Alter Ac I Ones Dele Quil I Brio

Trabajo de
investigación
Fisiopatología Sindromática
Sección 3
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Medicina/Cd. Mendoza
Dr. Marco Antonio Rodríguez López
Tania Morán Villanueva
INDICE
Trastornos del metabolismo de la
galactosa……………………………..……………
METABOLISMO ………….Pág.27
Trastornos del metabolismo de la

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO fructosa……………………………………………
ÁCIDO-BÁSICO ….………..Pág.30
Otras alteraciones del metabolismo de los

Consideraciones
hidratos de
fisiológicas…………………......…Pág.1
carbono……………………………………Pág.32
Acidosis
metabólica……………………………………….P
ág.9 ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LOS LIPIDOS
Alcalosis
metabólica…………………….………………Pág Hiperlipidemia……………………………………
18 ………..Pág.35
Acidosis Hiperlipidemias
respiratoria……………………………………Pág Hereditarias………………………Pág.37
.21
La hiperlipoproteinemia Tipo 1
Alcalosis (hiperquilomicronemia
respiratoria……………………………………Pág familiar)……..…………Pág.37
.23
(hipercolesterolemia
ALTERACIONES DEL METABOLISMO familiar)………………….…Pág.37
DE LOS HIDRATOS DE CARBONO La hiperlipoproteinemia Tipo
3…………………Pág.38
Trastornos del metabolismo del
glucógeno…………………………………………. La hiperlipoproteinemia Tipo
.……….Pág.21 4…………………Pág.38
La hiperlipoproteinemia Tipo Aminoacidopatías por defecto de
5…………………Pág.38 transporte…………………………………………
…….…....Pág.46
Hipolipoproteinemia…………………..………
………Pág.39
Lipidosis……………………………………………
………..…Pág.39
NUTRICION
Enfermedad de
Gaucher…………………………...Pág.39
OBESIDAD
Enfermedad de Niemann-
Pick……………...…..Pág.40 ANOREXIA NERVIOSA
Enfermedad de
Fabry…………………………...……Pág.41
BULIMIA
Enfermedad de
Wolman……………………..…….Pág.41
Xantomatosis MALNUTRICIÓN
cerebrotendinosa….……..…….Pág.41 PROTEICOENERGÉTICA
Sitosterolemia………………………………….… Diferencias entre el marasmo y el

……..…Pág.42 kwashiorkor………………………………………
Enfermedad de …………Pág.71
Refsum…………………………...…Pág.42
Enfermedad de Tay-
Sachs……………………...….Pág.42
BIBLIOGRAFÍA
Esteatosis
Hepática……………………………..……...Pág.4
2
Colesterol…………………………………………
……..…...Pág.43
ALTERACIONES DEL METABOLISMO

DE LAS PROTEINAS
Aminoacidopatías por bloqueo

metabólico…………………………………………
………….Pág.45
FISIOPATOLOGÍA SINDROMÁTICA
METABOLISM
O

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO
Consideraciones fisiológicas Página 1
Acidosis metabólica Página 9
Alcalosis metabólica Página 18
Acidosis respiratoria Página 21
Alcalosis respiratoria Página 23
Consideraciones fisiológicas
FISIOPATOLOGÍA SINDROMÁTICA | Tania Morán Villanueva

A pesar de que diariamente se incorporan al organismo de 70 a 100 mmol de hidrogeniones (ácidos
no volátiles) procedentes de la dieta y del metabolismo, y 20.000 mmol de ácido carbónico, la
concentración en sangre arterial y líquido intersticial se mantiene muy baja, en comparación con
otros iones (sodio, potasio y cloro), y entre unos límites muy estrechos: 45 a 35 nmol/L (pH: 7,35-
7,45). Esto es necesario, ya que los hidrogeniones (protones) son tan activos que pequeños cambios
en concentración (0,1-0,2 de pH) pueden alterar las reacciones enzimáticas y los procesos
fisiológicos. El organismo se defiende de estos cambios con los sistemas tampón, los cuales captan o
liberan protones de forma inmediata, en respuesta a cambios en la acidez. La regulación última del
pH depende de los pulmones y de los riñones. Los límites de pH compatibles con la vida oscilan
entre 6,8 y 7,8. En el líquido extracelular, el principal sistema tampón es el formado por el ion
bicarbonato y su ácido conjugado (ácido carbónico). Es el más importante, por ser el más abundante
y porque el ácido carbónico está en equilibrio con el anhídrido carbónico, controlado por la función
respiratoria, y el ion bicarbonato que está controlado por el riñón. La relación entre el pH (- log
[H+]) y los componentes de este sistema tampón se expresa por la ecuación de Henderson-
Hasselbalch:
pH = pK + log [HCO–3]
[H2CO3]
Donde pK es la constante de disociación de ácido carbónico (H2CO3 Û H+ + HCO– 3) y tiene

un valor de 6,1 a 37°C; [HCO– 3] es la concentración de bicarbonato en plasma expresado en
mmol/L, y [H2CO3] es la concentración de ácido carbónico en plasma y que es igual a apCO2 (en
mmHg), donde a es la constante de solubilidad del anhídrido carbónico y tiene un valor de 0,031
(CO2 + H2O Û H2CO3). Por tanto, para el sistema tampón bicarbonato, el pH dependerá del cociente
entre la concentración de bicarbonato y el CO2 disuelto, cociente que tiende a mantenerse constante
y que en condiciones normales, con una presión parcial de CO2 (pCO2) de 40 mmHg y un
bicarbonato de 24 mmol/L, es de 20/1. Así, el pH normal es:
pH = 6,1 + log 24 1= 6,1 + log 20 = 7,4

0,03 ´ 40
De todas formas, el pH arterial proporciona una información cualitativa pero no cuantitativa del
estado ácido-básico de los líquidos corporales. Los protones difunden con mucha rapidez a través de
la membrana celular, y dos terceras partes de la sobrecarga de ácido o de base en un momento dado
difunden al espacio intracelular y son neutralizados por los tampones intracelulares, los más
importantes de los cuales son las proteínas, los fosfatos orgánicos y el carbonato óseo. Este
intercambio tiende a minimizar las variaciones en el pH extracelular. El pH intracelular es de
alrededor de 7,0, aunque varía según la estirpe y la actividad de las células. La capacidad tampón
total del organismo es de unos 15 mmol/kg/día. El aparato respiratorio controla los niveles de
pCO2. La fuente más importante de producción endógena de ácidos volátiles proviene de la
combustión de glucosa y ácidos grasos en CO2 y agua. El CO2 producido en los tejidos es
transportado por los hematíes donde, por la acción de la anhidrasa carbónica, se convierte en ácido
carbónico. Los protones así formados son tamponados por la hemoglobina (tampón intracelular)
con salida de ion bicarbonato e intercambio con cloro. Cuando la sangre circula por los pulmones,
entra bicarbonato en el hematíe (con la consiguiente salida de cloro), que se combina con el protón
para formar ácido carbónico, que a su vez se disocia en CO2 y agua. Este CO2 difunde a través de la

membrana del hematíe y el epitelio alveolar. En circunstancias normales, la producción de CO2

tisular se mantiene constante y sus niveles en sangre dependen de la ventilación pulmonar. El
control de la ventilación está mediado por quimiorreceptores localizados en el centro respiratorio
medular y en el seno carotídeo. Ambos son muy sensibles a pequeños cambios en el pH del LCR y
líquido arterial, respectivamente. El aparato respiratorio, además de eliminar la producción
endógena de CO2, utiliza la variación de lapCO2 como un mecanismo de adaptación (respuesta) a
cambios de concentración de hidrogeniones, inducidos por alteraciones no respiratorias. Así, un
aumento en la concentración de hidrogeniones (descenso del pH) produce un estímulo inmediato de
los quimiorreceptores, con la consiguiente hiperventilación y descenso de la pCO2 en forma
proporcional al descenso del tampón bicarbonato a fin de mantener constante el cociente HCO–
3/pCO2, con lo que se neutraliza el descenso del pH. La principal fuente de ácidos no volátiles
proviene del metabolismo proteico que produce ácido sulfúrico (metionina y cisteína) y ácido 3
clorhídrico (lisina y arginina). Otras fuentes son la combustión incompleta de hidratos de carbono y
grasas con la liberación de ácido láctico y cetoácidos, el metabolismo de nucleoproteínas que
producen ácido úrico y el metabolismo de compuestos de fósforo orgánico con liberación de
protones y fosfatos inorgánicos. En condiciones normales, la producción de ácidos no volátiles es de
1 mmol/kg/día. El riñón es el órgano encargado de eliminar estos hidrogeniones y mantener
constante la concentración de bicarbonato en plasma. Los mecanismos que intervienen en este
proceso son básicamente la reabsorción del bicarbonato filtrado y la regeneración de bicarbonato
por cada hidrogenión eliminado.
1. En condiciones normales, todo el bicarbonato filtrado por el glomérulo, algo más de 4.000
mmol/día, debe reabsorberse. El 85% del bicarbonato filtrado es reabsorbido junto con sodio en el
túbulo contorneado proximal. Por cada ion bicarbonato que se recupera se secreta una hidrogenión
que es transportado en la luz tubular en forma de CO2 y agua, y de NH4
+. El factor principal que regula esta reabsorción es el mismo que regula la reabsorción proximal de
sodio. Así, un descenso del volumen circulante efectivo (hipovolemia) aumenta la reabsorción
fraccional de bicarbonato, y viceversa, en este segmento. La angiotensina II es un potente regulador
de la absorción proximal de bicarbonato. También influye la pCO2 arterial. Un incremento en la
pCO2 arterial aumenta la reabsorción proximal de bicarbonato, mientras que un descenso la
disminuye. La hipopotasemia también incrementa esta reabsorción, presumiblemente a través de
un aumento de la concentración intracelular de hidrogeniones.
2. La regeneración de bicarbonato ocurre de manera simultánea a la excreción de hidrogeniones
(ácidos no volátiles) y se efectúa sobre todo en los segmentos distales de la nefrona. En las células
de los túbulos colector cortical y medular, por cada hidrogenión que se forma y se secreta hacia la
orina, un ion bicarbonato se forma y se reabsorbe hacia los capilares peritubulares junto con sodio.
En el interior de estas células, el hidrogenión y el ion bicarbonato se forman a partir del CO2 y agua
por mediación de la anhidrasa carbónica. Muy pocos hidrogeniones libres son excretados por la
orina, incluso a pH 4,8 y requieren ser tamponados de inmediato. Una tercera parte de estos
hidrogeniones secretados se combinan con tampones urinarios (provenientes de la filtración
glomerular), principalmente fosfato disódico (Na2HPO4) para formar fosfato monosódico
(NaH2PO4) (acidez titulable). Dos terceras partes de los hidrogeniones secretados se unen al
amoníaco formado a partir de aminoácidos, como la glutamina, en segmentos más proximales, para
formar el ion amonio que se excreta en forma de cloruro amónico (amoniogénesis), neoformándose
bicarbonato sódico. Por tanto, la excreción de hidrogeniones y la regeneración distal de bicarbonato
se acompaña de absorción de sodio. Todos los factores que favorezcan la reabsorción de sodio en
este segmento distal aumentan la excreción ácida por la orina. Así, la aldosterona promueve la
reabsorción de sodio y la excreción de hidrogeniones y potasio en la zona cortical del túbulo

colector. Independientemente, cualquier aumento de la oferta de sodio en la parte distal de la
nefrona en asociación con aniones poco reabsorbibles favorece el paso de hidrogeniones hacia la luz
tubular. La hipopotasemia y la acidosis facilitan la amoniogénesis, del mismo modo que un aumento
de la pCO2 provoca neoformación de bicarbonato. En resumen, en estas circunstancias, la capacidad
renal de excretar hidrogeniones está aumentada al crearse una situación favorable al paso de
protones de la célula tubular a la orina. El hipoaldosteronismo, la alcalosis y una oferta reducida de
sodio en las porciones distales de la nefrona reducen bastante la capacidad del riñón para excretar
ácidos.
Valoración analítica del equilibrio ácido -básico

Para la valoración completa del equilibrio ácido-básico hace falta conocer cuatro datos: el pH
(o la concentración de hidrogeniones en plasma [H+]), la concentración plasmática de bicarbonato
([HCO– 3]), la pCO2 y en ocasiones el hiato aniónico (anion gap). Es decir, medir los componentes
del sistema tampón bicarbonato-ácido carbónico. Es preferible efectuar estas determinaciones en
sangre arterial o, si es venosa, extraerla sin torniquete, usar heparina como anticoagulante por
alterar apenas la composición ácido-básico, y realizar las medidas inmediatamente, ya que incluso
en condiciones anaerobias y con sangre enfriada el metabolismo celular puede alterar el estado
ácido-básico de la muestra. El bicarbonato en sangre arterial es 1-3 mmol/L inferior al venoso. La
concentración de hidrogeniones (pH) y la pCO2 se determina directamente por técnicas
electroquímicas estándar. El tercer parámetro puede ser calculado con facilidad. Cada vez es mayor
la tendencia de los laboratorios a expresar de forma directa la concentración de hidrogeniones en
nmol/L, con lo que el equilibrio ácido-básico se expresa en la ecuación de Henderson:
[H+] (nmol/L) = 24 pCO2 (mmHg)

[HCO– 3] (mmol/L)
Esta fórmula es útil para detectar posibles errores en los resultados de laboratorio, puesto que, de
ser exactos, los tres valores remitidos deben satisfacer la ecuación. La equivalencia entre pH y
concentración de hidrogeniones se muestra en la siguiente tabla:
Equivalencia entre pH y concentración de iones hidrógeno
pH H⁺ (nmol/L)
7,70 20
7,60 25
7,50 32
7,45 35
7,40 40
7,35 45
7,30 50
7,25 56

7,20 63
7,10 79
7 100
6,90 126
El contenido plasmático de CO2 total es un valor que se mide independientemente como la cantidad
de CO2 liberado al acidificar la muestra, y es igual a la suma de bicarbonato (que constituye el 95%
del CO2 total), el CO2 disuelto (igual a la pCO2 en mmHg ´ 0,031) y el CO2 unido a proteínas. Lo
normal es que el CO2 total no exceda en más de 1-2 mmol/L al bicarbonato. Las demás
determinaciones que se dan en ocasiones en un análisis del equilibrio ácidobásico como el 5
bicarbonato estándar, el exceso de base, etc., se calculan de manera indirecta titulando la
sangretotal in vitro y no añaden ningún dato útil para el diagnóstico, porlo que las consideramos
confusas e innecesarias.
Anomalías del equilibrio ácido-básico
Los términos acidemia y alcalemia significan aumento y disminución, respectivamente, de la

concentración plasmática de hidrogeniones, mientras que los términos de acidosis o alcalosis
definen los procesos fisiopatológicos que originan dichas alteraciones. Cuando las anormalidades
del equilibrio ácido-básico se inician con cambios en la pCO2, los trastornos serán respiratorios:
acidosis respiratoria cuando es por un aumento, y alcalosis respiratoria cuando es por un descenso
de la pCO2. Por el contrario, si el trastorno inicial es un aumento o una disminución de la cifra de
bicarbonatos en plasma, recibe el nombre de alcalosis o acidosis metabólica, respectivamente.
Debido a la existencia de los sistemas tampón, cualquier alteración de uno de los componentes (p.
ej., bicarbonato) determina una variación en el mismo sentido del otro (pCO2) a fin de intentar
mantener constante el cociente HCO– 3/pCO2, amortiguando la alteración primaria del pH. Así, ante
una acidosis metabólica el organismo se defiende con una alcalosis respiratoria (descenso de la
pCO2) y viceversa, una alcalosis metabólica se acompaña de una acidosis respiratoria secundaria. Lo
mismo ocurre con los trastornos respiratorios. Con la excepción de la alcalosis respiratoria crónica,
estos mecanismos compensadores no llegan a normalizar por completo la concentración de
hidrogeniones. Debido a que la respuesta ventilatoria es inmediata pero la renal requiere unos días
para ajustarse a la excreción o retención de bicarbonato, los trastornos respiratorios se clasifican en
agudos o crónicos.
Además de estos cuatro trastornos simples del equilibrio ácido-básico, existen trastornos
mixtos en los que dos anomalías primarias coexisten simultáneamente. Ello puede desviar el pH a
niveles peligrosos (p. ej., cuando coexisten una acidosis metabólica y una acidosis respiratoria) o
bien presentarse con unos valores de pH, pCO2 y [HCO– 3] normales (cuando coexisten una acidosis
metabólica y una alcalosis metabólica) como puede ocurrir en la uremia que desarrolla una alcalosis
metabólica por vómitos. Estos trastornos mixtos son en ocasiones difíciles de diagnosticar, pero es
imprescindible hacerlo para un correcto tratamiento. Una valoración del hiato aniónico puede
resultar muy útil, especialmente en el caso de una acidosis metabólica.
Hiato aniónico

Partiendo de que la cantidad de aniones en el organismo iguala la cantidad de cationes y que todos
no son fácilmente medibles, se define como hiato aniónico o intervalo aniónico (anion gap):Hiato
aniónico = [Na+] – ([Cl–] + [HCO– 3]) El valor normal es de 12 mmol/L (oscila entre 8 y 16). El
mismo concepto puede expresarse como (Na+ + cationes indeterminados)= (Cl– + HCO– 3 + aniones
indeterminados), lo que es igual a hiato aniónico = cationes indeterminados - aniones
indeterminados. Entre los aniones indeterminados cabe citar la albúmina y, de menor importancia,
las proteínas alfa y beta; 1 g/dL de proteínas con carga negativa equivale aproximadamente a 1,7-
2,4 mmol/L. Otros aniones indeterminados serán el fosfato, el sulfato, el lactato y otros aniones
orgánicos (cetoácidos). Entre los cationes indeterminados se incluyen las gammaglobulinas, el
calcio, el magnesio y, por conveniencia, el potasio. El hiato aniónico disminuido puede observarse
cuando aumentan los cationes (no sodio): potasio, calcio, magnesio, litio, gammaglobulinas
(mieloma múltiple), o descienden los aniones como en el caso de una hipoalbuminemia. Por el
contrario, un aumento del hiato aniónico se observa en caso de hipopotasemia, hipocalcemia o
hipomagnesemia, o por incrementos de aniones (no cloro ni bicarbonato). Esto último ocurre en: a)
acidosis metabólica por ácido láctico, cetoácidos, insuficiencia renal o por tóxicos (salicilatos,
etilenglicol, metanol o paraldehído); b) administración de sales sódicas de ácidos orgánicos: lactato
sódico, acetato sódico (diálisis) y citrato sódico (transfusiones sanguíneas); c) carbenicilina sódica a
grandes dosis, y d) alcalemia de cualquier etiología, aunque por lo general no lo aumenta más de 2-3
mmol/L.
Acidosis metabólica
Fisiopatología.
La acidosis metabólica se caracteriza por un descenso del pH (aumento de [H+]), de la
concentración plasmática de bicarbonato (trastorno primario) y de la pCO2 (trastorno secundario).
El descenso de la pCO2 corresponde a un estímulo del centro respiratorio debido a la acidemia. Si la
acidosis metabólica no está complicada, la caída de la pCO2 (en mmHg) equivale a 1-1,5 veces el
descenso del bicarbonato en mmol/L. Los sensores predominantes en este estímulo son los
quimiorreceptores centrales. La barrera hematoencéfalica es permeable al CO2, pero en la acidosis
metabólica el pH arterial y la concentración de bicarbonato descienden más rápidamente que el pH
en el LCR, por lo que en la acidosis metabólica aguda deben transcurrir 6-12 h para obtener la
máxima compensación respiratoria. Si la disminución de la pCO2 fuera inferior, y por tanto hubiera
unos niveles de pCO2 superiores a los esperados, existiría acidosis respiratoria concomitante, como
puede ocurrir en un paciente afecto de edema pulmonar grave que desarrolla una acidosis
metabólica (láctica por hipoxemia) y respiratoria a la vez. Si la pCO2 es inferior a la calculada habrá
una acidosis metabólica asociada a una alcalosis respiratoria, como puede ocurrir en la intoxicación
por salicilatos, en una enfermedad hepática grave o en una sepsis por gramnegativos. Rara vez el
descenso de la pCO2, secundario a una acidosis metabólica, se sitúa por debajo de 15 mmHg. Si la
función renal está conservada, el riñón empieza a aumentar la excreción de ácidos; al inicio aumenta
la titulación de fosfato urinario y a los pocos días la producción de amonio, que llega a ser el
mecanismo cuantitativamente más importante para la excreción neta de ácido, la cual puede
aumentar de 5 a 10 veces.
Patogenia.

La acidosis metabólica se produce por dos mecanismos básicos: acumulación de ácidos no

volátiles (aumento de producción o falta de excreción) o pérdida de bicarbonato del líquido
extracelular. Las causas que la provocan se exponen en la siguiente tabla.
Causas de acidosis metabólica
Hiato aniónico aumentado (normoclorémica)

Aumento de la producción de ácidos (orgánicos)
Cetoacidosis
Diabética* 7
Alcohólica*
Por ayuno prolongado
Acidosis láctica
Intoxicaciones
Salicilatos*
Metanol*
Etilenglicol*
Paraldehído
Disminución en la excreción de ácidos (inorgánicos)
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crónica
Hiato aniónico normal (hiperclorémica)

Pérdidas digestivas de bicarbonato
Diarrea
Drenajes del intestino delgado (fístula pancreática)
Ureterosigmoidostomía
Causas de origen renal
Túbulo proximal (pérdida de bicarbonato)
Acidosis tubular proximal (tipo II)
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Nefrona distal (falta de regeneración de bicarbonato)
Acidosis tubular distal (tipo I)
Hipoaldosteronismos
Diuréticos: triamtereno, espironolactona, etc.
Administración de ácidos
Cloruro amónico, cálcico, etc.

Clorhidratos de arginina, de lisina, etc.
Hiperalimentación
y pueden clasificarse en dos grandes grupos: aquellas con un hiato aniónico aumentado, que se debe
a la acumulación de un ácido cuyo anión no es el cloro, con lo que disminuye el ion bicarbonato con
normocloremia, y aquellas otras con hiato aniónico normal en que el descenso del ion bicarbonato
es igual al aumento del ion cloro. Ello implica una función renal conservada y que no haya una
sobreproducción de ácidos orgánicos.
Acidosis metabólica con hiato aniónico aumentado (normoclorémica) .

La causa más frecuente de acidosis metabólica aguda es una producción aumentada de
ácidos no volátiles. La cetoacidosis diabética suele producirse en diabéticos insulinodependientes
mal controlados. La falta de insulina y una combustión inadecuada de los hidratos de carbono
producen una acumulación de ácidos acético y betahidroxibutírico. La existencia de estos
metabolitos en suero y orina se confirma con una reacción al nitroprusiato (Acetest ®, Ketostix ®)
positiva, que, por cierto, no detecta el más abundante de ellos, el ácido betahidroxibutírico. En
ocasiones coexiste una acidosis láctica. En este caso, el diagnóstico se sospechará ante un aumento
del hiato aniónico (y descenso del bicarbonato) más exagerado que la positividad en la reacción del
nitroprusiato en suero. De cualquier forma, esta discrepancia puede ser por el ácido láctico o por el
ácido betahidroxibutírico. La cetoacidosis alcohólica suele ocurrir en alcohólicos crónicos con una
historia reciente de elevada ingesta de alcohol, escasa ingesta alimentaria y vómitos recurrentes.
Aquí predomina el aumento de ácido betahidroxibutírico, con lo que la reacción del nitroprusiato es
negativa.Puede coexistir con hipoglucemia, aunque también con glucemias ligeramente elevadas. Se
trata de un diagnóstico por exclusión. El cuadro se acompaña con frecuencia de alcalosis metabólica
por vómitos repetidos y de alcalosis respiratoria, debido al síndrome de abstinencia o a una
neumonía por aspiración. Además, suele haber signos de deshidratación. El ayuno prolongado puede
acompañarse también de cetoacidosis débil por aumento del metabolismo de las grasas: la lipólisis
acelerada produce acumulación de betahidroxibutírico.
La acidosis láctica se produce por acumulación de ácido láctico en sangre como resultado de un
aumento de su síntesis, defecto de su metabolismo o ambos, debido a una alteración en la
respiración celular (metabolismo oxidativo). El lactato se produce y se elimina mediante una única
reacción a través del piruvato. Esta reacción (piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+) está en
equilibrio y es catalizada por la enzima láctico-deshidrogenasa (LDH) presente en el citoplasma de
la mayoría de las células. El ácido láctico es un producto final del metabolismo de la glucosa y su
única vía de degradación es su oxidación otra vez a ácido pirúvico. En condiciones anaerobias
(estados hipóxicos) se acumula piruvato en el citoplasma por una producción aumentada y una
utilización disminuida, puesto que, al estar las funciones mitocondriales alteradas, se estimula por
un lado la glucólisis como principal fuente de energía y, por otro, se inhibe la piruvato-
deshidrogenasa dificultando el metabolismo del piruvato.

