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AUTORIZACIÓN SUMINISTROS POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 15 Jul 2020 22:21 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 19172323
Nombre : MARIO ENRIQUE GARCIA CHACON Fecha Nacimiento : 20 Abr 1952
Dirección : CR 22 NO 4 G 35 Telefono :3888640
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3006866643 E-Mail : MONIGARCIA747@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 14 Ago 2020
Diagnosticos :R32-R15X-I69.4-T90.9-Z93.1 Nap Anterior : 01491-2019880664
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07152020114354
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

CA13010630 1 ESPARADRAPO ELASTICO ADHES 15CM X 10M

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 742 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JoaoPG Cargo o Actividad : Medico Domiciliario
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES