HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 19/09/20 Hora: 13:00 horas HCL: 24750

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: AQUINO MÉNDEZ ROXANA MARIBEL
Edad: 43 años G. instrucción: Superior
Sexo: Femenino Ocupación: Téc. farmacia
Raza: Mestiza Estado civil: Conviviente
Procedencia: La Libertad Religión: Católica

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

MOLESTIA PRINCIPAL: tumor en mama izquierda
TE: 18 meses FI: Insidioso CE: Progresivo
Paciente mujer de 43 años, natural de Cajamarca y procedente de La Libertad, sin antecedente
oncológico familiar ni antecedente patológico personal. Ingresa a la institución el 08.09.19
refiriendo un TE de 18 meses caracterizado por tumoración en mama izquierda de crecimiento
progresivo. Acude a MP, le realiza Eco mamaria (02.02.18): Mama izquierda con área
hipoecogénica mal definida. BIRADS 3. Mamografía (06.02.18): Lesiones ovaladas de bordes
definidos en ambas mamas. BIRADS 3. Acude a IREN y se evidencia al examen preferencial en
mama izquierda: tumor retroareolar a predominio de cuadrantes superiores de aprox 10cm de
bordes mal definidos, retrae pezón, axila: nódulo de 1.5cm parcialmente móvil. Se le solicita Eco y
Mx (24.09.19): Mama izquierda con masa sólida de bordes irregulares; adenopatía axilar izquierda
de 5mm. Bp. Core de mama izquierda con AP (09.10.19): CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE.
GN INTERMEDIO, NO SE EVIDENCIA EMBOLIA LINFOVASCULAR NI INFILTRACION PERINEURAL.
IHQ: RE: 100%, RP: 90%, HER 2-, KI67: 10%. Se le solicita estudios de extensión, Rx Abd
(16.10.19): No secundarismo. TAC Tx (16.10.19): Mama izquierda con tumoración de
50x32x45mm, asociado a nódulo satélite de 21mm. Axila izquierda con linfonodos de hasta
23x10mm. GGO (28/11/19): negativa para secundarismo. Paciente catalogada con Dx NM MAMA
IZQ EC IIIB LUMINAL A. Recibe QT Neoadyuvante hasta junio. Es reevaluada con TAC TAP
(15/7/20): persiste lesión irregular mal delimitada a nivel retroareolar que mide aprox 22 mm, se
asocia a nódulo satélite de 15mm entre cuadrantes externos.
Cursó con infección por Covid, tiene alta epidemiológica del 09/09/20.
Se hospitaliza con TAC tórax negativa para infección viral.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Conservado Sed: Conservado Deposiciones: Conservado
Sueño: Conservado Diuresis: conservada

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
M: 13 FUR: RC: 6/30 HIJOS: 03
POLIANDRÍA: 1 ABORTOS: 01 1°EMB: a
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
ONCOLOGICOS FAMILIARES: Niega.
PATOLÓGICOS PERSONALES: Niega
CIRUGÍAS PREVIAS:
Cesárea
ALERGIAS: Niega
HABITOS NOCIVOS: Niega

IV. EXAMEN FISICO:

PA: mmHg FC: x’ FR: 20x’ T°: °C SATO2: %
Ap. General: REG, REN, REH, ventilando espontáneamente.
 Piel: normocrómica, llenado cap. <2seg., normotérmica, mucosa oral húmeda.
Ap. Resp: MV audible en ACP. No rales.
Tórax: Mama izquierda: a nivel retroareolar se palpa zona indurada mal definida, retrae pezón y
compromiso de piel. Axila y reg SCV negativo.
Mama, axila y reg SCV derecha: negativa para tumores.
Ap. CV: RCRR, no soplos.
Abd.: globuloso, cicatriz operatoria en buen estado, RHA+, no masas, no dolor a la palpación
profunda.
GE: normales.
SNC: LOTEP.

IV. DIAGNÓSTICO
1. NM MAMA IZQUIERDA EC IIIB T4bN1M0 LUMINAL A + QT NEOADYUVANTE

V. Disp.:
I/C Medicina Crítica, I/C Anestesiología, I/C Neumología. Tendrá Mastectomía Madden izquierda.

R4 COTRINA