Uso de Toxina Botulinica en La Practica Clinica

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IECS
Informe de Respuesta Rápida N° 8

Instituto de Efectividad
Clínica y Sanitaria
Ciudad de Buenos Aires

Argentina
www.iecs.org.ar
info@iecs.org.ar
Uso de Toxina
Botulínica en la
Práctica Clínica
Octubre 2003
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR
El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un
grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación,
educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia,
equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.
Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y
empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La selección de las
tecnologías a evaluar se realiza en forma conjunta entre el IECS y las entidades participantes.
Conflicto de interés: ninguno
Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda
de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, meta-análisis, guías de
práctica clínica, políticas de cobertura, etc) y los principales estudios originales sobre el tema. No implica necesariamente una revisión
exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos.
Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad
individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta
con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.
Uso de Toxina Botulínica en la práctica clínica
Fecha de realización: Agosto 2003
Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires,
Argentina. Tel./Fax: (+54 11) 4966-0082. www.iecs.org.ar / info@iecs.org.ar
IECS – Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente
reproducido para fines educativos y sin fines de lucro. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo
puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #2/28

Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
Dirección
Dr. Andrés Pichon-Riviere
Dr. Federico Augustovski
Investigadores
Dra. Carolina Cernadas
Dr. Daniel Ferrante
Dr. Alejandro Regueiro
Dr. Sebastián García Martí
Para citar este informe:
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Uso de Toxina Botulínica en la práctica clínica. Documentos
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 8, Buenos Aires, Argentina.
Agosto 2003.

RESUMEN
Uso de Toxina Botulínica en la práctica clínica
ESPASTICIDAD
La toxina botulínica tipo A (TBA) ha sido empleada en numerosas patologías relacionadas con la
hiperactividad muscular con diverso grado de éxito y respaldo científico. El mecanismo de acción
de la toxina se basa en la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina en las uniones
neuromusculares produciendo parálisis fláccida de los músculos esqueléticos.
Las inyecciones locales de toxina botulínica tipo A han sido aprobadas por la FDA para el
tratamiento del estrabismo, del blefarospasmo esencial, y del espasmo hemifacial.
Es importante considerar que la toxina botulínica tipo A (TBA) en su rol terapéutico constituye un
tratamiento paliativo (no curativo), de efecto transitorio (por lo que requiere administración
periódica) y relativamente costoso. Por otro lado, los estudios disponibles suelen incluir pocos
pacientes, y en general con placebo como comparador cuando en muchos casos existen otros
tratamientos alternativos. Todo esto limita en gran medida la capacidad de evaluar objetivamente
el rol del tratamiento con toxina botulínica.
Por estos motivos es determinante valorar los beneficios potenciales en un contexto terapéutico
global, y no solo verificar su eficacia para disminuir la hiperactividad muscular focal.
En la espasticidad constituye un tratamiento local que ha mostrado eficacia para el mejoramiento
de la función de determinados grupos musculares comprometidos. Dado que no todos los casos
de espasticidad deben tratarse y además el tratamiento con toxina botulínica no es curativo, se
impone una adecuada selección de pacientes pasibles de beneficiarse con la terapéutica. El
tratamiento es complementario de la terapia física y eventualmente alternativo de tratamientos
sistémicos, cuando éstos no obtienen los resultados esperados.
En consecuencia es importante realizar una correcta selección de los pacientes pasibles de
beneficiarse con esta intervención:
- Paciente con síndrome de motoneurona superior confirmado
- Sin contraindicaciones a la terapia con toxina botulínica
- Con hipertonía que interfiere con la función
- Sin desarrollo de contracturas fijas
- Con pocos músculos afectados
- Objetivos o metas "funcionales" definidos y realistas
- Han fracasado otras aproximaciones terapéuticas
- Fisioterapia adecuada concomitante

Por otro lado, la toxina botulínica se ha ensayado en diversas indicaciones potenciales:

a. Toxina Botulínica Tipo A
Ha sido ensayada en las siguientes entidades clínicas:
Estrabismo
Blefarospasmo
Sincinesias post parálisis facial o espasmos hemifaciales
Espasmo laringeo
Distonías focales, incluyendo:
Tortícolis espasmódica, cuando coinciden todos los siguientes criterios:
- contracciones involuntarias clónicas y/o tónicas de múltiples músculos del cuello
(ej: esternocleidomastoideo, esplenio, trapecio y/o músculos cervicales posteriores);
- torsión sostenida del cuello y/o inclinación con limitación de la movilidad cervical;
- la duración de la condición es mayor de 6 meses;
- no hay historia de tratamientos crónicos con neurolépticos;
- no hay ataxia asociada, debilidad, espasticidad, o cambio reflejo;
- no hay ninguna anormalidad en TAC cerebral que explicara la condición;
Distonía lingual
Distonía laringea
Distonía oromandibular
Distonía de la mano
Distonía sintomática de la torsión
Espasticidad del miembro, incluyendo:
Paraplejía espástica hereditaria;
Espasticidad del miembro secundaria a esclerosis múltiple;
Espasticidad del miembro debido a otras enfermedades desmielinizantes;
Hemiplejía espástica;
Parálisis cerebral infantil.
Acalasia del esófago, para pacientes con alguno de los siguientes criterios:
- Fracaso de terapia convencional
- Alto riesgo de complicaciones de dilatación neumática o de miotomía quirúrgica
- Falla de miotomía o dilatación anteriores
- Perforación inducida por una dilatación anterior
- Presencia de divertículo epifrénico o hernia hiatal, que aumentan el riesgo de la perforación
dilatación-inducida.

Fisura anal crónica que no responde a las medidas terapéuticas conservadoras (ej.: ungüento
de nitroglicerina).
Hiperhidrosis focal, cuando todos los siguientes están presentes:
- El cloruro de aluminio tópico u otros desodorantes medicinales son ineficaces o produjeron
una erupción severa;
- No hay respuesta a o hay intolerancia a la farmacoterapia prescrita para el excesivo sudor
(ej.: anticolinérgicos, betabloqueantes, o benzodiazepinas);
- Interferencia significativa con la vida profesional y/o social por sudor excesivo.
Ptialismo (secreción excesiva de saliva) que es socialmente deteriorante y refractaria a
farmacoterapia convencional (anticolinérgicos).
Mioquimia y trismus faciales asociados a mioquimia post-radiación.
b. Toxina Botulínica Tipo B (Myobloc)
Se ha ensayado para el tratamiento de pacientes con distonía cervical (tortícolis espasmódica)
para reducir la severidad de la posición anormal de la cabeza y el dolor cervical asociados.
c. Toxina botulínica (tipo A o tipo B) en indicaciones experimentales o en investigación:
Las situaciones clínicas en que se estudia son:
- Cefalea, incluyendo la cervicogénica, cluster, migraña o tensional;
- Fibromiositis;
- Calambres dolorosos;
- Blefaroplastia (elevación de párpado);
- Disfunción de esfínter urinario, o anal;
- Parálisis de Bell;
- Sialorrea en general;
- Tartamudeo;
- Colon Irritable;
- Disquinesia Biliar;
- Arrugas, líneas del ceño;
- Cuello del envejecimiento;
- Trastornos de la articulación temporomandibular;
- Dolor lumbar bajo crónico y cervicalgia crónica
- Gastroparesia;
- Malformaciones del pie (clubfoot o pie equino);
- Dolor craneal/facial de etiología desconocida;
- Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito)

