https://www.youtube.com/watch?

v=jvD2g7SOkLY&t=259s

Laura Daniela - 00:00 - 08:30

Dr- Jesus S. Insuasty E.

Estos datos corresponden a la HISTORIA CLÍNICA:

El solo NOMBRE del paciente ya le está dando muchos datos: Si tiene apellido Insuasty
pues somos de Nariño, venimos del sur. Si es Rueda Plata seguramente será de Zapatoca,
zona del Socorro y San Gil. Si es de apellido Lobo, zona de Ocaña.

¿Si es Castellanos Suarez? Sería de Málaga, pero hay Castellanos en otras áreas como
Mogotes.

GÉNERO: Únicamente estamos trabajando con esas 2 opciones (masculino/femenino) En

antecedentes podrán colocar si hay algún otro tipo de orientación sexual.

FECHA DE NACIMIENTO: Hay que tener cuidado con el orden, siempre debe ir primero el
día luego mes y año. Es importante que se mantenga ese orden, hemos tenido problemas
en trabajos de investigación de retrospección precisamente por eso. Es importante la fecha
de nacimiento porque empieza la vigencia de la seguridad del paciente, ayuda a precisar la
edad del paciente y si corresponde a cierta época en donde ciertas enfermedades tenían
influencia.
LUGAR DE NACIMIENTO: Se conservan las tradiciones, entonces si ud es de Santander y
le gusta el cabro asi se vaya a Bogotá le sigue gustando y eso nos da una idea de que
factores de riesgo puede tener la persona o cosas a su favor.
PROCEDENCIA: Ud puede haber nacido en barranquilla pero sí vivió toda su vida en
bucaramanga pues tendrá mucha tradición y costumbres del otro sitio.

ESCOLARIDAD: Es fundamental, el nivel cultural influirá mucho con los comportamientos

que tenga la persona. Ej: Si es una persona analfabeta tendrá una forma de expresarse
distinta a otra persona que tenga un doctorado, en conclusión debemos ponernos al nivel
de esa persona para poder tener una buena comunicación.

OCUPACIÓN: Si tengo un paciente que proceda de Barichara que son picapedreros ya

tenemos factores de riesgo para que nos salga con una Neumoconiosis. Si tiene un médico,
enfermera o camillero (profesionales de la salud) somos personal de riesgo para fuente de
contagio de coronavirus, hepatitis B o C, TBC, etc.

RELIGIÓN:Es importante preguntar para RESPETAR las creencias del paciente. Ej: Los
testigos de jehová no dejarán que se les realicen transfusiones de sangre, entonces habrán
otras formas de manejar esa anemia manejando factores estimulantes del crecimiento
hematopoyético, hierro, etc.

NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA: Se está manejando el mismo número de la cédula.

Si el paciente es extranjero ( la gran afluencia que tenemos actualmente de pacientes son
VENEZOLANOS), nuestra institución está colocando en letras mayúsculas la abreviatura
‘’Ve’’ y luego va el número de la cédula del paciente (la cédula que tenía en venezuela o la
de extranjería) para poderlos identificar en el sistema; para los pacientes muertos
únicamente iría el número de la cédula.

Juanes

❖ Dirección: MUY IMPORTANTE

❖ Teléfono fijo
❖ Celular
❖ Correo electrónico: importante durante la pandemia para la comunicación virtual
con el paciente.
❖ Nombre y apellido del acompañante
❖ Parentesco
❖ Celular del acompañante: En caso de que no sea posible comunicarse
directamente con el paciente.
 ➢ Tener en cuenta que el acompañante puede variar entre consultas → importante tomar
los datos de todos estos (hoy puede llegar con la tía, en una semana con la hermana
…)
❖ Fecha de ingreso a urgencias: DIA/MES/AÑO -
➢ HORA! Importante también registrarla
❖ Fecha de traslado a medicina interna: DIA/MES/AÑO/HORA
➢ A partir de que el paciente ingresa a urgencias se convierte en
responsabilidad de la entidad de salud, por lo que es primordial dejar
constancia de todos los datos de ingreso y traslado del mismo para evitar
inconvenientes.
➢ Por norma, a las 48h de haber ingresado a urgencias el paciente debe estar,
ya sea dado de alta, u hospitalizado.
❖ Entidad aseguradora: Es la que nos facilita las autorizaciones de todos los
exámenes y procedimientos que se le deben realizar al paciente.
➢ La mayoría de la población que llega a la institución está en el régimen
subsidiado.
❖ Fuente de información: La está dando el paciente, un familiar, etc…
IMPORTANTE: escribir el nombre y apellido, y el numero de celular de la fuente de
informacion.
❖ Calidad de la información: medición subjetiva de evaluar la información → ¿Me permite
elaborar una buena historia clínica? → Se evalúa como BUENA/REGULAR/MALA

