C.E.I.

SIMONCITO “NEGRA HIPÓLITA”

CUESTIONARIO ODONTÓLOGICO
2020 - 2021

DATOS DE IDENTIFICACION DEL ALUMNO (A):

Nombres: ____________________________ Apellidos: ______________________________________

Sexo: _____ Lugar de Nacimiento: _________________ Fecha de Nacimiento: ___________________

Edad actual: __________ Grupo a cursar: _______________

Datos de identificación de la madre:

Nombre y apellidos: ___________________________________________________________________

Lugar de trabajo: ___________________ Teléfonos: _________________________________________

Datos de identificación del padre:

Nombre y apellidos: ____________________________________________________________________

Lugar de trabajo: ___________________ Teléfonos: _________________________________________

PREGUNTAS SOBRE EL ALUMNO (A):

1.- ¿A qué edad apareció su primer diente?: _________________________________________________

2.- ¿Desde qué edad empezó a cepillarse los dientes?: ________________________________________

3.-¿ Le gusta cepillarse los dientes?: _______________________________________________________

4.- ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?: _____________________________________________

5.- ¿Chupa dedo o chupón?: _____________________________________________________________

6.- ¿Ha visitado anteriormente al Odontólogo? ¿Por qué motivo? _________________________________

____________________________________________________________________________________

7.- ¿Toma tetero o algún alimento lácteo en la noche antes de dormir?:___________________________

8.- ¿Se enjuaga la boca antes de acostarse?: ________________________________________________

9.- ¿Actualmente toma algún medicamento o vitamínico? ¿Cuál?: ________________________________

10.- Autoriza usted al Preescolar a brindar Asistencia Odontológica, Preventiva y Curativa, a su

Representado(a):

___________________________ Cédula: _____________ Fecha: ____________

(Firma de padre o representante)