1. INTRODUCCIÓN
La toxina botulínica es producida por el Clostridium botulinum, bacilo gram positivo, esporulado y
anaerobio.
El mecanismo de acción de la toxina se basa en la inhibición de la liberación presináptica de
acetilcolina en las uniones neuromusculares produciendo parálisis fláccida de los músculos
esqueléticos y un fallo parasimpático. Se produce una rápida pérdida de receptores de acetilcolina
en dichas uniones. El cuadro puede ser de leve a mortal y se caracteriza por la aparición de
manifestaciones neurológicas musculares (hipotonia o parálisis fláccida) y de disfunción autónoma.
El músculo disminuye su contractilidad, funcionalmente denervado se atrofia y posteriormente los
axones terminales comienzan a proliferar recuperándose la fuerza muscular. La extensión y
magnitud de la denervación es dosis dependiente, además es transitoria (promedio de 3 meses).
El oftalmólogo americano Alan Scott fue el primero en utilizar la toxina botulínica con fines
terapéuticos. A mediados de los años setenta, Scott estaba buscando un relajante para ciertos
músculos oculares con el fin de ayudar a pacientes con estrabismo, y la toxina botulínica resultó
exitosa. Inyectando una pequeña dosis del veneno en los músculos afectados, logró mejorar la
mirada cruzada de un grupo de pacientes.
Poco después, la terapia empezó a probarse en otras alteraciones neurológicas que tenían en
común una contracción involuntaria de un grupo de músculos. En 1989, la agencia estadounidense
para los alimentos y los fármacos (FDA) aprobó su uso para el blefarospasmo y para el
estrabismo, y poco después se aprobó también en el Reino Unido. Actualmente, la toxina se
comercializa en más de 60 países, en los que se utiliza contra diversas alteraciones
neuromusculares, en algunos casos en indicaciones aún experimentales o sin la adecuada
validación científica.
2. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA
Hay ocho tipos de toxina antigénicamente distintos (A, B, C1, C2, D, E, F, G). Una misma cepa de
Clostridium Botulinum puede producir más de un tipo de toxina. La actividad biológica de cada
toxina es específicamente neutralizada por su correspondiente antitoxina. No hay neutralización
cruzada, excepto por una débil reactividad cruzada entre los tipos E y F. Los tipos C y D están
codificados por fagos o sea que los genes que las codifican son portados por un bacteriófago con
el cual las cepas toxigénicas están infectadas. El tipo E también parece estar codificada en un

fago. Existe evidencia que la toxina de tipo G está presente en un plásmido. Se desconoce al
momento donde se localizan los genes que codifican para los tipos A, B y F pero presumiblemente
son cromosómicos. El botulismo humano esta asociado esencialmente a los tipos A, B y E.
Las exotoxinas son proteínas solubles y termolábiles que se liberan por difusión o durante la lisis
bacteriana. Estas se destruyen por exposición a 80 º C durante 30 minutos o por medio de
ebullición durante 10 minutos. Así el calentamiento final de alimentos que contienen toxinas puede
prevenir la enfermedad.
Estas toxinas son liberadas como una cadena proteica atóxica (protoxina o toxina progenitora)
cuyos componentes no tóxicos contribuyen a proteger la toxina del ácido y proteasas gástricas.
Posteriormente, tras clivaje proteolítico en el tubo digestivo, aparece la toxina formada por dos
fragmentos, H o B (high: pesado) y L o A (light: liviano) que se mantienen unidos por puentes
disulfuro. El primero tiene capacidad de fijación y el segundo posee la actividad enzimática.
Las preparaciones comerciales de toxina botulínica contienen la proteína purificada. Para
conseguirla, se coloca a C. botulinum en un medio nutritivo donde se multiplica durante unos días
hasta que el alimento se agota y las bacterias mueren. Después, se aisla el veneno, se deseca, y
el polvo resultante se almacena en pequeños viales. Durante el proceso de purificación, se hacen
repetidas mediciones de la potencia de la toxina para comprobar su seguridad y eficacia.
Antes de la inyección, el polvo se diluye en una solución salina. La cantidad que se inyecta es muy
pequeña, de varias billonésimas de gramo. La actividad de la toxina botulínica se mide en
unidades biológicas, siendo una unidad la dosis letal media (DL50) en ratones Swiss-Webster, que
tienen un peso de entre 18 y 20 gramos. La sustancia inyectada permanece en el sitio de la
inyección y no entra en contacto con el resto de la economía.
Las inyecciones locales de toxina purificada en general no causan mayor irritación o inflamación.
Las molestias que puede sentir el paciente pueden depender del volumen inyectado, de la
concentración de la proteína o incluso del pH de la solución. La inyección se realiza directamente
en el músculo a tratar. En el caso de que haya varios músculos implicados, harán falta varias
inyecciones. Por ejemplo, para tratar el blefarospasmo, el operador inyecta alrededor de los ojos,
en los párpados y en las cejas. La toxina paraliza parcialmente o debilita a los músculos
inyectados, sin llegar al punto de impedir su funcionamiento normal. Los músculos vecinos
permanecen indemnes.
Los resultados se manifiestan habitualmente días después de la inyección y son transitorios, con
una duración de entre 1 y 6 meses, por lo que el tratamiento debe administrarse periódicamente.
La respuesta a la toxina puede variar en cada enfermo, por eso al inicio se administran dosis
bajas, que puede ser necesario aumentar en inyecciones sucesivas

3. OBJETIVOS
El objetivo del presente informe es el de evaluar la eficacia de la toxina botulínica y sus

indicaciones validadas en la práctica clínica, con especial foco en la espasticidad.
4. METODOLOGÍA
4.a. Búsqueda bibliográfica

Se evaluaron bases de datos primarias y secundarias (PubMed, Lilacs, Cochrane, DARE,
NHSEED), así como repositorios de guías de práctica clínica y políticas de cobertura de distintas
instituciones.
5. UTILIZACIÓN DE LA TOXINA BOTULINICA EN LA PRACTICA CLINICA
Las inyecciones locales de toxina botulínica tipo A han sido aprobadas por la FDA para el
tratamiento del estrabismo, del blefarospasmo esencial, y del espasmo hemifacial. En los
pacientes con estrabismo congénito con compromiso o ausencia de visión binocular, el tratamiento
es cosmético ya que la realineación ocular no es capaz de restaurar la visión binocular. Los
estudios clínicos indican que la toxina botulínica puede también proporcionar mejoría sintomática
en otras condiciones caracterizadas por el espasmo involuntario de ciertos grupos musculares,
especialmente en la distonía cervical (tortícolis espasmódica) y la disfonía espasmódica. Noventa
por ciento de los pacientes con tortícolis espasmódica muestran mejoría en la mitigación del dolor,
la posición principal, y de la incapacidad.
La toxina botulínica tipo A (Botox - Dysport) se ha ensayado para restablecer a voz normal o
cercana a lo normal a pacientes con voz “estrangulada” por distonía laringea del tipo aductora y
logró mejorías en pacientes con voz a “cuchicheada” por distonía laringea del tipo abductora.
La toxina se ha ensayado en varios desórdenes espásticos. Se puede utilizar para reducir la
espasticidad o contracciones musculares excesivas para disminuir el dolor; para asistir a la postura
y a caminar; para permitir una mejor gama de movimientos; para permitir una mejor terapia física; y
para reducir el espasmo severo permitiendo proporcionar higiene perineal adecuada.

