respetar
el tiempo de los usuarios,
realiza la programación
teniendo en cuenta el tiempo
que se requiera para la # usuarios con
Se requiere
realización de cada uno de los 90% de ususarios Porcentaje de porcentaje de
realziar analisis
4 procesos de atención; esto lo satisfechos con la
de percepcion de
satisfaccion de satisfaccion mayor a
hace teniendo en cuenta la atencion brindada usuarios 90% / total de
usuario
capacidad instalada, el análisis usuarios encuestados
de demanda por servicios y
los procesos de atención; esta
programación se evalúa
periódicamente para verificar
su cumplimiento en el marco
de criterios de calidad. Se
toman correctivos frente a las
La organización implementa
la totalidad de las
recomendaciones que le sean Porcentaje de # trabajdores
Implementacion y Existe la politica
aplicables de la Guía técnica trabajadores capacitados buenas
socializacion y programa de
de buenas prácticas en capacitados en prácticas en seguridad
Guía técnica de seguridad del
seguridad del paciente en la buenas prácticas del paciente en la
5 atención en salud: procesos
buenas prácticas paciente se
en seguridad del atención en
en seguridad del requiere
institucionales seguros, paciente en la saludl/Total de
paciente en la socializar e
procesos asistenciales seguros, atención en trabajadores de la
atención en salud implementar
prácticas que mejoren la salud ESE
actuación de los profesionales,
e involucrar los pacientes y
sus allegados en su seguridad.

(AsPL18) La organización # de pacientes
Porcentaje de
cuenta con procesos Se requiere infectados asociadas
Indicador de infecciones
estandarizado que garantizan establecer el al servicio de
6 la prevención y el control de
infecciones
indicador de %
nosocomiales en
hospitalización/total
menor al 5% el servicio de
las infecciones durante el de infecciones de paciente egresados
hospitalización
proceso de atención del de hospitalización
usuario.
83
10.5 PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS
Para la formulación del plan de mejoramiento se definieron las causas las acciones que
hay que realizar como parte de la intervención para el mejoramiento con la metodología
5w: Qué, cómo, cuándo, dónde, y quién va a desarrollarlas; además de describir por qué
deben realizarse estas actividades y como ejecutarlas para garantizar su cumplimiento.
TABLA No. 8 – PLANES DE ACCIÓN
QUE
COMO
(Del PORQUE QUIEN
(Una vez realizado CUANDO
Servicio o (El resultado del DONDE (Escriba el
el análisis causal, (Escriba la
Proceso análisis de las ( Escriba el cargo de la
describa las fecha en
ASPECTOS priorizado oportunidades servicio o Area o persona
actividades que que se va a
PRIORIZADOS la calidad de mejora del proceso responsable de
pretende realizar finalizar
observada y servicio y/o responsable de realizar o
para solucionar la dicha
la proceso la mejora) ejecutar dicha
falla de Calidad actividad)
oportunidad priorizado) actividad)
detectada)
de mejora)
Estándar 5. Implementar Disminuir el Socializar la Todos los Subdirección Diciembre

Código: (AsSP1) y evaluar la riesgo de eventos política de servicios cientifica 20 de 2019
La organización política de asociados a la seguridad del declarados
tiene formulada Seguridad de atencion en paciente de la
implementada y pacientes y salud. Cumplir Instiución.
evaluada la política garantizar su con la
de Seguridad de despliegue en normatividad de
pacientes y toda la Habilitacion
garantiza su organización. vigente, Reducir
despliegue en toda los costos
la organización ocacionados por
los eventos
adversos.
Estándar 6. Desarrollar la Se requiere Mantener activo el Todos los Subdirección Diciembre
Código: (AsSP2): estructura fortalecer el comité de servicios cientifica 20 de 2019
La política de para el programa de seguridad del declarados
seguridad de modelo de la seguridad del paciente
pacientes se Seguridad de paciente donde se Implementar las
despliega en la Paciente en incluya la rondas de
generación y la la IPS que identifiacion de seguridad
medición de la incluya la riesgos asociados semanales con la
cultura de formulación a la atencion y la participación de los
seguridad (que estratégica de prevencion de los funcionarios
incluye la la Seguridad mismos de tal directivos de la IPS
medición del clima de pacientes, forma que los y con el desarrollo
84
de seguridad), la el servicios de listas de

