La estabilidad de la columna es el requisito básico para proteger las estructuras nerviosas

y prevenir el deterioro temprano de componentes espinales. Todos los componentes espinales

óseos y blandos contribuyen a la estabilidad, por lo que cualquier proceso degenerativo, la
lesión traumática o destructiva de cualquier estructura espinal da lugar a cierto grado de
inestabilidad. La inestabilidad degenerativa se considera una causa importante de dolor
axial y radicular y es una indicación frecuente de cirugía. Sin embargo, la evaluación de
la inestabilidad sigue siendo difícil tanto clínica como por imágenes.

Todas las modalidades de imágenes estáticas, incluso la RM convencional, la técnica más

precisa, no son fiables en evaluar la inestabilidad y el dolor crónico debido a la columna
vertebral degenerativa. La RM posicional dinámica se considera la modalidad de imagen
más sofisticada para evaluar anomalías movimiento e inestabilidad de la columna, en
traumatismos espinales, dado que la TC multidetector produce reconstrucciones de alta
resolución en todos los planos espaciales, detectará incluso las fracturas más pequeñas que
revelen lesiones potencialmente inestables, a menudo evitará el uso de rutina de MR. Sin
embargo, la RM sigue siendo la única modalidad que evaluará directa y rutinariamente
los tejidos blandos cambios. Desafortunadamente, la objetividad de la RM en la evaluación
de la integridad de los ligamentos no es rigurosamente definido y su uso en protocolos de
rutina para eliminar lesiones espinales cerradas sigue siendo controvertido.

Actualmente no hay guías basadas en evidencia disponibles para evaluar el riesgo de

inestabilidad espinal en el entorno de enfermedad espinal neoplásica, por lo que predecir el
riesgo de una fractura patológica o el momento de una, el colapso sigue siendo un desafío
incluso cuando las lesiones están bien caracterizadas por neuroimagen.

Las dificultades diagnósticas conducen a controversias en la elección del mejor tratamiento

en todas las formas de inestabilidad.
 Inestabilidad degenerativa

La degeneración espinal representa un importante problema de salud pública

y una enorme carga económica para la sociedad. La inestabilidad degenerativa también es

una causa común de dolor axial y radicular y una indicación frecuente de cirugía. La
inestabilidad degenerativa ha sido definida como un cambio en las fuerzas vectoriales en
las relaciones entre unidades funcionales de la columna vertebral (FSU), que generan
movimientos anormales, desequilibrados y paradójicos.

Un primum movens degenerativo, generalmente un trastorno del disco desencadena

trastornos del movimiento que, a su vez, aumentan las anomalías óseas, articulares y
biomecánicas y extenderlas primero centrífugamente a otras articulaciones del mismo nivel
(tres articulares complejo) y luego a los de los segmentos adyacentes que transforman un
segmental en una patología regional.

El disco degenerado se somete a procesos bioquímicos y progresivos cambios estructurales

que deterioran las propiedades biomecánicas. Mientras el disco se vuelve cada vez más
fibroso, el espacio intermedio progresivamente colapsa, Debido al colapso del disco, el anillo
y los ligamentos se vuelven laxos y redundantes favoreciendo la estenosis del canal, la
subluxación anterior, posterior y vertical de los cuerpos vertebrales y la elevación de las
facetas subyacentes superiores hacia el agujero superior hacia arriba una eventual
neoartrosis con los pedúnculos. Neoartrosis de las facetas elevadas con los pedúnculos
promueven la remodelación de las facetas y osteofitosis que eventualmente conduce a una
mayor estenosis foraminal esto crea un círculo vicioso por el cual la enfermedad es
cíclicamente autosuficiente (enfermedad degenerativa autoinducida). La inestabilidad no
es un fenómeno de todo o nada, pero siempre es presente en diferentes grados y formas en
la enfermedad degenerativa, condicionando sus síntomas y evolución. Kirkaldy-Willis y
Farfan, distinguir tres fases biomecánicas y clínicas principales en la evolución de la
inestabilidad degenerativa formando una llamada "cascada degenerativa", sin una división
bien definida:

Disfunción, inestabilidad y reestabilización

La primera fase de disfunción está marcada por la aparición de Lumbalgia intermitente

inespecífica que coincide con los cambios iniciales en los discos y articulaciones facetarias.
Durante la inestabilidad fase, la degeneración del disco es de grado intermedio y el espacio
discal el estrechamiento conduce a la laxitud del anillo, las cápsulas y los ligamentos
resultando en un movimiento anormal del segmento de movimiento hasta anterolistesis o
retrolistesis. En esta etapa el dolor se vuelve más persistente. A nivel lumbar, la
inestabilidad segmentaria puede ser puramente un síndrome de movimiento, sin lesiones
óseas aparentes (microinestabilidad) en el que se desarrollan patrones direccionales de
movimiento con deterioro del control muscular que genera síntomas o puede estar asociado
con antero-retrolistesis

Los síndromes de microinestabilidad se han definido en el base de observaciones clínicas, el

supuesto mecanismo de lesión y su sitio, además de agravar las actividades y movimientos
en direcciones específicas y cuadrantes espaciales. Se han descrito varios patrones de
microinestabilidad: en flexión, extensión, flexión lateral y tipos multidireccionales.

