ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Regional de la Organización Mundial de Salud

AREA DE DESARROLLO ESTRATEGICO DE LA SALUD

LA FUNCIÓN RECTORA EN EL
MARCO DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN ALC
Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D
Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
 BREVE HISTÓRIA DE LOS CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE
SALUD EN EL SIGLO XX

• Hasta los años 20:

Campañas Sanitarias

• Años 20 - 40: Seguro Social

(Bismarck )

• Años 50 - 70: “Welfare Sate”

(Beveridge )

• Años 70-80: Extensión

Cobertura / Atención Primaria
(Alma - Ata )
• Años 80- 90: Eficiencia económica en la gestión y reducción
del gasto público en salud (Instituciones Financieras
Internacionales )
 EVOLUCIÓN DE LA ÉTICA/IDEOLOGÍA DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL AL SIGLO XXI

Asistencia Publica PROTECCIÓN

y Caridad para SOCIAL
pobres y ESTADO
BENEFACTOR
UNIVERSAL
indigentes
COMO
DERECHO

em n
st ió
as
CIUDADANO

si tac
Seguridad Social

lo en
formal para

de egm
s
trabajadores

S
industriales

Siglo XX 20’s/40’s 50’s/70’s 80’s/90’s

Siglo XXI
 DESAFÍO: EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

El desafío fundamental que enfrentan los

sistemas de salud de los países de la
Región es …… “ Garantizar a todos los
ciudadanos la protección social universal
en materia de salud, eliminando o
reduciendo al máximo las desigualdades
evitables en la cobertura, el acceso y la
utilización de los servicios y asegurando
que cada uno reciba atención segundo
sus necesidades y contribuya al
financiamiento del sistema segundo sus
posibilidades”
CONFERENCIA SANITARIA
PANAMERICANA - 2002
 TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE
SALUD (TERRIS - 1980)

• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre

financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión;
cobertura universal

• SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento

(contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión (contratos
de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes;
aseguramiento obligatorio para trabajadores formales

• “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados),

aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario; coberturas
diferenciadas según contrato y prima
 SISTEMAS DE SALUD EN LAS AMERICAS

SERVICIO
SEGURO SOCIAL
NACIONAL DE
DE SALUD
SALUD

D O
TA • Los modelos clásicos
EN
M de sistemas ejercieron
G
SE gran influencia en el
desarrollo del sector
“EMPRESARIAL” salud en las Américas

• Todavía, ningún de esos modelos ha sido totalmente

implantado por los países de la Región, donde predominan los
SISTEMAS SEGMENTADOS (con excepción de Brasil, Canadá,
Costa Rica y Cuba)
 LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS

• Segmentación institucional y organizacional

• Fragmentación operativa
PRIVADO
Superposición de
redes, ausencia de
SEGURO SOCIAL complementariedad
de servicios y de
continuidad de
PÚBLICO cuidados,
imposibilidad de
atención integral
 LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS

• Regresividad y
insuficiencia del
financiamiento con
predominio de pago
del bolsillo

• Rectoría débil: marco

regulatorio insuficiente y
fiscalización inadecuada
 LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS

• Costos de transacción muy elevados

• Clientelismo, corporativismo y
corrupción
• Administración, propaganda, vendas y
intermediación
• Ausencia de planificación y
programación integrados
• Insuficiente capacidad de elaboración de
contratos y mecanismos de pago
generadores de incentivos perversos
• Focalización y micro-seguros que
constituyen “ pools” de riesgos reducidos
• Seguros contra mala práctica
 CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD

• Hoy no existe una tipología

de sistemas de salud
ampliamente aceptada y la
comprensión de su
complejidad y la intervención
en su organización y
desarrollo son inseparables
de los procesos de reforma
sectorial.
REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES

• Las reformas se han vinculado

a los procesos de ajuste
macroeconómico, reducción
del tamaño y rol del Estado y
desregulación de los mercados
ocurridos en los países de la
Región en los 90´s y en
consecuencia se ha centrado
en cambios financieros,
estructurales y institucionales
 REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES

• La reforma no respetó las

características únicas de cada
país (históricas, políticas y de
organización sanitaria) y siguió
una tendencia a adoptar los
patrones “de moda” y las recetas
uniformes determinadas por los
Instituciones Financieras
Internacionales
 REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES

• La reforma no fue capaz de superar la segmentación y la

fragmentación de los sistemas de atención, produciendo
BAJO IMPACTO EN LAS GRANDES DIFERENCIAS en
derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado
de acceso a los servicios por distintos estratos de la
población

• La reforma NO HA CONVERGIDO CON LOS PROCESOS DE

CAMBIO DE LA SEGURIDAD SOCIAL de forma a producir
una acción sinérgica de expansión de la protección en salud
 REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES

• Las Funciones Esenciales

de Salud Pública, el modelo
de atención, la integralidad
y la continuidad de
cuidados, y la organización
de redes integradas de
servicios fueran relegadas a
un plano secundario y han
sido temas marginales en
los debates sobre las
reformas
 REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES

• Se ha avanzado poco en la MEJORA DEL DESEMPEÑO Y

DE LA EFECTIVIDAD GENERAL DEL SISTEMA y en los
aspectos de calidad de la atención, bien así en evitar la
duplicación y la falta de racionalidad en la disponibilidad
de la infraestructura

• Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y

CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS de forma
a adaptarse a las nuevas características del sector público
y a hacer frente a los retos generados por la reforma
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES

• La reforma se ha centrado en ciertos

aspectos de gestión, especialmente en
los relacionados con la eficiencia
económica, descentralización,
separación de las funciones de
financiamiento / provisión y autonomía
de unidades prestadoras, pero no ha
enfatizado la promoción de cambios
articulados, sinérgicos y coherentes en
todo el conjunto de funciones de los
sistemas de salud y en sus complejas
interrelaciones
 FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO

RECTORIA
RECTORIA

PROVISION
 FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
FINANCIAMIENTO

• Nuevos recursos para el sector

• Mecanismos de asignación de
recursos que sean solidarios y
coherentes con los objetivos y
prioridades sanitarias

• Mecanismos de financiamiento que

aseguren la protección financiera
de la población y reduzcan el gasto
directo del bolsillo
FINANCIAMIENTO
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
FINANCIAMIENTO

• Armonización y coordinación de
los recursos de diferentes orígenes
(Fundos autónomos, Ministerio de
Hacienda / Finanzas, niveles sub-
nacionales de gobierno, Seguro
Social, seguros privados, gasto
personal)

• Mecanismos redistributivos de
los recursos públicos para gastos
corrientes y inversiones a fin de
compensar desigualdades
FINANCIAMIENTO
 FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD: ASEGURAMIENTO
DEFINICION TRADICIONAL

La función de aseguramiento sanitario consiste

en determinar y implementar un conjunto de
beneficios, servicios y prestaciones al que una
determinada población tiene derecho garantizado
en función de determinadas circunstancias
(económicas, personales, familiares) a cambio de
una determinada contribución económica, sea en
forma de impuestos generales, cotizaciones al
seguro social, primas de seguros privados, o
distintas formas mixtas.

+
ASEGURAMIENTO: LIMITACIONES DE LA DEFINICION TRADICIONAL

La definición tradicional de aseguramiento se

Pooling presta a confusiones, dado que en la practica
Plan de Beneficios se utilizan los términos “aseguramiento” y
“asegurador” en distintos contextos:
(a) como mecanismo para extender la
Protección protección social en salud;
(b) como mecanismo de redistribución
(“pooling”) de los riesgos financieros
ASEGURAMIENTO

asociados a las intervenciones de salud;