carlos aceros 17:01 - 25:30

Para efecto del estudiante la recomendación es colocar las iniciales del paciente, para la
historia del hospital si se pone bien el nombre.

Es mejor hacer la nota de historia clínica lo antes posible, el paciente al minuto de llegar
puede hacer IAM.

IDENTIFICACIÓN: NN, paciente lo dejaron en urgencias porque no tenemos más datos, le

robaron los papeles, no hay más datos entonces se empieza a describir lo que ve en el
paciente: inconsciente, está con sialorrea, como viene vestido…

IDENTIFICACION: hijo de ana rosa guzman, un niño recién nacido ya con 30 seg de vida,
se toma el nombre de la mama y asi va a quedar identificado.

MC: hace referencia a por qué está consultando el paciente, que lo motivó a venir a esta
consulta. Existen dos formas de escribir esto, en términos del paciente y en terminología
médica.
EJ: “tengo dolor en el tubillo” o paciente que cursa con disuria. Dejamos las dos opciones.

En la escala del dolor se cataloga de 1 a 10.

EJ2: Un paciente decía que tenía “debilidad de la cintura para abajo” que significaba
impotencia.

“agonía en la boca del estomago”

Un paciente traído a urgencias por policía o vecino, se escribe ese motivo de consulta y
describe cómo encuentra el paciente: consciente o inconsciente, signos vitales, hay que
empezar a atenderlo.

Se le pregunta al policía como lo encontró y el objetivo es poder obtener mas datos del
paciente.

Juliana Argel 25:01 - 33:30

hola belleza. jajajaja

Está consultando de una zona tropical, tiene un diagnóstico establecido y unos diagnósticos
(cursa con soplo cardíaco y tiene fiebre) que nos van a orientar para corroborar el
diagnóstico de endocarditis bacteriana subaguda e iniciar el tratamiento.

El motivo de consulta son las palabras claves.

Lo que está entre comillas es lo que dice el paciente.
Dx: Glomerulonefritis aguda o síndrome nefrítico

Con el motivo de consulta se está infiriendo una posibilidad diagnóstica.

Dx: Meningitis
La fiebre es la parte clave en este caso.

- Coluria: Orina de color de la gaseosa Colombiana

- Acolia: Deposiciones blancas → esto significa que no están circulando los productos de
derivación de la hemoglobina
Dx: Obstrucción biliar o Síndrome ictérico obstructivo

Síndrome: es un conjunto de signos y síntomas .

Dx: ACV mientras no se demuestre lo contrario

Dx: Urolitiasis

Daniela Gomez 33:31 - 42:00

Aquí es donde entra la acción del médico: ¿Qué más quiero precisar yo?, preguntamos
antecedentes, algo que ya le diagnosticó un médico, ejemplo: “¿Será que a usted ya le
diagnosticaron un cáncer?”, y si no es un diagnóstico como tal sería un síntoma y esto ya
sería la revisión por sistemas, con esto voy precisando y haciendo un interrogatorio
tratando de conectar ideas y así cuando termine el interrogatorio ya se tiene que tener un
80% de diagnóstico.

RECORDAR: siempre hacer nosotros mismos la HC nunca copiar y pegar. FIN DE LA

CLASE

Hanny Ferrer 42:01 - 50:30

Cuando el paciente es llevado por la policía se debe referenciar los datos de las personas
que lo llevan. Ejemplo: Agente de policía, teléfono, cédula, etc. Siempre para esos casos
hay un policía.