Se ha descripto mejoría en los patrones del paso en pacientes con parálisis cerebral con
deformidades dinámicas progresivas del pie (equinovarus o equinovalgus). El tratamiento de niños
con parálisis cerebral durante los años cuando las habilidades funcionales para caminar se están
desarrollando mejora el resultado y puede ayudar a evitar la cirugía para la contracción y la torsión
óseas. En esclerosis múltiple, la toxina puede aliviar contracciones de los aductores del muslo que
interfieren con sentarse, la posición, la higiene, y con la cateterización uretral. También se ha
ensayado para reducir el tono muscular y para aumentar la gama de movimientos en la
espasticidad de las extremidades superiores o en el pie espástico luego de un ACV. Sin embargo,
si esto se traduce en una mejora funcional debe todavía ser verificado.
El tratamiento con toxina botulínica resultó en algunos estudios ser seguro y eficaz en la distonía
oromandibular variedad oclusiva. Las inyecciones en el masetero, los temporales, y los músculos
internos pterygoideos dan lugar a la reducción de los espasmos oromandibular y linguales y una
mejora en la masticación y el discurso. Los síntomas se redujeron en cerca del 70 por ciento de los
pacientes, y el tratamiento podría prevenir complicaciones dentales y la disfunción articular
temporomandibular.
El tratamiento también fue ensayado para el calambre del escritor (distonía local y segmentaria del
miembro). Esta distonía puede incapacitar y ha sido excepcionalmente resistente al tratamiento
con medicaciones orales. Otros calambres ocupacionales, tales como calambre del músico,
responderían menos a las inyecciones mientras requieren funcionamiento neuromuscular muy
sofisticado.
La toxina botulínica también se ha utilizado en el tratamiento de la acalasia. Dos tercios de
pacientes con esta condición respondieron en el plazo de seis meses y los efectos durarían en
promedio algo más de un año para un tratamiento inicial. No está comprobado que los
tratamientos con toxina como terapia serían tan buenos o mejores que los convencionales: la
dilatación, o la miotomía neumática.
El tratamiento con toxina también sería una alternativa prometedora a la esfinterotomía en
pacientes con fisuras anales crónicas.
Algunos desórdenes autonómicos dan por resultado la hipersecreción de glándulas tales como
hiperhidrosis y ptialismo, que pueden responder al tratamiento con toxina.
Los reportes iniciales sobre el uso de toxina en el tratamiento de la cefalea o jaqueca son
alentadores; sin embargo, las limitaciones de los ensayos randomizados placebo-controlados
incluyen la carencia de una curva de dosis-respuesta y de una explicación científica para el efecto
del tratamiento. Estos resultados iniciales requieren validación adicional para confirmar la eficacia
de la toxina en la profilaxis de la jaqueca.

Si existen desórdenes neuromusculares concomitantes, tales como miastenia gravis y ciertas

miopatías, la toxina puede ser perjudicial. Así, el diagnóstico es esencial antes de emprender el
tratamiento botulínico.
La toxina está contraindicada en pacientes que reciben aminoglucósidos, que pueden interferir con
la transmisión neuromuscular.
El tratamiento con toxina botulínica tipo B (Myobloc) fue aprobado por la FDA para el tratamiento
sintomático de pacientes con distonía cervical (ej.: tortícolis espasmódica) para reducir la
severidad de la posición principal anormal de la cabeza y cuello asociados. El tipo B de la toxina es
antigénicamente distinto al tipo A. La distonía cervical es la única condición para la cual la toxina
botulínica tipo B se ha estudiado en ensayos clínicos publicados.
Después del uso repetido de altas dosis de toxina, anticuerpos pueden desarrollarse en algunos
individuos, haciendo el tratamiento ulterior ineficaz indefinidamente. Debido a la antigenicidad
diferente de Myobloc, el mismo puede ser eficaz en pacientes con distonía cervical que han
desarrollado anticuerpos o que no han respondido al Botox.
Los ensayos clínicos actualmente en curso buscan evaluar la eficacia de la toxina botulínica tipo A
en el tratamiento del dolor dorsal y de cuello. A la fecha, la evidencia científica sobre la eficacia de
la toxina botulínica en el tratamiento del dolor cervicodorsal es escasa.
5.a. Riesgos inherentes al procedimiento:

Tras el tratamiento con toxina botulínica en los pacientes con espasticidad de las extremidades
pueden aparecer efectos secundarios que son habitualmente leves y transitorios y están en
relación con el mecanismo mismo de acción de la medicación.
Consisten fundamentalmente en:

- Debilidad de los músculos tratados, con la consiguiente pérdida transitoria de la función de los
mismos.
- Pueden aparecer dolor y hematomas en el lugar de la inyección
- Rara vez se produce un cuadro general de sensación pseudogripal.
- A veces se forman anticuerpos anti-toxina botulínica que hacen que disminuya la eficacia con
inyecciones sucesivas.
- De forma imprevisible se han descrito reacciones alérgicas al fármaco, potencialmente graves.
Su aparición es excepcional.

5.b. Riesgos propios del paciente:

No está recomendado el tratamiento con toxina botulínica en pacientes embarazadas o en
períodos de lactancia. Tampoco es conveniente administrarlo a pacientes con enfermedades
neuromusculares como la miastenia gravis o la esclerosis lateral amiotrófica, ni en aquellos
pacientes en tratamiento con aminoglucósidos u otros fármacos que pueden interferir con la unión
neuromuscular.
5.c. Contraindicaciones de su uso son:

- Embarazo
- Lactancia
- Enfermedades que cursan con alteraciones de la transmisión neuro-muscular como
- Miastenia Grave o Sindrome de Eaton-Lambert
- Las aplicables a las inyecciones intramusculares (alteraciones de la coagulación).
5.d. Aplicaciones Clínicas Descriptas

A manera de listado ilustrativo se puede enumerar:
- Estrabismo y otras alteraciones de la motilidad ocular.
- Blefaroespasmo.
- Distonía oromandibular y de otros músculos de la mitad inferior de la cara.
- Distonía cervical.
- Distonía laringea.
- Distonía de las extremidades.
- Distonía axial.
- Espasticidad (Esclerosis Múltiple, Accidentes cerebrovasculares, Traumatismo
craneoencefálico, parálisis cerebral infantil, etc.).
- Espasmo hemifacial.
- Temblor.
- Otras: espasmo hemimasticatorio, hipertrofia del músculo tibial anterior, Sindrome de
Satoyoshi, mioclonías del velo del paladar, disinergia del músculo detrusor de la vejiga y el
esfínter uretral, tics, disfagia por disfunción del músculo cricofaringeo. Finalmente con fines
estéticos para la reducción de arrugas faciales.

