®

TapRooT
INVESTIGACION DE INCIDENTES

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 POR QUÉ Y PARA QUÉ INVESTIGAR UN INCIDENTE?

Recolectar suficiente información y

Qué sucedió exactamente? elaborar la secuencia detallada de
eventos.

Encontrar factores causales.

Por qué sucedió?
Definir causa raíz.

Que se puede hacer para evitar que Determinar recomendaciones y

ocurra nuevamente? acciones correctivas.

Comunicar a todo el personal los

Divulgar los resultados.
resultados de la investigación.

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 ANALISIS DE INFORMACION - METODOLOGIA TapRooT®

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
SECUENCIA DE EVENTOS - SNAP CHART®

El trabajador se encontraba manipulando un cilindro de plomo en una

prensa manual en el taller de soldadura de Mantenimiento General.
Cuando estaba abriendo la prensa para retirar el cilindro éste se cayó
(el trabajador realizó el movimiento de apertura de la prensa
demasiado rápido). El trabajador reaccionó tratando de atraparlo,
pero debido al peso del elemento (6.421 gramos), éste lo machucó
contra la mesa de trabajo causándole la lesión en el dedo indice de la
mano izquierda. Inmediatamente fue trasladado al centro médico
para recibir primeros auxilios.

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
SECUENCIA DE EVENTOS - SNAP CHART®

PRIMER PASO – Entender qué sucedió

EVENTOS
INCIDENTE

El trabajador
El trabajador El trabajador El trabajador fue
estaba
El cilindro trata de detener se machuca trasladado al
manipulando un El trabajador
de plomo la caída del el dedo centro médico
cilindro de plomo abre la prensa
cae cilindro con las índice contra para recibir
en una prensa de
manos la mesa atención
banco

PREGUNTAS O ACTIVIDADES:

PORQUE MANIPULABA EL VISITAR EL SITIO PROBAR LA PRENSA

CILINDRO?
TAREA RUTINARIA? ANTECEDENTES
ENTREVISTAR AL
TRABAJADOR
PESO DEL CILINDRO HORA/FECHA

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
SECUENCIA DE EVENTOS - SNAP CHART®

SEGUNDO PASO – Adicionar condiciones a la secuencia

Al tratar de detener el
cilindro no se advierte el
peligro

El trabajador
El trabajador El trabajador El trabajador fue
estaba
El cilindro trata de detener se machuca trasladado al
manipulando un El trabajador
de plomo la caída del el dedo centro médico
cilindro de plomo abre la prensa
cae cilindro con las índice contra para recibir
en una prensa de
manos la mesa atención
banco

El peso del
cilindro es 6.4 El trabajador no tiene CONDICIONES:
kg. habilidad en el manejo Deben ser:
de • Descriptivas
Prensa en buena herramientas de taller
• No acusatorias
condición
• Precisas y cuantitativas
mecánica
• Pueden ser acciones omitidas
El trabajador en su • Indicadoras de acciones o
rutina normal no maneja respuestas no deseadas
herramientas de taller
Configuración:
- En serie: secuenciales
- En paralelo: independientes
Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)
ANALISIS DE INFORMACION
SECUENCIA DE EVENTOS - SNAP CHART®

ETAPAS EN LA ELABORACIÓN DE UN SnapCharT®

Spring SnapCharT® Summer SnapCharT®

1. SnapCharT® PLANEACION 2. SnapCharT® DE TRABAJO

Qué sé o qué conozco y qué Completar la secuencia de

información necesito recolectar eventos y todas las condiciones

Autumn SnapCharT® Winter SnapCharT®

3. SnapCharT® FACTORES CAUSALES 4. SnapCharT® PRESENTACION

Remover información innecesaria. Tomar lo estrictamente necesario

Reorganizar, definir factores causales para entender factores causales

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
SECUENCIA DE EVENTOS - SNAP CHART®

ALGUNOS CONSEJOS PARA ELABORAR UN SNAP-CHART:

•Para determinar los eventos preguntar: ¿qué/quién hizo qué?.

