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(PARA DILIGENCIAR POR EL CLIENTE - TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS) (PARA DILIGENCIAR POR EL CLIENTE - TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS)
Clase de cliente: Oficina de radicación Fecha diligenciamento formato AAAA MM DD Clase de cliente: Oficina de radicación Fecha diligenciamento formato AAAA MM DD
X Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado 2021 - 03- 30 Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado
Octubre 16 de 2013
INFORMACIÓN UBICACIÓN INFORMACIÓN UBICACIÓN
Ciudad Oficina Principal Departamento Oficina Principal Teléfono (Sin indicativo) Extensión Dirección Oficina Principal Ciudad Oficina Principal Departamento Oficina Principal Teléfono (Sin indicativo) Extensión Dirección Oficina Principal
BOGOTA CUNDINAMARCA 7034260 CRA 21 #166-13 SEGUNDO PISO
Ciudad Sucursal Departamento Sucursal Teléfono (Sin indicativo) Extensión Dirección Sucursal Correo Electrónico Ciudad Sucursal Departamento Sucursal Teléfono (Sin indicativo) Extensión Dirección Sucursal Correo Electrónico
cac_ingenieria@outlook.com
Ciudad Residencia Representante Legal Departamento ResidenciaRepresentante legal Teléfono (Sin indicativo) Celular Dirección Residencia Representante legal Ciudad Residencia Representante Legal Departamento ResidenciaRepresentante legal Teléfono (Sin indicativo) Celular Dirección Residencia Representante legal
BOGOTA CUNDINAMARCA 7034260 3163856106 CRA 102B #151-15 TORRE 3 APTO 917
Autorizo a SURAMERICANA , para que la información de todos mis productos sea enviada a la siguiente dirección física. X Oficina Principal Sucursal Residencia Autorizo a SURAMERICANA , para que la información de todos mis productos sea enviada a la siguiente dirección física. Oficina Principal Sucursal Residencia
INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA
Sector Comercial Industrial Tipo de Agrícola Informática Alimentos Cementos Transporte X Petróleo Educación Telecomunicaciones Sector Comercial Industrial Tipo de Agrícola Informática Alimentos Cementos Transporte Petróleo Educación Telecomunicaciones
Actividad Actividad
Financiero X Servicios Farmacéutico Salud Textiles Metalmecánico X Construcción Turismo Químico Otro ¿Cuál? Financiero Servicios Farmacéutico Salud Textiles Metalmecánico Construcción Turismo Químico Otro ¿Cuál?
Descripción Actividad Económica Tipo de Empresa Descripción Actividad Económica Tipo de Empresa
SERVICIO DE INSPECCION DE EQUIPOS DE IZAJE Y EVALUACION DE COMPETENCIAS DE PERSONAL X Privada Pública Mixta ¿Cuál? Privada Pública Mixta ¿Cuál?
Operaciones en moneda extranjera Operaciones en moneda extranjera
En su actividad económica realiza transacciones en moneda extranjera? SI X NO Si su respuesta es afirmativa, señale qué tipo de transacciones realiza En su actividad económica realiza transacciones en moneda extranjera? SI NO Si su respuesta es afirmativa, señale qué tipo de transacciones realiza
Exportaciones Importaciones Préstamos en moneda extranjera Pago de servicios Transferencias Inversiones Otras ¿Cuáles? Exportaciones Importaciones Préstamos en moneda extranjera Pago de servicios Transferencias Inversiones Otras ¿Cuáles?
Posee cuentas corrientes en moneda extranjera? SI X NO Posee cuentas corrientes en moneda extranjera? SI NO
Número de cuenta Banco Ciudad País Monto Moneda Número de cuenta Banco Ciudad País Monto Moneda
Sólo para contratos de seguros: Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros con respecto a otro asegurador en los dos últimos años (utilice hoja aparte para relacionar Sólo para contratos de seguros: Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros con respecto a otro asegurador en los dos últimos años (utilice hoja aparte para relacionar
adicionales). Especifique si fue reclamación sin indemnización (RE) o con Indemnización (IN). adicionales). Especifique si fue reclamación sin indemnización (RE) o con Indemnización (IN).
Fecha AAAAMMDD Ramo o Producto Compañía Valor Fecha AAAAMMDD Ramo o Producto Compañía Valor
RE IN RE IN
Estefanny Londoño
RE IN RE IN
Declaro que verifiqué la información contenida en el presente Declaro que verifiqué la información contenida en el presente
formato al igual que la información física entregada por El CLIENTE. formato al igual que la información física entregada por El CLIENTE.
Código asesor Nombre del asesor / Gerente / Director Firma del Asesor / Gerente / Director Ciudad Código asesor Nombre del asesor / Gerente / Director Firma del Asesor / Gerente / Director Ciudad
Tipo de Identificación: T.I.: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.E.: Cédula de Extranjería - C.D.: Carné Diplomático - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria Tipo de Identificación: T.I.: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.E.: Cédula de Extranjería - C.D.: Carné Diplomático - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria
IFE: Identificación Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino M: Masculino - Parentesco: Pr: Progenitor (Padre - Madre) - Co: Cónyuge - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar IFE: Identificación Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino M: Masculino - Parentesco: Pr: Progenitor (Padre - Madre) - Co: Cónyuge - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar
Am: Amigo - RE: Referido - RC.: Registro Civil Am: Amigo - RE: Referido - RC.: Registro Civil
F-00-44-013 F-00-44-013