implementación de fortalecimien prestados chequeo para su
un programa de to de la cumplan con registro y
Seguridad (que cultura justa estandares de seguimiento.
defina las de la calidad basados
herramientas) y la seguridad y en la seguridad
conformación del la de la atencion
comité de implementaci
seguridad de ón de Socializar el
pacientes. barreras de sistema de reporte
seguridad del evento adverso
con base en en la IPS.
el análisis de Medir el reporte de
riesgos de los los incidentes y
procesos eventos adversos y
prioritarios establecer
trazabilidad en el
reporte.
Documentar el
proceso de análisis
de los incidentes y
eventos adversos
utilizando el
modelo de
Evaluación
Institucional
Estándar 7. Implementar Disminuir el Realizar Todos los Subdirección Diciembre

Código: (AsSP3) la totalidad riesgo de eventos capacitaciones servicios cientifica 20 de 2019
La organización de las asociados a la mensuales en declarados
implementa la recomendaci atencion en procesos
totalidad de las ones que le salud. Cumplir institucionales
recomendaciones sean con la seguros y porcesos
que le sean aplicables de normatividad de asistenciales
aplicables de la la Guía Habilitacion seguros
Guía técnica de técnica de vigente, Reducir
buenas prácticas en buenas los costos
seguridad del prácticas en ocacionados por
paciente en la seguridad del los eventos
atención en salud: paciente en la adversos.
procesos atención en
institucionales salud:
seguros, procesos procesos
asistenciales institucionale
seguros, prácticas s seguros,
que mejoren la procesos
actuación de los asistenciales
profesionales, e seguros,
involucrar los prácticas que
pacientes y sus mejoren la
allegados en su actuación de
seguridad. los
profesionales
, e involucrar
los pacientes
y sus
allegados en
su seguridad.
85
Estándar 39. Implementar 1. Para mejorar la 1. Adaptación del Hospitalización Profesional de Diciembre
Código: (AsPL18) el paquete seguridad del paquete Enfermeria 20 de 2019
La organización Instruccional paciente respecto instruccional a la
cuenta con referente a a lo contemplado IPS.
procesos detección, por los entes de 2. Capacitación,
estandarizado que prevención y control. 2. Para seguimiento y
garantizan la reducción del disminuir los control del paquete
prevención y el riesgo de costos en la instruccional
control de las infecciones atención del adaptado a la IPS.
infecciones asociadas a la paciente 3. Verificación del
durante el proceso atención en mejorando el cumplimiento a
de atención del Hospitalizaci flujo de caja de la través de los
usuario. Los ón ESE. 3. indicadores y
procesos son Disminución de comité de
basados en guías o reingresos. 4. infecciones.
protocolos Disminuir o 4. Tabular, analizar
evitar demandas y realizar informe
de tipo legal de resultados
obtenidos.
Estándar 4. Documentar La organización Medir oportunidad ESTADISTICA Coordinación Diciembre
Código: (AsDP4) y socializar cuenta con una de atencion en SIAU 20 de 2019
La organización al cliente declaración de consulta - designar
asegura que para interno la los derechos y responsable de
todos los usuarios declaración deberes de los SIAU-
que atiende, de los pacientes
independientement deberes y incorporada en el
e de la modalidad derechos plan de
de venta o desde la Alta direccionamiento
contratación de los Dirección en estratégico de la
servicios, se articulación organización, que
cumplen de igual con la aplica al proceso
manera los plataforma de atención al
estándares de estratégica cliente. El
acreditación que personal ha sido
apliquen a los entrenado en el
servicios contenido de la
prestados. declaración de
Estándar 1. los pacientes y Publicacion de SIAU Coordinación Diciembre
Código: (AsDP1). cuenta con deberes y derechos SIAU 20 de 2019
La organización herramientas para , socializacion a
cuenta con una evaluar que estos usuarios, creacion
declaración de los comprenden y de asociacion de
derechos y deberes siguen sus usuarios
de los pacientes directrices. Los Capacitar a
incorporada en el pacientes que van personal en deberes
plan de a ser atendidos y derechos
direccionamiento conocen y
estratégico de la comprenden el
organización, que contenido de la
aplica al proceso declaración de
de atención al sus derechos y
cliente. El personal deberes.
ha sido entrenado
en el contenido de
la declaración de
los pacientes y
cuenta con
herramientas para
evaluar que estos
comprenden y
86
siguen sus
directrices. Los
pacientes que van
a ser atendidos
conocen y
comprenden el
contenido de la
declaración de sus
derechos y
deberes.
Estándar 50. Elaboracion de Hospitalización Coordinación Diciembre