• Mostrar los eventos en un orden lógico. Un evento por cuadro.
• Los eventos deben ser acciones ocurridas, no problemas adicionales.
• Para determinar condiciones: ¿qué sé sobre el evento?
• No usar nombres y si no es necesario obviar los cargos.
• No juzgar, solamente describir.
• Frases cortas.
• En lo posible cuantificar el evento.
• Incluir acciones posteriores al incidente.
• La secuencia debe empezar y terminar en condiciones normales.
• Puede haber eventos paralelos.
• Primero terminar la secuencia de eventos y luego poner las condidiones.
• Es posible asumir eventos o condiciones, deben convertirse en hechos.
• No existe un único snap-chart para cada incidente.

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 ANALISIS DE INFORMACION - METODOLOGIA TapRooT®

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION DE FACTORES CAUSALES

FACTOR CAUSAL

Problema o condición asociada con el

incidente que de haber sido corregida
habría prevenido su ocurrencia o habría
reducido significativamente sus
consecuencias

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 ANALISIS DE INFORMACION
EJEMPLO DE FACTORES CAUSALES – ANALISIS DE PROTECCIONES

La labor consiste en
retirar un solo
soporte

Labor inicia Trabajador se La tuerca se

Trabajador inclina para Trabajador Trabajador
liberando rompe y el
sube al aplicar más cae desde 3 llevado al
tornillos de trabajador
andamio fuerza en una metros al centro
soportes se resbala
tuerca suelo médico

Trabajador no utiliza EPP Quién hizo algo

para trabajos en alturas
CF errado ?
Cuál es el
La política exije Procedimiento exije el
el uso de EPP uso de EPP factor causal ?
Trabajador con No se encontraron
afán para arneses en el sitio
finalizar labor
EPP para trabajos en
Trabajador cree que altura generalmente no
solo tardará un minuto es usado en labores
en la labor cortas
Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)
 ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION DE FACTORES CAUSALES – ANALISIS DE PROTECCIONES

Identificar con rojo las protecciones que

existen pero fallaron

Identificar con verde las protecciones que existen y

trabajaron correctamente

Identificar con negro o con azul las protecciones que

pueden ser adicionadas

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
EJERCICIO – ANALISIS DE INCIDENTE

DERRAME COMBUSTIBLE JP1

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
EJERCICIO – ANALISIS DE INCIDENTE

DERRAME COMBUSTIBLE JP1

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 ANALISIS DE INFORMACION - METODOLOGIA TapRooT®

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION DE CAUSAS RAIZ

CAUSA RAIZ

La causa más básica que pueda identificarse

razonablemente y que a nivel gerencial pueda
solucionarse. Cuando sea solucionada debe
prevenir o reducir considerablemente la recurrencia
del problema.

Puede haber más de una causa raíz.

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
BUSQUEDA DE CAUSAS RAIZ

ARBOL DE CAUSAS RAIZ UN FACTOR CAUSAL A LA VEZ !!!!

No se realizó aislamiento positivo para desmontar la

bomba

Hacer un proceso
de eliminación

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 Categorías

SI 15 PREGUNTAS

NO – N/A Nos llevan a

identificar las 7
categorías de
causa raiz.

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 CATEGORIAS DE CAUSAS BASICAS

aa
Aceptar las
categorias
indicadas en las 15
preguntas
contestadas
afirmativamente,
causas raíz
potenciales.

a a

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
BUSQUEDA DE CAUSAS RAIZ

CATEGORIAS DE CAUSAS BASICAS - PROCEDIMIENTOS

r r r
Verificar una a una las
r r
posibles causas raíz.
r r r
r
r r
r r
r
r
r
r r
r
r
r
r
r

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

ANALISIS DE INFORMACION
BUSQUEDA DE CAUSAS RAIZ

CATEGORIAS DE CAUSAS BASICAS – DIRECCION DEL TRABAJO

Es posible eliminar una

a r a
categoría completa y
encontrar causas raíz

a r a
en otra

a r
r r
a r
a
r

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 ANALISIS DE INFORMACION - METODOLOGIA TapRooT®

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

GRACIAS POR SU ASISTENCIA

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)