Metabolismo del ácido láctico. El ácido láctico es un

producto final del metabolismo de la glucosa y su única
vía de degradaciónes su oxidación otra vez a pirúvico. La
concentración citoplasmática de lactato está en relación
con la concentración de piruvato, que aumenta en caso de
glucólisis anaerobia. Para su catabolismo, el ácido
pirúvico requiere penetrar en la mitocondria, la cual es
impermeable al lactato, y seguir (en condiciones
aerobias) dos vías oxidativas: a) por la acción de la
piruvato-deshidrogenasa se transforma en
acetilcoenzima A, que a su vez puede, a través del ciclo del
ácido tricarboxílico, transformarse en CO2 y H2O, o bien
ser utilizado para la síntesis de grasas, y b) por la acción
de la piruvato-carboxilasa formar oxaloacetato y derivar
hacia la gluconeogénesis. ATC: ciclo del ácido 9
tricarboxílico; LDH: láctico-deshidrogenasa.
La consecuencia es una producción exagerada de ácido láctico, con un descenso del pH intracelular.
A su vez, la acidosis sistémica inhibe la glucólisis y, por tanto, la síntesis de lactato (mecanismo de
retroalimentación). Por el contrario, la alcalosis estimula la generación de ácido láctico. En
condiciones normales, el lactato se produce en los hematíes, en la piel, en el cerebro, en el músculo
esquelético, etc., pasa a la circulación y es metabolizado en el riñón y el hígado. La cantidad de
lactato producido diariamente es de unos 15 a 25 mmol/kg/día y, a pesar de producirse unos 1.400
mmol/día, los niveles plasmáticos se mantienen entre 0,5 y 1,5 mmol/L. La cantidad de piruvato es
10 veces inferior (0,1 mmol/L), siendo la relación lactato/piruvato de 10:1. Los niveles de lactato
iguales o superiores a 5 mmol/L definen la acidosis láctica, cuyo pronóstico empeora a medida que
aumentan dichos niveles. Lactacidemias entre 2 y 4 mmol/L tienen significación dudosa.
Causas de acidosis láctica
Aumento en la demanda de oxígeno (transitoria)

Ejercicio exagerado
Convulsiones generalizadas
Hipoxia tisular
Hipoperfusión tisular
Shock
Insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo
Disminución del gasto cardíaco
Hipoxemia arterial
Asfixia
Hipoxemia (pO2 < 35 mmHg)
Intoxicaciones por monóxido de carbono
Anemia intensa
Medicamentos y otras sustancias

Alcohol

Biguanidas (fenformina, metformina, buformina)
Intoxicaciones por: metanol, etilenglicol, salicilatos, isoniazida,
estreptozotocina, cianida, nitroprusiato, papaverina,
paracetamol, ácido nalidíxico y otros
Fructosa, sorbitol
Adrenalina, noradrenalina
Zidovudina (AZT)
Ciertas enfermedades
Diabetes mellitus
Insuficiencia hepática
Sepsis
Neoplasias (leucemia)
Insuficiencia renal
Ferropenia
Pancreatitis
SIDA
Acidosis láctica idiopática (espontánea)

Acidosis láctica congénita
Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad de Von Gierke)
Deficiencia de fructosa-bifosfatasa
Deficiencia de piruvato-carboxilasa
Deficiencia de piruvato-deshidrogenasa
En la tabla anteriorse enumeran las causas de acidosis láctica, las cuales pueden reagruparse en dos
grandes grupos: con hipoxia tisular y sin ella. La causa más frecuente de acidosis láctica por hipoxia
tisular son los estados de shock, cuya mortalidad es elevada cuando aparece esta complicación. La
coexistencia de anemia favorece la aparición de lactoacidosis por hipoperfusión. Con frecuencia, la
acidemia deprime la contractilidad miocárdica y la respuesta inotrópica a las catecolaminas, con la
que disminuye el gasto cardíaco, estableciéndose un círculo vicioso que agrava aún más la perfusión
tisular. El segundo gran grupo de acidosis láctica se produce sin hipoxia tisular. La ingesta de etanol
provoca normalmente ligeros aumentos del ácido láctico en sangre que no acostumbran a superar
los 2 mmol/L. Ello se debe a la inhibición de la gluconeogénesis a partir del piruvato que produce el
etanol. No obstante, la coexistencia en estos pacientes de insuficiencia hepática (que disminuye aún
más la metabolización de lactato) o de deshidratación (vómitos repetidos, hemorragia
gastrointestinal, pancreatitis) puede provocar una lactoacidosis intensa. Otro factor que puede
también aumentar la lactoacidemia es la aparición de una alcalosis respiratoria (por abstinencia
alcohólica o hepatopatía grave) con el consiguiente efecto estimulante de la glucólisis e inhibidor de

la oxidación de ácido pirúvico. Aunque el hígado es el principal órgano metabolizador del lactato,
sólo aparece acidosis láctica en la necrosis hepática aguda. En insuficiencias hepáticas menos
graves, la lactoacidosis suele ser debida a alcalosis respiratoria, a trastornos circulatorios o a sepsis
asociadas. Se ha descrito acidosis láctica asociada a tumores sólidos, a leucemias y al SIDA. La
acidosis láctica también puede aparecer como complicación de una diabetes mellitus: la insulina
estimula la actividad de la piruvato-deshidrogenasa e inhibe la gluconeogénesis, por lo que la
deficiencia de insulina del diabético provoca un aumento de la síntesis de ácido pirúvico. La
vasculopatía periférica y la insuficiencia cardíaca son factores coadyuvantes en la lactoacidosis del
diabético al comprometer la perfusión tisular. La alimentación parenteral con fructosa puede
desencadenar también una acidosis láctica. La lactoacidosis inducida por fármacos se cree debida a
una defectuosa utilización del oxígeno tisular: las biguanidas, la isoniazida, el nitroprusiato, los
salicilatos y otros, son ejemplos de este mecanismo. En el caso de los salicilatos existe el factor 11
agravante inicial de estímulo del centro respiratorio (alcalosis respiratoria) que favorece la
aparición de acidosis láctica. Hay también una forma espontánea de etiología desconocida que
aparece en enfermos deteriorados y que casi siempre es de evolución fatal. Las intoxicaciones de
sustancias que una vez metabolizadas se transforman en ácidos foráneos al organismo provocarán
también acidosis metabólica con hiato aniónico aumentado: los salicilatos, el metanol y el
etilenglicol, además de ácido láctico, determinan aumentos, entre otros, de ácido salicílico, fórmico,
glucólico y oxálico, respectivamente. No se han identificado los ácidos acumulados en la intoxicación
por paraldehído.
La insuficiencia renal, tanto aguda como crónica, constituye la causa más frecuente de acidosis
metabólica crónica y se debe sobre todo a una acumulación por falta de excreción de sulfatos y
fosfatos. El hiato aniónico no suele aumentar hasta que el filtrado glomerular desciende por debajo
de 20 mL/min o la creatinina sérica supera los 4 mg/dL (354 μmol/L). Con creatininas entre 2 y 4
mg/dL (177-354 μmol/L) hay ligeros aumentos de la concentración sérica de cloro (unos 5
mmol/L) con descensos paralelos (unos 6 mmol/L) del bicarbonato; es decir, hay una débil acidosis
metabólica hiperclorémica. En la insuficiencia renal crónica, el defecto principal es el descenso en la
capacidad de excretar amonio, a pesar de haber un aumento adaptativo en su producciónrenal en
las nefronas restantes. Algunos pacientes puedenperder pequeñas cantidades de bicarbonato
cuando sus niveles plasmáticos son iguales o superiores a 18 mmol/L. Normalmente, la acidificación
de la orina y la formación de acidez titulable es normal (teoría de la nefrona indemne). La
bicarbonatemia va descendiendo progresivamente aunque suele mantenerse por encima de 15
mmol/L, y sólo raras veces, en estadios muy avanzados, desciende por debajo de 10 mmol/L. Ello se
debe, por un lado, a la estimulación de la excreción de ácidos en las nefronas indemnes, producida
por la propia acidosis y, por otro, a que, al ser un acidosis metabólica de lenta instauración, actúan
los tampones intracelulares del hueso (carbonato y fosfato), factor que contribuye a la osteopenia
de la insuficiencia renal crónica. Cuando ésta es aguda, la disfunción es generalizada en todas las
nefronas y sin capacidad de adaptación. La cifra de bicarbonato en plasma desciende 0,5-1
mmol/L/día. Los descensos más rápidos o a niveles inferiores a 16 mmol/L indican la coexistencia
de otro factor causante de la acidosis metabólica (sepsis, hipoxia, necrosis tisular masiva, etc.).
Acidosis metabólica con hiato aniónico normal (hiperclorémica).

Las pérdidas de bicarbonato por el tubo digestivo (diarreas, malabsorción, drenaje de flujos
pancreáticos o biliares) causan acidosis metabólica hiperclorémica, debido a que el riñón sano
reabsorbe cloro para compensar tanto el volumen como la composición de estos líquidos ricos en
ion bicarbonato. Por el líquido fecal también se pierde potasio, por lo que se asocian con frecuencia
a hipopotasemia. Las derivaciones de los uréteres al colon (ureterosigmoidostomía), actualmente en

desuso, provocan acidosis metabólica debido a que el epitelio intestinal secreta bicarbonato en
intercambio con el cloro proveniente de la orina. Con frecuencia existe uropatía obstructiva y/o
pielonefritis crónica como un problema adicional. La excepción es la diarrea congénita perdedora de
cloro que ocasiona alcalosis metabólica. Las alteraciones del túbulo renal ocasionan acidosis
metabólica por dos mecanismos básicos según la alteración sea proximal o distal:
1. En el túbulo proximal se reabsorbe el 85% del bicarbonato filtrado. La alteración de este
segmento producirá una acidosis metabólica por pérdida urinaria de bicarbonato. Esto se pondrá de
manifiesto con niveles plasmáticos normales; no obstante, una vez establecida la acidosis, es posible
que la cantidad filtrada no supere la capacidad de reabsorción proximal y, dado que el túbulo distal
está indemne, es muy posible observar pH urinarios inferiores a 5,3. Con frecuecia, este trastorno se
asocia a otras alteraciones de la función del túbulo proximal (síndrome de Fanconi). En el adulto, la
causa más frecuente es el mieloma con proteinuria de Bence-Jones. Una forma yatrógena de acidosis
tubular proximal es la administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica. También se observa
acidosis hiperclorémica en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
2. En la nefrona distal se regenera el bicarbonato a la vez que se secretan hidrogeniones para
formar amonio y acidez titulable. En la acidosis tubular distal, el pH urinario está elevado y el riñón
es incapaz de descender el pH por debajo de 5,3, tras una sobrecarga de cloruro amónico suficiente
para descender la bicarbonatemia a 15 mmol/L. Con frecuencia se asocia a pérdidas exageradas de
potasio (hipopotasemia) y de calcio (nefrocalcinosis, litiasis, osteomalacia). La acidosis tubular renal
tipo IV se caracteriza por acidosis metabólica e hiperpotasemia desproporcionadas al grado de
insuficiencia renal. Suele aparecer en pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal moderada
por nefropatías intersticiales, diabetes, nefroangiosclerosis, etc. En ocasiones se detecta un
hipoaldosteronismo hiporreninémico, que responde a dosis elevadas de 9--fluorhidrocortisona. La
hiperpotasemia inhibe la amoniogénesis, por lo que el mineralcorticoide, al aumentar la excreción
de potasio y corregir la hiperpotasemia, aumenta la excreción de hidrogeniones y corrige la acidosis.
Otros pacientes con este síndrome tienen niveles normales o incluso elevados de aldosterona en
plasma. Aquí, el defecto primario sería un trastorno tubular de la excreción de potasio e
hidrogeniones. Los diuréticos distales (espironolactona, triamtereno, amilorida) disminuyen la
reabsorción distal del sodio y la secreción de hidrogeniones y potasio, dando lugar a una acidosis
metabólica hiperclorémica e hiperpotasémica.
La administración de sustancias ácidas es causa de acidosis metabólica hiperclorémica. Esto

ocurre al administrar tanto cloruro amónico como clorhidrato de arginina, lisina, etc., que al
metabolizarse forman ácido clorhídrico. En la alimentación parenteral con exceso de aminoácidos
catiónicos (arginina, lisina e histidina) también puede provocarse una acidosis metabólica.
Cuadro clínico y diagnóstico.

La expresividad clínica de la acidosis metabólica es más bien escasa y el diagnóstico se basa
en el sustrato clínico causante de la acidosis y en estudios apropiados de laboratorio. La acidosis
metabólica produce alteraciones en la respiración, la contractilidad miocárdica y el SNC, tanto más
profundas cuanto más intenso y agudo es el trastorno del equilibrio ácido-básico. En la acidosis
metabólica aguda se produce hiperventilación que puede ser muy intensa (respiración de
Kussmaul) cuando se asocia a descensos bruscos del pH. Si es muy acusada se añade sintomatología
inespecífica de debilidad muscular, anorexia, vómitos, deterioro del estado mental, cefalea,
confusión, estupor y coma. Hay un descenso de la contractilidad miocárdica (insuficiencia cardíaca)

en parte compensada por una mayor liberación de catecolaminas producida por la propia acidosis,
tendencia a la hipotensión (vasodilatación) y taquicardia. La acidosis predispone al desarrollo de
edema pulmonar con mínima sobrecarga hidrosalina debida a un descenso en la capacitancia del
lecho vascular pulmonar. La acidosis aguda desplaza la curva de disociación de la oxihemoglobina
hacia la derecha, con lo que se permite la oxigenación de tejidos pobremente perfundidos. En la
acidosis metabólica crónica puede no observarse ningún síntoma. La hiperventilación es difícil de
detectar clínicamente y sólo cuando hay cansancio, anorexia y demás sintomatología de la
enfermedad causante se pone clínicamente de manifiesto. Aquí, la oxigenación tisular está
disminuida por un descenso en los niveles de 2,3-difosfoglicerato que desplaza la curva de
disociación de oxihemoglobina hacia la izquierda.
Los datos de laboratorio característicos son el descenso de la bicarbonatemia y del pH, junto
con un descenso compensador de la pCO2. A menudo se observa hiperpotasemia por salida de 13
potasio intracelular (en intercambio con hidrogeniones), y ello puede enmascarar enfermedades
que cursan con acidosis y reducción de potasio, ya sea por pérdidas digestivas (diarrea) o renales
(acidosis tubular renal, cetoacidosis diabética, etc.). Otras veces, la acidosis agrava una
hiperpotasemia ya existente, como ocurre en la insuficiencia renal tanto aguda como crónica. Por
cada 0,1 U de descenso del pH hay un incremento de la potasemia promedio de 0,6 mmol/L. Estos
incrementos son elevados cuando la acidosis metabólica es causada por acumulación de ácidos
inorgánicos y mucho más bajos cuando es por ácidos orgánicos.
La acumulación de lactato constituye una forma particular de acidosis metabólica, y aunque
normalmente se acompaña de hipobicarbonatemia, éste no siempre es el caso, debido a que puede
aparecer en situaciones con un aumento previo de la cifra de bicarbonato plasmático. El diagnóstico
se sospecha ante un aumento del hiato aniónico como único dato de laboratorio, y debe confirmarse
con la determinación plasmática del lactato. En la acidosis láctica coexiste con frecuencia un proceso
que hace difícil valorar la compensación respiratoria: hipoxemia, hipotensión, enfermedad
pulmonar, insuficiencia hepática, etc. Además, en la acumulación de ácidos orgánicos como el lactato
hay poco intercambio de potasio intracelular con escasa tendencia a la hiperpotasemia, a no ser que
coexista hipercatabolia, insuficiencia renal, etc. La acidosis láctica se acompaña también de
hiperfosforemia e hiperuricemia, por salida de fósforo intracelular y déficit de excreción renal,
respectivamente.
Debido a que una acidosis metabólica aparece a menudo en circunstancias clínicas
complejas, no es de extrañar que se acompañe de otros trastornos del equilibrio ácido-básico. Estos
trastornos mixtos se detectan mediante un cuidadoso estudio del equilibrio ácido-básico y de los
electrólitos séricos. La coexistencia de acidosis y alcalosis metabólicas puede diagnosticarse cuando
el incremento del hiato aniónico es mayor que el decremento del bicarbonato plasmático. Ello
ocurre, por ejemplo, ante un paciente con alcoholismo crónico que es evaluado después de varios
días de vómitos intensos y frecuentes.
Tratamiento.
El tratamiento de la acidosis metabólica consiste en tratar la enfermedad causal, cuando sea
posible, y administrar cantidades adecuadas de bicarbonato, cuando sea necesario. Si el bicarbonato
plasmático es superior a 15 mmol/L y la causa de la acidosis puede ser tratada, la administración de
bicarbonato no sería necesaria ya que el riñón normal podría corregir el equilibrio ácido-básico en
varios días. Si la bicarbonatemia es inferior a 10 mmol/L, se requiere la administración intravenosa
de bicarbonato aunque la causa pueda ser tratada rápidamente. Como regla general, en las primeras
12 h debería administrarse la mitad del déficit de bicarbonato y evitar así las consecuencias de
corregir rápidamente el equilibrio ácido-básico extracelular en comparación con el del LCR. El

volumen aparente de distribución del bicarbonato está entre el 40 y el 50% del peso corporal
(aunque en acidosis muy intensas puede acercarse al 100%). Así, el cálculo debería ser: el déficit de
bicarbonato (en mmol/L) = déficit de concentración del bicarbonato en plasma (24 mmol/L -
bicarbonato actual) ´ 0,4 ´ peso corporal (kg). Esto es sólo una orientación y debe ajustarse a las
necesidades del paciente teniendo en cuenta las pérdidas de bicarbonato o la generación de
hidrogeniones durante el período de tratamiento. Durante la administración intravenosa deben
tenerse en cuenta una serie de complicaciones: a) sobrecarga de volumen y/o de sodio cuando se
requieren grandes cantidades de bicarbonato sódico, sobre todo en pacientes con función
miocárdica precaria y/o insuficiencia renal; b) hipopotasemia como resultado del desplazamiento
de este ion del líquido extracelular al intracelular al corregir la acidosis; c) alcalosis postratamiento,
que puede ser por persistencia(durante varios días incluso) de una hiperventilación (alcalosis
respiratoria) al corregir rápidamente el pH del líquido extracelular y más lentamente el del LCR
(quimiorreceptores centrales) o por exceso de bicarbonato (alcalosis metabólica) al normalizar la
cifra de bicarbonato por el tratamiento y añadirse el bicarbonato resultante del metabolismo de
ácidos orgánicos (acetoacetato, lactato, etc.) al tratarse la causa de la acidosis; por ambos
mecanismos pueden provocarse tetania, alteraciones del estado mental y convulsiones, y d) la
perfusión rápida de bicarbonato no diluido (o en forma de bolo) en catéteres intravenosos centrales
puede producir ‘arritmias importantes e incluso mortales.
En la cetoacedosis diabética, la administración de insulina provoca un incremento en la
utilización de glucosa y, consecuentemente, una oxidación completa de cetoácidos, por lo que raras
veces requiere tratamiento alcalino. En ciertos pacientes diabéticos, la hiperventilación está
controlada por los quimiorreceptores carotídeos más que por los centrales (alteración del SNC). La
administración de bicarbonato provoca una rápida corrección del pH arterial y de la pCO2, que se
equilibra rápidamente a través de la barrera hematoencefálica. En el LCR hay una caída del pH que
puede ser letal para el paciente al normalizarse la pCO2 y mantenerse bajoslos niveles de
bicarbonato. Por tanto, sólo está indicado tratamiento con bicarbonato en la cetoacidosis diabética
cuando el pH arterial está por debajo de 7,1 (o bicarbonato en plasma inferior a 6-8 mmol/L) y hay
afectación de la contractilidad miocárdica. En el tratamiento de la cetoacidosis alcohólica,
generalmente, es suficiente la administración de soluciones salinas (deshidratación asociada) y
glucosa. En las intoxicaciones con salicilatos, metanol, etilenglicol, etc., además de tratamiento
alcalinizante se requiere extraer el tóxico mediante diálisis. Lo mismo ocurre en la insuficiencia
renal aguda de cualquier etiología, en la que el tratamiento dialíticomantiene el bicarbonato en
plasma normal.
En la insuficiencia renal crónica, una acidosis débil o moderada no requiere tratamiento
alcalino. Cuando la bicarbonatemia es inferior a 15 mmol/L, es razonable tratar con bicarbonato o
citrato sódico por vía oral. La dosis inicial de 3 g se va aumentando hasta que la cifra de bicarbonato
plasmático alcanza los 18-20 mmol/L. Con ello puede aliviarse la sintomatología de fatiga, anorexia
y malestar general. La administración excesiva de sustancias alcalinas fácilmente puede
desencadenar tetania en un enfermo que presenta hipocalcemia por su osteodistrofia renal o bien
puede agravar los edemas y la hipertensión.
Cuando la acidosis se debe a pérdidas digestivas (diarrea)de bicarbonato, al tratamiento
alcalino debe asociarse reposición de volumen y de potasio. Si las pérdidas de bicarbonato son por
el túbulo proximal (acidosis tubular proximal) el tratamiento de la acidosis es complejo, ya que el
bicarbonato administrado es rápidamente excretado por la orina. Se pueden precisar hasta 10-20
mmol/kg/día de bicarbonato, dosis que ocasionan grandes pérdidas de potasio. El tratamientode la
acidosis tubular distal es mucho más sencillo,ya que dosis moderadas de bicarbonato (1
mmol/kg/día) o de citratos son suficientes para corregir la acidosis y mejorar los trastornos del
potasio y el calcio. En el tratamiento de una acidosis láctica, el objetivo principal es tratar la causa si

es posible (p. ej., mejorar la oxigenación tisular). Medidas como asegurar la vía aérea, administrar
oxígeno, restituir la volemia y el gasto cardíaco, son imprescindibles para el tratamiento. Deben
evitarse vasoconstrictores arteriales, ya que pueden empeorar la isquemia tisular. Si el bicarbonato
en plasma es inferior a 10 mmol/Les necesaria su administración por vía intravenosa a dosis a
menudo elevadas (hasta 600-800 mmol/día) debido a que la producción de ácido láctico puede
mantenerse elevada desde el inicio de un tratamiento adecuado. En ocasiones, para evitar la
sobrecarga circulatoria ha de asociarse tratamiento con furosemida. En caso de insuficiencia renal o
insuficiencia cardíaca debe recurrirse a la diálisis con bicarbonato. Este tratamiento está indicado
en acidosis láctica por un agente tóxico. En la acidosis láctica, igual que en las cetoacidosis, no deben
utilizarse soluciones alcalinizantes que contengan lactato (solución de Ringer lactato). Se está
investigando la utilidad del dicloroacetato, estimulador de la piruvato-deshidrogenasa, con
prometedores resultados 15
Alcalosis metabólica
Fisiopatología.
La alcalosis metabólica se caracteriza por un aumento del pH (descenso del [H+]), de la
concentración plasmática de bicarbonato (trastorno primario) y de la pCO2 ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO 1857 (trastorno secundario). El incremento de la pCO2 se debe a que el
descenso en la concentración de hidrogeniones deprime el centro respiratorio. Este aumento (en
mmHg) equivale a 0,5-1 veces el incremento de bicarbonato (en mmol/L). Esta hipoventilación
compensadora estará limitada por una posible hipoxemia arterial que casi nunca se produce, por lo
que la pCO2 raras veces sobrepasa los 50- 55 mmHg. La administración de bicarbonato en un
individuo normal provoca sólo una alcalosis metabólica transitoria, debido a que el riñón normal
excreta libremente el bicarbonato en exceso. Por tanto, para el desarrollo de una alcalosis
metabólica hace falta una causa inicial, que por lo general es la pérdida exagerada de ácidos
(hidrogeniones), y un factor de mantenimiento que evita que se elimine el exceso de bicarbonato por
la orina.
El álcali puede proceder de la administración exógena o endógena de bicarbonato. La generación
endógena es la más frecuente y generalmente proviene de la pérdida de ácido clorhídrico por el
tubo digestivo o la eliminación renal de ácido, en forma de cloruro amónico o acidez titulable, en
cantidad superior a la que ingresa en el organismo a través de la dieta y el metabolismo. En cuanto
al mantenimiento, existen tres mecanismos importantes. En primer lugar, la coexistencia de una
reducción de volumen perpetúa la alcalosis porque en ésta una gran proporción de sodio plasmático
va unido al ion bicarbonato y la reabsorción de sodio filtrado conduce a una reabsorción proximal
del álcali. Por tanto, toda alcalosis que se acompaña de reducción de volumen se corregirá con la
administración de cloruro sódico. De esta forma se disminuye la avidez por el sodio y, además, se
proporciona cloro como anión alternativo en la reabsorción de sodio. El resultado final es que puede
excretarse el exceso de bicarbonato por la orina. El segundo mecanismo importante de
perpetuación de la alcalosis es el hipermineralcorticismo. La aldosterona estimula la secreción de
hidrogeniones y potasio, y la reabsorción de sodio en el segmento cortical del túbulo colector. Un
exceso de actividad mineralcorticoide inicia y mantiene una alcalosis metabólica, puesto que por
cada hidrogenión secretado se regenera (y por tanto aumenta en plasma) un ion bicarbonato. Aquí
no existe ni reducción de volumen ni déficit de cloro y, por tanto, este tipo de alcalosis metabólica
no responde a la administración de cloruro sódico. Un tercer mecanismo no del todo aclarado es el
déficit de potasio. La alcalosis puede causar hipopotasemia por desplazamiento al espacio

intracelular del ion potasio, a la vez que el déficit de este ion en las células de la nefrona distal
favorece la secreción tubular de hidrogeniones y, por tanto, la regeneración de bicarbonato. No
obstante, como mecanismo inicial sólo una hipopotasemia inferior o igual a 2 mmol/L puede ser
causa de alcalosis metabólica, de forma que los descensos inferiores se consideran como
consecuencia de este trastorno. Con frecuencia, en la clínica confluyen a la vez varios de estos
mecanismos.
Patogenia.
Las causas más frecuentes de alcalosis metabólica son los vómitos y los diuréticos. Los
vómitos o el drenaje de jugo gástrico representan para el organismo un suplemento de bicarbonato
equivalente a la cantidad de ácido perdida. Esto, en un principio, determina un aumento de la
excreción renal de bicarbonato sódico y potásico. Más tarde, cuando las pérdidas gástricas y
urinarias superan a la cantidad ingerida, a menudo reducida por los vómitos, se produce una
contracción del volumen extracelular con la consiguiente reabsorción proximal de bicarbonato y
perpetuación de la alcalosis. Aunque cesen los vómitos, la alcalosis persistirá hasta que se corrija el
déficit de volumen y de cloro. Los diuréticos tiazídicos y los del asa, administrados a dosis elevadas o
por vía intravenosa y sobre todo en pacientes sometidos a restricción sódica, pueden provocar una
importante alcalosis metabólica debido a una pérdida rápida de cloruro sódico por la orina
(“alcalosis por contracción”). La contracción de volumen yel hiperaldosteronismo secundario
perpetuarán la alcalosis hasta que se restablezca el balance hidrosalino. En pacientes con
hipercapnia crónica (acidosis respiratoria crónica), la insuficiencia respiratoria se acompaña de un
aumento compensador de la cifra de bicarbonato en plasma. Si mejora la respiración y desciende
bruscamente la pCO2, habrá en plasma un exceso de bicarbonato (alcalosis posthipercápnica) ya que
el riñón tardará unos días en excretarlo. Normalmente, esta alcalosis metabólica es transitoria, pero
los pacientes con dieta hiposódica y diuréticos presentan con frecuencia una disminución de
volumen y de cloro, por lo que la alcalosis posthipercápnica puede persistir indefinidamente a
menos que se administre cloruro sódico o cloruro potásico. La clorodiarrea congénita es una rara
enfermedad hereditaria asociada a un trastorno ileal de reabsorción de cloro en intercambio con el
bicarbonato. El intercambio catiónico de reabsorción de sodio y excreción de hidrogeniones está
conservado. Así, se pierden por las heces cloro e hidrogeniones y se retiene bicarbonato sódico. La
alcalosis se mantiene por la reducción de volumen y el hiperaldosteronismo secundario. El adenoma
velloso puede cursar con alcalosis metabólica por las exageradas pérdidas de Cl– y K+ que se
producen por el colon.
Los hipermineralcorticismos primarios producidos por la aldosterona o sus análogos
provocan una reabsorción exagerada de sodio y secreción de potasio e hidrogeniones en la porción
distal de la nefrona con la consiguiente generación de bicarbonato. En el síndrome de Cushing y en
el hiperaldosteronismo primario, la alcalosis metabólica suele ser ligera o moderada. En cambio, es
más acusada en la secreción ectópica de ACTH (carcinoma broncógeno), a la que también se asocia
una importante reducción de potasio. Estos estados se caracterizan por una expansión del volumen
del líquido extracelular. En el síndrome de Bartter, el mecanismo es múltiple y complejo: a la
alteración de la reabsorción del ion cloro en la porción ascendente del asa de Henle se asocia una
importante reducción de potasio, un hiperaldosteronismo secundario y, en ocasiones, pérdidas
exageradas de sodio por la orina y disminución de volumen. La alcalosis metabólica es moderada. El
síndrome de Liddle es un trastorno de etiología desconocida que cursa con alcalosis metabólica,
hipopotasemia, hipertensión y avidez exagerada por el sodio en la parte más distal de la nefrona,
que se corrige con la administración de triamtereno.