(c) como actividad propia del asegurador en
la forma de un plan explícito o implícito de
beneficios, prestaciones y servicios que la
entidad responsable garantiza a sus afiliados-
beneficiarios.
AVANCES EN LA DEFICION DE LA FUNCION DE ASEGURAMIENTO
La OPS define la FUNCIÓN DE ASEGURAMIENTO como la
GARANTÍA DE COBERTURA EFECTIVA DE LOS SERVICIOS DE
SALUD Y DE ACCESO A LOS MISMOS en caso de necesidad. Sus
dimensiones esenciales son:
• El manejo del riesgo (“pooling”), o sea la asignación y
administración de los recursos para garantizar que el riesgo
financiero asociado a las intervenciones de salud sea asumido por
todos los miembros del “pool” y no por cada miembro
individualmente
• La organización y gestión de la prestación de servicios, que en
muchos casos incluye la compra de servicios mediante
establecimiento de compromisos de gestión o contratos de
prestación de servicios
• La definición de los contenidos y modalidades de provisión de un
conjunto garantizado de prestaciones, beneficios y servicios de
salud que reflejan las prioridades de políticas y los objetivos
sanitarios nacionales
 FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
ASEGURAMIENTO

• GARANTIZAR ACCESO Y

UTILIZACIÓN EQUITATIVA
con el objetivo de
proporcionar a los grupos
sociales hasta hoy
excluidos la oportunidad
de recibir atención
integral, sin que su
capacidad de pago sea un
factor restrictivo
 FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
PROVISIÓN DE SERVICIOS

Ö Reorientación de los servicios de salud

modelos de atención con énfasis
promocional y preventivo

Ö Integración del abordaje sistémico

(horizontal) con los conocimientos y
tecnologías propios de los programas
categóricos (verticales)

Ö Políticas, programas y intervenciones que induzcan el

incremento continuo de la calidad de la atención, la
continuidad de cuidados y la organización de redes
integradas de servicios
 FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
PROVISIÓN DE SERVICIOS

• Armonización de los planes

de distintos organismos
públicos de forma a asegurar la
integración de las unidades
asistenciales / servicios en
redes de base territorial -
poblacional para lograr la
integralidad de la atención y la
continuidad de cuidados
 FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
RECTORIA
• Ejerciciodirecto de las responsabilidades
substantivas, propias y indelegables de la
AUTORIDAD SANITARIA
CONDUCCIÓN
FINANCIAMIENTO
Política
Económica

REGULACIÓN AUTORIDAD ASEGURAMIENTO

SANITARIA

Social
SALUD PROVISIÓN DE
PÚBLICA SERVICIOS
 DIMENSIONES DEL SECTOR DE LA SALUD

POLÍTICA
(Poder,
Gobernabilidad)

SECTOR
INDUSTRIAL SALUD PROTECCIÓN
(Interés SOCIAL
Económico) (Derechos de
Ciudadanía)
 ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS

DESCENTRALIZACIÓN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD

Descentralización /
Nuevos actores
desconcentración de
públicos y
servicios de Salud
privados
NECESIDAD DE Publica y atención a
FORTALECIMIENTO personas
DE LA FUNCIÓN DE
RECTORÍA

DETERIORO
SEPARACIÓN DE DE LA SALUD
Aumento de la
FUNCIONES PÚBLICA
participación de
seguros privados
REFLEXIONES
FINALES …..
DESAFÍOS
 DESAFÍOS

COORDINACIÓN
INTERINSTITUCIONAL

+
INTEGRACIÓN
OPERATIVA
 ESPACIOS DE INTERVENCIÓN DE LOS PARTICIPANTES

• LIDERAZGO Y
CAPACIDAD
INSTITUCIONAL

• INFORMACIÓN,
CONOCIMIENTO E
INNOVACIÓN

• INTELIGENCIA,
CREATIVIDAD,
• PLANIFICACIÓN Y DISCUSIÓN,
COMPROMISO y
COORDINACIÓN
OUSADIA