Desafortunadamente, la naturaleza direccional de la inestabilidad, bien definida para

otras articulaciones, permanece mal definido en la columna porque el movimiento es
tridimensional e incluye movimientos acoplados. El sitio y el tipo de lesión dentro del
segmento de movimiento nuevamente influye el patrón de inestabilidad, pero la disfunción
del movimiento tiende a ocurrir en múltiples direcciones.

Inestabilidad traumática
Los traumatismos espinales afectan una estructura compleja compuesta de suaves y
componentes óseos que tienen diferente susceptibilidad traumática y potencial curativo.
Esta complejidad dificulta la clasificación de traumas y la evaluación de la inestabilidad
y los resultados del tratamiento. Sin embargo, a diferencia de la inestabilidad degenerativa,
la relación entre los hallazgos de imagen y los síntomas clínicos tienden a ser más directos.

La definición de inestabilidad en las fracturas de columna es el tema de la investigación

en curso. Aunque las fracturas se dividen tradicionalmente en estable e inestable, todos los
componentes de la columna contribuyen a la estabilidad.

El daño a cualquier estructura espinal da lugar a cierto grado de inestabilidad que no es

un fenómeno de todo o nada, si bien es completo la inestabilidad es rara.

Varios estudios biomecánicos han analizado las contribuciones de las estructuras óseas y
blandas a la estabilidad de la columna y los efectos. El modelo de Holdsworth se basa en
el concepto de que la falla traumática de los ligamentos del arco posterior sería suficiente
para crear inestabilidad en flexión. Denis posteriormente de trauma. Holdsworth propuso
un modelo de dos columnas verticales que consiste en una columna ventral resistente a la
presión de cuerpos vertebrales y discos y una columna posterior de arcos neurales sujetos
tensiones de tracción la espondilolistesis se considera un tipo especial de inestabilidad.
porque el grado de desplazamiento hacia adelante puede progresar hora. Si bien la
subluxación hacia adelante es principalmente una patología de articulaciones posteriores y
es más común en L4-L5, la retrolistesis es principalmente un trastorno del espacio discal y
predomina en L3-L4.La degeneración del disco también puede provocar inestabilidad
segmentaria y desplazamiento vertebral en el plano coronal. La listesis lateral y la
angulación pueden estar asociado con el acuñamiento lateral del cuerpo vertebral y la
degeneración asimétrica de las articulaciones facetarias que resulta en degenerativas
escoliosis.
La espondilolistesis ístmica adquirida también puede ocurrir como una complicación de los
procesos degenerativos, provocada, por lo contrario. Acción de colisión de las facetas
deslizadas verticalmente sobre una interposición istmo que linda con una fractura por
sobrecarga compromiso de defectos smicos la capacidad de los elementos posteriores para
estabilizar la FSU, generando inestabilidad.

Se pueden encontrar varios hallazgos de imágenes en una columna inestable, incluido el

edema de la placa terminal. pedúnculo y edema del istmo espolones de tracción, extendidos
vacío discal asociado con un leve estrechamiento del espacio discal, articulación derrame o
vacío junto con un espacio de articulación facetaria superior a 1 mm quistes sinoviales,
desgarros anulares, anterolistesis y retrolistesis. Se considera que las espuelas de tracción se
deben a una mayor tensión tensiones ejercidas por el ligamento longitudinal anterior (ALL)
y Fibras de Sharpey sobre inserciones óseas en caso de aumento del movimiento anormal.
Los espolones de tracción se desarrollan típicamente a 2-3 mm de distancia de los bordes
vertebrales con una orientación puramente horizontal, a diferencia de osteofitos en garra
que se desarrollan más cerca de la placa terminal y tienen una forma curva, dirigida hacia
la placa de extremo opuesta.

Los osteofitos de la uña se presentan en etapas más avanzadas de la enfermedad

degenerativa, procesos donde sirven para autoestabilizar el segmento de movimiento.