6. UTILIZACIÓN DOCUMENTADA DE LA TOXINA BOTULINICA EN DIFERENTES

SITUACIONES CLINICAS. INDICACIONES POTENCIALES
6.a. Toxina Botulínica Tipo A (Botox - Dysport)

Ha sido ensayada en las siguientes entidades clínicas:
- Estrabismo, incluyendo parálisis de la mirada fija que acompañan a otras enfermedades,
como por ejemplo: neuromielitis óptica; enfermedad de Schilder .
Nota: La reparación del estrabismo se considera cosmético y no médicamente necesario en
adultos con estrabismo congénito sin corregir y nula fusión binocular.
- Blefarospasmo, caracterizado por la oclusión intermitente o sostenida de los párpados
causada por
- Sincinesis post parálisis facial (7mo par craneal) o espasmos hemifaciales,
caracterizados por contracciones repentinas, unilaterales, sincrónicas de músculos inervados
por el nervio facial.
Una revisión de Jost encuentra que el blefarospasmo y los espasmos hemifaciales son
indicaciones adecuadamente documentadas según criterios de Medicina Basada en la
Evidencia, y un estudio multicéntrico a 10 años encontró mejoría sintomática sostenida en el
tratamiento de los espasmos hemifaciales.
- Espasmo laringeo.
- Distonías focales, incluyendo:
Tortícolis espasmódica, cuando coinciden todos los siguientes criterios: contracciones
involuntarias clónicas y/o tónicas de múltiples músculos del cuello (ej.:
esternocleidomastoideo, esplenio, trapecio y/o músculos cervicales posteriores);
- torsión sostenida del cuello y/o inclinación con limitación de la movilidad cervical;
- la duración de la condición es mayor de 6 meses;
- no hay historia de tratamientos crónicos con neurolépticos ;
- no hay ataxia asociada, debilidad, espasticidad, o cambio reflejo;
- no hay ninguna anormalidad en TAC cerebral que explicara la condición;
Una revisión de Ceballos-Baumann AO encuentra amplia documentación en la mejoría de
la distonía cervical con toxina botulínica en comparación con placebo; sin embargo refiere
existe incertidumbre en cuanto al tipo de medida de resultados a utilizar para expresar la
eficacia del tratamiento, enfatizando la falta de instrumentos específicos de medición de
calidad de vida en esta patología y a la restricción de los estudios a series de pocos
pacientes, por lo que las conclusiones pueden tomarse como experiencias positivas de

centros especializados individuales. De esta manera, al igual que con otras indicaciones de
la toxina botulínica, los resultados, aunque promisorios, son dificilmente generalizables.
Distonía lingual;
Distonía laringea (del aductor y disfonía espasmódica del abductor);
Un meta-análisis de Boutsen F sobre el tratamiento de la disfonía espasmódica de aductor
recomienda no generalizar los satisfactorios resultados obtenidos en ensayos previos dada
las limitaciones metodológicas de los mismos y la falta de estandarización de indicadores
de eficacia.
Distonía oromandibular de oclusión, caracterizada por movimientos distónicos que
involucran la mandíbula, lengua, y músculos faciales inferiores;
Distonía de la mano (o calambre orgánico de los escritores);
Distonía sintomática de la torsión.
- Espasticidad del miembro (ver detalle en apartado Espasticidad), incluyendo:
Paraplejía espástica hereditaria;
Espasticidad del miembro secundaria a esclerosis múltiple;
Espasticidad del miembro debido a otras enfermedades desmielinizantes del sistema
nervioso central;
Hemiplejía espástica;
Parálisis cerebral infantil.
- Acalasia del esófago, para pacientes con alguno de los siguientes criterios:
- Fracaso de terapia convencional
- Alto riesgo de complicaciones de dilatación neumática o de miotomía quirúrgica
- Falla de miotomía o dilatación anteriores
- Perforación inducida por una dilatación anterior
- Presencia de divertículo epifrénico o hernia hiatal, que aumentan el riesgo de la perforación
dilatación-inducida.
Un estudio de Bansal R en que comparó los resultados de la dilatación neumática versus
toxina botulínica intraesfinteriana en la acalasia primaria, encontró mejores resultados a largo
plazo con la dilatación. Sin embargo, dados los riesgos de perforación endoscópica, la toxina
botulínica seguiría siendo una alternativa, pero no por lograr mejores resultados.
- Fisura anal crónica que no responde a las medidas terapéuticas conservadoras (ej.: ungüento
de nitroglicerina).
- Hiperhidrosis focal, cuando todos los siguientes están presentes:

- El cloruro de aluminio tópico u otros desodorantes medicinales son ineficaces o produjeron

una erupción severa;
- No hay respuesta a o hay intolerancia a la farmacoterapia prescrita para el excesivo sudor
(ej.: anticolinérgicos, betabloqueantes, o benzodiazepinas);
- Interferencia significativa con la vida profesional y/o social por sudor excesivo.
- Ptialismo (secreción excesiva de saliva) que es socialmente deteriorante y refractaria a
farmacoterapia convencional (anticolinérgicos).
- Mioquimia y trismus faciales asociados a mioquimia post-radiación.
6.b. Toxina Botulínica Tipo B (Myobloc)

Se ha ensayado para el tratamiento de pacientes con distonía cervical (tortícolis espasmódica)
para reducir la severidad de la posición anormal de la cabeza y el dolor cervical asociados.
6.c Toxina botulínica (tipo A o tipo B) en indicaciones experimentales o en investigación:

Cabe acotar que la siguiente no constituye una lista completa, los resultados reportados en la
literatura médica para estas condiciones varía y se requieren ulteriores estudios científicos
controlados con gran cantidad de pacientes para que la eficacia clínica pueda ser probada.
Las situaciones clínicas en que se estudia son:
- Cefalea, incluyendo la cervicogénica, cluster, migraña o tensional;
- Fibromiositis;
- Calambres dolorosos;
- Blefaroplastia (elevación de párpado);
- Disfunción de esfínter urinario, o anal;
- Parálisis de Bell;
- Sialorrea en general;
- Tartamudeo;
- Colon Irritable;
- Disquinesia Biliar;
- Arrugas, líneas del ceño;
- Cuello del envejecimiento;
- Trastornos de la articulación temporomandibular;
- Dolor lumbar bajo crónico;
- Cervicalgia crónica;
- Gastroparesia;

- Malformaciones del pie (clubfoot o pie equino);