Una hipopotasemia se asocia con frecuencia a una alcalosis metabólica, pero no es causa de
esta última si no hay una intensa reducción de potasio (potasio sérico igual o inferior ‘a 2 mmol/L).
Sin embargo, un nivel disminuido de potasio puede ayudar al mantenimiento de una alcalosis
metabólica de otra etiología.
Como ya se ha citado, la administración de álcalis difícilmente es causa de alcalosis
metabólica, a no ser que haya una función renal deteriorada. Este es el caso del síndrome de leche
alcalinos, en el que se desarrollan una nefropatía hipercalcémica y una alcalosis como consecuencia
de la ingestión excesiva de calcio y álcali absorbibles, y es la nefropatía la que limita la excreción de
bicarbonato. Una acumulación transitoria de bicarbonato también puede aparecer por un
metabolismo retardado de ácidos orgánicos, como ocurre tras el tratamiento insulínico de una
cetoacidosis diabética, en la fase de recuperación de una acidosis láctica, tras una eficiente
hemodiálisis con acetato o después de transfusiones masivas en las que se administra al paciente 17
gran cantidad de citrato.

No hay síntoma alguno ni signo clínico específico de alcalosis metabólica. En la alcalosis
intensa pueden observarse alteraciones en el SNC: confusión mental, estupor, predisposición a
convulsiones e hipoventilación importante en pacientes con insuficiencia renal. También pueden
aparecer arritmias cardíacas, y en las formas agudas es bastante frecuente la asociación con tetania
e irritabilidad neuromuscular por descenso del calcio iónico, difícilmente observables en la alcalosis
metabólica crónica. En las formas crónicas, dado que por lo general se acompañan de
hipopotasemia, se observa con frecuencia debilidad muscular e hiporreflexia.
Los datos de laboratorio característicos son el aumento de la concentración de bicarbonato
en plasma y del pH, junto a un aumento compensador de la pCO2. Con frecuencia hay hipopotasemia
por intercambio transcelular (por cada 0,1 U de aumento del pH la potasemia desciende 0,5
mmol/L). Ésta es más intensa cuando está causada por diuréticos. El hallazgo inexplicable de una
alcalosis metabólica hipopotasémica debe hacer sospechar un síndrome de secreción ectópica de
ACTH. La determinación de la concentración de cloro en orina resulta muy útil para el diagnóstico
de una alcalosis metabólica. En las formas con reducción de volumen, el cloro en orina es
generalmente inferior a 10 mmol/L. Por el contrario, en los hipermineralcorticismos, en el síndrome
de Bartter y en los pacientes en tratamiento actual con diuréticos, el cloro en orina suele ser
superior a 20 mmol/L y son resistentes al tratamiento con cloruro sódico.
La alcalosis metabólica puede asociarse a acidosis o alcalosis respiratoria, cuya presencia
puede diagnosticarse observando si el incremento de la pCO2 es superior (acidosis
respiratoriaasociada) o inferior (alcalosis respiratoria asociada) al esperado.
Tratamiento.
En las formas que cursan con reducción del volumen (vómitos, diuréticos) la administración
de cloruro sódico es suficiente para que el organismo elimine el exceso de bicarbonato por el riñón.
De todas formas, si coexiste una hipopotasemia es aconsejable añadir cloruro potásico, sobre todo
en la alcalosis inducida por diuréticos y en pacientes que toman digoxina. En las demás causas, la
administración de cloruro potásico es la base del tratamiento. No deben administrarse sales
orgánicas de potasio. En los hipermineralcorticismos el tratamiento consiste en corregir el déficit de

potasio, tratar la causa y restringir la sal de la dieta, a fin de disminuir la absorción distal y por tanto
su intercambio con potasio. En el síndrome de Bartter, los antiinflamatorios no esteroides
disminuyen en parte las pérdidas urinarias de potasio.
Muy raras veces, la alcalosis metabólica es tan intensa que requiere la administración de
sustancias acidificantes. Estarían indicadas en aquellos casos en los que la alcalosis metabólica
condicionara una hipoventilación significativa (pCO2 superior a 60 mmHg). La administración de
cloruro amónico, ácido clorhídrico diluido o sales de aminoácidos como la arginina y la lisina puede
realizarse lentamente por vía intravenosa. Estas sales suelen estar preparadas en forma de
compuestos de potasio, con el consiguiente riesgo de causar hiperpotasemia. Además, igual que el
cloruro amónico, están contraindicadas en pacientes con insuficiencia hepática.
Acidosis respiratoria
Fisiopatología.
La acidosis respiratoria se caracteriza por un descenso del pH (aumento de [H+]) debido a
una elevación de la pCO2, y un aumento compensador de la cifra de bicarbonatos en plasma. La
producción de CO2 por los tejidos es muy elevada y su difusión a los hematíes y de éstos al alveolo
es muy rápida, por lo cual la acumulación del CO2 es casi siempre sinónimo de hipoventilación
alveolar. En la acidosis respiratoria aguda casi todos los hidrogeniones generados son amortiguados
por los tampones intracelulares, ya que el bicarbonato extracelular no puede tamponar el CO2. La
capacidad de tamponamiento intracelular es limitada, y en la acidosis respiratoria aguda (menos de
12-24 h) lo máximo que se eleva la cifra de bicarbonato en plasma es 2-3 mmol/L. Por cada 10
mmHg de incremento de la pCO2, la concentración sanguínea de bicarbonato aumenta en 1 mmol/L.
Es decir, en la fase aguda se produce un descenso brusco del pH sólo tamponado por la acumulación
intracelular de hidrogeniones sin apenas aumentar la bicarbonatemia. Si la hipercapnia se mantiene,
en el plazo de unas horas empieza a producirse un estímulo de la reabsorción proximal de
bicarbonato y de la secreción de hidrogeniones (amoniogénesis y acidez titulable), con el
consiguiente aumento de la cifra de bicarbonato en plasma. Este mecanismo compensador se
completa en 3-5 días, según el incremento de la pCO2. En la acidosis respiratoria crónica, el
bicarbonato plasmático se eleva 3-4 mmol/L por cada 10 mmHg de incremento de la pCO2 hasta
niveles de 80 mmHg. El resultado final es la elevación de la concentración sanguínea de bicarbonato.
Una vez completada la compensación renal, los valores de amonio urinario y excreción neta de ácido
se normalizan, lográndose una nueva situación estable que, aunque no logra normalizar el pH
sanguíneo, reduce la concentración de hidrogeniones a un 35-40% de la que se observaba en la fase
aguda. En estos estados crónicos, la cantidad de CO2 eliminada por los pulmones iguala la
producción tisular, sólo que a un nivel más elevado de pCO2.
Patogenia.
Las causas de la acidosis respiratoria se indican en la. Una acidosis respiratoria aguda se
produce por una depresión súbita del centro respiratorio (opiáceos, anestesia), por parálisis de los
músculos respiratorios (hipopotasemia) o alteración de la transmisión neuromuscular
(aminoglucósidos), por obstrucción aguda de las vías aéreas, por traumatismo torácico que dificulta
la ventilación y por paro cardiorrespiratorio. Las causas más frecuentes de acidosis respiratoria

crónica son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica, enfisema), la

cifoscoliosis intensa y una obesidad extrema (síndrome de Pickwick). Las enfermedades tanto
agudas como crónicas que interfieren en el intercambio alveolar de gas (fibrosis pulmonar, edema
pulmonar, neumonía, etc.) normalmente causan hipocapnia más que hipercapnia debido a que la
hipoxia asociada estimula la ventilación y el CO2 es mucho más difusible que el oxígeno. La
hipercapnia ocurre cuando aparece fatiga muscular o en casos de grave enfermedad.

Las manifestaciones clínicas dependen del nivel de pCO2 y de la rapidez de instauración. La
acidosis respiratoria aguda puede producir somnolencia, confusión y coma cuando los niveles de
pCO2 superan los 70 mmHg. Puede también observarse asterixis. Debido a las propiedades 19
vasodilatadoras cerebrales del CO2, puede aparecer ingurgitación y dilatación de los vasos de la
retina así como también edema de papila. No es infrecuente observar ingurgitación conjuntival y
rubicundez facial.
El laboratorio muestra en las formas agudas una academia con elevación de la pCO2 sin
apenas incrementos de la bicarbonatemia. La acidosis del paro cardiorrespiratorio es una
combinación de acidosis respiratoria aguda y acidosis láctica. En la acidosis respiratoria crónica, los
decrementos del pH se acompañan de incrementos significativos del bicarbonato en plasma. En
pacientes con grados moderados de hipercapnia crónica pueden observarse niveles de pH normales
o incluso algo elevados, sin que exista una explicación para esta sobrecompensación. No obstante,
las elevaciones significativas del pH con hipercapnia crónica casi siempre se deben a la asociación
de una alcalosis metabólica. Los trastornos respiratorios no se acompañan de alteraciones en el
equilibrio transcelular de potasio.
Teniendo en cuenta el tiempo de instauración de un estado hipercápnico, por la retención
compensadora del bicarbonato es posible diagnosticar los trastornos metabólicos asociados. La
presencia de una bicarbonatemia elevada en una retención aguda de CO2 indicará la coexistencia de
acidosis respiratoria aguda y alcalosis metabólica. Por el contrario, una cifra de bicarbonato en
plasma inferior al esperado en una hipercapnia crónica de más de 5 días indica un trastorno mixto
de acidosis metabólica aguda y acidosis respiratoria crónica.
Tratamiento.
El tratamiento de la forma aguda debe dirigirse a la enfermedad causal. La ventilación
mecánica es necesaria en las formas graves y/o acompañadas de hipoxemia. La ventilación asistida
ante una hipercapnia crónica está indicada sólo si existe un aumento agudo de la pCO2 (p. ej.,
neumonía sobreañadida), teniendo en cuenta que la oxigenoterapia puede disminuir o anular el
estímulo respiratorio en tales pacientes.
Alcalosis respiratoria
Fisiopatología.
La alcalosis respiratoria se caracteriza por un aumento del pH debido a una disminución de
la pCO2 como consecuencia de una hiperventilación. Al descender la concentración de

hidrogeniones se produce como respuesta inmediata un desplazamiento de éstos del espacio
intracelular al extracelular, con lo que desciende el bicarbonato en plasma. Esta acción de los
tampones intracelulares se agota en unos minutos y es bastante ineficaz. Por cada 10 mmHg de
descenso de la pCO2, el bicarbonato en plasma desciende 2 mmol/L. Además, en la alcalosis
respiratoria aguda, como ya se ha citado anteriormente, se estimula la glucólisis, por lo que se
incrementa la producción de ácido láctico y pirúvico, descendiendo también por este mecanismola
cifra de bicarbonato. En el plazo de unas horas empiezan a manifestarse los mecanismos
compensadores renales. El descenso de la pCO2 inhibe la reabsorción y la regeneración tubular de
bicarbonato. Este mecanismo compensador, mucho más eficaz que el de la alcalosis respiratoria
crónica, es máximo a los 3-5 días, y por cada 10 mmHg de descenso de la pCO2 logra disminuir el
bicarbonato en plasma 4-5 mmol/L. Este mecanismo compensador renal es tan eficaz que puede, a
diferencia de otros trastornos del equilibrio ácido-básico, normalizar la concentración de
hidrogeniones en plasma.
Patogenia.
La hiperventilación aguda con frecuencia se debe a una crisis acusada de ansiedad, aunque
también puede estar causada por enfermedades graves como una sepsis por gramnegativos (fases
iniciales), embolia pulmonar, neumonía o insuficiencia cardíaca congestiva. Otras causas de alcalosis
respiratoria aguda son: fiebre, intoxicación por salicilatos, enfermedades que afectan directamente
el centro respiratorio (ictus, encefalitis, meningitis, tumor cerebral, etc.). La alcalosis respiratoria
crónica es menos frecuente y por lo general se debe a enfermedades crónicas hepáticas o
pulmonares o neoplasias del SNC.

La hipocapnia aguda como consecuencia del descenso del calcio iónico del líquido
extracelular produce, debido al descenso de la concentración de hidrogeniones, irritabilidad
neuromuscular, parestesias en las partes acras y peribucales, calambres musculares y, en casos muy
graves, tetania. También pueden observarse trastornos del sensorio. Por el contrario, la alcalosis
respiratoria crónica suele ser asintomática o cursar con la sintomatología propia de laenfermedad
causal.
El laboratorio muestra un descenso de la pCO2 con aumento del pH y ligera elevación de la
bicarbonatemia en las formas agudas, con incrementos de bicarbonato en plasma y apenas variación
del pH en las formas crónicas. La alcalosis respiratoria provoca hipofosforemia por entrada de
fósforo en el espacio intracelular. Dado que en la alcalosis respiratoria crónica el valor de pH es
normal, los trastornos metabólicos asociados producirán acidemia (acidosis metabólica) o alcalemia
(alcalosis metabólica), junto con desviaciones en la concentración de bicarbonato en plasma, como
se ha descrito en apartados anteriores.
Tratamiento.
El tratamiento de la alcalosis respiratoria se basa en tratar la enfermedad causal. La
hiperventilación por crisis de ansiedad acostumbra a ceder haciendo respirar al paciente en un
ambiente rico en CO2 (mascarilla de ventimask con orificios tapados, por ejemplo), aunque si
fracasa esta maniobra está indicada la sedación.

21
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
Trastornos del metabolismo del glucógeno Página 21

Trastornos del metabolismo de la galactosa Página 27
Trastornos del metabolismo de la fructosa Página 30
Otras alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono Página 32
Antes de describir las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono es necesario
destacar su importancia y la necesidad de que esté estrechamente regulado. Por una parte, la
glucosa es el sustrato de la glucólisis, única vía para obtener energía (ATP) en condiciones de
anaerobiosis o en ausencia de mitocondrias, como ocurre en los hematíes.
Además, la glucosa es la principal fuente energética del cerebro, por lo que una disminución de la
glucosa disponible puede dañarlo significativamente. Esto justifica los complejos mecanismos de
control que el hígado ha desarrollado para mantener una glucemia constante.
La mayoría de los hidratos de carbono de la dieta provienen del almidón, la sacarosa y la
lactosa, que son hidrolizados a los monosacáridos libres, glucosa, fructosa y galactosa, en la pared
intestinal. La galactosa y la fructosa son rápidamente metabolizadas por el hígado mediante su
conversión a glucosa. Este metabolismo no está sujeto a regulación. La glucosa es utilizada como
fuente de energía por todos los tejidos. Sin embargo, el hígado sólo emplea una mínima parte de la
glucosa para obtener energía, ya que para ello consume principalmente ácidos grasos. Su función
fundamental es la conservación de la concentración plasmática de glucosa. Cuando ésta aumenta,
por ejemplo tras la ingestión, el hígado capta glucosa y la almacena en forma de glucógeno.
Cuando la glucemia disminuye, como ocurre en el ayuno, el hígado libera glucosa a la sangre en
beneficio del cerebro, los hematíes y otros tejidos. Esta glucosa proviene de la hidrólisis del
glucógeno o de la gluconeogénesis a partir de precursores no hidratos de carbono (piruvato, lactato,
glicerol y algunos aminoácidos).
Trastornos del metabolismo del glucógeno
Se incluyen bajo esta definición los trastornos genéticos que afectan la vía de formación del
glucógeno y las de su utilización.
El glucógeno es un polisacárido formado por moléculas de glucosa unidas entre sí
predominantemente por enlaces a-1,4 y en un 7-10% por enlaces a-1,6. Estas uniones confieren a la
molécula de glucógeno una estructura arbórea que permite acumular millones de moléculas de
glucosa sin variación de la presión osmótica. El contenido de glucógeno es superior en el hígado que
en el músculo (unos 70 mg/g de tejido y unos 15 mg/g de tejido, respectivamente). Sin embargo,
este contenido fluctúa notablemente como consecuencia de la alimentación y de los estímulos
hormonales. En el hígado, el glucógeno tiene como misión mantener la glucemia, y en el músculo, se
utiliza para la obtención de energía (ATP) durante la contracción muscular.
Las vías metabólicas de síntesis y degradación del glucógeno se esquematizan en la siguiente
figura.

Glucogenosis y otras alteraciones del metabolismo

de los hidratos de carbono. Los números romanos
indican el tipo de glucogenosis causado por la
deficiencia de la enzima correspondiente.
23
La internalización de la glucosa en los tejidos requiere su fosforilación a glucosa- 6-fosfato

(G-6-P), mediante una hexocinasa –que en el hígado es específicamente una glucocinasa–. La G-6-P
se convierte en glucosa-1-fosfato (G-1-P) mediante la fosfoglucomutasa. La G-1-P utilizando
uridintrifosfato (UTP) y mediante la pirofosforilasa de glucosiluridildifosfato se transforma en
uridindifosfato glucosa (UDPG). Seguidamente, a partir de un polímero preexistente, se van
añadiendo restos de glucosa a través de enlaces a-1,4 por acción de la glucógeno-sintetasa. Mediante
la enzima ramificante a-1,4-glucano (a -1,4- glucano-6-glucosiltransferasa), que transfiere un
oligosacárido con uniones a-1,4 a una posición a-1,6, se completa la estructura normal del
glucógeno.
La degradación del glucógeno se lleva a cabo mediante dos sistemas enzimáticos: la
fosforilasa y la enzima desramificante. La fosforilasa hidroliza los enlaces a-1,4 liberando G-1-P. Esta
enzima se presenta en una forma activa a, fosforilada, y una inactiva b. El paso de la forma b a la a
requiere la participación de la enzima fosforilasa-b-cinasa. La enzima desramificante es una
proteína bifuncional. Su actuación incluye dos pasos. En el primero transfiere tres restos de glucosa
de una cadena lateral en degradación a una central (actividad de transferasa de glucano), dejando
un único resto de glucosa unido a la cadena central por un enlace a-1,6. Éste es hidrolizado en un
segundo paso a glucosa libre (actividad a-1,6- amilasa).
Esta degradación del glucógeno se traduce en la formación de glucosa libre en un 8-10% y de
G-1-P en un 90%. La G- 1-P es convertida en G-6-P por acción de la fosfoglucomutasa. Para poder ser
liberada al torrente sanguíneo y de este modo mantener la glucemia, la G-6-P debe ser desfosfatada
a glucosa mediante la enzima glucosa-6-fosfatasa. En el músculo, la G-1-P y la G-6-P entran en la
glucólisis para la obtención de ATP durante la contracción muscular.
La regulación del metabolismo del glucógeno en el hígado se lleva a cabo a través de la
concentración de glucosa extracelular. Para mantener la glucemia, el hígado actúa como dador o
captador de glucosa, dependiendo de los niveles extracelulares. Las enzimas clave para la regulación
son la fosforilasa y la sintetasa. Hormonas como el glucagón activan la glucogenólisis a través de una
serie de reacciones en cascada que utilizan el AMPc para la activación de la fosforilasa y la inhibición
de la sintetasa. Por su parte, la insulina activa la síntesis de glucógeno.
En el músculo no existe la regulación del metabolismo del glucógeno a través de la glucosa.
El calcio estimula la fosforilasa- b-cinasa, y es el mismo glucógeno el que actúa inhibiendo la síntesis
excesiva. Al igual que en el hígado, la insulina favorece la síntesis de glucógeno.

Atendiendo a las manifestaciones clínicas, a los criterios de diagnóstico y a su tratamiento,
los trastornos genéticos que afectan el metabolismo del glucógeno pueden dividirse en dos
categorías: las que tienen una fisiopatología hepática hipoglucémica y las musculares. Dentro del
primer grupo estarían las glucogenosis tipos Ia, Ib, III, VI y VIa, y dentro del segundo las
glucogenosis tipos V, VII y los defectos de la glucólisis que no causan acumulación de glucógeno. Sin
embargo, existen entidades que presentan una fisiopatología peculiar, como las glucogenosis tipos II
y IV. Si bien la nomenclatura más difundida de las glucogenosis es la de la numeración romana,
existen ciertas confusiones por la asignación de diferente numeración para una misma entidad. Por
ello es recomendable nombrarlas utilizando el defecto enzimático. El uso de los nombres propios se
mantiene por razones históricas.
En conjunto, la prevalencia de las glucogenosis es de 1:20.000-1:25.000, siendo los tipos I, II,
III y IV los más frecuentes. Todas ellas se transmiten de forma autosómica recesiva, con excepción
de la deficiencia de fosforilasa-b-cinasa que está ligada al cromosoma X.
Glucogenosis tipo Ia o enfermedad de Von Gierke

Esta entidad se debe a la deficiencia de la enzima glucosa- 6-fosfato-fosfatasa, que conduce a
la incapacidad para la obtención de glucosa a través de la glucogenólisis y la gluconeogénesis.
Este trastorno se manifiesta ya en el primer año de vida por hipoglucemia sintomática,
hepatomegalia, nefromegalia, facies redondeada e hipotrofia muscular. Las hipoglucemias, más o
menos graves, se acompañan de acidosis láctica e hiperlipemia, que incluye tanto la elevación de los
triglicéridos como del colesterol. Esta hiperlipemia puede producir xantomas eruptivos y cambios
retinianos típicos. La hepatomegalia y la nefromegalia son importantes, en tanto que la
esplenomegalia es discreta. La hiperuricemia, como consecuencia del aumento del metabolismo de
las purinas y de la insuficiencia renal, adquiere gran importancia en los individuos afectos a partir
de la adolescencia. Suelen desarrollarse adenomas hepáticos, que en algunos casos pueden
malignizarse. Aparecen anemia moderada, debido a hemorragias frecuentes, y diátesis
hemorragípara, a causa de trastornos de la función plaquetaria. Son frecuentes las diarreas por la
malabsorción intestinal de la glucosa y osteoporosis por las acidemias crónicas y la insuficiencia
renal que presentan estos pacientes. El diagnóstico definitivo se lleva a cabo mediante valoración de
la glucosa-6-fosfato-fosfatasa en el hígado y la demostración de los agregados de glucógeno en el
citoplasma de los hepatocitos. En los pacientes en los que la hipoglucemia y la acidosis láctica no son
tan patentes, puede efectuarse la prueba del glucagón en ayunas, que consiste en determinar el
incremento de los niveles de lactato superiores a 2,4 mmol/L frente a una respuesta normal de
glucosa.
El tratamiento se basa en evitar las hipoglucemias y la acidosis láctica mediante una
alimentación frecuente durante el día y continua por sonda nasogástrica durante la noche. El
régimen debe incluir un 60% de hidratos de carbono que no contengan galactosa o fructosa. Es
apropiado el empleo de harina de maíz crudo como base dietética. Dado que con la edad los niveles
de ácido úrico tienden a ser muy elevados, deben controlarse con alopurinol (inhibidor de la
xantinaoxidasa). Sin embargo, no está claro si con este régimen se evita el riesgo de la degeneración
maligna del hígado, así como el de aterosclerosis consecuente a la hiperlipemia. En algunos casos se
han practicado anastomosis portocava, aunque no siempre con éxito. El trasplante hepático debe
considerarse tras el fracaso de las otras posibilidades terapéuticas y para evitar las complicaciones,
como la aparición de adenomas y su malignización. No es posible en la actualidad el diagnóstico
prenatal.

Glucogenosis tipo Ib o deficiencia de la actividad translocasa microsomal

La función de esta enzima es el transporte de la G-6-P dentro del retículo endoplásmico, para
su posterior hidrólisis por la glucosa-6-fosfato-fosfatasa. Los individuos que padecen esta
enfermedad presentan una clínica similar a la del tipo Ia, algo más grave y con dos rasgos típicos, la
neutropenia y las infecciones recurrentes. Las pruebas de laboratorio, como las de tolerancia, son
las mismas que se utilizan para el tipo Ia. En estos pacientes se observa una actividad normal
glucosa-6-fosfato-fosfatasa en hígado congelado o en presencia de detergentes (debido a la rotura
de membranas, que liberan las enzimas particuladas). La actividad es nula cuando se mide en tejido
fresco. Se puede determinar el transporte de la glucosa en los neutrófilos polimorfonucleares. El
tratamiento es el mismo que para la Ia. Tampoco es posible el diagnóstico prenatal.
25
Glucogenosis tipo II o enfermedad de Pompe
Esta glucogenosis se debe a la deficiencia de la enzima a-glucosidasa, encargada de la
degradación del glucógeno intralisosomal. A diferencia de las otras glucogenosis, no provoca las
anomalías típicas del metabolismo intermediario. Hay tres formas de presentación: infantil, juvenil
y adulta. La primera se caracteriza por hipotonía con debilidad muscular, cardiomegalia y
hepatomegalia. Las enzimas musculares están aumentadas. Estos pacientes suelen fallecer al año de
vida por insuficiencia cardíaca. La forma juvenil cursa con distrofia muscular de carácter progresivo
y anomalías en la marcha. La visceromegalia es variable. La evolución es lenta hasta la muerte por
descompensación cardiorrespiratoria. La forma adulta se manifiesta en la segunda o la tercera
décadas sólo con miopatía. El diagnóstico definitivo se efectúa mediante la valoración de la a-
glucosidasa en fibroblastos y la acumulación intralisosomal de glucógeno en hígado y músculo.
Estos pacientes presentan además una oligosacariduria típica. No existe tratamiento. Es posible el
diagnóstico prenatal mediante la valoración enzimática en vellosidades coriónicas y amniocitos.
Glucogenosis tipo III o enfermedad de Cori

Esta entidad se debe a la deficiencia de la enzima desramificante, amilo-a-1,6-glucosidasa.
Clínicamente estos pacientes pueden presentar hipoglucemias a partir del primer año de vida, junto
con una clínica muy similar a la del tipo Ia pero más leve. Sin embargo, se diferencia de esta última
por la presencia de esplenomegalia y porque ésta disminuye, al igual que la hepatomegalia, con la
edad. Hay diferentes formas fenotípicas. En general evolucionan con la edad a miopatía muscular,
que puede causar incapacidad en los adultos. Alrededor del 80% de los pacientes presentan
hipoglucemia en ayunas, con elevación de colesterol y triglicéridos mucho más atenuada que en el
tipo Ia; nunca se detecta hiperuricemia. Después de la administración de adrenalina o glucagón en
ayunas, la respuesta de la glucosa es anormal, aunque puede ser normal si se realiza la prueba
posprandial. No hay aumento de ácido láctico, pero la cetosis es manifiesta. El diagnóstico se basa en
la demostración de la acumulación de glucógeno, de la deficiencia de amilo alfa-1,6-glucosidasa en
hematíes y de la presencia de oligosacáridos ricos en glucosa en la orina. Sin embargo, dada la gran
variabilidad fenotípica, en los pacientes que presentan manifestaciones clínicas muy sugerentes y
normalidad enzimática en los hematíes se recomienda la investigación de la actividad enzimática en
otros tejidos (fibroblastos, hígado y músculo). El tratamiento es el mismo que para la glucogenosis
tipo I, pero dado que las hipoglucemias no son tan intensas, sólo en los casos más graves se requiere
la alimentación nocturna nasogástrica. En la mayoría de los casos es suficiente una comida
nocturna. Se puede añadir galactosa y fructosa y también proteínas, siempre que el 40-50% del
aporte calórico total proceda de los hidratos de carbono.

