Oficina de ‘Atencién al Ciudadano y Gestion Documental 7 Yi VSO MESA DE PARTES ~~ iy PERU cr a FORMULARIO SOLICITUD DE ACCESO rN ‘001/04.02 ALA INFORMACION PUBLICA ( Gmaawe Vo Unione ONGANEA GUE POSEE A MFORNAGION \Direccion General de Concesiones en Comunicaciones DATOS DEL SOLICITANTE Av. Nicolas Ayllon 2014 - Urbanizacion los Ayllus } same = = = f w - = 7 \ Lima - 2lo's a SEAR t 4166262 985105907 [clientesperu@telredsat.com.pe (Ss in i a aiaaive daivado A wos pocnnlans we vllia ar ol cafes aocrace (hal con an @ | waaaa SOURS eee er (a 2 rn ft Too Us Oram fo wy W BTL enarae rw orem, | gh Wy } or bares Spe 0 91805 — ~ REPRESENTANTE LEGAL WPELLOOS ¥ ROWED [Miguel Ange! Loyola Contreras (omic mine see Eon AVE GAGE PRELET IT BSPaRTRE (LAS CAOBAS 115 DPTO. 301 URB. NEPTUNO l ‘SvunaVaNaWNa IN SINONUOS NVLdFOW 38 ON PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA N°. Nz2de26| DE LA OFICINA REGISTRAL DE: cooone 1 MFORMACIOW sOUEITADA(xprein ence Preis eps rose) De conformidad con el Texto Unico Ordenado de la Ley . a" ‘aprobado por Decreto Supreino N* 043-2003-PCM, me dirjo a Ud’ para solictarle la EXPI | ofcio n* 10786-2015-MTCr27. ey de Transparencia y Acceso ala Inormacion Publica’ fa solistare la EXPEDIGION de COPIAS SIMPLES dal (Cin: Foma DE ENTREGA DE LA INFORMACION (Rarcar con wn sepa IE) FORMULARIO GRATUITO - LEER INSTRUCCIONES AL DORSO opis Centicada Cl coro a 5 0 Coposempe 1 Cao Bacco IV, fone (Cae DEGLARAGION JumABA Gas ) ARGUE CON UN ASPAX. S| AUTORZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACION OF ESTA 1 yl) MALADRTA DECLARE NS IDENTIFICACION DE LA PERSONA AUTORIZADA - ASTOREADA } [AUTORIZO LA REPRODUCCION DE LA INFORMACION SI ESTA RESULTA SERMAYORA 10 FOLIOS: SIT] NOL") Loyoin Covmeens Micwer Awect ‘APELLIOOS ¥ HOMBRES (wire nan on PRonDNcieno SORRELA VABLIOAD OFLA EOLIHTUD EN UN LAZO MARINO OE DEZ{(0) AS HABLES +) ¢ cag SIRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE ino GiAisnainalCntnimoy Gastin Dosanena) CE Coie de aaa “CF Cara aT Cine — —