Los cambios de Modic tipo I son más comunes en caso de inestabilidad dolorosa, tienden
a convertirse en tipos II-III más estables después de la fusión y puede persistir o reaparecer
en caso de pseudoartrosis. La asociación con la inestabilidad explica en parte por qué los
cambios más severos de tipo Iódico (que involucran desde el 25% hasta el 50% y más de
la altura corporal) se han considerado indicadores valiosos de patología discal sintomática
con un valor predictivo positivo del 100%. En raras ocasiones, la osteocondrosis del platillo
terminal puede tener una evolución agresiva que simula procesos infecciosos o tumorales.
Los pacientes con espondilolistesis degenerativa tienen significativamente derrames de
articulaciones facetarias más grandes con la probabilidad de anterolistesis proporcional al
tamaño del derrame. Lo más significativo la asociación se puede encontrar en sujetos con
una antelístesis móvil, intermitente, de bajo grado en comparación con la manifestación y
más casos avanzados.

Mientras que los deslizamientos intermitentes causan un mayor movimiento de los procesos
articulares entre la postura de pie y el supino. posición, las formas más antiguas
experimentan una estabilización debido a al desarrollo de osteofitos, fibrosis de la cápsula
y colapso del disco con derrames articulares reducidos.

En ausencia de una traducción medible en la resonancia magnética supina, los derrames

facetarios más grandes (> 1,5 mm) son altamente predictivos de espondilolistesis
degenerativa en L4-L5. Un derrame facetario> 1 mm seguir siendo una indicación de
radiografías dinámicas o RM para diagnosticar una espondilolistesis degenerativa oculta
que se puede pasar por alto con posicionamiento supino.

Inestabilidad neoplásica

La restauración o el mantenimiento de la estabilidad espinal es un objetivo importante en

el tratamiento quirúrgico o conservador de pacientes con tumores espinales. Sin embargo,
la definición y la gestión de la inestabilidad también son controvertidas en este contexto,
la espina El Grupo de Estudio de Oncología (SOSG) define la inestabilidad espinal
neoplásica como la pérdida de la integridad espinal asociada con el movimiento dolor,
deformidad sintomática o progresiva y / o compromiso neural bajo cargas fisiológicas.

El efecto biomecánico de los tumores espinales y los mecanismos del colapso neoplásico
vertebral siguen sin resolverse [7]. No existen pautas basadas en la evidencia actualmente
disponibles para evaluar el riesgo de inestabilidad espinal en el contexto de una enfermedad
espinal neoplásica, por lo que se predice el riesgo de una fractura patológica o el momento
de un colapso sigue siendo un desafío incluso cuando las lesiones están bien caracterizadas

por neuroimagen. Si bien el papel de la cirugía en el contexto del déficit neurológico y la

compresión de la médula espinal con enfermedad metastásica está bien establecida, es
importante reconocer en pacientes sin déficit qué situaciones son inestables o pueden
conducir a la inestabilidad espinal y lesión neurológica para prevenir un colapso inminente.

Los tratamientos conservadores pueden reducir la masa tumoral y promover el proceso

reparador con calcificación u osificación en la lesión metastásica, pero no pueden
proporcionar estabilidad espinal inmediata en casos de colapso inminente o progresivo para
el cual solo el tratamiento quirúrgico garantiza una estabilidad inmediata.

El clásico de las indicaciones clínicas para la estabilización de lesiones vertebrales incluye

colapso del cuerpo vertebral mayor del 50%, afectación metastásica del pedículo, afectación
de la mitad del cuerpo o de los elementos anterior y posterior [63]. Sin embargo, la evidencia
directa en apoyo de estos criterios falta porque no hay estudios específicamente diseñados
para evaluar la historia natural de la metástasis enfermedades de la columna.

McGowan y col intentaron encontrar una correlación entre la extensión de un defecto

esponjoso puro y la fuerza del cuerpo vertebral y un umbral crítico de fractura utilizando
el área de sección transversal de defectos provocados como medida de compromiso vertebral.

Mientras que una correlación lineal entre la fuerza del cuerpo vertebral y se demostró el
área de la sección transversal de defectos esponjosos a través de una amplia gama de
tamaños de defectos, no se encontró ningún parámetro que determinar un umbral de
fractura distinto.