- Dolor craneal/facial de etiología desconocida;
- Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito)
ESPASTICIDAD
Se define la espasticidad como una alteración motora caracterizada por un aumento de los reflejos
tónicos de estiramiento, velocidad dependiente, acompañada de hiperreflexia tendinosa. Es un
componente del síndrome de motoneurona superior. Otros signos son anormalidad en los reflejos
cutáneos y autonómicos, pérdida de habilidad, paresia motora, fatigabilidad e hiperreactividad. Se
debe a una alteración de las vías descendentes inhibitorias produciéndose exageración de los
impulso aferentes mediados por las vías propioceptivas.
Tanto la espasticidad como la rigidez son estados patológicos de incremento del tono muscular
que pueden aparecer en múltiples desórdenes neurológicos.
Rigidez se define como aumento constante y uniforme de la resistencia al movilizar pasivamente
en cualquier dirección un segmento corporal; en ella no influye la velocidad de desplazamiento y
los reflejos osteotendinosos son normales ó están disminuídos.
La espasticidad afecta más a los músculos menos paréticos, es más acentuada en músculos de
extremidades que en los axiales y predomina en los antigravitatorios.
Un determinado grado de espasticidad en ciertos casos puede ser beneficioso para el paciente no
interesando tratarla (por ejemplo para permitir la bipedestación, o espasmos flexores en los
miembros inferiores que pueden ser útiles para ponerse los pantalones).
La espasticidad puede variar en función de múltiples factores: reposo / actividad, infecciones (ej..
urinarias), constipación, fatiga, ingesta de fármacos como los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) que antagonizan el efecto del baclofén.
6.d. Alternativas terapéuticas en espasticidad

Existen diversas posibilidades terapéuticas tanto a nivel sistémico como local:
I. Tratamientos Sistémicos
Se aplican en casos de espasticidad difusa por anoxia, vasculopatía, traumática, mielopatías,
esclerosis múltiple, etc. Su principal inconveniente son los efectos adversos sistémicos (ej.:
sedación).
Drogas utilizadas:
Baclofén: es un agonista gabaérgico, aprobado por la FDA en 1977. Es el

fármaco más antiguo utilizado en esta patología, indicado en la espasticidad de

origen espinal. Mejora el tono muscular y los espasmos flexores dolorosos. Se reporta como útil y
seguro a largo plazo. En algunos estudios empeoró la marcha probablemente por la debilidad
muscular secundaria. Puede ayudar a mejorar el control vesical y tiene cierto efecto ansiolítico.
Entre sus efectos secundarios destaca principalmente la debilidad.
Diazepán: benzodiacepina que se comporta como agonista del GABA. Indicado
tanto en lesiones cerebrales como espinales. Principal inconveniente es la sedación que produce.
Tizanidina: agonista alta 2 adrenérgico. Efecto antiespástico sin provocar
debilidad muscular. Efectividad similar a los anteriores. Entre sus efectos adversos se describen:
mareos, sequedad de boca, fatiga, hipotensión ortostática y aumento de transaminasas.
Dantrolene: actúa, a diferencia de los anteriores, a nivel muscular disminuyendo
la liberación de calcio por lo que la contracción muscular es menos intensa.
Potencialmente útil en cualquier tipo de espasticidad pero no está adecuadamente documentado
qué patología obtiene mayores beneficios. Efectos secundarios: disminución de fuerza muscular,
somnolencia, cefaleas, hepatitis.
Otros:
- Gabapentina
- Ivennectin
- Piracetan
- Lamotrigina
- Beta bloqueantes.
En caso de que los tratamientos farmacológicos en conjunto con la fisioterapia no consigan el

efecto deseado, se puede recurrir a medidas complementarias como las inyecciones de toxina
botulínica.
II. Tratamientos locales

Toxina botulínica: entre sus ventajas se citan el poder aplicarse de forma selectiva en músculos
afectos, la escasez de efectos adversos, reversibilidad de la
paresia inducida, ausencia de alteraciones sensitivas y de efectos cáusticos. Tiene como
inconvenientes la necesidad de altas dosis en espasticidad, alto costo económico y necesidad de
aplicarla cada 3-4 meses con la posibilidad de formación de
anticuerpos inductores de resistencia a los efectos. Los resultados del tratamiento van a depender
de la correcta valoración de los músculos afectos y la adecuada selección de aquellos que se van

a tratar para obtener un determinado objetivo funcional prefijado. Además, necesita acompañarse
de un adecuado tratamiento rehabilitador. Los efectos adversos derivan fundamentalmente de la
punción.
lnyecciones fenólicas: provocan daño tanto en nervios sensitivos como motores, tienen un
carácter destructivo sobre los tejidos en los que se inyecta y su aplicación es dolorosa. Sus efectos
duran más que los de la toxina botulínica y no son totalmente reversibles. Podrían beneficiarse de
su utilización pacientes con severa espasticidad y alteración de la sensibilidad.
III. Tratamientos neuroquirúrgicos

Neuroestimuladores epidurales: se busca la estimulación directa sobre cordones posteriores y
parte posterior del cono medular. Se usan en pacientes con paraparesia espástica severa que a
pesar del tratamiento sistémico y local no alcanzan resultados satisfactorios (ej.: Esclerosis
Múltiple).
Bomba de baclofén intratecal: ensayado en sujetos con espasticidad
severa y dolorosa, sobre todo si se ha llegado a la dosis máxima de baclofén oral.
Precisa abordaje quirúrgico para implantar un catéter intratecal entre D10 y L2 y
colocar la bomba en una especie de “bolsillo” en la pared abdominal.
Otros tratamientos:
- Rizotomías
- Neurotomías periféricas
- Radiculotomías
- Tenotomías y transferencias tendinosas
IV. Toxina botulínica y espasticidad

Constituye un tratamiento local, paliativo, de efecto transitorio (requiere inyecciones repetidas).
Diversos estudios, en general controlados con placebo, mostraron mejorías funcionales,
particularmente en la reducción del dolor así como facilitación de los cuidados de enfermería e
higiene. No obstante, deben realizarse mayores estudios, especialmente enfocados a confirmar el
lugar de la toxina botulínica en el contexto de las otras posibilidades terapéuticas en el manejo de
los pacientes espásticos.
Un estudio (Koman), de doce niños ambulatorios, comparó toxina botulínica A (TBA) con inyección
de un placebo y encontró mejorías no significativas en la marcha en el grupo de TBA comparado
con el grupo placebo. Dos estudios (Corry, Flett) compararon TBA con el uso de férulas. Cada uno
incluyó 20 niños ambulatorios y se encontró mejoría en la marcha, rango de movimiento del tobillo