Código: formato de salida De Enfermeria 20 de
(AsSAL1) La de pacientes con 2019
organización plan de cuidado
cuenta con un ambulatorio
proceso Seguimiento por
estandarizado para llamada telefonica
el egreso de los a usuarios
pacientes, que
garantiza al
usuario y su
familia la adecuada
finalización de la
atención y su
posterior
seguimiento.
Estándar 17. Elaborar formato Hospitalización Coordinación Diciembre
Código: de informacion de De Enfermeria 20 de 2019
(AsREG2) Se requisistos para
tiene estandarizada atención de parto y
la información a lista de chequeo
entregar en el para ingreso a sala
momento de de partos
ingreso al servicio
del usuario y su
familia
Estándar 8.
Código: (AsAC1)
La organización
garantiza el
acceso de los
usuarios, según las
diferentes
particularidades y
características de
los usuarios. Se
evalúan las
barreras del
87
acceso y se
desarrollan
acciones de
mejoramiento.
Estándar 12. Estandarizar La organización Establecer el Consulta externa Jefe Diciembre

Código: (AsAC5) el garantiza la proceso de ingreso Enfermeria 20 de 2019
La organización procedimient información al del paciente a los
programa la o de entrega usuario sobre los servicios
atención de de servicios que ambulatorios.
acuerdo con los información presta. En los (competencias,
tiempos de los a los usuarios casos en los actividades,
profesionales y, que garantice cuales el usuario tiempos)
para respetar el que los no tiene derecho, Implementar SIAU Coordinación Diciembre
tiempo de los colaboradore la información proceso de SIAU 20 de
usuarios, realiza la s de debe ser explícita medicion de 2019
programación verificación en relación con la tiempos de espera
teniendo en cuenta de derechos forma para en atencion en
el tiempo que se entreguen acceder a la consulta externa.
requiera para la información prestación de
realización de cada al usuario tales servicios no
uno de los con cubiertos.
procesos de dificultades Elaborar analisis de Todos los Sudirector Diciembre
atención; esto lo administrativ capacidad servicios Cientifico 20 de 2019
hace teniendo en as instalalda, flujos de declarados
cuenta la pacientes, personal
capacidad asignado
instalada, el Realizar y ejecutar SIAU Coordinación Diciembre
análisis de planes de SIAU 20 de 2019
demanda por mejoramiento para
servicios y los que conjuntamente
procesos de y se minimicen los
atención; esta trámites para los
programación se usuarios con
evalúa dificultades de
periódicamente acceso
para verificar su
cumplimiento en el
marco de criterios
de calidad. Se
toman correctivos
frente a las
desviaciones
encontradas.
Estándar 18. Revisar y Existe un proceso Actualizar y Todos los Subdirector Diciembre
Código: ajustar las de planeación de aprobar las guías servicios Cientifico 20 de 2019
(AsREG3) En los guías de la atención, el clínicas de acuerdo declarados
servicios atención a cuidado y el a evidencia y
asistenciales se nivel tratamiento para documentación de
cuenta con las institucional, cada paciente, el los ajustes.
guías y los teniendo en cual incluye
protocolos, con cuenta implementación,
88
criterios explícitos, medicina desarrollo y Socializar Coordinación