Dimar y col. investigaron los efectos combinados de la densidad mineral ósea y los defectos
líticos en un estudio experimental en 54 especímenes de columna cadavérica sometidos a
carga compresiva después perforación central de la cortical y del hueso esponjoso para
simular mejor la indiscriminada acción destructiva del tumor. Mientras defecto el tamaño
por sí solo no predijo de manera confiable el umbral crítico de fractura, su combinación
con la densidad mineral ósea dio un factor relacionado con la fractura más preciso y sirve
como estabilidad vertebral con el fin de crear pautas para la toma de decisiones clínicas, el
SOSG desarrolló una puntuación neoplásica de inestabilidad de la columna (SINS) basado
en factores que incluyen la ubicación del tumor de la columna (rígido, semirrígido, móvil,
de unión), alineación espinal entre segmento de movimiento afectado por el tumor (normal
versus subluxación o deformidad de novo evaluada con radiografías seriadas o comparando
radiografías en decúbito supino y en posición vertical), la calidad de la lesión ósea (lítica,
blástica versus mixta) grado de colapso del cuerpo vertebral, afectación de elementos
posteriores (ninguno, unilateral versus bilateral) y dolor mecánico y / o postural. En este
sistema de puntuación, desde un mínimo de 2 a un máximo de 18, los hallazgos
radiológicos que hacen la mayor contribución a la puntuación son subluxación-traslación,
colapso vertebral superior al 50% y bilateral participación del arco neural. Las
puntuaciones de 0 a 6 denotan "estabilidad", puntuaciones de 7 a 12 indican
"inestabilidad indeterminada (posiblemente inminente)", mientras que puntuaciones de 13
a 18 definen "inestabilidad". Pacientes con puntuaciones SINS de 7 a 18 necesitan
consulta quirúrgica. Después de más pruebas de validación, los SINS podrían convertirse
en la primera referencia para guiar a los cirujanos de columna y otros médicos en la
atención al paciente y para facilitar la comunicación entre los especialistas que se ocupan
de la columna vertebral primaria y secundaria tumores.

Conclusiones

La evaluación de la estabilidad en la columna vertebral degenerativa y neoplásica. y en

pacientes con trauma es un problema desafiante en la práctica médica diaria. Una
correlación insuficiente entre los síntomas clínicos. y las imágenes de diagnóstico en la
columna vertebral degenerativa obstaculizan no solo planificación preoperatoria, sino
también la cirugía en sí, ya que es difícil comparar los hallazgos patológicos con los informes
radiológicos.

La escasa precisión de todas las modalidades de imágenes estáticas, incluida la RM en

pacientes que se quejan de dolor espinal mecánico se debe en parte a las diferentes
posiciones en las que los pacientes experimentan dolor durante la carga y la actividad
muscular y cuando se someten a decúbito estudios de imagen.

Aunque sigue sin resolverse, los cambios dinámicos pueden determinar o afectar
significativamente los síntomas tanto degenerativos como de R. Izzo y col. / European
Journal of Radiology 82 (2013) 127-138 137columna postraumática y, cuando se detecta
correctamente, mejora la del éxito de la cirugía.

Desafortunadamente no hay funcional modalidad en la que los hallazgos patológicos son

a menudo incidentalmente descubierto en pacientes asintomáticos, mientras que se
observan patrones radiológicos normales en pacientes que se quejan de síntomas
fuertemente sugestivo de inestabilidad. Incluso cuando está presente, anormal los
movimientos no son necesariamente la causa del dolor: lo anormal y transferencia irregular
de cargas y su concentración a través de la columna las articulaciones serían en muchos
casos la causa real del dolor mecánico, al igual que en otras articulaciones del cuerpo Este
concepto ayuda a explicar la falta de correlación entre grados de degeneración del disco y
dolor de espalda, ya que el individuo.

Los cambios anatómicos y de transmisión de carga secundaria varían radicalmente de un

paciente a otro, y por qué muchos pacientes con lumbalgia el dolor no mejora después de
la mayoría de las fusiones lumbares rígidas con éxito. Sea cual sea el estudio estático o
funcional, siempre es obligatorio comparar los hallazgos radiológicos con los síntomas
clínicos.

La definición y el tratamiento de la inestabilidad también son controvertidos en el contexto

de los tumores espinales. El concepto de tres columnas propuesto por Denis para fracturas
de columna no siempre es aplicable a los tumores donde los patrones de destrucción ósea,
ligamentosa afectación y las manifestaciones neurológicas son completamente diferentes y
la calidad del hueso circundante y la capacidad de curar son generalmente deficientes y
requieren un conjunto de criterios específicos y diferentes para la evaluación de la
estabilidad.

El problema crucial sigue siendo el de reconocer el punto crítico del inminente colapso del
cuerpo vertebral que solo la cirugía puede prevenir. Los datos biomecánicos y las funciones
de imágenes están perdiendo más luz sobre el concepto de inestabilidad espinal y el impacto
de diferentes lesiones espinales blandas y óseas. Desafortunadamente, nuestro conocimiento
actual sobre este complejo tema todavía está lejos de ser satisfactorio y piezas clave todavía
faltan en nuestro mosaico de conocimientos.