y del tono muscular en los grupos con TBA y en los grupos con férulas. Sin embargo no hubo
ninguna diferencia significativa entre los grupos en ningún ensayo. Uno de estos ensayos (Flett)
también evaluó la función motora usando la medida macroscópica de la función motora GMFM
(Russell, 1989) y encontró mejoras significativas en cada grupo en comparación con los valores
basales, pero ninguna diferencia significativa entre grupos. El otro ensayo (Corry) realizó análisis
tridimensionales de la marcha en los niños capaces de cooperar. Se encontró que tanto la flexión
plantar máxima como la dorsiflexion máxima durante la marcha eran significativamente mayores
en el grupo con TBA comparado con el grupo con férulas. No hubo ninguna diferencia significativa
entre los grupos en todas las demás dimensiones. Una revisión sistemática (Ade-Hall RA –
Cochrane Review) que incluyó estos estudios no halló la existencia de fuerte evidencia controlada
para apoyar o refutar el uso de TBA para el tratamiento de la espasticidad de los miembros
inferiores en la parálisis cerebral.
La investigación futura debe evaluar el uso tanto a corto como a más largo plazo de la TBA.
Idealmente, los estudios deben ser pragmáticos en su enfoque de dosis y distribución de toxina
para reflejar la práctica cotidiana. Las medidas de resultado que evalúen función e invalidez
proporcionarían la información más útil.
En la actualidad parece demostrado que el tratamiento con toxina botulínica es efectivo y seguro
en hiperactividad muscular local o segmentaria, produce una disminución del tono muscular de
carácter reversible y dependiente de la dosis. Sin embargo no es definitoria la evidencia disponible
en cuanto a resultados a mediano y largo plazo, rol en el contexto de las demás terapias
disponibles, costo-efectividad y costo-utilidad. Es por esto que su eventual utilización en la
actualidad podría justificarse solo en casos seleccionados, cuando otras terapias fracasan, y con
objetivos funcionales realistas que sea esperable obtener a la luz de la evidencia disponible.
Selección de Pacientes
Es prioritario evaluar y confirmar que se está frente a un paciente con síndrome de motoneurona
superior y por lo tanto ante una hiperactividad muscular. Una vez confirmado se debe valorar si la
disminución del tono muscular es beneficiosa o no; para ello es importante establecer objetivos o
metas "funcionales". Una buena valoración de la funcionalidad del paciente y de los aspectos a
mejorar, así como de los grupos musculares específicos a tratar para un determinado objetivo
llevará a una correcta aplicación de la toxina maximizando los posibles resultados del tratamiento.
Además, no debe olvidarse que la toxina eventualmente constituye una parte más de un amplio

conjunto de medidas destinadas a mejorar la espasticidad sin dejar a un lado la aplicación de

programas de fisioterapia y terapia ocupacional así como el uso de ortesis adicionales.
La espasticidad no siempre debe tratarse. Estaría indicado su tratamiento si interfiere con:
- La función
- La posición
- La higiene
- El confort (dolor)
Las espasticidad leve puede tratarse eficazmente combinando fisioterapia, medicación oral y
férulas o material ortoprotésico.
La espasticidad de origen medular responde mejor a la medicación oral que la de origen cerebral.
Los objetivos serían:
- Disminuir el dolor
- Disminuir los espasmos
- Mejorar la movilidad activa
- Aumentar el grado de movimiento pasivo
- Favorecer la colocación de férulas
- Facilitar la higiene
- Mejorar la posición
- Retrasar o prevenir la cirugía.
El tratamiento local es la aproximación más lógica cuando la espasticidad afecta a unos pocos
grupos musculares individualizables.
El tratamiento con toxina botulínica es independiente de la etiología de la espasticidad.
El paciente ideal:
- Tiene hipertonía que interfiere con la función.
- No ha desarrollado contracturas fijas.
- Pocos músculos están afectados.
Reducir la hipertonía disminuye contracturas y promueve el crecimiento muscular.

El objetivo de la compensación es más realista que la corrección motora.
La infiltración muscular con toxina botulínica es un complemento de la rehabilitación.

Después de la infiltración con toxina botulínica es prioritario mantener la fisioterapia con objeto de
reforzar los grupos musculares antagónicos y vecinos. Inmediatamente después de la infiltración
puede haber alteraciones en la marcha que reflejan la debilidad de los antagonistas infrautilizados.
Características del tratamiento con toxina botulínica:

- Inicio del efecto en días.
- Pico del efecto: 2-6 semanas.
- Duración máxima: 3-8 meses.
- El efecto clínico suele durar 3 meses.
- Dosis media por sesión en adultos: 156 UI (100-400)
- Dosis media por Kg y sesión en niños: 5,8 UI (1,5-10)
- Puede variar significativamente según los músculos a inyectar.
La decisión de reinfiltrar no debe estar preestablecida sino basada en la evolución.

Intervalo de administración:
- Media: 4,2 meses.
- Rango: 1-11 meses.
Productos DisponibIes en el Mercado Nacional

NOMBRE COMPOSICION CONTENIDO LABORATORIO PRECIO
COMERCIAL (a mayo 2003)
BOTOX Toxina botulínica

tipo A 100 U vial x 1 Allergan-Loa $1190,00
DYSPORT Toxina botulínica

tipo A 500 U vial x 1 Sidus $1320,00
Los preparados comerciales tienen diferente actividad biológica. Aproximadamente 1U BOTOX

equivale a 3U DYSPORT. Se estima que la dosis letal en un sujeto de 60 Kilos sería
aproximadamente 3000 U.
7. CONCLUSIONES
La toxina botulínica tipo A (TBA) ha sido empleada en numerosas patologías relacionadas con la
hiperactividad muscular con diverso grado de éxito y respaldo científico.

En su rol terapéutico constituye:

- Un tratamiento paliativo, no curativo
- De efecto transitorio (por lo que requiere administración periódica)
- Relativamente costoso
- Los estudios disponibles suelen incluir pocos pacientes, en general con placebo como
comparador.
Por los anteriores puntos es determinante valorar los beneficios potenciales en un contexto
terapéutico global, y no solo verificar su eficacia para disminuir la hiperactividad muscular focal. En
todo caso se requieren ulteriores estudios para asegurar su eficacia en el restablecimiento
funcional, seguridad, resultados a mediano y largo plazo, costo-efectividad y costo-utilidad.
A la luz de la evidencia disponible cabe aceptar como indicaciones racionales del tratamiento con
toxina botulínica A:
- Estrabismo, incluyendo parálisis de la mirada fija, con fusión binocular conservada
- Blefarospasmo esencial que interfiere con la vida diaria
- Espasmo hemifacial severo
Las demás condiciones clínicas en que ha sido ensayada la toxina botulínica requieren un
especial análisis individual acorde a los lineamientos más arriba explicitados.
En cuanto a la espasticidad, constituye un tratamiento local para el mejoramiento de la función de
determinados grupos musculares comprometidos. Desde que no todos los casos de espasticidad
deben tratarse y además el tratamiento con toxina botulínica no es curativo, se impone una
adecuada selección de pacientes pasibles de beneficiarse con la terapéutica. El tratamiento es
complementario de la terapia física y eventualmente alternativo de tratamientos sistémicos, cuando
éstos no obtienen los resultados esperados.
La TBA puede resultar eficaz y segura en dosis terapéuticas, siempre que la indicación sea
correcta y se acompañe de un tratamiento de fisioterapia bien orientado.
En consecuencia es determinante la correcta selección de los pacientes pasibles de beneficiarse

con esta intervención:
- Paciente con síndrome de motoneurona superior confirmado

- Sin contraindicaciones a la terapia con toxina botulínica
- Con hipertonía que interfiere con la función
- No ha desarrollado contracturas fijas
- Con pocos músculos afectados