en los que se basada en seguimiento del protocolos de De Enfermeria
establecen las evidencia plan de enfermeria y
necesidades de tratamiento de evaluar adherencia
preparación previa acuerdo con el
del paciente para la tipo de servicio
realización de que presta. Verificar proceso Coordinación
cualquier de autoevaluacion De Enfermeria
intervención. de SUH, y elaborar
guias pendientes.
Evaluar Jefe de
periódicamente la enfermeria
adherencia a las
guías clínicas por
servicios y
establecer
trazabilidad de los
resultados
Obtener el listado Estadisticas
de las diez primeras
causas de
morbilidad por
servicios.
Estándar 46. Indentificar Establecer una Fortalecer el Todos los Comité de Diciembre
Código: (AsEV1) los aspectos a linea de base para programa de servicios historias 20 de 2019
La organización relevantes identificar auditorias de las declarados clinicas
garantiza que que debe debilidades en el Historias Clinicas.
revisa el plan tener el plan tratamiento. La Adquisicion de Gerencia
individual de de atencion organización software de
atención y sus tiene definida una historias clinicas
resultados metodología para
tomando como la investigación Organización de Gerencia
base la historia diagnóstica que archivo fisico de
clínica y los busque optimizar historias clinicas
registros el tratamiento; lo
asistenciales de anterior se
una forma acompaña de
sistemática y análisis y
periódica, lo cual valoraciones
permite calificar la diagnósticas que
efectividad, la sirvan como
seguridad, la líneas de base
oportunidad y la para observar la
validez de la respuesta del
atención a través paciente a los
de la información tratamientos
consignada y prescritos, si su
ajustar y mejorar patología o
los procesos. condición clínica
lo ameritan.
Estándar 31. Garantizar la Informar al Establecer Todos los Jefe De Diciembre
Código: (AsPL10) informacion usuario los riegos herramientas de servicios Enfermeria 20 de 2019
La organización correcta a los del comunicación entre declarados
tiene claramente usuarios procedimiento, el paciente y el
definido el proceso relacionadads cumplir con la medico
89
de consecución y con los normatividad Hacer auditoria de

verificación del procedimient vigente. diligenciamiento de
entendimiento del os a realizaar consentimientos
consentimiento en la informacdos -
informado. institucion, revisar
Al momento de que incluya consentimientos
solicitar el una completa actuales
consentimiento, se asesoria de Definir planes de
le provee al riesgosd, mejoramiento
paciente la beneficios individual y
información acerca entre otros. colectivos frente a
de los riesgos y los Realizar el los resultados de la
beneficios de los diligenciamie calidad formal y de
procedimientos nto completo contenido de los
planeados y los del registro registros de la
riesgos del no de Historia clínica.
tratamiento, de
manera que puedan
tomar decisiones
informadas.
Estándar 41. En el proceso Brindar servicios Redactar la política Todos los Subdirector Diciembre
Código: (AsEJ2) de humanizados, de humanización servicios Cientifico 20 de
El usuario y su planeación ofrecer servicios de los servicios en declarados 2019
familia reciben la de la de calidad a la la Institución y
educación e atención, la poblacion. presentarla a la
información organización Gerencia para su
pertinente durante debe tener firma y expedición
la ejecución del una política como documento
tratamiento. de atención formal.
humanizada
como
elemento
fundamental
de respeto
hacia el
usuario, su
privacidad y
dignidad
Estándar 13. Determinar Brindar servicios analizar
Código: (AsAC6) la con calidad y informacion de
La organización oportunidad oportunos oportunidad y
define los de atencion enviar a supersalud
indicadores y por servicios analizar encuestas
estándares de prestados de satisfaccion,
oportunidad para elaborar respuestas
los servicios a PQR
ambulatorios con Elaborar planes de
los que cuenta y se mejora
encuentran dentro
de o supera los
umbrales definidos
en el Sistema de
Información para
la Calidad.
90
Estándar 16. Documentar estandarizar un elaborar

Código: y socializar proceso que documentos y
(AsREG1) Está el proceso permita brindar evaluar proceso
estandarizado el interno de una atencion
proceso de asignacion de oportuna
asignación de citas y
citas, registro, adminsion de
admisión y pacientes
preparación del
usuario, mediante
el que se le orienta
sobre qué debe
hacer durante la
atención. Se evalúa
su cumplimiento y
se desarrollan
acciones de mejora
cuando es
necesario.
Estándar 47. Realizar Se requiere Apertura de buzon
Código: (AsEV2) analisis de determinar el mensual
La organización quejas nivel de
tiene un proceso siolciitudes y satisfaccion de
estandarizado que suegrencias los usuarios. Revisar y socializar
monitoriza manual de atencion
sistemática y a usuario Ajustar
periódicamente los aplicativo para
comentarios de los ingresar datos
usuarios
manifestados como Analisis de quejas
sugerencias, en comité mensual
solicitudes Envio de respuesta
personales, a quejas de
felicitaciones, usuarios
quejas y reclamos
de los usuarios y
cuenta con un
mecanismo para
responder en forma
oportuna y efectiva
y retroalimentar al
personal de la
institución sobre el
comportamiento o
tendencia del
proceso y la
intervención
implementada para
su mejoramiento
91
11. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Producto del presente estudio podemos concluir que la ESE CENTRO DE SALUD CON
CAMAS CANTAGALLO, debe continuar juiciosamente su Programa de Auditoria Para el
Mejoramiento de la Calidad, si quiere alcanzar estándares de alta calidad en la prestación de
sus servicios, y lograr así su acreditación. Y para cumplir dicho objetivo necesariamente
requiere iniciar un ciclo de capacitaciones que permita al interior de la institución el fomento
de una cultura de la calidad, necesario para mantener la continuidad del programa.
Conforme los objetivos específicos propuestos se plantean las siguientes recomendaciones:
 Tomar como base la autoevaluación inicial de los estándares de acreditación, y
continuarla cerrando los estándares cumplidos para cada uno de los ítems formulados en
el manual de estándares de acreditación ambulatorio y hospitalario que aplican a la
entidad conforme la autoevaluación realizada.
 Que una vez se logre implementar una cultura de la calidad dentro de los miembros de la
institución se realice el seguimiento permanente y cierre de los ciclos formulados cada
año con el último paso de la ruta crítica con la retroalimentación de aprendizaje
institucional.
92
 Que la ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS CANTAGALLO, conforme los
avances en la ejecución de los planes de mejoramiento formulados, logre el cierre de
brechas durante cada ciclo, y mantenga el logro de niveles superiores de la calidad en
sus procesos de atención con miras a lograr su Acreditación.

93
12. ANEXOS
ANEXO 1 – CERTIFICACIÓN DE HABILITACIÓN

94
95
96
97
98
99
ANEXO 2 – CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA ELABORAR PROYECTO

100
13. REFERENCIAS
1 COLOMBIA, MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 DE 2006.
Diario Oficial No 46.230 del 03/04/2006. [Online]
http://servoaspr.imprenta.gov.co/diariop/diario2.mostrar_norma?p_tipo=02&p_numero=10
11&p_fecha=03/04/2006&p_consec=79047 [Último acceso 5 de abril de 2019]
2 ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD CON MODELO DE LOS DETERMINANTES
SOCIALES DEL MUNICIPIO DE CANTAGALLO, BOLÍVAR. Secretaria de Salud Municipal
de Cantagallo. 2013. [On line]
http://secsaludbolivar.gov.co/attachments/article/186/ASIS_Cantagallo_2013.pdf [Último acceso
6 de abril de 2019]
3 COLOMBIA, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. ABC Sobre el Sistema
Único de Acreditación en Salud. [On line]
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/abc-suas.pdf
[Último acceso 6 de julio de 2019]

101
4 COLOMBIA, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Manual de
Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia. [On line]
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PSA/manual-
acreditacion-salud-ambulatorio.pdf [Último acceso 7 de julio de 2019]
5 COLOMBIA, SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Circular Externa No. 012
DE 2016. [Online] https://www.supersalud.gov.co/es-co/Noticias/listanoticias/consulte-la-
circular-externa-012-de-2016 [Último acceso 7 de abril de 2019]
6 COLOMBIA, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. 2007. [Online]
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/pautas-auditoria-
mejoramiento-calidad-atencion-en-salud.pdf [Último acceso 8 de abril de 2019]
7 DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. [Online]
https://dle.rae.es/?id=6nVpk8P|6nXVL1Z [Ultimo acceso 28 de abril de 2019]
8 MINISTERIO DE SALUD. MINSALUD Y PROTECCION SOCIAL. 2017 [Online]
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Sistema-ObligatorioGarant%C3%ADa-Calidad-
SOGC.aspx. [Ultimo acceso 29 de abril de 2019]

102
9 MINISTERIO DE SALUD. MINSALUD Y PROTECCION SOCIAL. 2008 [Online]
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/CALIDAD%20EN%20SAL
UD%20EN%20COLOMBIA.pdf. [Ultimo acceso 29 de abril de 2019]

2019 Diseno Programa Auditoria

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DISEÑO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE

SALUD CON CAMAS DEL MUNICIPIO DE CANTAGALLO SUR DEL

JUAN GABRIEL CADENA PRADA

KARINA DEL CARMEN OCAMPO MOSQUERA

MERCEDES CANDELA DIAZ

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

POST GRADO DE GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE

DISEÑO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE

SALUD CON CAMAS DEL MUNICIPIO DE CANTAGALLO SUR DEL

JUAN GABRIEL CADENA PRADA

KARINA DEL CARMEN OCAMPO MOSQUERA

MERCEDES CANDELA DIAZ

Trabajo de grado para optar por el título de Especialistas en Gerencia de la Calidad y

Auditoria de Servicios de Salud

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

POST GRADO DE GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE

Aprobado por el comité de grado, en

oportunidades para el logro de nuestro objetivo.

A la Universidad Cooperativa de Colombia por facilitar e implementar programas de

Especialización en la ciudad de Barrancabermeja y permitir a los profesionales de la salud

docentes y demás funcionarios de la Universidad, al Señor Gerente de la ESE CENTRO DE

contribuyeron en cumplimiento de este importante logro profesional.

La calidad en la prestación de servicios de salud en el marco del Decreto 1011 de 2006

el Programa de auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad – PAMEC. En el presente

municipality in the south of the department of Bolívar.

10.2 Selección De Procesos A Mejorar……………..…………………………………. 63

10.3 Priorización De Procesos…………………………………………………………. 75

10.4 Definición De La Calidad Esperada y Medición Inicial del Desempeño…………. 80

10.5 Plan de Acción Para Procesos Seleccionados…………………............................... 83

11. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………………... 91

13. REFERENCIAS…………………………………………………………………… 100

Tabla No. 1 SERVICIOS HABILITADOS……………………..…………………. 15

MATRIZ DOFA ESE CENTRO DE SALUD CON CAMAS

Tabla No. 3 AUTOEVALUACIÓN DE ESTANDARES DE ACREDITACIÓN... 32

Tabla No. 4 PROCESOS SELECCIONADOS……………………………………. 63

Tabla No. 5 CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN…………………………………... 76

Tabla No. 6 MATRIZ DE PRIORIZACIÓN……………………………………… 77

DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Y MEDICIÓN

Tabla No. 8 PLANES DE ACCIÓN………………………………………………. 83

Figura No. 1. Pasos de la Ruta Crítica………………………………………………… 25

Figura No. 2. Diagrama de Espina de Pescado……………………….……………….. 30

 ATENCIÓN EN SALUD: Se define como el conjunto de servicios que se prestan

actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de

promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a

 AUTOCONTROL: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta

la organización. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la

 AUDITORIA INTERNA: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la

es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol1.

 AUDITORIA EXTERNA: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un

ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de

los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de

auditoría de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de

servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de

 ACCIONES PREVENTIVAS: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad,

que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de

los usuarios para garantizar la calidad de la misma1.

 ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la

prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como