- Objetivos o metas "funcionales" definidos y realistas

- Han fracasado otras aproximaciones terapéuticas
- Fisioterapia adecuada concomitante

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Barnes M. Botulinum toxin--mechanisms of action and clinical use in spasticity. J Rehabil Med.
2003; 41 Suppl: 56-9.
2. Feve A. Spasticity and botulinum toxin in 2003. An update. Neurochirurgie. 2003; 49 (2-3 Pt 2):
265-70.
3. Poo P, Lopez Casas JA, Galvan Manso M, y col. Botulinum toxin Type A. Indications and
results. Rev Neurol. 2003; 37 (1): 74-80.
4. Shakespeare DT, Boggild M, Young C. Anti-spasticity agents for multiple sclerosis. Cochrane
Database Syst Rev. 2001;(4): CD001332.
5. Ade-Hall RA, Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in
cerebral palsy (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003.
6. Soares-Weiser KVS, Joy C. Miscellaneous treatments for neuroleptic-induced tardive
dyskinesia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2003.
7. Boutsen F, Cannito MP, Taylor M, et al. Botox treatment in adductor spasmodic dysphonia: a
meta-analysis. J Speech Lang Hear Res. 2002; 45 (3): 469-81.
8. Evers S, Rahmann A, Vollmer-Haase J, et al. Treatment of headache with botulinum toxin A-a
review according to evidence-based medicine criteria. Cephalalgia. 2002; 22 (9): 699-710.
9. Defazio G, Abbruzzese G, Girlanda P, et al. Botulinum toxin A treatment for primary hemifacial
spasm: a 10-year multicenter study. Arch Neurol. 2002; 59 (3): 418-20.
10. Jost WH, Kohl A. Botulinum toxin: evidence-based medicine criteria in blepharospasm and
hemifacial spasm. J Neurol. 2001; 248 Suppl 1: 21-4.
11. Moore AP. Botulinum toxin A (BoNT-A) for spasticity in adults. What is the evidence? Eur J
Neurol. 2002; 9 Suppl 1:42-7.
12. Van Kuijk AA, Geurts AC, Bevaart BJ, et al. Treatment of upper extremity spasticity in stroke
patients by focal neuronal or neuromuscular blockade: a systematic review of the literature. J
Rehabil Med. 2002; 34 (2): 51-61.
13. Brashear A, Gordon MF, Elovic E, et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the
treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. N Engl J Med. 2002; 347 (6): 395-400.
14. Pascual Pascual SI. Use of Botulinum toxin in the preventive and palliative treatment of the hips
in children with infantile cerebral palsy. Rev Neurol. 2003; 37 (1): 80-2.

15. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, et al. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic
cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Dev Med
Child Neurol. 2002; 44 (10): 666-75.
16. Boyd RN, Hays RM. Current evidence for the use of botulinum toxin type A in the management
of children with cerebral palsy: a systematic review. Eur J Neurol. 2001; 8 Suppl 5: 1-20.
17. Pittock SJ, Moore AP, Hardiman O, et al. A double-blind randomised placebo-controlled
evaluation of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of spastic
equinovarus deformity after stroke. Cerebrovasc Dis. 2003;15 (4): 289-300.
18. Houltram J, Noble I, Boyd RN, et al. Botulinum toxin type A in the management of equinus in
children with cerebral palsy: an evidence-based economic evaluation. Eur J Neurol. 2001; 8
Suppl 5: 194-202.
19. Bansal R, Nostrant TT, Scheiman JM, et al. Intrasphincteric botulinum toxin versus pneumatic
balloon dilation for treatment of primary achalasia. J Clin Gastroenterol. 2003; 36 (3): 209-14.
20. Ceballos-Baumann AO. Evidence-based medicine in botulinum toxin therapy for cervical
dystonia. J Neurol. 2001; 248 Suppl 1: 14-20.
21. Naumann M. Evidence-based medicine: botulinum toxin in focal hyperhidrosis. J Neurol. 2001;
248 Suppl 1: 31-3.
22. Wallesch C W, Maes E, Lecomte P, et al. Cost-effectiveness of botulinum toxin type A injection
in patients with spasticity following stroke: a German perspective. European Journal of
Neurology 1997; 4(Suppl 2): S53-S57.
23. Mulligan H, Borkin H, Chaplin K, et al. The efficacy of botulinum toxin A in the treatment of
spasticity in ambulant children with cerebral palsy: a structured review. New Zealand Journal of
Physiotherapy 2001; 29(3): 18-28.
24. Arroyave Loaiza G, Jarillo Soto E C, Garfias Garnica M G, y col. Cost-benefit of the
pharmacologic treatment of cerebral palsy with spasticity in Mexico. Revista Española de Salud
Publica 2000; 74 (5-6): 549-559.
25. Delgado MR, Wilson H, Johnston C, et al. A preliminary report of the use of botulinum toxin
type A in infants with clubfoot: four case studies. J Pediatr Orthop. 2000; 20 (4): 533-8.
26. Aetna U.S. Healthcare HMO. Utilization Review Policies. Coverage Policy Bulletins.
27. Medicare Medical Policy Bulletin Freedom of Information. Botulinum Toxin Type A (I-16).
Available at: (http://www.hgsa.com/professionals/policy/i16.html). Accessed March 9, 2001.
28. Castro Ropero B. Toxina botulinica en el tratamiento de la espasticidad del adulto. Disponible
en www.ortoinfo.com. Año 1999.

29. Maria G, Cassetta E, Gui D, et al. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment
of chronic anal fissure. N Engl J Med. 1998;338(4):217-220.
30. American Society of Health-System Pharmacists, Inc., American Hospital Formulary Service
Drug Information 98 Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists, 1998.
31. Medical Economics, Inc., Physicians’ Desk Reference, 52nd ed. Montvale, NJ: Medical
Economics, 1998.
32. Biglan AW, et al. Management of strabismus with botulinum A toxin. Ophthalmology.
1989;96(7):935-943.
33. Biglan AW, et al. Management of facial spasm with Clostridium botulinum toxin type A
(Oculinum). Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114(12):1407-1412.
34. Kalra HK, et al. Side effects of the use of botulinum toxin for treatment of benign essential
blepharospasm and hemifacial spasm. Ophthalmic Surg. 1990;21(5):335-338.
35. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, et al. A comparison of injections of botulinum toxin and
topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med.
1999;341:65-69.
36. Schulte-Mattler WJ, Wieser T, Zierz S. Treatment of tension-type headache with botulinum
toxin: A pilot study. Eur J Med Res. 1999;4(5):183-186.
37. Wheeler AH. Botulinum toxin A, adjunctive therapy for refractory headaches associated with
pericranial muscle tension. Headache. 1998;38(6):468-471.
38. Domzal TM. {Botulinum toxin in the treatment of pain} Neurol Neurochir Pol. 1998;32 Suppl
1:57-60.
39. Hobson DE, Gladish DF. Botulinum toxin injection for cervicogenic headache. Headache.
1997;37(4):253-255.
40. Zwart JA, Bovim G, Sand T, et al. Tension headache: Botulinum toxin paralysis of temporal
muscles. Headache. 1994;34(8):458-462.
41. Karamfilov T, Konrad H, Karte K, et al. Lower relapse rate of botulinum toxin A therapy for
axillary hyperhidrosis by dose increase. Arch Dermatol. 2000;136(4):487-490.
42. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Palmar and axillary hyperhidrosis treated with botulinum
toxin: One-year clinical follow-up. Eur J Neurol. 2000;7(1):55-62.
43. Heckmann M, Breit S, Ceballos-Baumann A, et al. Side-controlled intradermal injection of
botulinum toxin A in recalcitrant axillary hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 1999;41(6):987-
990.
44. Odderson IR. Hyperhidrosis treated by botulinum A exotoxin. Dermatol Surg.
1998;24(11):1237-1241.

45. Solomon BA, Hayman R. Botulinum toxin type A therapy for palmar and digital hyperhidrosis. J
Am Acad Dermatol. 2000;42(6):1026-1029.
46. Sedano MJ, Trejo JM, Macarron JL, et al. Continuous facial myokymia in multiple sclerosis:
Treatment with botulinum toxin. Eur Neurol. 2000;43(3):137-140.
47. Freund B, Schwartz M, Symington JM. Botulinum toxin: New treatment for temporomandibular
disorders. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(5):466-471.
48. U.S. Food and Drug Administration. Botulinum Toxin Type B, Elan Pharmaceuticals. Center for
Biologics and Evaluation. Product Approval Information web site: Available at:
http://www.fda.gov/cber/label/botelan120800lb.pdf. Accessed 03/09/01.
49. Munchau A, Bhatia KP. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. BMJ.
2000;320:161-165.
50. Lew MR, Brashear A, Factor S. The safety and efficacy of botulinum toxin type B in the
treatment of patients with cervical dystonia: Summary of three controlled clinical trials.
Neurology. 2000;55(12 Suppl 5):S29-S35.
51. Brashear A, Lew MF, Dykstra DD, et al. Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type
B) in type A-responsive cervical dystonia. Neurology. 1999;53(7):1439-1446.
52. Brin MF, Lew MF, Adler CH, et al. Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in
type A-resistant cervical dystonia. Neurology. 1999;53(7):1431-1438.
53. Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. Botulinum toxin A for the treatment of chronic neck pain.
Pain. 2001;94(3):255-260.
54. Figgitt DP, Noble S. Botulinum toxin B: A review of its therapeutic potential in the management
of cervical dystonia. Drugs. 2002;62(4):705-722.
55. Minnesota Health Technology Advisory Committee (HTAC). Use of Botulinum Toxin-A in Pain
Associated with Neuromuscular Disorders. St. Paul, MN: HTAC; July 2001.
56. Foster L, Clapp L, Erickson M and Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low back pain.
Neurology. 2001; 56:1290-1293.
57. Silberstein S. Mathew N. Saper J. Jenkins S. Botulinum toxin type A as a migraine preventive
treatment. For the BOTOX Migraine Clinical Research Group. Headache. 2000; 40(6):445-450.
58. Delgado MR, Wilson H, Johnston C, et al. A preliminary report of the use of botulinum toxin
type A in infants with clubfoot: Four case studies. J Pediatr Orthop. 2000;20(4):533-538.
59. Velickovic M, Benabou R, Brin MF. Cervical dystonia pathophysiology and treatment options.
Drugs. 2001;61(13):1921-1943.
60. Tremor, myoclonus, focal dystonias, and tics. In: Adams and Victor’s Principles of Neurology.
7th ed., Victor M, Ropper AH, eds., New York, NY: McGraw-Hill, 2001, Chapter 6, pp. 99-120.

61. Ezzeddine D, Jit R, Katz N, Gopalswamy N, Bhutani MS. Pyloric injection of botulinum toxin for
treatment of diabetic gastroparesis. Gastrointest Endosc. 2002;55(7):920-923.
62. Lacy BE, Zayat EN, Crowell MD, Schuster MM. Botulinum toxin for the treatment of
gastroparesis: A preliminary report. Am J Gastroenterol. 2002;97(6):1548-1552.

Uso de Toxina Botulinica en La Practica Clinica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Uso de Toxina Botulinica en La Practica Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IECS

Informe de Respuesta Rápida N° 8

Ciudad de Buenos Aires

Informe de Respuesta Rápida N° 8

Informe de Respuesta Rápida N° 8

Uso de Toxina Botulínica en la práctica clínica

Fecha de realización: Agosto 2003

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #2/28

Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de

Para citar este informe:

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #3/28

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #4/28

Por otro lado, la toxina botulínica se ha ensayado en diversas indicaciones potenciales:

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #5/28

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #6/28

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #7/28

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #8/28

El objetivo del presente informe es el de evaluar la eficacia de la toxina botulínica y sus

4.a. Búsqueda bibliográfica

5. UTILIZACIÓN DE LA TOXINA BOTULINICA EN LA PRACTICA CLINICA

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #9/28

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #10/28

Si existen desórdenes neuromusculares concomitantes, tales como miastenia gravis y ciertas

5.a. Riesgos inherentes al procedimiento:

Consisten fundamentalmente en:

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #11/28

5.b. Riesgos propios del paciente:

5.c. Contraindicaciones de su uso son:

5.d. Aplicaciones Clínicas Descriptas

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #12/28

6. UTILIZACIÓN DOCUMENTADA DE LA TOXINA BOTULINICA EN DIFERENTES

6.a. Toxina Botulínica Tipo A (Botox - Dysport)

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #13/28

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #14/28

- El cloruro de aluminio tópico u otros desodorantes medicinales son ineficaces o produjeron

6.b. Toxina Botulínica Tipo B (Myobloc)

6.c Toxina botulínica (tipo A o tipo B) en indicaciones experimentales o en investigación:

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #15/28

- Malformaciones del pie (clubfoot o pie equino);

6.d. Alternativas terapéuticas en espasticidad

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #16/28

fármaco más antiguo utilizado en esta patología, indicado en la espasticidad de

En caso de que los tratamientos farmacológicos en conjunto con la fisioterapia no consigan el

II. Tratamientos locales

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #17/28

III. Tratamientos neuroquirúrgicos

IV. Toxina botulínica y espasticidad

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #18/28

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #19/28

conjunto de medidas destinadas a mejorar la espasticidad sin dejar a un lado la aplicación de

El tratamiento con toxina botulínica es independiente de la etiología de la espasticidad.

Reducir la hipertonía disminuye contracturas y promueve el crecimiento muscular.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #20/28

Características del tratamiento con toxina botulínica:

La decisión de reinfiltrar no debe estar preestablecida sino basada en la evolución.

Productos DisponibIes en el Mercado Nacional

BOTOX Toxina botulínica

DYSPORT Toxina botulínica

Los preparados comerciales tienen diferente actividad biológica. Aproximadamente 1U BOTOX

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #21/28

En su rol terapéutico constituye:

En consecuencia es determinante la correcta selección de los pacientes pasibles de beneficiarse

- Paciente con síndrome de motoneurona superior confirmado

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. #22/28