Glucogenosis tipo IV, enfermedad de Andersen o amilopectinosis
Esta glucogenosis está causada por la deficiencia de la enzima ramificante amilo a-1,4-1,6-
glucotransferasa. Clínicamente estos pacientes presentan, en el período de lactancia,
hepatosplenomegalia progresiva, hipotonía muy intensa y atrofia muscular, con desarrollo
consiguiente de cirrosis hepática a causa de la acumulación de glucógeno de estructura anormal, sin
ramificaciones. Los pacientes fallecen en el segundo año de vida por insuficiencia hepática y
cardiopatía. Presentan una hepatopatía grave, sin hipoglucemias y con unos niveles de glucógeno
dentro de la normalidad. El diagnóstico se basa en la demostración del déficit enzimático en
fibroblastos y hematíes y en la acumulación de glucógeno de estructura anómala en tejidos. El único
tratamiento paliativo es, al parecer, el trasplante hepático (efectuado en un solo paciente pero con
resultados muy alentadores). El diagnóstico prenatal es posible utilizando tanto amniocitos como
vellosidades coriónicas cultivadas.
Glucogenosis tipo V o enfermedad de McArdle

Está causada por la deficiencia de la enzima fosforilasa muscular. Clínicamente estos
pacientes presentan intolerancia al ejercicio, asociada a mialgias y debilidad muscular, que
desaparece en el reposo. En la mitad de los casos se producen mioglobinuria e insuficiencia renal. La
edad de aparición más frecuente es la infancia. Sin embargo, existe una gran variabilidad fenotípica,
que comprende desde una miopatía infantil fatal hasta una miopatía moderada de aparición en la
cuarta o la quinta décadas. El diagnóstico definitivo se establece mediante la determinación de
fosforilasa en músculo obtenido por biopsia.
Glucogenosis tipo VI o enfermedad de Hers

En este grupo se incluyen los pacientes que presentan déficit de la actividad fosforilasa no
muscular. Esta enzima se presenta en dos formas: una inactiva, b, que se transforma en activa, a, por
fosforilación de un resto de serina, catalizado por la enzima fosforilasa-b-cinasa. La fosforilasa-b-
cinasa es una proteína heteropolimérica formada por cuatro subunidades diferentes (a, b, g y d)
codificadas por genes diferentes. La subunidad a está codificada en el cromosoma X. La subunidad d
es una calmodulina que permite que la fosforilasacinasa sea regulada a través del calcio. La
actividad catalítica se sitúa en la subunidad g, que confiere además especificidad tisular. Las
subunidades a y b son las que regulan la actividad catalítica en función del grado de fosforilación.
Por lo tanto, el déficit de fosforilasa puede estar causado tanto por una alteración de la fosforilasa
per se como por una mutación en los genes que codifican cada una de las cuatro subunidades de la
fosforilasa-b-cinasa. Así pues, dentro de este grupo se incluyen: a) déficit de fosforilasa hepática, de
herencia autosómica recesiva; b) déficit de fosforilasa-b-cinasa hepática, ligada al cromosoma X o
autosómica recesiva, y c) déficit de la fosforilasa-b-cinasa hepática y muscular de herencia
autosómica recesiva.
Aunque clínicamente existe una gran variabilidad fenotípica, las manifestaciones más
frecuentes son la hepatomegalia, el retraso motor y del crecimiento y la hiperlipemia. Algunos
pacientes presentan hipoglucemia cetósica en ayunas. En ciertos pacientes la prueba de la galactosa
se halla alterada, con aumento del ácido láctico, mientras que en otros es normal. La prueba de
estimulación del glucagón es muy variable y poco informativa. Se han descrito algunos pacientes
con déficit sólo de la fosforilasa-cinasa muscular y con una presentación clínica variable desde una
miopatía grave en la infancia hasta una intolerancia al ejercicio en un paciente adulto. Se han
descrito 2 pacientes que presentaron un déficit de fosforilasacinasa exclusivamente en el
miocardio, de curso mortal.

El diagnóstico de la deficiencia de fosforilasa hepática puede realizarse en hematíes, aunque

éstos no siempre reflejan la actividad hepática, como consecuencia de las numerosas isoenzimas de
este tipo celular. El diagnóstico diferencial con las glucogenosis tipos I y III se basa en la
sintomatología, mucho más benigna, que en ocasiones ni siquiera justifica la biopsia hepática. En los
déficit de fosforilasa-b-cinasa ligados al cromosoma X, la demostración del estado homocigoto o
heterocitogo puede establecerse por la medición enzimática en hematíes. Para la forma autosómica
recesiva, mucho más grave, es necesaria la valoración de la enzima en tejido hepático. En las formas
musculares, tanto de músculo esquelético como de miocardio, es necesario remitirse a dichos
tejidos. En las formas hepáticas se ha detectado la presencia de oligosacáridos ricos en glucosa. En la
mayoría de los casos no se requiere una terapia especial.
27
Glucogenosis tipo VII o enfermedad de Tauri
Se debe a la deficiencia de la enzima fosfofructocinasa, cuya función es fosforilar la fructosa-
6-fosfato a fructosa-1,6- difosfato. Por lo tanto, un bloqueo de este paso determina la incapacidad
para la obtención de energía a partir de la glucosa libre o del glucógeno. La enzima es un tetrámero,
que en el músculo está formado por un único tipo de subunidades. En los hematíes se expresan dos
subunidades diferentes, la del músculo y la hepática. Los pacientes afectos de esta deficiencia
presentan una miopatía muscular con intolerancia al ejercicio acompañado de calambres,
mioglobinuria e hiperuricemia. Estos dos últimos síntomas son menos acusados que en la
glucogenosis tipo V, entidad clínicamente muy similar. Se diferencia, además, de esta última porque
los pacientes presentan anemia hemolítica (como consecuencia del déficit parcial de la
fosfofructocinasa eritrocitaria). El diagnóstico se basa en la demostración del déficit enzimático en
el músculo y el déficit parcial en los hematíes. Aunque la acumulación de glucógeno es moderada,
éste presenta una estructura lineal parecida a la que se detecta en la glucogenosis tipo IV. Esto se
debe al incremento de la G-6-P que se produce como consecuencia del bloqueo. Este incremento
activa la glucógeno-sintetasa, lo que ocasiona un desequilibrio de la relación entre la actividad de
esta última enzima y la ramificante. Estos pacientes no requieren una terapia específica, pero es
recomendable, a diferencia de las otras glucogenosis, no tomar hidratos de carbono antes del
ejercicio, ya que provocan una disminución de los ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos, única
fuente alternativa del músculo en estos pacientes.
Glucogenosis tipo 0 o deficiencia de glucógeno-sintetasa

Los pacientes con este trastorno presentan hipoglucemias e hipercetosis en ayunas e
hiperlacticoacidemias posprandiales. El hígado está ligeramente aumentado de tamaño y las
manifestaciones clínicas son similares a las de las hipoglucemias cetósicas. La prueba del glucagón
es anormal, con obtención de una curva plana de glucosa. La prueba de las hexosas produce un
aumento de lactato. Al igual que la glucogenosis tipo III, el déficit se demuestra en el hígado y en los
hematíes. El tratamiento consiste en comidas frecuentes ricas en proteínas para prevenir la
hipoglucemia y la cetosis.
Otros defectos en la glucólisis que no causan acumulación de glucógeno

Se han descrito casos aislados con déficit de fosfoglicerato- cinasa, fosfoglicerato-mutasa o
láctico-deshidrogenasa muscular. Estos pacientes presentan un cuadro clínico similar al de aquellos
con glucogenosis tipo V.

Trastornos del metabolismo de la galactosa
Se conocen tres trastornos del metabolismo de la galactosa que producen galactosemia: las
deficiencias de galactocinasa, galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa y uridindifosfogalactosa- 4-
epimerasa. Estas tres entidades son de herencia autosómica recesiva y causan algún tipo de
síndrome tóxico. Por ello, es esencial establecer un diagnóstico y un tratamiento rápidos.
La fuente más importante de galactosa en la dieta es el disacárido lactosa, principal azúcar
de la leche. La hidrólisis de la lactosa por la lactasa intestinal la desdobla en sus dos componentes,
glucosa y galactosa. La galactosa es metabolizada en el hígado mediante una serie de reacciones
enzimáticas que tienen como objetivo su isomerización a glucosa, para su posterior utilización. El
metabolismo de la galactosa y sus trastornos tienen particular importancia en el recién nacido, cuya
nutrición está basada en la ingesta de leche.
La primera reacción es la fosforilación de la galactosa por la galactocinasa. El gen para esta
enzima se localiza en la zona q21-22 del cromosoma 17:
Galactosa + ATP Galactocinasa ⟶Galactosa-1-fosfato + ADP
El segundo paso es catalizado por la galactosa-1-fosfatouridiltransferasa (gal-PUT), cuyo gen está

localizado en la zona 9p13:
Galactosa-1-fosfato + UDP-glucosa Gal-1-PUT⟶

UPD Galactosa + Glucosa-1-fosfato
Finalmente, la conversión de UDP-galactosa en UDP-glucosa es llevada a cabo por acción de

una epimerasa cuyo locus se sitúa en 1pter-p32:
UDP-galactosa ⟵UDP-galactosa-4-epimerasa ⟶UDP-glucosa
Esta reacción, aparte de su intervención en el metabolismo de la galactosa, tiene un amplio

significado biológico en las situaciones en las que sólo se dispone de glucosa y requiriéndose
galactosa como constituyente de polisacáridos complejos.
Cuando el metabolismo de la galactosa está interrumpido por deficiencia de alguna de sus
enzimas, se acumulan lossustratos precedentes no metabolizados. En todos los casos hay
acumulación de galactosa, que es demostrable en sangre (galactosemia) y orina (galactosuria). La
galactosa acumulada puede reducirse mediante la aldosa-reductasa. El galactitol así formado no se
metaboliza ulteriormente, sino que se acumula en algunos tejidos o es excretado por el riñón. La
aldosa-reductasa es particularmente abundante en el cristalino, donde el galactitol formado se
acumula causando cataratas por efecto del aumento de la presión osmótica. También, aunque en
menor proporción, la galactosa puede ser oxidada a galactonato. La presencia de galactitol y
galactonato puede demostrarse en plasma, orina o tejidos de los pacientes galactosémicos.

En las deficiencias de transferasa y epimerasa se acumula además galactosa-1-fosfato, que es

demostrable en hematíes y otros tejidos de los pacientes afectos. Este compuesto se ha relacionado
con la afectación sistémica y neurológica que caracteriza estas enfermedades, aunque la causa
bioquímica de su toxicidad no está aun totalmente aclarada. En los dos casos descritos de deficiencia
de epimerasa generalizada había también una elevación de UDP-galactosa en los hematíes.
El cuadro clínico de las galactosemias es el resultante de la toxicidad de la galactosa o sus
derivados. En la deficiencia de galactocinasa es más leve y suele limitarse al desarrollo de cataratas.
En las deficiencias de transferasa y epimerasa aparece un cuadro agudo caracterizado por rechazo
del alimento, vómitos, diarreas, fallo de crecimiento, ictericia, hepatopatía, retraso mental y
cataratas.
En algunos países se llevan a cabo programas de detección precoz de galactosemia en recién 29
nacidos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, cuando se detecta un caso positivo, el niño afecto
ha sido ya ingresado en el hospital, normalmente a causa de su ictericia.
Ante un paciente con un cuadro clínico sugestivo de galactosemia y que consume una dieta
láctea, el primer dato diagnóstico es la presencia de cuerpos reductores en orina. El diagnóstico se
basa en la demostración de los metabolitos acumulados y del déficit enzimático en hematíes, aunque
también puede determinarse en fibroblastos cultivados. Es importante tener en cuenta que si se han
realizado transfusiones sanguíneas, las determinaciones deben posponerse 3-4 meses.
El tratamiento se basa, en todos los casos, en la restricción de la galactosa de la dieta. En la
deficiencia de transferasa ha de ser total, mientras que en la de epimerasa debe ser parcial. En los
cuadros agudos, los síntomas desaparecen con rapidez tan pronto se ha instaurado la alimentación
sin galactosa.
Deficiencia de galactocinasa
La galactocinasa es la enzima responsable de la fosforilación de la galactosa. En los
individuos afectos, las cataratas son normalmente la única alteración, aunque en algún caso se han
descrito trastornos neurológicos cuya relación con la enfermedad no ha sido totalmente aclarada.
La detección de los pacientes suele realizarse en el curso de proyectos masivos de
diagnóstico precoz de galactosemia. Su prevalencia se ha calculado en 1/40.000 recién nacidos. Esta
deficiencia debería investigarse en todos los individuos con cataratas nucleares. El primer paso
consiste en demostrar el aumento de galactosa y galactitol en sangre y orina tras la ingestión de
leche o la prueba de sobrecarga de galactosa. La confirmación del defecto enzimático se realiza
normalmente en sangre total, aunque también puede efectuarse en lisado de hematíes o fibroblastos
cultivados. Los individuos heterocigotos tienen una actividad intermedia.
La eliminación de la leche de la dieta parece ser suficiente para evitar el desarrollo de
cataratas, de modo que pueden tolerarse otras fuentes menores de galactosa, como legumbres,
verduras, derivados lácteos, productos farmacéuticos con galactosa como excipiente, etc.
Se ha postulado una predisposición de los heterocigotos a desarrollar cataratas precoces. La
cuestión no está todavía bien aclarada, pero, aun sin apoyo científico comprobado, parece
aconsejable para los heterocigotos restringir la ingesta de leche.
Deficiencia de galactosa-1-fosfatouridiltransferasa o galactosemia clásica

Este síndrome fue descrito en 1935. Las estimaciones de su incidencia son muy variables,
pero la prevalencia media es de 1/62.000.

La enfermedad se manifiesta durante la lactancia, a partir del cuarto o quinto día de vida,
por ictericia, rechazo del alimento, letargia, hepatomegalia, edema y ascitis, que suelen llevar a la
muerte por insuficiencia hepática y renal y sepsis (normalmente por Escherichia coli). Es importante
suspender la administración de leche tan pronto se sospeche el diagnóstico de galactosemia. Éste se
basa en la demostración de galactosa y galactitol en plasma u orina y de galactosa-1-fosfato en
hematíes. El defecto enzimático se confirma en los glóbulos rojos, aunque también puede estudiarse
en fibroblastos. Es posible el diagnóstico de portadores.
El diagnóstico se complica por la frecuencia de polimorfismos para el gen, muchos de los
cuales originan deficiencias parciales. Pueden investigarse por electroforesis. Entre ellos es
particularmente frecuente la variante Duarte, que tiene una actividad del 50%. Es importante
evaluar la trascendencia clínica de estas variantes y, especialmente, de los heterocigotos
compuestos Duarte/galactosemia. Esta es una entidad relativamente frecuente (1/3.000-4.000) y,
por lo general, benigna, pero la conveniencia del tratamiento debe juzgarse en cada paso tras la
investigación de los distintos parámetros bioquímicos implicados (galactosa, galactosa-1-fosfato,
actividad transferasa, prueba de función hepática y renal, etc.) y la observación del paciente.
El estudio de las mutaciones responsables de la galactosemia y sus polimorfismos puede
realizarse actualmente en el plano molecular.
En los pacientes que logran sobrevivir sin diagnóstico y en aquellos en los que el tratamiento
dietético no es adecuado, la galactosemia continuada conduce a ceguera, cirrosis hepática y retraso
mental.
El tratamiento consiste en la eliminación de la galactosa de la dieta de por vida. El
cumplimiento debe controlarse de forma rigurosa. Para ello es aconsejable valorar la galactosa- 1-
fosfato y el galactitol. Estos metabolitos, aunque disminuyen notablemente con la dieta, nunca se
normalizan y conviene que su concentración se mantenga lo más baja posible.
Una vez instaurado el tratamiento, los síntomas desaparecen. En muchos de los casos las
cataratas revierten. Sin embargo, estudios de pacientes galactosémicos tratados muestran que, en
cierto número de casos, la dieta exenta de galactosa no es capaz de prevenir totalmente el daño
neurológico y que la mayoría de las mujeres afectas presentan fallo ovárico. Esta falta de total
eficacia del tratamiento se ha relacionado con varios factores: con el posible efecto in utero, con la
toxicidad de la galactosa-1-fosfato que no logra eliminarse por completo y con el efecto de la propia
restricción de galactosa. Aunque se aconseja la restricción materna de lactosa durante el embarazo
para evitar el daño prenatal, su efectividad no está bien establecida.
El diagnóstico prenatal es posible valorando el galactitol en líquido amniótico o la actividad
transferasa en vellosidades coriónicas o amniocitos cultivados.
Deficiencia de uridindifosfogalactosa-4- epimerasa

Se han descrito 2 casos de deficiencia generalizada de epimerasa. El cuadro clínico es
totalmente similar al de la galactosemia clásica e incluye la hipotonía como un rasgo característico.
El diagnóstico se sospecha por el hallazgo de galactosemia, acumulación de galactosa-1-
fosfato y la actividad transferasa normal. La confirmación del defecto enzimático se realiza en lisado
de hematíes. La labilidad de esta enzima, incluso congelada, exige utilizar una muestra de sangre
recién extraída (1- 3 días). Los heterocigotos muestran actividad intermedia.

El tratamiento es complicado pues tiene que conseguirse una restricción de galactosa

equilibrada para limitar la formación de galactosa-1-fosfato y, a la vez, suministrar las moléculas de
galactosa necesarias para la síntesis de sus derivados.
Esto es así, ya que los pacientes con deficiencia de actividad epimerasa son incapaces de sintetizar
galactosa a partir de glucosa, por lo que la galactosa resulta indispensable en su dieta. Los 2
pacientes descritos muestran deficiencias en el desarrollo psicomotor.
Existe un tipo de deficiencia de epimerasa limitada a los hematíes que cursa sin
manifestaciones clínicas. Este hecho fue descrito por primera vez en 1971 y los casos se descubren
en programas de detección precoz de galactosemia.
31
Trastornos del metabolismo de la fructosa
Se conocen tres trastornos del metabolismo de la fructosa. La fructosuria esencial, la

intolerancia hereditaria a la fructosa y el déficit de fructosa-1,6-difosfatasa. Los dos primeros atañen
al metabolismo de la fructosa per se, es decir, a su conversión en metabolitos utilizables por la
glucólisis o la gluconeogénesis. La deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa afecta un paso clave de la
gluconeogénesis. En relación con ellos está la deficiencia de sorbitol-deshidrogenasa, enzima que
genera fructosa a partir de sorbitol. Este déficit puede serresponsable del desarrollo de cataratas.
La fructosa de la dieta proviene normalmente de la hidrólisis de la sacarosa o del sorbitol. Es
metabolizada en su mayor parte en el hígado, siguiendo los siguientes pasos:
Fructosa ⟵Fructocinasa⟶Fructosa-1-fosfato
Fructosa-1-fosfato-aldolasa⟶Gliceraldehído +
+ Dihidroxiacetonafosfato
Estos dos metabolitos se incorporan a la glucólisis o la gluconeogénesis mediante su conversión a

gliceraldehído-3-fosfato.
Deficiencia de fructocinasa o fructosuria esencial

La deficiencia de actividad fructocinasa en hígado, riñón y mucosa intestinal determina una
incapacidad para metabolizar la fructosa de la ingesta. La fructosa se detecta en plasma
(fructosemia) y orina (fructosuria), pero los individuos afectos son totalmente asintomáticos. La
herencia es autosómica recesiva.
Deficiencia de fructosa-1-fosfato-aldolasa o intolerancia hereditaria a la fructosa
Esta deficiencia, de herencia autosómica recesiva, lleva a la acumulación de fructosa-1-
fosfato.
Los síntomas aparecen sólo tras la ingesta de sacarosa o fructosa. Pueden aparecer
precozmente, de forma grave, o ser más tardíos y leves. Los hallazgos clínicos incluyen vómitos,
diarreas, rechazo del alimento, fallo del crecimiento, alteraciones hepáticas, hemorragias, ictericia,

edema, ascitis, tubulopatía proximal renal. Es característica, aunque no constante, la hipoglucemia
posprandial.
El diagnóstico suele requerir una historia clínica detallada, con exclusión de galactosemia o
tirosinemia como hipótesis diagnósticas alternativas. La presencia de fructosa en la orina y la
respuesta de hipoglucemia a la prueba de la tolerancia a la fructosa apoyan el diagnóstico, cuya
confirmación requiere la medida de la actividad fructoaldolasa en tejido hepático.
No se sabe si la patogenia de la enfermedad reside en el efecto tóxico de la fructosa-1-fosfato
o en la falta concomitante de ATP, por secuestro del fósforo inorgánico.
El tratamiento indicado es la exclusión de la fructosa de la dieta y su control estricto hasta
los 5-6 años. Después los pacientes se autocontrolan, pues desarrollan aversión a los alimentos que
contienen fructosa como los dulces. El pronóstico es excelente en la mayoría de los casos. Los
síntomas desaparecen en pocos días, excepto la hepatomegalia que persiste varios años. La ausencia
de caries dentaria en los pacientes es una buena prueba del cumplimiento de la dieta.
Deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa
Esta enzima es clave en la gluconeogénesis, pues posibilita el paso de fructosa-1,6-difosfato a
fructosa-6-fosfato. El paso inverso es catabolizado por la fosfofructocinasa, una enzima irreversible.
Se asocia a las alteraciones del metabolismo de la fructosa porque los pacientes, como en otros
bloqueos de la gluconeogénesis, presentan intolerancia a la fructosa.
Los síntomas pueden aparecer en el período neonatal o en la primera infancia. El cuadro
clínico se caracteriza por episodios de hiperventilación, apneas, hipoglucemia, cetosis y acidosis
láctica. Puede ser letal en el recién nacido. En otros casos las manifestaciones son más tardías,
después de los 6 meses y normalmente son desencadenadas por condiciones de ayuno, infecciones
febriles o ingesta de fructosa.
El diagnóstico se basa en pruebas funcionales de falta de respuesta al glucagón en ayunas. El
defecto de actividad enzimática debe investigarse en tejido hepático.
El tratamiento debe ser sintomático en los episodios agudos. Debe seguirse una dieta rica en
hidratos de carbono con restricción de fructosa y reducción de grasas y proteínas.
Si logran superarse los episodios neonatales, el pronóstico es bueno. Con tratamiento, el
desarrollo es normal y la tolerancia al ayuno mejora con la edad. El diagnóstico prenatal no es
posible.
Otras alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono
Deficiencia de L-xilulosa-reductasa o pentosuria esencial

Esta deficiencia, que se hereda de forma autosómica recesiva, imposibilita el metabolismo de

la xilulosa, una pentosa que en tal caso se excreta en grandes cantidades. Esta entidad es totalmente
benigna y parece restringida a los judíos askenazis.
33
LÍPIDOS
Hiperlipidemia Pág.35
Hiperlipidemias Hereditarias Pág.37

La hiperlipoproteinemia Tipo 1 (hiperquilomicronemia familiar Pág.37
La hiperlipoproteinemia Tipo 2 (hipercolesterolemia familiar) Pág.37
La hiperlipoproteinemia Tipo 3 Pág.38
Hipolipoproteinemia Pág.39
Lipidosis Pág.39
Enfermedad de Gaucher Pág.39
Enfermedad de Niemann-Pick Pág.40
Enfermedad de Fabry Pág.41
Enfermedad de Wolman Pág.41
Xantomatosis cerebrotendinosa Pág.41
Sitosterolemia Pág.42
Enfermedad de Refsum Pág.42
Enfermedad de Tay-Sachs Pág.42
Esteatosis Hepática Pág.42
Colesterol Pág.43
Las grasas, también denominadas lípidos, son sustancias ricas en energía que sirven de fuente
principal de combustible para los procesos metabólicos del cuerpo. Las grasas se obtienen de los
alimentos o se forman en el cuerpo, mayormente en el hígado, y pueden ser almacenadas en las
células adiposas para su uso en cualquier momento. Las células adiposas también aíslan el cuerpo
del frío y ayudan a protegerlo de las lesiones. Las grasas son componentes esenciales de las
membranas celulares, de las vainas de mielina que envuelven las células nerviosas y de la bilis.
Las dos principales sustancias grasas presentes en la sangre son el colesterol y los triglicéridos. Las
grasas se adhieren a ciertas proteínas para desplazarse con la sangre; la combinación de grasas y
proteínas se denominan lipoproteínas. Las principales lipoproteínas son los quilomicrones, las
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las
lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Cada tipo de lipoproteína sirve para un propósito diferente y se descompone y se excreta en formas
ligeramente distintas. Por ejemplo, los quilomicrones se originan en el intestino y transportan
ciertos tipos de grasas digeridas desde los intestinos hacia la sangre. Luego una serie de enzimas
extraen la grasa de los quilomicrones para utilizarla como energía o para acumularla en las células
adiposas. Por último, el quilomicrón restante, despojado de la mayor parte de su grasa
(triglicérido), es extraído de la sangre por el hígado.
El organismo regula las concentraciones de lipoproteínas de varias maneras. Una de ellas es

mediante la reducción de la síntesis de lipoproteínas y de su ingreso en la sangre. Otro modo es a
través del incremento o la disminución de la velocidad a la cual se eliminan las lipoproteínas de la
sangre. 35
Si por la sangre circulan valores anormales de grasas, especialmente de colesterol, pueden aparecer
problemas a largo plazo. El riesgo de presentar arteriosclerosis y enfermedades de las arterias
coronarias o carótidas (y por consiguiente el riesgo de tener un ataque cardíaco o un accidente
vascular cerebral) aumenta con la concentración total de colesterol. Por consiguiente, los valores de
colesterol bajos son mejores que los elevados, aunque los valores muy bajos de colesterol pueden
también ser perjudiciales. Un valor ideal del colesterol total es probablemente de 140 a 200
miligramos por decilitro de sangre (mg/dl) o menos. El riesgo de un ataque cardíaco es más del
doble cuando el valor total del colesterol se aproxima a los 300 mg/dl. No todas las formas de
colesterol aumentan el riesgo de una enfermedad cardíaca. El colesterol transportado por las LDL
(conocido como colesterol nocivo) aumenta el riesgo; el colesterol transportado por las HDL
(conocido como colesterol benéfico) disminuye el riesgo y es beneficioso. Idealmente, los valores
del colesterol LDL deben ser inferiores a 130 mg/dl, mientras que los valores del colesterol HDL
deben ser superiores a 40 mg/dl. El valor HDL debe representar más del 25 por ciento del
colesterol total. El valor del colesterol total es menos importante como factor de riesgo de las
enfermedades cardíacas o de los accidentes vasculares cerebrales que la proporción colesterol
total/colesterol HDL o que la proporción LDL/HDL.
No está claro si valores elevados de triglicéridos aumentan el riesgo de enfermedades cardíacas o

de accidentes vasculares cerebrales. Los valores en sangre de triglicéridos superiores a 250 mg/dl
se consideran anormales, pero los valores elevados no parecen aumentar de modo uniforme el
riesgo de arteriosclerosis o de enfermedad coronaria. Sin embargo, las concentraciones
extraordinariamente elevadas de triglicéridos (superiores a 800 mg/dl) pueden producir
pancreatitis.
Causas del aumento de la concentración de grasas
Colesterol Triglicéridos
Dieta con alto contenido en grasas saturadas y Exceso de calorías en la dieta

colesterol Abuso de alcohol
Cirrosis Diabetes grave mal controlada
Diabetes mal controlada Insuficiencia renal

Glándula tiroides hipoactiva Ciertos fármacos
Glándula tiroides hiperactiva Estrógenos
Insuficiencia renal Anticonceptivos orales
Porfiria Cotricoesteroides
Componente hereditario Diuréticos tiacídicos (hasta cierto punto)
Componente hereditario
Hiperlipidemia
La hiperlipidemia consiste en valores anormalmente elevados de grasas (colesterol,
triglicéridos o ambos) en sangre.
Los valores de lipoproteínas, particularmente el colesterol LDL, aumentan con la edad. Los valores
son normalmente más altos en los varones que en las mujeres, pero en éstas comienzan a elevarse
después de la menopausia. Los otros factores que contribuyen a elevar los valores de ciertos lípidos
(como el VLDL y LDL) comprenden los antecedentes familiares de hiperlipidemia, la obesidad, una
dieta con altos contenidos de grasas, la falta de ejercicio, un consumo moderado a elevado de
alcohol, fumar cigarrillos, la diabetes mal controlada y una glándula tiroides hipoactiva. La mayor
parte de las elevaciones en las concentraciones de triglicéridos y colesterol total son temporales y
no son graves, debiéndose principalmente a la ingestión de grasas.
Cada persona elimina las grasas de la sangre a un ritmo distinto. Una persona puede comer grandes
cantidades de grasas animales y no tener nunca el valor del colesterol total por encima de 200
mg/dl, mientras que otra puede seguir una dieta con pocas grasas y no tener nunca el valor del
colesterol total por debajo de 260 mg/dl. Esta diferencia parece estar en parte determinada
genéticamente y, en su mayor parte, relacionada con las diferentes velocidades a las que las
lipoproteínas entran y se eliminan de la sangre.
Síntomas y diagnóstico
Por lo general, los valores elevados de las grasas no provocan síntomas. Algunas veces, cuando los
valores son particularmente altos, los depósitos de grasas forman abultamientos en los tendones y
en la piel denominados xantomas. Las concentraciones muy elevadas de triglicéridos (800 mg/dl y
más) pueden causar un aumento del tamaño del hígado y del bazo, y síntomas de pancreatitis, como
un fuerte dolor abdominal. En cualquier momento se puede extraer una muestra de sangre para
medir la concentración del colesterol total. Sin embargo, las muestras de sangre para medir los
valores del colesterol HDL, del colesterol LDL y de triglicéridos son más fiables cuando se extraen
por lo menos tras 12 horas de ayuno.
Por el diagnóstico tenemos dos tipos:
1. Hipertrigliceridemia: Se caracteriza por el aumento de los triglicéridos plasmáticos por

encima de 200 miligramos por cada decilitro de sangre.
Síntomas

´ Esta se podría decir es una enfermedad silenciosa, ya que sin ningún previo aviso, los
triglicéridos se van acumulando en la sangre, a través de la apoliproteina VLDL, la cual se va
depositando en las paredes arteriales ocasionando un reducción de la circulación de sangre a los
diferentes órganos y tejidos. Según estudios realizados, altas concentraciones de triglicéridos en
sangre podrían ser responsables de ataques cerebrales.
La sintomatología que causan los triglicéridos altos, está relacionada en forma directa con los
síntomas de las enfermedades vasculares, tales como:
Dolor de cabeza muy intenso. 37

Adormecimiento de miembros superiores e inferiores.
Agitación al caminar.
Pérdida del equilibrio.
Desgano, etc.
Es importante aclarar que tanto la concentración alta de colesterol como la de triglicéridos,

promueven la aparición y complicación de enfermedades cardiovasculares. Por ello, en esta
situación entra en juego la prevención.
Tratamiento
Los fármacos de primera elección frente a este problema son los fibratos, siendo de segunda
elección las estatinas . Se estima que el uso de los primeros causan un descenso de entre el 20 y el
50% de los triglicéridos y el empleo de estatinas causa un descenso de entre el 10 y el 25% (el
descenso será mayor si los valores iniciales de triglicéridos eran superiores a 250 mg/dL).
Además de los fármacos, la hipertrigliceridemia se trata mediante la modificación del estilo de vida,
es decir, practicando ejercicio físico, con el abandono del hábito tabáquico y la modificación de la
dieta. Algunas recomendaciones dietéticas son reducir la ingesta de alcohol, azúcares refinados,
féculas refinadas y limitar frituras, rebozados, grasa visible, derivados lácteos y pastelería. Además,
aquellas personas con exceso de peso deberán someterse a un régimen para perder peso.
2. Hipercolesterolemia: Consiste en la presencia de colesterol en sangre por encima de los

niveles considerados normales. Este aumento, que se asocia a problemas coronarios,
depende de la dieta, el sexo, el estilo de vida y la síntesis endógena. De esta manera, en la
concentración de colesterol en sangre intervienen factores hereditarios y dietéticos, junto a
otros relacionados con la actividad física.
Una alimentación con bajo contenido de colesterol y de grasas saturadas reduce los valores
de LDL. El ejercicio puede ayudar a disminuir las concentraciones en sangre de colesterol LDL y
aumentar las de colesterol HDL. Beber una pequeña cantidad de alcohol cada día puede elevar el
nivel del colesterol HDL y disminuir el nivel del LDL, aunque tomar más de dos vasos puede causar
el efecto opuesto.

Generalmente, el mejor tratamiento para las personas que tienen valores elevados de
colesterol o de triglicéridos es perder peso si es que tienen sobrepeso, dejar de fumar, reducir la
cantidad total de grasas y colesterol en su dieta, hacer más ejercicio y, si fuera necesario, tomar un
fármaco que reduzca los lípidos. Sin embargo, cuando los valores sanguíneos de grasa son muy
altos o no responden a los tratamientos habituales, se debe identificar el trastorno específico
mediante pruebas de sangre especiales para poder establecer un tratamiento específico.
Hiperlipidemias Hereditarias
Los valores del colesterol y de los triglicéridos son más elevados en las personas con
hiperlipidemias hereditarias, también llamadas hiperlipoproteinemias, que interfieren con los
mecanismos orgánicos de metabolización y eliminación de las grasas. Cada uno de los cinco tipos
principales de hiperlipoproteinemia provoca un perfil diferente de grasas en la sangre y un
conjunto distinto de riesgos.
La hiperlipoproteinemia Tipo 1 (hiperquilomicronemia familiar)

Es un raro trastorno hereditario, presente al nacer, en el que el organismo es incapaz de
eliminar los quilomicrones de la sangre. Los niños y los adultos jóvenes con hiperlipoproteinemia
tipo 1 sufren ataques repetidos de dolor abdominal. Tienen el hígado y el bazo agrandados y
desarrollan depósitos cutáneos de grasa de color rosa amarillento (xantomas eruptivos). Los
análisis de sangre muestran concentraciones extremadamente elevadas de triglicéridos. Este
trastorno no lleva a la arteriosclerosis, pero puede causar pancreatitis, que puede ser mortal. Las
personas con este trastorno deben evitar comer grasas de todos los tipos, saturadas, no saturadas y
polisaturadas.
La hiperlipoproteinemia Tipo 2 (hipercolesterolemia familiar)

Es un trastorno hereditario que provoca una arteriosclerosis acelerada y muerte temprana,
por lo general de infarto de miocardio. Las personas con hiperlipoproteinemia tipo 2 tienen valores
elevados de colesterol LDL. Los depósitos de grasas forman abultamientos (xantomas) en los
tendones y la piel. Uno de cada seis varones con este trastorno sufre un ataque cardíaco a los 40
años, mientras que dos de cada tres lo sufren a los 60. Las mujeres con hiperlipoproteinemia tipo 2
corren también un riesgo elevado, pero con un comienzo más tardío; aproximadamente una de cada
dos mujeres con este trastorno tendrá un ataque cardíaco a la edad de 55 años. Las personas que
tienen dos genes para este trastorno (una incidencia rara), pueden presentar valores de colesterol
total de 500 a 1200 mg/dl y con frecuencia mueren en la infancia de enfermedad coronaria.
El tratamiento se orienta a evitar los factores de riesgo tales como el tabaco y la obesidad, además
de reducir los valores de colesterol en sangre con fármacos, seguir una dieta que contenga pocas o
ninguna grasa, especialmente grasas saturadas y colesterol, y hacer ejercicio.

Es un trastorno hereditario poco frecuente que conduce a elevados valores de colesterol
VLDL y triglicéridos. En los varones con hiperlipoproteinemia tipo 3, los cúmulos grasos aparecen
en la piel en la etapa adulta temprana; en las mujeres, éstos aparecen de 10 a 15 años más tarde. En
ambos los depósitos aparecerán antes si existe sobrepeso. La arteriosclerosis obstruye con
frecuencia las arterias y disminuye el flujo de sangre a las piernas en las personas de mediana edad.
Los análisis de sangre muestran concentraciones elevadas de colesterol total y triglicéridos. El
colesterol en estos individuos es en su mayor parte VLDL. Estos sujetos tienen con frecuencia
diabetes leve y valores elevados de ácido úrico en la sangre.
El tratamiento supone alcanzar y mantener un peso ideal del cuerpo e ingerir menos colesterol y 39
grasas saturadas. Generalmente se necesitan fármacos que reduzcan los lípidos. Los valores
sanguíneos de grasa pueden ser casi siempre reducidos a valores normales, disminuyendo así la
incidencia de arteriosclerosis.
Un trastorno frecuente que afecta a menudo a varios miembros de una misma familia,
provoca valores altos de triglicéridos. Este trastorno puede aumentar el riesgo de desarrollar
arteriosclerosis. Las personas con hiperlipoproteinemia tipo 4 suelen tener a menudo sobrepeso y
diabetes leve. Resulta beneficioso reducir peso, controlar la diabetes y evitar el consumo de alcohol.
También es beneficiosa la administración de un fármaco que reduzca los valores de lípidos.
Es un trastorno poco frecuente en el que el organismo no puede metabolizar y eliminar
suficientemente el exceso de triglicéridos. Siendo en algunas ocasiones hereditario, este trastorno
puede en otras ser provocado por el abuso de alcohol, una diabetes mal controlada, insuficiencia
renal o la ingestión de alimentos después de un período de inanición. Cuando es heredado, el
trastorno habitualmente se manifiesta por primera vez en la etapa adulta temprana. Las personas
con hiperlipoproteinemia tipo 5 pueden tener un gran número de depósitos grasos (xantomas) en
la piel, un aumento en el tamaño del hígado y del bazo y dolor abdominal. Son frecuentes una
diabetes leve y altas concentraciones de ácido úrico. Muchas personas tienen sobrepeso. La
principal complicación es la pancreatitis, que suele producirse a menudo por ingerir grasas, y
puede resultar mortal. El tratamiento consiste en evitar las grasas en la dieta, adelgazar y no beber
alcohol. Pueden ser útiles los fármacos que reducen los lípidos.
Hipolipoproteinemia
La hipolipoproteinemia, o bajos valores de grasas en sangre, raramente constituye un
problema, pero puede indicar la presencia de otras enfermedades. Por ejemplo, los valores del
colesterol pueden ser bajos en alguien con un tiroides hiperactivo, anemia, desnutrición o cáncer, o
cuya absorción de alimentos en el aparato digestivo es defectuosa (malabsorción). Por

consiguiente, los médicos pueden ponerse en alerta cuando los valores del colesterol total
descienden por debajo de 120 mg/dl.
Algunos trastornos hereditarios hacen descender los valores de grasas lo suficiente como
para tener graves consecuencias. Las personas con hipobetali-poproteinemia tienen
concentraciones muy bajas de colesterol LDL pero, por lo general, no tienen síntomas y no
requieren ningún tratamiento.
Sin embargo, las personas con abetalipoproteine-mia no tienen colesterol LDL y no pueden
fabricar quilomicrones, lo que resulta en malabsorción de las grasas y de las vitaminas liposolubles,
movimientos anormales del intestino, deposiciones grasas (esteatorrea), glóbulos rojos de formas
aberrantes y ceguera provocada por retinitis pigmentaria. Aunque la abetalipoproteinemia no se
puede curar, la ingestión de dosis masivas de vitamina E y vitamina A puede retardar o disminuir
las lesiones del sistema nervioso. Las personas que sufren la enfermedad de Tangier tienen valores
extremadamente bajos de colesterol HDL, lo que produce alteraciones del funcionamiento nervioso
y agrandamiento de los ganglios linfáticos, amígdalas, hígado y bazo.
Lipidosis
Las lipidosis, enfermedades provocadas por anormalidades en las enzimas que
descomponen (metabolizan) las grasas, producen una acumulación tóxica de subproductos grasos
en los tejidos.
Las anormalidades en estas enzimas pueden llevar a la formación de sustancias grasas específicas
que normalmente habrían sido descompuestas por la enzima. Al cabo de un tiempo, la acumulación
de estas sustancias pueden ser nocivas para muchos órganos del cuerpo.
Enfermedad de Gaucher
La enfermedad de Gaucher es un trastorno hereditario que conduce a una acumulación de
gluco-cerebrósidos, un producto del metabolismo de las grasas. La anomalía genética que provoca
la enfermedad de Gaucher es recesiva; una persona afectada debe heredar dos genes anormales
para desarrollar los síntomas. Esta enfermedad produce un aumento de tamaño del hígado y del
bazo y una pigmentación pardusca de la piel. Las acumulaciones de glucocerebrósidos en los ojos
causan la aparición de puntos amarillos denominados pinguéculas. Las acumulaciones en la médula
ósea pueden causar dolor.
La mayoría de las personas que sufren la enfermedad de Gaucher desarrollan el tipo 1, la forma
crónica del adulto, que da como resultado el aumento de tamaño del hígado y del bazo junto con
anomalías en los huesos. El tipo 2, la forma infantil, se desarrolla en la infancia; los lactantes con
esta enfermedad tienen un bazo agrandado y graves alteraciones del sistema nervioso. Su cuello y
espalda pueden arquearse rígidamente a causa de los espasmos musculares. Por lo general mueren

en el término de un año. El tipo 3, la forma juvenil, puede comenzar en cualquier momento durante
la infancia. Los niños con esta enfermedad tienen el hígado y el bazo agrandados, anormalidades
óseas y alteraciones lentamente progresivas del sistema nervioso.
Los que sobreviven hasta la adolescencia pueden vivir durante muchos años. Las anomalías óseas
pueden provocar dolor y tumefacción en las articulaciones. Las personas gravemente afectadas
pueden también desarrollar anemia y una incapacidad para producir glóbulos blancos y plaquetas,
dando como resultado palidez, debilidad, susceptibilidad a las infecciones y hemorragias.
Cuando el médico encuentra un hígado agrandado o anemia y sospecha la enfermedad de 41

Gaucher, por lo general lleva a cabo una biopsia de hígado o de médula ósea para confirmar el
diagnóstico. Se puede establecer un diagnóstico prenatal mediante estudios de células obtenidas de
las vellosidades coriónicas o con amniocentesis.
Muchas personas con la enfermedad de Gaucher se pueden tratar con una terapia de
reposición de enzimas, un tratamiento costoso en el que se suministran enzimas por vía
endovenosa, por lo general cada dos semanas. La terapia de reposición de enzimas es más eficaz
cuando no existen complicaciones del sistema nervioso. Las transfusiones de sangre pueden ayudar
a curar la anemia. Se puede extirpar quirúrgicamente el bazo para tratar la anemia, el bajo recuento
de glóbulos blancos y de plaquetas, o para calmar las molestias que ocasiona el bazo agrandado.
Enfermedad de Niemann-Pick
La enfermedad de Niemann-Pick es un trastorno hereditario en el que la deficiencia de una
enzima específica da como resultado la acumulación de esfingomielina, un producto del
metabolismo de las grasas. El gen responsable de la enfermedad de Niemann-Pick es recesivo, lo
que significa que un niño con esta enfermedad tiene un gen defectuoso heredado de ambos padres.
La enfermedad es más frecuente en las familias judías.
La enfermedad de Niemann-Pick tiene cinco o más formas, dependiendo de la gravedad de la

deficiencia enzimática. En la forma juvenil grave, la enzima está completamente ausente. Se
desarrollan graves alteraciones del sistema nervioso porque los nervios no pueden utilizar la
esfingomielina para producir la mielina necesaria para las vainas que normalmente envuelven
muchos nervios.
Los niños que sufren esta enfermedad desarrollan depósitos grasos en la piel, zonas de
pigmentación oscura y les crece el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos; pueden tener retraso
mental. Estos niños suelen tener anemia y un número bajo de glóbulos blancos y de plaquetas, lo
que les hace susceptibles a infecciones y a presentar hematomas con facilidad. Algunas de las
formas de la enfermedad de Niemann-Pick se pueden diagnosticar en el feto por medio del estudio
de muestras de las vellosidades coriónicas o mediante la amniocentesis. Tras el nacimiento, se
establece el diagnóstico por medio de una biopsia del hígado (se extrae un pequeño trozo de tejido
hepático para su examen al microscopio). La enfermedad de Niemann-Pick no tiene tratamiento y
los niños tienden a morir por infección o por la disfunción progresiva del sistema nervioso central.

Enfermedad de Fabry
La enfermedad de Fabry es un raro trastorno hereditario que provoca una acumulación de
gluco-lípidos, un producto del metabolismo de las grasas. Debido a que el gen defectuoso es
transmitido por el cromosoma X, la enfermedad completa se manifiesta solamente en los varones,
quienes poseen sólo un cromosoma X.
La acumulación de glucolípidos causa angioqueratomas (lesiones de la piel no cancerosas) que se

forman en la parte inferior del tronco. Las córneas se vuelven opacas, causando dificultad visual. Se
puede producir una sensación de quemazón en los brazos y las piernas y episodios de fiebre.
Habitualmente la muerte se debe a insuficiencia renal, enfermedad cardíaca o accidente vascular
cerebral, que pueden ser consecuencia de la hipertensión arterial.
La enfermedad de Fabry se puede diagnosticar en el feto por medio del estudio de una muestra de
las vellosidades coriónicas o mediante la amniocentesis. El tratamiento consiste en la toma de
analgésicos para ayudar a aliviar el dolor y la fiebre. Es incurable, pero los investigadores están
estudiando un tratamiento en el que la enzima deficiente se sustituya por medio de transfusiones.
Enfermedad de Wolman
La enfermedad de Wolman es un trastorno hereditario que se produce cuando se acumulan
tipos específicos de colesterol y de glicéridos en los tejidos. Esta enfermedad provoca el aumento de
tamaño del bazo y del hígado. Los depósitos de calcio en las glándulas suprarrenales hacen que se
endurezcan y también se produce diarrea grasa (esteatorrea). Los lactantes con la enfermedad de
Wolman mueren por lo general a los 6 meses de edad.
Xantomatosis cerebrotendinosa
La xantomatosis cerebrotendinosa es una rara enfermedad hereditaria que causa el
acúmulo de colestanol, un producto del metabolismo del colesterol, en los tejidos. Esta enfermedad
finalmente conduce a movimientos descoordinados, demencia, cataratas y depósitos grasos
(xantomas) en los tendones. Los síntomas de discapacidad suelen presentarse después de los 30
años. Si se instaura una terapia temprana con quenodiol, se ayuda a prevenir la progresión de la
enfermedad, pero no se pueden reparar las lesiones ya producidas.
Sitosterolemia
La sitosterolemia es una rara enfermedad hereditaria en la que las grasas de las frutas y los
vegetales se acumulan en la sangre y los tejidos. La formación de grasas conduce a la
arteriosclerosis, glóbulos rojos anormales y depósitos grasos en los tendones (xantomas). El

tratamiento consiste en reducir el consumo de alimentos como los aceites vegetales que son ricos
en grasas vegetales, y tomar la resina colestiramina.
Enfermedad de Refsum
La enfermedad de Refsum es un raro trastorno hereditario en el que el ácido fitánico, un
producto del metabolismo de las grasas, se acumula en los tejidos. Una acumulación de ácido
fitánico conduce a lesiones de los nervios y de la retina, movimientos espásticos y alteraciones
óseas y cutáneas. El tratamiento consiste en evitar el consumo de frutas verdes y de vegetales que
contienen clorofila. La plasmaféresis, que permite la extracción del ácido fitánico de la sangre, 43
puede ser útil.
Enfermedad de Tay-Sachs
La enfermedad de Tay-Sachs es un trastorno hereditario en el que los gangliósidos, productos
del metabolismo de las grasas, se acumulan en los tejidos. La enfermedad es más frecuente en las
familias de origen judío de Europa del este. A una edad muy temprana, los niños con esta
enfermedad retardan su desarrollo y sufren parálisis, demencia, ceguera y manchas de color rojo
cereza en la retina. Estos niños mueren generalmente a la edad de 3 o 4 años. La enfermedad de
Tay-Sachs se puede identificar en el feto mediante el estudio de una muestra de las vellosidades
coriónicas o mediante la amniocentesis. No existe tratamiento ni cura.
Esteatosis Hepática
Esteatosis es una enfermedad del hígado caracterizada por acumulación de ácidos grasos y
triglicéridos en las células hepáticas. Sinonimo de hígado graso.
Se refiere a una amplia gama de alteraciones del hígado, donde la alteración fundamental es la
acumulación excesiva de grasa (ácidos grasos y triglicéridos) en las células del hígado
(hepatocitos). La acumulación de grasa en los hepatocitos puede llevar a inflamación hepática, con
la posibilidad de desarrollar fibrosis y finalmente terminar en un daño hepático crónico (o cirrosis
hepática). Lo más frecuente es que se deba al consumo de alcohol y es un factor que siempre debe
considerarse ante un paciente con hígado graso, sin embargo, en los últimos años se ha reconocido
que una gran parte de los pacientes con hígado graso no consumen alcohol. Por lo tanto, se ha
acuñado entonces el término hígado graso no alcohólico (HGNA).
Etiopatogenia
Esteatosis por hipoxia: Anemias graves, insuficiencia cardiaca, hipoxia local (compresión),
intoxicación CO, déficit de vitaminas, toxicos.
Esteatosis toxica: C14C, fosforo, cobre, toxinas bacterianas, alcohol, aflatoxinas.

Esteatosis dietética o nutricional: Exceso de acidos grasos en dieta, malnutrición, carencia
de colina, dietas hipoproteicas, toxemia gestación/cetosis.
Esteatosis hormonal: Diabetes.
Colesterol
El colesterol es un esterol (lípido) que se encuentra en los tejidos corporales y en el plasma
sanguíneo de los vertebrados. Se presenta en altas concentraciones en el hígado, médula espinal,
páncreas y cerebro. La concentración actualmente aceptada como normal de colesterol en el plasma
sanguíneo (colesterolemia) de individuos sanos es de 150 a 200 mg/dL. Sin embargo, debe tenerse
presente que la concentración total de colesterol plasmático tiene un valor predictivo muy limitado
respecto del riesgo cardiovascular global (ver más abajo). Cuando esta concentración aumenta se
habla de hipercolesterolemia.
Dado que el colesterol es insoluble en agua, el colesterol plasmático sólo existe en la forma de
complejos macromoleculares llamados lipoproteínas, principalmente LDL y VLDL, que tienen la
capacidad de fijar y transportar grandes cantidades de colesterol. La mayor parte de dicho
colesterol se encuentra en forma de ésteres de colesterol, en los que algún ácido graso,
especialmente el ácido linoleico (un ácido graso de la serie omega-6), esterifica al grupo hidroxilo
del colesterol.
Actualmente se reconoce ampliamente el papel causal del colesterol presente en las lipoproteínas
de baja densidad (LDL) en la patogenia de la arteriosclerosis. De esta manera, la existencia
sostenida de niveles elevados de colesterol LDL (popularmente conocido como "colesterol malo")
por encima de los valores recomendados, incrementa el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
(principalmente infarto de miocardio agudo) hasta diez años después de su determinación, tal
como lo demostró el estudio de Framingham iniciado en 1948. De manera interesante, el colesterol
presente en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) ejercería un rol protector del sistema
cardiovascular, que por ello se conoce como "colesterol bueno".
Así, el colesterol tiene un impacto dual y complejo sobre la fisiopatología de la arteriosclerosis, por
lo que la estimación del riesgo cardiovascular basado sólo en los niveles totales de colesterol
plasmático es claramente insuficiente. Sin embargo, y considerando lo anterior, se ha definido
clínicamente que los niveles de colesterol plasmático total (la suma del colesterol presente en todas
las clases de lipoproteínas) recomendados por la Sociedad Norteamericana de Cardiología (AHA)
son:
Colesterolemia por debajo de 200 mg/dL (miligramos por decilitros): Es la concentración

deseable para la población general, pues por lo general correlaciona con un bajo riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Colesterolemia entre 200 y 239 mg/dL: Existe un riesgo intermedio en la población general,
pero es elevado en personas con otros factores de riesgo como la diabetes mellitus.

Colesterolemia mayor de 240 mg/dL: Puede determinar un alto riesgo cardiovascular y se

recomienda iniciar un cambio en el estilo de vida, sobre todo en lo concerniente a la dieta y
al ejercicio físico.
45
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PROTEINAS

Las proteínas son sustancias que constituyen: parte de las células (en citoplasma y núcleo
de la sustancia intercelular (fibras y otros componentes) y, de los líquidos orgánicos
(inmunoglobulinas, fibrinógeno, enzimas, etc.), están constituídas por 20 aminoácidos y pueden
estar alteradas por falla de aporte, alteración en la síntesis o por una mala utilización. Todo lo cual
puede conducir a un aumento o disminución de ellas (hiperproteinemia o
hipoproteinemia).Aumenta por ejemplo, en el mieloma (tumor de plasmocitos, que producen
gamaglobulinas anormales y en exceso); también en la amiloidosis (acúmulo patológico de proteína
positiva con Rojo Congo), que se dispone alrededor de vasos sanguíneos o de fibras reticulares o
colágeno; en algunas lesiones como en las infecciones crónicas, tuberculosis, sífilis en que afecta de
preferencia el hígado, bazo y riñón. En estos casos se conoce como amiloidosis secundaria. Existe
amiloidosis primaria en que hay ausencia de esas condiciones como causa específica de este
depósito y, además del hígado, bazo y riñón se deposita en la lengua, encía y glándulas salivales. En
el SNC se deposita amiloide en la Enfermedad de Alzheimer y podría ser la responsable de la
demencia senil.
Se puede observar en clínica, disminución de proteínas en enfermedades renales

(nefrosis,glomerulonefritis), por inanición o desnutrición, en insuficiencia hepática (pacientes
cirróticos),en los que hay falta por falla en la producción. También puede haber pérdida de
proteínas por quemaduras extensas, etc.
Las alteraciones del metabolismo de los AA tienen generalmente una base genética:
Por déficits enzimáticos: Que ocasionan un bloqueo de las vías metabólicas de los AA lo que
provoca un acúmulo de los metabolitos previos y un descenso de la síntesis de productos
posteriores.
Por alteración de las proteínas de transporte de AA a través de la membrana celular.
Examen complementario para su estudio:

Cuantificación de metabolitos en líquidos biológicos.
Análisis de la actividad enzimática
Estudios genéticos (análisis del ADN)
Aminoacidopatías por Bloqueo Metabólico
Trastorno del ciclo de la urea: Se dan por déficits de los enzimas implicados en la ureagénesis. Al
bloquar el ciclo se acumula el amonio dando un cuadro de hiperamoniemia que puede ser causa de
encefalopatía.
Trastorno del metabolismo de AA aromáticos: Fenilalanina, tirosina
Trastornos de fenilalanina: Hiperfenilalaninemia, Fenilcetonuria: Provoca un trastorno del
desarrollo mental i déficits motores (oligofrenia fenil pirúbica).
Alcaptonuria: Da lugar a un ennegrecimiento de la orina y del sudor.
Albinismo: Déficit de síntesis de melanina que da una ausencia de coloración.
Trastorno del metabolismo de AA ramificados: Valina, leucina, isoleucina

Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (como azúcar quemado): Cetoacidosis, retraso
mental y diversas manifestaciones neurológicas.
Trastorno del metabolismo de AA sulfurados: Metionina, cisteína

La alteración más relevante de este grupo es la hiperhomocisteinemia: Esta enfermedad viene
provocada por un déficit de la vitamina B6, un déficit de cobalamina, o una alteración del
metabolismo del ácido fólico. Se ha intentado prevenir aportando vitamina B6 y ácido fólico pero no
es útil.
Los problemas clínicos asociados son: Una alteración de la matriz ósea, problemas oculares como 47
una luxación del cristalino, en la mayoría de casos facilita el desarrollo de aterosclerosis y
trombosis aumentando la prevalencia de episodios cardiovasculares.
Aminoacidopatías por Defecto de Transporte
Las principales aminoacidopatías provocadas por un defecto de transporte son:
Por defecto de transporte a través de la membrana celular: La más destacada es la cistinuria que da
lugar a cálculos renales por la precipitación de las proteínas.
Enfermedad de Hartnup: Es una de las más frecuentes provocadas por un déficit de triptófano lo que
determina una menor síntesis de nicotinamida manifestándose como pelagra.
Suele denominarse como la enfermedad de las tres D: dermatitis (úlceras cutáneas escamosas),
diarrea y demencia (confusión mental y alucinaciones).
Síndrome de Fanconi: Es una aminoaciduria provocada por un déficit de reabsorción tubular de
todos los AA y también de fosfatos y glucosa.
Defecto de transporte en los lisosomas: Cistinosis = Enfermedad hereditaria en la que la cistina se
deposita en los lisosomas y el citoplasma de múltiples células acumulándose así en los tejidos.
Existen varia formas clínicas: una infantil más grave con afectación renal y sistémica (ocular, SNC,
ósea, hepatoesplenomegalia) y una forma juvenil y del adulto más leve (afectación sólo
sistémica).
Patología del Metabolismo de las Proteínas Plasmáticas

Para detectar las patologías en las proteínas plasmáticas se realizarán los siguientes exámenes
para su estudio:
Determinación de la concentración de proteínas plasmáticas: Normal 6-8 g/dl
Electroforesis del suero (proteinograma): Obtención de cinco picos con el diferente peso de las
globulinas.
Inmunoelectroforesis-inmunofijación: Permite la identificación de las Ig.

Nefelometría: Permite la cuantificación de las Ig (poco habitual en la práctica clínica habitual).
Clasificación de las Patologías por Proteínas

Hipoproteinemias (se definen como un descenso de las proteínas por debajo de 6,5 g/dl):
 Hipoalbuminemia (<3 g/dl): Las hipoalbuminemias pueden ser por déficit de síntesis o
por pérdida de la albúmina:
1. Déficit de síntesis: Procesos inflamatorios, malnutrición, malabsorción, insuficiencia

hepática (también “analbuminemia congénita” que es muy rara pero no da grandes
trastornos porque esta compensado por otras proteínas).
2. Por pérdida de albúmina: Renal por síndrome nefrótico (pequeña parte, pero es más
importante el déficit de síntesis de albúmina que provoca el síndrome nefrótico),
digestiva (malabsorción, enteropatía proteinorreica), cutánea en los quemados
(pérdida muy grave), serosas (ascitis).
Las hipoalbuminemias provocan edema (por pérdida presión oncótica), ascitis, derrame pleural y
déficit de cicatrización de heridas.
 Hipoglobulinemias:
1. Déficit de alfa-1 antitripsina: Da lugar a hepatopatía crónica (cirrosis hepática) y
enfisema a nivelpulmonar.
2. Déficit de globulinas: Se estudia en el capítulo de las inmunodeficiencias (congénitas
o adquiridas):
3. Agamaglobulinemia ligada al sexo (IgM, IgG, IgA baja)
4. Déficits específicos (IgA)
5. Inmunodeficiencia variable común
6. Hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia
Disproteinemias o hiperproteinemias: Las hiperproteinemias son producidas por:

 Aumento de globulinas a en procesos inflamatorios agudos
 Aumento de globulinas a y ß
 Aumento de gammaglobulinas en:
1. Hepatopatía crónica
2. Procesos inflamatorios crónicos (infecciones, colagenosis)
3. Gammapatias monoclonales (Paraproteinemias): Cuya determinación específica se
hace mediante técnicas de inmunofijación.
4. Mieloma múltiple
5. Gammapatia monoclonal benigna (significado incierto): Se llamaba benigna porque
era asintomática y se descubría solo por pruebas de laboratorio pero más adelante
se vio que en muchos casos degeneraba a casos más malignos como el mieloma
múltiple por eso ahora se le llama “de significado incierto”.
6. Macroglobulinemia de Waldenstrom

7. Amiloidosis
8. Enfermedad de las cadenas pesadas
9. Crioglobulinemia
Consecuencias clínicas de las gammapatias monoclonales: Las consecuencias de las

gammapatias monoclonales son:
 Sindrome de hiperviscosidad -> Aumento de viscosidad del plasma que provoca
insuficiencia cardíaca, disminución de la visión y alteraciones del SNC como cefalea o
alteración del nivel de consciencia.
 Diátesis hemorrágica
 Lesión renal 49
 Neuropatía periférica: Por deposito de proteínas
 Amiloidosis: Por deposito de amilode en los tejidos. Conjunto heterogéneo de
enfermedades derivadas del depósito y acumulación en distintos órganos de una
sustancia proteica denominada amiloide constituida por fibrillas disposición ß plegada.
Las amiloidosis se clasifican según su distribución (si son sistémicas o localizadas) o
según su composición. Por su composición se marcan con dos letras:
o -AA: Amiloidosis secundaria: La proteina fibrilar es la A. Secundaria a procesos
inflamatorios crónicos, infecciones crónicas, tumores.
o -AL: La proteína fibrilar son fragmentos de cadenas ligeras. Asociadas a
gammapatias monoclonales y mieloma.
Gammapatías monoclonales. Discrasias de células plasmáticas. Mieloma múltiple: Se trata de

procesos linfoproliferativos. Es más común en la gente de 60-70 años. La enfermedad está
provocada por una proliferación descontrolada monoclonal de células plasmáticas con
síntesis de su Ig que veremos como un pico en el proteinograma. La clínica viene
determinada por:
 Dolores óseos
 Anemia
 Sindrome de hiperviscosidad (síntomas en SNC secundarios)
 Afectación renal: Proteinúria e insuficiencia renal
Crioglobulinemia: Signo provocado por unas proteínas anormales de Ig con la característica

de que precipitan a bajas temperaturas (4ºC) y se redisuelven a 37ºC. Este signo se puede
dar en enfermedades del tipo autoinmune, enfermedades inmunoproliferativas o
infecciones como el virus de la hepatitis C. La clínica viene provocada por inmunocomplejos
que quedan atrapados en los tejidos dando lugar a una respuesta de tipo inflamatoria
especialmente a nivel renal y a nivel cutáneo entre otras. Las crioglobulinas se definen como
inmunoglobulinas con la propiedad de precipitar de forma reversible con el frío. En 1974
Brouet la classificó en tres tipos:
 Tipo I: Solo hay una Ig monoclonal única. Típica del mieloma, macroglobulinemia de
Waldenstrom, Leucemia Linfàtica Cronica (LLC) o gammapatía monoclonal idiopática.

 Tipo II: Ig policlonal (IgG) + anti Ig monoclonal (IgM): Muchas se denominaban de causa
esencial (pero se descubrió que la mayoría eran por infección de VHC), otras causas
eran linfoma, LLC, Sjögren, Epstein-Barr, VHB, HIV.
 Tipo III: Ig policlonal (IgG) + anti Ig policlonal (IgM) de distintos isotipos. Provocadas
por enfermedades autoinmunes (LES, AR, esclerodermia) o enfermedades infecciosas
(CMV, mononucleosis, HVC, HIV).

NUTRICIÓN
51

OBESIDAD
La obesidad es un problema de salud pública debido a que afecta a un gran porcentaje de la

población y, a la vez, condiciona un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los individuos que
la padecen. Su etiología es multifactorial, sus manifestaciones clínicas muy heterogéneas y su
tratamiento, al igual que el de sus complicaciones, debe realizarse de forma muy individualizada.
Definición.
La obesidad puede definirse como un exceso de grasa que condiciona un riesgo para la salud.
Los principales problemas para aplicar esta definición en la práctica diaria son: a) la dificultad para
cuantificar de forma precisa la cantidad de grasa del individuo, y b) la dificultad para definir el
exceso que determina un riesgo para el individuo. Mediante la exploración física del paciente, es
posible tener una impresión subjetiva del grado de obesidad; sin embargo, se requieren otros
indicadores más objetivos para poder decir que un paciente es obeso y determinar el grado de
obesidad que presenta. Los indicadores más utilizados en la actualidad son el porcentaje del peso
actual con respecto al ideal y el índice de masa corporal.
Porcentaje del peso actual con respecto al peso ideal. Clásicamente se utilizan las tablas de
peso y talla ideales realizadas por la Metropolitan Life Insurance Company a partir de 4.200.000
individuos sanos.
MC: índice de masa corporal. Se define

sobrepeso cuando el peso del paciente es
superior al límite superior del intervalo de
peso por la talla. Se define obesidad cuando el
peso actual es superior o igual al 120% del
intervalo de peso por la talla. Así, por ejemplo,
un varón de 178 cm que pese 84 kg presenta
un sobrepeso. En el caso de que pesara 96 kg
presentaría obesidad.
Dichas tablas indican el peso asociado a una menor mortalidad tanto en varones como en
mujeres de 25 a 60 años y en función de la talla. Estas tablas presentan los siguientes
inconvenientes: a) la muestra utilizada no es representativa de la población general por el hecho de

ser individuos examinados antes de ser asegurados; b) en un porcentaje alto de la población

estudiada no se establecieron el peso ni la talla; c) las tablas no distinguen entre obesidad y
sobrepeso, y d) no hacen referencia al peso en función de la corpulencia del individuo. Basándose en
estas tablas puede considerarse que un paciente tiene sobrepeso cuando supera el 120% del peso
ideal.
Índice de masa corporal (IMC). Es un índice fácil de calcular que da una idea más aproximada
de la corpulencia del individuo y, por consiguiente, del grado de sobrepeso u obesidad. Se calcula
mediante la siguiente fórmula:
IMC = Peso (kg)/[Talla (m)]2

53
Este índice se relaciona de manera importante con la proporción de grasa corporal medida
con otros métodos de refe rencia. Mediante el IMC, los pacientes que presentan un gran desarrollo
de la musculatura pueden clasificarse como obesos cuando realmente no lo son. En función del IMC,
según GARROW, los pacientes pueden clasificarse en diferentes grados de obesidad. Por encima de
25 kg/m2, cuanto mayor sea el IMC, mayor es el riesgo para la salud. Estas tablas se han elaborado a
partir de la población sana norteamericana. Sin embargo, hay que señalar que la cantidad de masa
grasa del individuo aumenta con la edad. En el caso del varón, el porcentaje del peso en forma de
grasa aumenta del 21% a los 25 años al 32,4% a los 85 años. En el caso de las mujeres aumenta del
27,8% a los 25 años al 36,7% a los 85 años. El IMC ideal que entraña menor mortalidad también
aumenta con la edad. A partir de los 20 años, el IMC ideal aumenta 1 kg/m2 por cada década.
Otros métodos. La grasa corporal periférica puede estimarse mediante la medición de los
pliegues subcutáneos de grasa con la ayuda de un lipocalibrador de presión constante. El pliegue
subcutáneo que mejor se relaciona con la cantidad de grasa periférica es el medido en el tríceps.
Comparando los valores obtenidos con los valores de referencia se puede estimar el grado de exceso
de grasa depositada en los tejidos periféricos. Un pliegue tricipital superior al 160% del valor de
referencia (12 mm en el varón y 24 mm en la mujer) es indicativo de obesidad. Mediante simples
fórmulas puede determinarse la cantidad de grasa del individuo con la ayuda de la medición de
diferentes pliegues. Existen diversas formas de estimar con precisión la cantidad de grasa que
presenta el individuo, como la medición de la densidad corporal o los métodos isotópicos. Debido al
elevado coste de estas técnicas, se hallan relegadas a la investigación.
Epidemiología.
El porcentaje estimado de la población que presenta sobrepeso u obesidad depende en gran
medida del método usado, de la definición de obesidad y de la edad, el sexo y el tipo de población. La
prevalencia de sobrepeso u obesidad es superior en los países desarrollados, aunque existen
grandes diferencias entre ellos. Considerando el sobrepeso como un exceso ponderal superior al
120% del peso ideal, su prevalencia en los países desarrollados varía del 15 al 40% de la población.
Esta prevalencia aumenta considerablemente con la edad. El nivel socioeconómico influye de forma
importante. En algunos países los niveles sociales más desfavorecidos presentan una prevalencia
mayor, aunque puede darse la situación inversa en otros países o poblaciones. Cuanto mayor es
eldesarrollo económico, mayor es la prevalencia de obesidad grave. El 8% de los varones y el 10,8%
de las mujeres de EE.UU. presentan obesidad grave (IMC superior al percentil 95).

Etiología.
La etiología de la obesidad es multifactorial y poco conocida en la actualidad. Sin duda
existen diferentes tipos de pacientes obesos con etiologías distintas. Es posible diferenciar la
obesidad primaria o de causa no delimitada y la secundaria o de causa conocida.
La obesidad siempre se caracteriza por un exceso de depósito de grasa en el organismo
debido a que, a largo plazo, el gasto energético que presenta el individuo es inferior a la energía que
ingiere. Así pues, un paciente puede desarrollar obesidad debido a que: a) disminuye su gasto
energético; b) aumenta su ingesta de energía, o c) coexisten los dos mecanismos citados.
Gasto energético. El papel de la alteración del gasto energético como factor etiológico de la
obesidad es defendido por los grupos que consideran que el obeso ingiere más calorías de lo
normal. Un obeso puede ganar grasa o peso debido a que desprende menos energía en forma de
calor de la que realmente ingiere, siendo ésta acumulada en el organismo. Un individuo también
puede desarrollar obesidad cuando su gasto energético total es inferior al normal. El gasto
energético de un individuo depende de tres componentes: a) el gasto energético basal, que
representa el medido tras 12 h de ayuno, en situación de reposo y en condiciones ambientales
neutrales; b) el gasto energético que condiciona la actividad física, y c) la termogénesis, que
comprende el aumento del gasto energético frente a diversos estímulos, como la exposición al frío, a
ciertos fármacos, al estrés, o bien la respuesta a la ingesta de alimentos o nutrientes,
denominadatermogénesis posprandial o efecto térmico de la alimentación.
1. Gasto energético basal. El gasto energético basal (50- 70% del gasto energético total) o
gasto de energía para el mantenimiento de los procesos vitales en condiciones termoneutraleses
superior en los individuos obesos cuando se expresa en kilocalorías diarias. La masa magra del
individuo es el principal determinante del gasto energético basal. Por ello las mujeres presentan un
gasto energético inferior al de los varones. El gasto energético basal expresado por unidad de masa
magra no difiere entre un individuo obeso y otro normal. Ello se debe a que el individuo obeso,
además de tener más grasa, tiene mayor cantidad de masa magra. Por consiguiente, el paciente
obeso necesita un aporte extra de energía para mantener su composición corporal. Así pues, el
individuo obeso tiene un gasto energético basal por kilogramo de peso inferior al de un individuo no
obeso. Estudios recientes demuestran que el gasto energético basal o de reposo puede tener un
componente genético, dado que existen familias que presentan un gasto energético inferior al de
otras. Estudios recientes realizados tanto en adultos como en niños o recién nacidos sugieren que
los individuos que presentan un menor gasto energético pueden ganar peso más fácilmente. La
variabilidad interindividual del gasto energético puede explicar por qué puede conseguirse el
mantenimiento del peso ingiriendo diferentes cantidades de energía.
2. Gasto energético que condiciona la actividad física. Es el componente más variable del
gasto energético del individuo. El gasto energético frente a una actividad física particular es
superior en el individuo obeso debido a que éste tiene que realizar un mayor esfuerzo para
desplazarse. Sin embargo, el paciente obeso es menos activo y en general realiza menos actividad
física. Debido a la gran variabilidad de este componente es difícil comprobar si existen diferencias
entre obesos y normales en cuanto al gasto energético debido a la actividad.
3. Gasto energético posprandial. El gasto energético de un individuo aumenta en situación
posprandial. Este aumento depende en gran medida de la cantidad de energía ingerida y del tipo de
dieta consumida. El gasto energético posprandial (también denominado termogénesis posprandial)
representa el coste energético de la absorción, la digestión y, sobre todo, la metabolización de los

nutrientes, procesos que consumen energía. Alrededor del 10-15% de la energía ingerida en una
dieta equilibrada se pierde en forma de calor. El individuo obeso puede tener una termogénesis
inducida por la alimentación normal o disminuida en comparación con un individuo no obeso.
Diferentes factores han sido incriminados en esta alteración de la termogénesis posprandial.
Estudios recientes sugieren que esta afectación se produciría sobre todo en los obesos que
presentan un hiperinsulinismoligado a una resistencia a la insulina. La mayoría de los experimentos
con animales genéticamente obesos a los que se les induce obesidad muestran alteraciones de la
termogénesis de causas diversas (afectación hipotalámica, capacidad de respuesta del tejido
adiposo pardo a las catecolaminas). La alteración de la termogénesis no puede considerarse la única
causa de obesidad debido a que este componente del gasto energético es muy pequeño con respecto
al total del organismo.
55
Aporte energético de la dieta. La mayoría de los estudios realizados en animales de
experimentación que desarrollan obesidad muestran que la hiperfagia es una causa de obesidad.
Debido a la dificultad para estimar correctamente la ingesta calórica de un individuo, es difícil
afirmar que un individuo obeso ingiere un exceso de energía. Estudios recientes sugieren que, en
general, la población obesa tiende a subestimar inconscientemente la ingesta energética. Esta
subestimación es del 34-54% en los individuos obesos y de sólo el 0-20% en los no obesos.
Actualmente no se sabe con certeza si la hiperfagia asociada a la obesidad es la causa o la
consecuencia de la enfermedad.
Obesidad neuroendocrina. Durante años la obesidad se ha considerado una enfermedad

endocrina; sin embargo, menos del 3% de los pacientes obesos presentan alteraciones endocrinas
significativas.
1. Obesidad hipotalámica. Raras veces se presenta en el hombre, aunque ocurre fácilmente
en animales sometidos a una lesión de la región ventromedial del hipotálamo encargada de integrar
la información de las reservas energéticas del organismo. La lesión de este núcleo provoca
hiperfagia, obesidad e hiperinsulinemia, debido probablemente a la afectación del SNA. Puede
producirse obesidad hipotalámica en el hombre en caso de afectación del hipotálamo ventromedial
por un traumatismo craneal, un tumor (el craneofaringioma es el más común asociado a obesidad) o
una enfermedad inflamatoria. Este síndrome se acompaña de lasmanifestaciones clínicas de
hipertensión intracraneal (cefaleas, alteraciones de la visión y papiledema), de manifestaciones
endocrinas (amenorrea, impotencia, diabetes insípida e insuficiencia tiroidea o suprarrenal) y de
síntomas neurológicos o fisiológicos, como convulsiones, coma, somnolencia y alteraciones de la
regulación de la temperatura corporal. Ante un paciente obeso que presenta cefaleas y alteraciones
de la visión se debe descartar una obesidad hipotalámica, cuyas manifestaciones clínicas más
comunes son las citadas.
2. Obesidad hipofisaria y suprarrenal. El déficit de hormona de crecimiento (GH) se asocia a
un incremento de la grasa corporal, que se reduce si se instaura tratamiento sustitutivo. La
secreción de prolactina se afecta en más del 15% de los pacientes obesos. El exceso de producción
de ACTH debido a una enfermedad hipofisaria determina un aumento excesivo de la producción
suprarrenal de cortisol y se asocia a un incremento de peso. El síndrome de Cushing es una de las
enfermedades endocrinas asociadas con mayor frecuencia a la obesidad.
3. Hipotiroidismo grave. Puede acompañarse de un incremento de peso, sobre todo a causa
de edemas, que se reducen con el tratamiento sustitutivo hormonal. No se justifica en el paciente
obeso la dosificación sistemática de hormonas tiroideas, que sólo debe realizarse ante la sospecha
clínica de hipotiroidismo.

4. Síndrome de ovarios poliquísticos. Este síndrome, descrito por STEIN y LEVENTHAL,
puede deberse a la combinación de una obesidad hipotalámica y endocrina. Se caracteriza por la
presencia de trastornos menstruales o amenorrea, hirsutismo y/u obesidad que se desarrolla
normalmente en mujeres jóvenes después de la menarquía. Puede ser causa de infertilidad. La
relación entre obesidad y síndrome de ovarios poliquísticos no está clara, aunque a menudo
coexisten.
Fármacos asociados al incremento de peso. Diferentes fármacos se asocian a un incremento
de peso. Entre ellos cabe destacar los glucocorticoides, ciertos antidepresivos tricíclicos como la
amitriptilina, la ciproheptadina y las fenotiazinas. Los estrógenos solos o los contraceptivos orales,
así como los progestágenos, se asocian también a un incremento de peso debido básicamente a la
retención de líquidos. La nicotina, por el contrario, ocasiona una disminución del peso.
Factores genéticos y ambientales. La transmisión familiar de la obesidad es muy conocida. Sin
embargo, los miembros de una familia además de compartir genes, están expuestos a una misma
dieta, al mismo nivel cultural y a otros aspectos idénticos en la forma de vida. Estudios realizados
sobre gemelos o mellizos demuestran que la composición corporal está determinada de manera
importante por factores genéticos. La cantidad de grasa del organismo y el IMC están estrechamente
determinados al nacer. La distribución regional de la grasa también es influida por factores
genéticos. Diferentes factores ambientales acabarán de inducir el grado de obesidad que sufrirá o no
un individuo. Estudios recientes muestran que el gasto energético y la adaptación del individuo
frente a un exceso de aporte energético también pueden estar predeterminados.
En la actualidad se han delimitado diferentes enfermedades genéticas asociadas a la
obesidad. Entre ellas destacan los síndromes de Prader-Willi, de Laurence-Moon-Bield, de Alström,
de diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica progresiva y sordera (DIDMOAD), de Cohen, de
Carpenter y de Morgagni-Stewart-Morel. Muchas enfermedades genéticas que se acompañan de
retraso mental y/o incapacidad física se asocian también a la obesidad. Un ejemplo lo constituyen
los pacientes con trisomía 21
Fisiopatología.
Cuando un individuo se encuentra en balance energético positivo, se acumulan lípidos en el
tejido adiposo, aumenta el tamaño de los adipocitos y se produce su hipertrofia. En el momento que
los adipocitos han alcanzado su tamaño máximo, se forman nuevos adipocitos a partir de los
preadipocitos o células adiposas precursoras, estableciéndose una hiperplasia. El paciente muy
obeso que desarrolla una hiperplasia adiposa y empieza a adelgazar con una dieta, reducirá el
tamaño pero no el número de adipocitos.La diferenciación de las células adiposas es influida en
parte por la lipoproteinlipasa (LPL). La actividad de esta enzima se encuentra aumentada en la
obesidad, aunque se desconoce si dicho aumento es causa o consecuencia de aquélla.
Según la distribución regional de la grasa acumulada es posible clasificar las obesidades en
androides y ginecoides.

predominantemente abdominal o no. Los

pacientes que presentan obesidad con
predominio abdominal son particularmente
susceptibles de padecer enfermedades
cardiovasculares y diabetes mellitus. La
medición de estos parámetros se realiza con el
paciente en bipedestación según se indica en el
dibujo. El perímetro de la cintura puede
medirse al nivel umbilical o a un tercio de la
distancia entre la apófisis xifoides y el ombligo.
Esta medida es difícil de tomar en individuos
con obesidad mórbida. El perímetro de la 57
cadera se mide 4 cm por debajo de la espina
ilíaca superior. Una relación perímetro
cintura/cadera superior a 0,8 se considera de
especial riesgo para la salud.
Distribución de la grasa corporal. La relación
entre el perímetro de la cintura y el de la
cadera indica si el depósito de grasa es
La obesidad androide, también denominada abdominal, es más frecuente en los varones y se

acompaña de una mayor morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por la acumulación de grasa por
encima de la cintura, sobre todoen la zona abdominal. Las células adiposas de esta región son más
sensibles a la insulina y las catecolaminas. La obesidad abdominal entraña un alto riesgo de padecer
hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, hiperinsulinismo y
diabetes mellitus y se asocia de manera especial a una mayor mortalidad en general. La obesidad
ginecoide la presentan con mayor frecuencia las mujeres. Se caracteriza por la acumulación de grasa
en la mitad inferior del cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas y muslos. La hipertrofia del
tejido adiposo es más frecuente en la obesidad androide. Por el contrario, la hiperplasia es más
común en la obesidad ginecoide. Las diferencias metabólicas encontradas en los adipocitos de estas
dos formas de obesidad pueden explicarse por los niveles de corticoides, testosterona y estrógenos.
Asociaciones clínicas.
Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes. El incremento de peso se asocia con
frecuencia a un aumento de los niveles plasmáticos basales de insulina. Tanto la secreción
pancreática como los nivelesplasmáticos de insulina se hallan aumentados ante la estimulación.
Además, existe una insulinorresistencia debido tanto a la disminución del número de receptores de
insulina como a un probable defecto posreceptor. El aumento de la resistencia y el incremento de las
necesidades de insulina pueden determinar en el individuo obeso el fallo pancreático y la aparición
de diabetes mellitus secundaria a la obesidad. La prevalencia de diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID) es 3 veces superior en los individuos obesos, y en la mayoría de los
casos puede controlarse reduciendo el peso del paciente.
Hipertensión arterial. La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo pueden ser los
responsables del aumento de la reabsorción tubular renal de sodio que presenta el paciente obeso y,
por este mecanismo, explicar la alta prevalencia de HTA. Otros factores pueden estar implicados en
la aparición de HTA del individuo obeso, ya que los pacientes con un insulinoma mantienen cifras de

presión arterial normales. La pérdida de peso se acompaña de una disminución importante de las
cifras de presión arterial en la mayoría de los obesos incluso sin realizar una dieta hiposódica.
Enfermedades cardiovasculares. La obesidad puede producir un aumento del volumen
sanguíneo, del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco, responsables a
medio plazo de hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. La insuficiencia cardíaca congestiva
y la muerte súbita son mucho más frecuentes en el paciente obeso.
Lípidos plasmáticos. El aumento de los niveles circulantes de triglicéridos en la obesidad se
asocia a la disminución de los niveles plasmáticos de HDL-colesterol y al aumento de las
concentraciones de LDL-colesterol. La hipertrigliceridemia, muy frecuente entre los obesos debida
al aumento de la secreción hepática de VLDL, puede ser secundaria al hiperinsulinismo y suele
mejorar con la pérdida de peso. La presencia de hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia
resistente a la pérdida de peso en un paciente obeso obligará a adoptar medidas específicas de
control de la dislipemia. La alteración del perfil lipídico y el aumento del trabajo cardíaco confieren
al paciente obeso un alto riesgo de padecer cardiopatía isquémica.
Insuficiencia venosa periférica. A mayor obesidad, mayor riesgo de presentar varices, estasis
venosa en las extremidades inferiores, edemas y cambios tróficos de la piel. La obesidad se asocia a
un mayor riesgo de padecer enfermedad tromboembólica.
Problemas respiratorios. La obesidad mórbida puede asociarse a alteraciones de la ventilación que
conducen a una hipoxia crónica cianótica e hipercápnica. La hipoventilación alveolar grave, asociada
a hipoxia y largos períodos de somnolencia en un individuo con obesidad mórbida se ha
denominado síndrome de Pickwick. Estos pacientes pueden precisar hospitalización y, debido a la
hipertensión pulmonar asociada a hipoxemia crónica, presentan gran riesgo de padecer
insuficiencia cardíaca. El síndrome de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS) es una
manifestación clínica frecuente en los grandes obesos. La apnea nocturna puede ser tanto
obstructiva como central. En este último caso pueden producirse paros respiratorios de hasta 30
seg, acompañados de trastornos graves del ritmo cardíaco. En la mayoría de los casos el cuadro
clínico de dicho síndrome mejora con la pérdida de peso. En ciertos casos resistentes puede
justificarse el tratamiento farmacológico o quirúrgico. Ni la prevalencia ni la gravedad del síndrome
se relacionan de forma importante con el grado de obesidad.
Cáncer. El riesgo de padecer cáncer de endometrio, de mama, vesícula y vías biliares
aumenta en las mujeres obesas. En el varón la obesidad se asocia especialmente a cáncer de colon,
recto y próstata.
Colelitiasis y esteatosis hepática. El aumento de los depósitos de triglicéridos ocasiona un
aumento de la producción de colesterol. El incremento de la síntesis de colesterol se acompaña de
un aumento de su excreción biliar y la saturación de la bilis. El paciente obeso presenta un alto
riesgo de padecer colelitiasis. La utilización de dietas muy hipocalóricas y pobres en lípidos puede
desencadenar cólicos hepáticos. La obesidad se acompaña a menudo de un hígado graso. La
esteatosis se asocia a un ligero aumento de los niveles de transaminasas en sangre que se corrigen
con la pérdida de peso.
Hiperuricemia y gota. La hiperuricemia del paciente obeso es multifactorial. El aclaramiento
y la producción de ácido úrico se encuentran disminuido y aumentada, respectivamente. El uso de
dietas cetogénicas y muy bajas en calorías puede provocar un brusco aumento de los niveles de
ácido úrico y desencadenar un ataque de gota.
Problemas psicológicos. La obesidad mórbida provoca en general graves trastornos
psicológicos y de adaptación al medio. Estos trastornos pueden agravarse si se produce una rápida

pérdida de peso. La depresión y la ansiedad se presentan con frecuencia en el paciente obeso,

siendo estos trastornos secundarios a la enfermedad.
Otros problemas endocrinos asociados a la obesidad. La excreción de 17-hidroxicorticoides en
orina se encuentra a menudo elevada en los pacientes obesos. Los niveles plasmáticos de cortisol
pueden estar aumentados en algunos casos, aunque normalmente existe una supresión completa,
con la inhibición de la dexametasona. En algunos casos en que dicha supresión es incompleta será
difícil discernir entre un problema secundario a la obesidad o un síndrome de Cushing. La secreción
de GH frente a diferentes estímulos, como la hipoglucemia, el ejercicio o la perfusión de arginina,
puede estar disminuida.
Tratamiento y pronóstico. 59
El tratamiento de la obesidad es normalmente frustrante tanto para el enfermo como para el
médico. Para alcanzar el éxito del tratamiento, el médico debe comprender la enfermedad y al
paciente y ser perseverante en los objetivos que se plantee.
Establecimiento de objetivos. El éxito del tratamiento depende en gran medida de la
motivación que tenga el enfermo para adelgazar. Los factores más frecuentes que motivan la
pérdida de peso son: a) la búsqueda de la estética; b) la dificultad para respirar o realizar esfuerzos;
c) la esterilidad; d) el dolor de espalda o articular; e) la perspectiva de una intervención quirúrgica;
f) el intento de reducir la medicación (insulina, antihipertensivos); g) el miedo a las enfermedades
cardiovasculares, y h) la presencia de una cardiopatía isquémica o enfermedad invalidante.
Para valorar el riesgo que entraña una obesidad se deben considerar el grado de obesidad, el
sexo, la edad, la distribución de la grasa y los trastornos asociados que presenta el individuo obeso.
Estos factores condicionarán la agresividad ylos objetivos del tratamiento. Así, por ejemplo, ante un
paciente joven diabético que presenta una obesidad androide y un IMC de 40 se debe plantear un
tratamiento agresivo de su obesidad y mantener como objetivo un IMC próximo a 25 kg/m2. Por el
contrario, el objetivo ante una mujer de 65 años con el mismo IMC que el paciente anterior que
presenta una gonartrosis será el de llegar a una pérdida de 10-20 kg de peso de forma más
paulatina.
Así pues, ante todo obeso se debe establecer: a) el peso o IMC al final del tratamiento; b) el
tiempo para conseguir el objetivo provocando el mínimo de efectos indeseables, y c) el método que
se ha de seguir. La siguiente representa los límites de velocidad aconsejada de pérdida de peso
utilizando cualquier tipo de método de tratamiento de la obesidad.
Velocidad de pérdida de peso aconsejada en el

tratamiento de la obesidad. La pérdida de peso
recomendada se sitúa entre 0,5 kg (curva
inferior) y 1,5 kg por semana. Durante las
primeras semanas de restricción calórica, esta
cifra es aceptable debido a que parte del peso
perdido corresponde a la pérdida de agua y
glucógeno. La línea punteada muestra que se
requieren alrededor de 12 meses para perder
un exceso de 37 kg.

Una pérdida acelerada aumenta el riesgo de exagerar la pérdida de masa magra del
individuo, favoreciendo la recuperación de peso. Con una pérdida de peso menor a la aconsejada se
corre el riesgo de desmotivar al paciente. Durante la primera semana de dieta hipocalórica, la
disminución de peso es superior. Ello es debido a la pérdida de grasa, agua y glucógeno. Para que se
reduzca en 1 kg el peso cada semana, es necesario someter al paciente a un déficit diario de 1.000
kcal en el balance energético del organismo. Es importante informar al paciente del tiempo
necesario para reducir su peso hasta el objetivo deseado. En el caso de no actuar de esta forma se
corre el riesgo de abandono del tratamiento.
Dieta hipocalórica. Los regímenes adelgazantes deben aportar una cantidad de energía
inferior a la necesaria para el mantenimiento del peso y, a la vez, una cantidad equilibrada de
nutrientes de forma aceptable para el paciente. En la práctica se debe estimar la cantidad apropiada
de calorías y observar los resultados a las 3-4 semanas para proceder a los ajustes necesarios. El
papel del dietista en la conversión del aporte energético prescrito por el médico en forma de
alimentos aceptables para el paciente es imprescindible. La reducción del aporte calórico se
realizará de forma importante a expensas de una disminución del aporte lipídico, del alcohol y de
los azúcares simples, teniendo siempre en cuenta los hábitos naturales de alimentación del paciente.
En las dietas que aportan menos de 1.200 kcal/día es difícil de mantener las cantidades de
vitaminas y oligoelementos necesarias para el organismo, por lo que deben prescribirse
suplementos de vitaminas y minerales. Las dietas deben aportar al menos 0,8 g de proteínas de alta
calidad biológica por kilo gramo de peso corporal. La utilización de dietas no equilibradas no es
recomendable. Las dietas ricas en grasas y pobres en hidratos de carbono son cetogénicas y reducen
el apetito y el peso. Sus efectos secundarios no justifican su utilización.
Las dietas muy hipocalóricas (menos de 500 kcal/día) con alta proporción de proteínas de
alta calidad e hidratos de carbono, enriquecidas con vitaminas y oligoelementos, pueden utilizarse
bajo control médico hospitalario durante períodos de tiempo no superiores a 12 semanas. Su uso se
limitará al paciente obeso con alto riesgo inmediato o bien como prueba diagnóstica de una
obesidad refractaria. Diversos autores justifican su utilización ante la motivación inicial de pérdida
de peso. Las contraindicaciones más importantes de este tipo de dietas están determinadas por la
presencia de: a) hiperuricemia o gota; b) insuficiencia renal; c) diabetes mellitus, y d) alteraciones
del ritmo cardíaco. Es peligroso utilizar dietas muy hipocalóricas durante la gestación o el
crecimiento.
Actividad física. El ejercicio físico sólo puede considerarse un pilar esencial en el tratamiento
de la obesidad grados I y II. El ejercicio físico mejora la sensibilidad a la insulina y debe
promocionarse como una medida de salud de la población. En el caso de obesidad moderada o
importante resulta un medio muy ineficaz debido a la frecuente intolerancia que presenta el obeso
ante el ejercicio y al bajo incremento del gasto energético que ocasionan los ejercicios moderados y
de corta duración.
Farmacoterapia de la obesidad. La medicación para adelgazar puede considerarse como un
medio complementario, a corto plazo, del tratamiento dietético. El uso prolongado de fármacos que
reducen el peso no se ha mostrado eficaz y produce efectos secundarios. Se han ensayado
medicamentos que reducen la absorción de nutrientes en el intestino, que producen un aumento del
gasto energético o bien tienen efectos anorexígenos. El uso indiscriminado de los dos primeros
grupos de medicamentos no se encuentra completamente justificado en la actualidad. La mayoría de
los anorexígenos ejercen importantes efectos secundarios y producen adicción. Actualmente se
preconizan los fármacos serotoninérgicos como la dexfenfluramina y la fluoxetina. La
dexfenfluramina, en 2 tomas de 15 mg/día, además de la pérdida de peso transitoria puede

provocar sequedad de la boca, diarrea y sedación. Entre sus contraindicaciones destacan la HTA
grave, la enfermedad isquémica cardíaca, el glaucoma y la drogadicción. La fluoxetina, a dosis de 60
mg/día, también se asocia a una pérdida de peso transitoria. Este fármaco posee efectos
antidepresivos, por lo que sería de elección en pacientes obesos con depresión endógena. Los
beneficios del uso de fármacos anorexígenos raras veces superan las desventajas. Una vez
suprimida la medicación, el peso se recupera si no se establecen medidas eficaces de control.
Modificación del comportamiento. El comportamiento alimentario del individuo no es innato,
sino que se aprende.
Por ello, algunos profesionales consideran que la conducta alimentaria de un obeso puede
reconducirse con la finalidad del control del peso. Si bien la psicoterapia y el psicoanálisis no se han
mostrado muy útiles en el tratamiento de la obesidad, la terapia de conducta ligada a la dieta puede 61
ser una herramienta útil a largo plazo. Consiste en una serie de medidas encaminadas a: a) el
aprendizaje de una serie de conocimientos sobre la dieta, el ejercicio físico y la forma de vida; b) la
estimulación para el autorregistro de lo que ingiere el paciente, dónde lo come, con quién, qué
sentimientos tiene a la hora de comer y el grado de hambre o saciedad que presenta; c) la inducción
paulatina de cambios en la forma de comer y el estilo de vida (no comer a deshoras, comer en la
mesa, establecer un horario en las comidas, comer lentamente, no realizar otras actividades
mientras se come), y d) el control de los estímulos individuales y sociales que inducen a comer. La
terapia comportamental requiere mucho tiempo y puede realizarse en grupos dirigidos por el
mismo médico, dietista o psicólogo.
Cirugía de la obesidad. Algunos pacientes con obesidad mórbida (IMC superior a 40) que han
realizado múltiples intentos de pérdida de peso convencionales sin lograr un adelgazamiento
duradero y que presentan graves complicaciones secundarias a la obesidad (diabetes, SAOS,
insuficiencia cardíaca, tromboflebitis, HTA difícil de controlar) pueden ser candidatos al tratamiento
quirúrgico.
La cirugía radical de la obesidad determina una reducción de peso corporal (entre el 40 y el
80% del peso inicial). La mayor parte se pierde durante los primeros 6 meses postintervención
quirúrgica.
La derivación yeyunoileal es una medida efectiva para la reducción de peso, pero presenta
grandes inconvenientes para el paciente. Las complicaciones no quirúrgicas más importantes
incluyen diarrea, pérdida de electrólitos, deficiencias vitamínicas, hepatotoxicidad, litiasis renal,
seudobstrucción intestinal y osteoporosis.
La cirugía gástrica intenta reducir el reservorio del estómago con la finalidad de producir
una rápida sensación de saciedad con pequeñas cantidades de alimentos. La gastroplastia vertical u
horizontal es la técnica más utilizada y popular debido a que produce menos complicaciones que la
cirugía intestinal. Los efectos secundarios de estas intervenciones son: vómitos y sus trastornos
electrolíticos secundarios, intolerancia a ciertos alimentos, intolerancia al frío y, con menor
frecuencia dehiscencia de la herida, dilatación y obstrucción gástricas.
El seguimiento posterior del paciente intervenido es esencial, ya que se requiere el control
tanto de lo que ingiere como del procedimiento quirúrgico realizado. Estos pacientes deben tomar
suplementos de vitaminas y minerales y, en ocasiones, de otros nutrientes. Un porcentaje de los
individuos obesos a los que se ha practicado la intervención recuperan el peso perdido. Incluso
teniendo en cuenta estos problemas, la cirugía de la obesidad es la mejor opción de tratamiento
para una minoría de obesos mórbidos.
Recuperación del peso perdido. La dificultad más importante del tratamiento de la obesidad
es el mantenimiento del peso perdido. Cuanto mayor es la adiposidad, mayor es la dificultad para

mantener el peso. En caso de hipertrofia e hiperplasia del tejido adiposo, mayor es también la
dificultad para mantener el peso perdido. Cuando un individuo obeso realiza una dieta hipocalórica,
reduce el peso a partir no sólo de la cantidad de grasa sino también de la cantidad de masa magra.
Durante este período se reduce su gasto energético, por lo que, cuando se liberaliza el contenido
calórico de la dieta, tiene mayor facilidad para recuperar el peso perdido. Todas las medidas de
reducción del peso intentarán perder la mínima cantidad de masa magra para evitar al máximo esta
adaptación energética del individuo. El paciente postobeso presenta, pues, unas necesidades
energéticas inferiores a lo normal que deberán tenerse en cuenta.
Obesidad refractaria. La obesidad refractaria se caracteriza esencialmente por la ausencia de
pérdida de peso con una dieta inferior a 800 kcal/día. Esto sólo sería posible en aquellos casos en
los que el gasto energético fuera inferior a 800 kcal. Ante esta situación hay que asegurarse de que
el paciente ingiere realmente una cantidad de alimentos que aporte una energía inferior a la
mencionada. Puede ser útil la administración de 1.200 mL/día de leche entera o su equivalente en
leche desnatada y agua a voluntad durante un período de 3-4 semanas o bien la administración de
una dieta muy hipocalórica e hiperproteica durante el mismo período de tiempo. Debido a los
cambios de peso producidos en los primeros días de realización de una dieta hipocalórica, no se
aconseja efectuar el experimento durante períodos más cortos. El empleo de dietas con este
contenido calórico debe llevarse a cabo durante una hospitalización en un centro especializado si el
paciente no pierde peso. El estudio del gasto energético del paciente puede ayudar a comprender su
balance energético. En el caso de pacientes con obesidad moderada sin importantes factores de
riesgo asociados ni síntomas o signos sugestivos de obesidad secundaria, es dudoso justificar
exploraciones exhaustivas para encontrar la causa de la obesidad o medidas terapéuticas
excepcionales.

BULIMIA
Concepto.
La bulimia nerviosa es un trastorno del control de la ingesta alimentaria caracterizado por:
a) episodios recurrentes de ingesta masiva de alimentos; b) conciencia de anormalidad de la
conducta y temor a no poder controlarla; c) finalización de la ingesta con dolor abdominal,
hipersomnia, vómito autoinducido y/o interrupción de la actividad social, y d) normopeso o ligero
sobrepeso, rara vez obesidad. La bulimia es un síndrome “secreto”, puesto que desde su inicio hasta
su valoración médica transcurren 3-5 años. El paciente bulímico prototípico es una mujer de 14 a 40
años. Pasada esta edad la aparición de síntomas de hiperfagia debe hacer sospechar una entidad
patológica orgánica encubierta.La prevalencia en la mujer adulta es del 1-2%. Se ha estimado, no 63
obstante, una proporción del 15% de conductas bulímicas esporádicas, vinculadas a estados de
ansiedad (doom bulimia) y depresión (gloom bulimia), sin las características clínicas del síndrome
completo.
Etiopatogenia.
Al igual que la anorexia nerviosa, el origen de la bulimia se supone multifactorial. No
obstante, los estudios familiares sugieren una posible transmisión genética. La proporción de
conductas anómalas alimentarias en familiares de bulímicas es el 9,6%, en comparación con el 2,2%
de familiares de controles. Igualmente, los estudios con gemelos revelan que la concordancia en
pares monocigotos es de alrededor del 83% frente al 27% en pares dicigotos. Desde el punto de
vista neuroquímico, los mecanismos que controlan la ingesta alimentaria son complejos. Intervienen
mecanismos periféricos (péptidos gastrointestinales, aferencias vagales, etc.) y neurotransmisores
centrales. De estos últimos, la noradrenalina, la serotonina (5-HT), los opioides, el péptido YY y la
colecistocinina (CCK) parecen intervenir en la regulación de la duración y la cantidad de los
alimentos ingeridos. Algún estudio ha encontrado en bulímicas cantidades anormales en plasma y
LCR de 5-HT y CCK. Especialmente la 5-HT parece intervenir de forma decisiva en la patogenia
inicial del síndrome bulímico. Se ha postulado un tono hiposerotoninérgico que contribuiría a una
reducción de la sensación de saciedad y a un incremento de la cantidad, duración y tiempo de la
ingesta. En efecto, la sensación de saciedad normal depende en gran medida de la proporción de
hidratos de carbono y proteínas de la ingesta. El total de calorías de la ingesta en bulímicas puede
llegar a ser muy alto (3.117-7.774/24 h), en favor de los hidratos de carbono (50%) y las grasas (38-
43%) y en detrimento de las proteínas (8-14%). Se ha postulado que la conducta bulímica
representa un intento de compensar una deficiencia crónica de 5-HT. La ingesta masiva de hidratos
de carbono induce una caída insulinodependiente de los aminoácidos competidores (tirosina,
fenilalanina, etc.) del triptófano por el transportador cerebral, facilitando la entrada de éste e
incrementando las tasas endógenas de 5-HT. La segunda evidencia de esta hipótesis es el efecto
claramente antibulímico de los antidepresivos selectivos de la 5-HT. Además, estas propiedades
antiingesta suceden independientemente del estado afectivo de las pacientes.
Cuadro clínico.
En las bulímicas son característicos tres rasgos comportamentales: a) ingesta compulsiva,
caracterizada por el consumo rápido de grandes cantidades de alimentos de cualquier naturaleza,
aunque preferentemente de alto contenido calórico; b) vómito autoinducido posprandial, que no
está asociado necesariamente al temor de engordar, sino sobre todo a eliminar la cantidad
desproporcionada de alimento ingerido, y c) sentimientos de menosprecio y culpa. Con frecuencia,

las bulímicas intentan ejercer un control de su compulsión sin éxito. La mayoría de las bulímicas
presentan un peso normal y rara vez sufren amenorrea.
Evolución y pronóstico.
La comorbilidad y las complicaciones médicas de la bulimia nerviosa son los aspectos más
relevantes en este apartado. La comorbilidad con patología afectiva oscila entre el 24 y el 88%
según las series estudiadas. Tanto los trastornos depresivos unipolares como los bipolares tienen
una incidencia elevada en familiares de bulímicas, por lo que se ha establecido la hipótesis de una
diátesis afectiva entre depresión y control de la conducta alimentaria en la mujer. El abuso de
sustancias y alcohol oscila entre el 9 y el 55%. Finalmente, los trastornos de personalidad
sobresalientes en las bulímicas son de tipo asocial, histriónico y narcisista en el 25-53% y de
propensión a la ansiedad en el 30-35%. Las complicaciones médicas más frecuentes son: a)
anomalías electrolíticas en el 50% de las bulímicas (alcalosis metabólica, 27,4%; hipocloremia,
23,4%; hipopotasemia, 13,7%; hiponatremia, 5%); b) complicaciones gastrointestinales por la
dilatación gástrica y el abuso de laxantes, pancreatitis y hernia hiatal; c) complicaciones
cardiovasculares como consecuencia de la hipopotasemia; d) complicaciones metabólicas
secundarias a los déficit dietéticos, que incluyen hipoglucemia, incremento de grupos cetónicos y
elevaciones de ácido beta-hidroxibutírico, y e) hipoperfusión cerebral e incremento del umbral
convulsivo debido a cambios del pH y a la hiponatremia con imágenes cerebrales compatibles con
“seudoatrofia”, reversible con la normalización del cuadro clínico.
Tratamiento.
El porcentaje de remisión bajo tratamiento farmacológico oscila entre el 27 y el 35%. Los
antidepresivos que se han mostrado útiles son los tricíclicos (desipramina, imipramina), los
inhibidores de la monoaminoxidasa (fenelzina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de 5-
HT (fluoxetina, paroxetina, etc.). El porcentaje de remisiones bajo tratamiento combinado
(farmacológico y psicoterápico) varía entre el 30 y el 70%. El índice de recaídas es del 40 al 63%. En
más de una tercera parte de los casos persisten síntomas residuales bulímicos durante años.

ANOREXIA NERVIOSA
Concepto.
Este trastorno se caracteriza por un rechazo voluntario de los alimentos, con intención de
modificar el esquema corporal más allá de los límites fisiológicos. Los trastornos de la ingesta
alimentaria se observan con frecuencia en numerosas enfermedades orgánicas y psiquiátricas; sin
embargo, en la anorexia nerviosa existe una conducta anómala que conduce a un rechazo pertinaz
de todo alimento (especialmente aquellos que la paciente considera “calóricos”), intensa pérdida de
peso y amenorrea persistente. Habitualmente, el cuadro se presenta en una mujer joven (12-25
años), siendo la prevalencia en adolescentes del 1-2%. La incidencia estimada es de 0,37-
4,06/100.000 individuos de la población por año. La proporción entre jóvenes varones y mujeres es 65
de 1/20. La edad de inicio se sitúa alrededor de los 17 años. No existen diferencias de clase social ni
entre el medio urbano y el rural.
Etiopatogenia.
La etiología de la anorexia nerviosa es desconocida. Se han propuesto factores
psicodinámicos, familiares, genéticos y bioquímicos, y una combinación de todos ellos, como
contribuyentes a la aparición y al mantenimiento del cuadro clínico. La distorsión de la imagen
corporal parece ser un factor decisivo en la aparición del trastorno. No obstante, la estimación
“errónea” del cuerpo (peso, tamaño, etc.) es un fenómeno común en la población general. Sin
embargo, en las anoréxicas, esta estimación persiste al margen de los cambios ponderales
dramáticos que pueden sufrir. Algunos autores han sugerido que el problema radica en el deseo de
mantener una imagen prepuberal por temor a la sexualidad adulta. Otros autores consideran la
conducta alimentaria restrictiva en estas jóvenes como el resultado de un fallo en la “homeostasia”
familiar, siendo los síntomas un “desplazamiento” hacia la hija de conflictos parentales
encubiertos.Desde un punto de vista biológico, en la anorexia, el eje hipotálamo-hipofisogonadal se
halla alterado secundariamente a la alteración nutricional. La presencia de niveles plasmáticos
disminuidos de noradrenalina, metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y ácido homovanílico en algún
grupo de anoréxicas se relaciona con un fallo primario del hipotálamo. La prevalencia de anorexia
nerviosa en familiares de primer grado varía del 5 al 10%, en comparación con el 1% en los
controles. Las revisiones acerca de la concordancia engemelos monocigotos frente a los dicigotos
orientan hacia un exceso del trastorno en los primeros (0,45/0,21). No obstante, la anorexia
nerviosa es un trastorno genéticamente inespecífico. La proporción de otras alteraciones (fobias,
pánico y trastorno obsesivo-compulsivo), tanto en monocigotos como en dicigotos anoréxicos es
muy importante (25-80%). Se ha postulado una interacción geneticoambiental, en la que una
vulnerabilidad genética (peso/control del apetito) propiciaría la aparición de síntomas bajo
determinados factores de estrés ambientales.
Cuadro clínico.
El síntoma cardinal de la anorexia nerviosa es la pérdida sustancial de peso, debido a una
restricción calórica extrema y voluntaria. La amenorrea se presenta en el 100% de casos, antes o
durante la fase de estado. Otras anormalidades físicas frecuentes son dispepsia, vómito provocado o
espontáneo, estreñimiento, intolerancia al frío, poliuria, disminución o ausencia de libido, edemas,
lanugo, bradicardia, hipotensión, y otras causadas por la desnutrición, patrones insólitos de
alimentación o reacciones de estrés generalizadas.

Las exploraciones biológicas ponen de manifiesto anomalías funcionales inespecíficas
polisistémicas. Las pacientes anoréxicas pueden presentar patrones electroencefalográficos
anormales, disminución del metabolismo basal, aplanamiento de la curva de tolerancia a la glucosa,
niveles de estrógenos similares a la menopausia, perfil de la hormona luteinizante similar a la época
prepuberal y abolición o inversión del ritmo circardiano normal del cortisol sérico. Merecen
destacarse seis aspectos de la clínica, relevantes respecto al pronóstico y el tratamiento: a) imagen
corporal; b) rechazo de la ingesta; c) búsqueda del peso ideal; d) sensación de hambre y saciedad; e)
actividad física, y f) estado psicológico.
Imagen corporal. Prácticamente todas las anoréxicas sufren una alteración de su percepción
corporal, que en ocasiones precede al trastorno de la conducta alimentaria. Unas pocas pacientes se
percatan de su delgadez y desearían aumentar de peso, a pesar de que no lo consiguen y continúan
siendo anoréxicas. No obstante, esta preocupación por la imagen corporal (y por las calorías de los
alimentos) no parece ser cualitativamente diferente de la que presentan adolescentes de la
población general que no desarrollan el síndrome. Un estudio reciente acerca de la sobreestimación
del peso en anoréxicas y en controles demostró que las primeras presentaban un patrón de
evaluación de su propio cuerpo menos uniforme que los controles. Las anoréxicas, y también las
bulímicas, centraban su atención en zonas de su cuerpoque consideraban primordiales (abdomen y
piernas), mientrasque los controles parecían mostrar una preocupación más generalizada. Algunos
autores han sugerido que la sobreestimación de peso en las anoréxicas derivaría de un menor
tamaño corporal premórbido. En efecto, los gemelos concordantes monocigotos difirieron en su
peso premórbido de los pares discordantes en un estudio genético reciente. Se ha postulado que el
“cuerpo pequeño” premórbido sería un factor desencadenante en la estimación de la imagen
corporal en la pubertad.
Rechazo de la ingesta. En las anoréxicas, el rechazo de los alimentos sigue el siguiente
patrón: a) rechazo y temor intenso a los alimentos que engordan (p. ej., grasas, pastas, féculas, etc.);
b) ingesta en pequeñas cantidades de alimentos que no engordan, y c) ingesta paradójica de
alimentos de elevado contenido calórico (p. ej., helados, dulces, etc.) después de días de ayuno y/o
en condiciones de emaciación.
Búsqueda del peso ideal. Todas las anoréxicas pierden peso voluntariamente, aunque los
métodos para conseguirlo varían en cada paciente. Unas pocas se limitan al control dietético y la
mayoría utiliza el ejercicio y los laxantes combinados. El vómito ha sido una de las conductas mejor
estudiadas.La conducta de vómito es especialmente estresante para la familia, más que para la
enferma. No es un signo que esté relacionado directamente con parámetros evolutivos o
terapéuticos por sí solos. La conducta de vómito guarda una estrecha relación con la imagen
corporal y los esfuerzos para conseguir un peso y una figura ideales. Algunas anoréxicas vomitan
muy poco o nada al inicio del trastorno. La idea de peso (e imagen) normal que tienen las anoréxicas
es bastante complicada. No todas las anoréxicas poseen una clara idea del objetivo buscado o del
peso al que desean llegar. Una vez iniciado el trastorno, la pérdida ponderal puede ser
extremadamente rápida (en pocos meses). La conducta de rechazo alimentario, sin embargo, no
parece detenerse en ningún peso especial, y suele continuar hasta la emaciación.
Sensación de hambre y saciedad. Algunos autores han considerado que la reducción de la
ingesta calórica se debe a una pérdida de las “señales de hambre”. No obstante, la pérdida de apetito
no es una característica de las anoréxicas. Por el contrario, la mayoría de ellas poseen una sensación
normal de hambre, al menos al inicio del trastorno. En realidad, muchas pacientes pasan hambre,
que compensan con la alegría de la pérdida de peso. Clínicamente, el mecanismo por el cual
detienen o restringen la ingesta parece relacionado con el temor a engordar y la sensación de
plenitud abdominal que identifican con la idea de obesidad o deformación de su imagen. Unas pocas

anoréxicas manifiestan saciedad plena con el estómago vacío, en particular en estadios avanzados
del trastorno.
Actividad física. Estas pacientes se caracterizan por desarrollar dos tipos de actividades
peculiares: a) ejercicio excesivo y en ocasiones “ritualizado” y b) cocinar para otros. Las
consecuencias metabólicas del ejercicio, junto a la disminución de la ingesta, pueden inducir
cambios biológicos dramáticos y difícilmente reversibles. En las fases iniciales, las anoréxicas no
parecen acusar cansancio e, incluso, manifiestan una hiperactividad paradójica. Otra conducta en el
medio familiar es la tendencia a cocinar platos apetecibles y ricos en calorías para amigos y
familiares. Esta conducta parece derivar de un mecanismo autocompensatorio del control familiar
del peso y de la ingesta.
Estado psicológico. Cabe distinguir dos fases bien delimitadas: a) fase inicial, en la que 67
predominan las conductas encaminadas a perder peso en ausencia de trastornos emocionales y
físicos graves, y b) fase de estado, caracterizada por un síndrome completo y patología psiquiátrica
asociada (ansiedad- depresión). Durante bastante tiempo las anoréxicas se mantienen bien
adaptadas en los ámbitos escolar y familiar. Los problemas surgen cuando la familia detecta dos
síntomas prominentes: la amenorrea y la pérdida alarmante de peso. Los niveles de ansiedad-
depresión son variables y muy relacionados con la lucha que se establece entre familiares, paciente
y tratamientos. Las anoréxicas emocionalmente se caracterizan por su extrema sensibilidad,
dependencia afectiva, perfeccionismo y niveles elevados de ansiedad.
Características premórbidas y factores desencadenantes.

La mayoría de los estudios detectan anomalías de la personalidad en todas las pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria (anoréxicas, bulímicas y bulimaréxicas) junto a disfunciones
familiares de diversa índole. No se ha detectado un patrón específico de personalidad como factor
de riesgo. Respecto a los factores sociofamiliares, los siguientes se correlacionan con conductas
alimentarias anormales: a) disciplina parental estricta; b) trastornos físicos y/o mentales en la
familia; c) divorcio y separación en edad prepuberal, junto a la cohabitación con el nuevo cónyuge, o
d) problemas parentales de alcohol, drogas y juego patológico. No obstante, estos factores parecen
también de riesgo para trastornos del comportamiento caracterizados por la “pérdida del control de
los impulsos”. Igualmente, la asociación de trastornos alimentarios con patología premórbida
afectiva es moderada: la correlación entre ambos trastornos se estima en 0,40. Los síntomas
depresivos no parecen preceder a los síntomas alimentarios en mayor frecuencia que en los grupos
de control depresivos.
Diagnóstico.
Las características nucleares del cuadro prototípico son las siguientes: a) rechazo por el
mantenimiento del peso corporal en el mínimo normal según edad/peso (se estima anormal una
pérdida superior al 15% durante el período de crecimiento; durante la fase de estado, un peso por
debajo del 25% se considera grave); b) intenso temor a la obesidad, incluso con un infrapeso
objetivable; c) alteración de la imagen corporal, caracterizada por la percepción anómala de que
unas partes del cuerpo están deformadas o son “gordas”, a pesar de la emaciación evidente, y d) en
mujeres, la ausencia de un mínimo de tres pérdidas consecutivas del ciclo menstrual. Otros
síntomas psicopatológicos adicionales son: e) pensamientos reiterativos premórbidos sobre la
“delgadez”; f) intentos de pérdida de peso mediante dietas rigurosas o extravagantes, laxantes,
ejercicio dirigido a modificar el esquema corporal y vómitos esporádicos después de ingestas “no
controladas” (p. ej., después de celebraciones, acontecimientos sociales, etc.), y g) resistencia a un

tratamiento y/o valoración de la conducta, a pesar de reconocer los problemas que genera el
trastorno.
Evolución y pronóstico.
La variabilidad en la evolución de estas pacientes es enorme. La mortalidad oscila, según las
series estudiadas, del 0 al 22% (dos terceras partes fallecen por los efectos directos de la
enfermedad y una tercera parte por suicidio). Entre el 15 y el 43% permanecen con infrapeso de
forma permanente, del 4 al 42% con amenorrea, y la restricción alimentaria oscila del 4 al 67%. A
pesar de la variabilidad del curso, la enfermedad se considera usualmente crónica y responsable de
una elevada mortalidad. La duración promedio de la hospitalización es de 4,4 meses. Las dos
terceras partes de los casos deben continuar bajo tratamiento psicoterapéutico ambulatorio
prolongado (más de 3 años). El 15% de las pacientes permanecen crónicamente sintomáticas al
cabo de 12 años del inicio del cuadro anoréxico. En tales casos se considera innecesario el régimen
de hospitalización intermitente.
Tratamiento.
Dado que el trastorno obedece a múltiples factores, el abordaje terapéutico actual es
forzosamente multidisciplinario. La meta final es la de promover un cambio razonable en el patrón
alimentario de la paciente. La forma de conseguirlo sigue los siguientes criterios: Elección del lugar
de tratamiento. La mayoría de las pacientes pueden seguir un régimen externo de tratamiento en
centros vinculados a hospitales generales. Los factores condicionantes de esta elección son la
gravedad del trastorno, la motivación de la paciente y las circunstancias sociofamiliares. La
hospitalización se reserva para pacientes con importantes complicaciones físicas (presión sistólica
baja, hipopotasemia, arritmias cardíacas y comorbilidad psiquiátrica).
Tipo de tratamiento.
La psicoterapia cognitivo-conductual es la que ofrece mayores garantías de éxito en la
anorexia nerviosa. Por lo general se combina con una psicoterapia familiar, dirigida a modificar
hábitos parentales mantenedores de algunas conductas de la paciente. El tratamiento farmacológico
es altamente inespecífico en la anorexia nerviosa. En algunos casos se utilizan fármacos
antidepresivos con la finalidad de corregir el estado depresivo comórbido. En pacientes anoréxicas
no depresivas sus acciones beneficiosas se sitúan en el 12% de los casos

MALNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA
La malnutrición proteicoenergética (MPE) se desarrolla cuando la ingesta de proteínas y/o

energía es insuficiente para cubrir las necesidades del propio individuo. Las mejoras sociales y
económicas, junto con los avances médicos y tecnológicos, han determinado que la MPE por déficit
de aporte (malnutrición primaria), tan frecuente en los países en vías de desarrollo, haya
prácticamente desaparecido enlas últimas décadas en los países desarrollados. La MPE es en
general secundaria a diferentes enfermedades y, a menudo, a la falta de rapidez por parte del
personal sanitario en realizar el diagnóstico y establecer una nutrición correcta. La prevalencia de
MPE al ingreso hospitalario en países desarrollados es del 25-60%, aumentando en el momento del
alta hospitalaria. El médico tiene que ser consciente de que el estrés metabólico inducido por una
69
infección grave o un acto quirúrgico mayor produce una MPE en pocos días, que empeora el
pronóstico del paciente.
Etiología.
La MPE puede estar causada por un aporte energético o proteico insuficiente, por una mayor
pérdida de nutrientes o por el incremento de las necesidades nutricionales. En la mayoría de los
pacientes que desarrollan una malnutrición secundaria es posible identificar más de un mecanismo
etiológico. A las causas de desnutrición provocadas por la enfermedad hay que añadir las debidas a
actitudes adoptadas por el personal sanitario que también afectan el estado nutricional del paciente,
como: a) uso excesivo de ayunos diagnósticos o terapéuticos; b) mala identificación del paciente
desnutrido y de la evolución del estado nutricional durante su hospitalización; c) mal control de la
ingesta de nutrientes que realiza el paciente; d) uso prolongado de suero salino o glucosado; e) falta
de rapidez en establecermedidas nutricionales correctoras, y f) desaprovechamiento de los
nutrientes al ser incorrectamente administrados.
Causas de malnutrición proteicoenergética
Fisiopatología.

La MPE puede desarrollarse de forma lenta durante una enfermedad crónica o un ayuno
parcial o bien de forma rápida ante una enfermedad aguda o un ayuno total. La fisiopatología y las
consecuencias de estas dos situaciones son distintas. Para poder tratar correctamente la MPE es
necesario conocer las diferencias que existen entre estas dos situaciones.
1. Malnutrición por ayuno. Ante un ayuno o semiayuno no secundario a una enfermedad, se
produce una serie de mecanismos adaptativos metabólicos con la finalidad de preservar las
funciones vitales, mantener los tejidos, compensar las pérdidas y mantener al máximo la actividad y
el crecimiento en el caso del niño. En las primeras 12-24 h de ayuno las reservas hepáticas y
musculares de glucógeno son las principales fuentes de glucosa para los tejidos que dependen
energéticamente de este nutriente, como el cerebro, la médula ósea, los nervios periféricos y la
médula renal. Las concentraciones plasmáticas de glucosa disminuyen, por lo que aumentan las de
glucagón y disminuyen las de insulina. Estos cambios hormonales favorecen la lipólisis, y los ácidos
grasos liberados serán utilizados por los restantes tejidos como fuente energética. El paciente se
adapta a la ingestión baja de nitrógeno utilizando en primer lugar la masa proteica con la finalidad
de mantener el pool de aminoácidos plasmáticos y asegurar la producción de alanina como sustrato
glucogénico en el hígado. En la segunda semana de ayuno los ácidos grasos formarán cuerpos
cetónicos, convirtiéndose en la principal fuente energética de las células del cerebro. El paciente
malnutrido utiliza los aminoácidos para la síntesis proteica en detrimento de la producción de urea.
El catabolismo proteico muscular y la producción de alanina disminuyen en un intento de conservar
su masa proteica.
2. Malnutrición por estrés agudo. Diferentes situaciones (sepsis, grandes quemaduras,
politraumatismo, cirugía agresiva) ocasionan cambios metabólicos, inflamatorios y hormonales
parecidos que producen una MPE en pocos días si no se establecen las medidas terapéuticas
apropiadas. Los niveles circulantes de catecolaminas, glucocorticoides, glucagón y GH aumentan. En
muchos casos existen hiperinsulinismo y resistencia periférica a la insulina, que dificultan la
utilización correcta de la glucosa. Estos cambios hormonales inflamatorios provocan un aumento
del gasto energético, una pérdida importante de nitrógeno y un aumento espectacular de la
gluconeogénesis, que conducen a un rápido agotamiento energético y proteico del organismo. En
esta situación de agresión se han implicado otros mediadores de la inflamación y del catabolismo
proteico, siendo los más conocidos el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1), los
leucotrienos, las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina.
3. Consecuencias de la desnutrición. Agua, electrólitos, oligoelementos y vitaminas. El agua
corporal total se encuentra aumentada, especialmente cuando se trata de una desnutrición proteica
tipo kwashiorkor con edemas. Esta intoxicación hídrica está presente tanto en el líquido
intracelularcomo en el extracelular. Debido a la hipoalbuminemia y la disminución de la presión
osmótica plasmática, el agua extracelular queda atrapada en el espacio intersticial. El volumen
intravascular se encuentra reducido y, por tanto, el flujo plasmático renal provoca un
hiperaldosteronismo y un aumento de los niveles de ADH que agravan la retención y pueden
producir serias alteraciones hemodinámicas. El sodio corporal total también se encuentra
aumentado. Éste se acumula sobre todo en el espacio intersticial, siendo la concentración plasmática
normal o baja. Tanto el potasio corporal como el magnesio, el fósforo, diferentes oligoelementos y
vitaminas también suelen estar reducidos en el caso de la MPE.
Metabolismo proteico. Desde un punto de vista proteico, el paciente malnutrido puede
presentar una reducción corporal proteica más o menos importante en función del grado de
desnutrición. El compartimiento proteico muscular puede estar reducido hasta un 50%. El recambio
proteico se encuentra reducido, afectándose tanto la síntesis como catabolismo de las proteínas
fabricadas en el hígado, como albúmina, transferrina, ceruloplasmina, prealbúmina, proteína ligada
al retinol, fibrinógeno y diferentes factores de coagulación. Las reservas de albúmina se reducen,

especialmente en el espacio extravascular. Por ello, la determinación de las concentraciones de estas

proteínas sirven para cuantificar el grado de desnutrición. Por otro lado, las concentraciones
plasmáticas de aminoácidos esenciales también disminuyen, en particular las de aminoácidos
ramificados. El paciente malnutrido presenta una disminución del cociente aminoácidos
esenciales/no esenciales. El catabolismo proteico muscular determina un aumento de la excreción
urinaria de creatinina y 3-metilhistidina, marcadores de la masa y del catabolismo proteico
muscular.
Metabolismo energético. Desde el punto de vista energético, el paciente desnutrido presenta
una disminución de las reservas de glucógeno, tanto muscular como hepático. Los mecanismos de
adaptación a la malnutrición producen un aumento de la gluconeogénesis con la finalidad
primordial de mantener los niveles de glucosa en sangre. Para ello se utilizan básicamente el glicerol
y los aminoácidos glucogénicos, ácido láctico, ácido pirúvico y alanina. Se reduce la utilización de 71
glucosa especialmente si hay estrés sobreañadido. Al mismo tiempo puede haber una disminución
de la secreción o producción de insulina y/o una resistencia periférica a ella mediada por diferentes
factores nutricionales y hormonales. La disminución de reservas de tejido adiposo puede ser muy
importante dependiendo de la causa y la gravedad de la MPE. También la utilización periférica de
los triglicéridos puede encontrarse enormemente comprometida en el caso del niño, sobre todo
debido a la disminución de la actividad de la LPL que produce el estado de reducción
proteicoenergética. Los niveles plasmáticos de triglicéridos, colesterol, fosfolípidos, ácidos grasos
libres, ácido linoleico y diferentes fracciones lipoproteicas pueden estar reducidos. Si existe un
estrés metabólico o infeccioso añadido, muchas de estas sustancias pueden estar aumentadas en
plasma. Uno de los mecanismos más importantes de adaptación a la MPE es la reducción relativa del
gasto energético total, si bien ésta no es constante. La disminución del gasto energético representa
un mecanismo de defensa frente a la pérdida de energía durante el proceso de desnutrición. El
paciente malnutrido puede comportarse como un animal poiquilotermo, presentando una
alteración de la termorregulación ante temperaturas externas desfavorables.
Disfunción gastrointestinal e inmune. La MPE per se causa diferentes alteraciones de la
función gastrointestinal. A menudo se hallan comprometidas la digestión y la absorción intestinal de
nutrientes, lo que dificulta la alimentación por la vía más fisiológica: la vía oral. El aumento de
nutrientes no absorbidos en el intestino, junto a las restantes alteraciones, puede ocasionar la
proliferación de una flora bacteriana intestinal anormal, que condiciona otra serie de anomalías
funcionales. La barrera bactericida gástrica se halla comprometida, observándose atrofia de la
mucosa y disminución de la secreción de hidrogeniones. Se produce una disminución de la
motilidad intestinal y de las secreciones pancreática y biliar.También se produce una reducción de
la secreción de IgA, con aumento de adherencia bacteriana a la mucosa (Escherichia coli), lo cual
favorece la absorción de endotoxinas y la traslocación bacteriana. Todo ello, junto a las alteraciones
de la respuesta inmune, hace que los pacientes malnutridos presenten mayor incidencia de sepsis
de origen intestinal y de procesos alérgicos. La mucosa intestinal se encuentra atrofiada y
disminuyen el número de microvellosidades y el índice mitótico de los enterocitos. Diferentes
factores pueden explicar estos hallazgos, aunque la MPE per se desempeña un papel importante en
su génesis. La MPE se acompaña de una disminución de la actividad de diferentes enzimas
intestinales, de una reducción en muchos casos de la absorción de la vitamina B12 y ácidos biliares
conjugados en el íleon e incluso alteraciones en la absorción de sodio y potasio en el colon. Así pues,
existen todas las condiciones para un proceso de digestión anormal y cierto grado, más o menos
importante en función del individuo, de malabsorción de nutrientes, agua, electrólitos y vitaminas.
Las alteraciones inmunológicas y sus complicaciones son probablemente las consecuencias más
importantes de la MPE. Numerosos estudios han demostrado la gran susceptibilidad de los
pacientes malnutridos a la infección. Alrededor del 10% de los niños malnutridos que ingresan en
un hospital presentan una infección urinaria. La MPE puede alterar prácticamente todos los

componentes del sistema inmunitario. Se afecta sobre todo la inmunidad celular mediada por los
linfocitos T, pero también la inmunidad no específica y la inmunidad nutricional. La reducción
energética y proteica parece ser la responsable de estas alteraciones; sin embargo, los déficit de
vitaminas y de ciertos minerales u oligoelementos, como el cinc o incluso el hierro, también
desempeñan un claro papel.
Disfunción de otros aparatos o sistemas. Puede afirmarse que ningún aparato o sistema es
indemne a la MPE. El tamaño del hígado suele reducirse, aunque también puede producirse una
hepatomegalia secundaria a infiltración de grasa y/o glucógeno en el caso del paciente que presenta
un kwashiorkor. Esta esteatosis hepática puede ser secundaria al déficit de ácidos grasos esenciales
u otros nutrientes. La función cardíaca suele también encontrarse afectada por la propia MPE y por
los trastornos electrolíticos frecuentes que la acompañan. La función pulmonar puede
comprometerse sobre todo por la afectación de la masa y la función contráctil de los músculos
accesorios de la respiración. En caso de afectación grave del estado nutricional, el riñón puede
alterarse, con disminución de la mayoría de sus funciones. Las alteraciones endocrinas secundarias
a la MPE son las mismas que se han detallado en el apartado sobre anorexia nerviosa.
Cuadro clínico.
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, según la edad en que se produce la
MPE, su velocidad de instauración (aguda o crónica), el déficit nutricional causante (proteínas o
energía) y la presencia de enfermedades concomitantes que producen la MPE o son secundarias a
ella. Existen dos formas bien diferenciadas de malnutrición: a) el marasmo, debido a un déficit
predominantemente energético, y b) el kwashiorkor, causado por un déficit especialmente proteico.
Diferencias entre el marasmo y el kwashiorkor

Estas dos expresiones clínicas se han descrito clásicamente en niños de países en vías de
desarrollo. El marasmo es muy frecuente en todo el mundo, mientras que el kwashiorkor es común
en algunas zonas de África. La mayoría de los pacientes con MPE presentan formas clínicas
intermedias de marasmo y kwashiorkor. Esto es especialmente cierto en el caso de la MPE
secundaria a la enfermedad.
Kwashiorkor. El peso del niño con kwashiorkor puede ser bajo, normal o alto debido a la
retención de líquidos por la hipoalbuminemia. Si la MPE se ha desarrollado de forma crónica, se
observará retraso del crecimiento. La actitud del niño es apática o letárgica, presentando una
disminución de la actividad y anorexia. La presión arterial, la temperatura corporal y la frecuencia
cardíaca suelen estar reducidas. Las lesiones dérmicas observadas con mayor frecuencia son
hiperpigmentaciones, despigmentaciones, dermatitis seca e hiperqueratosis, que afectan, sobre
todo, la cara, las extremidades y el perineo. También puede observarse caída del cabello débil y 73
quebradizo. La ascitis y la hepatomegalia se manifiestan por el abdomen distendido. El edema de
extremidades es frecuente llegando incluso a la anasarca. Pueden añadirse manifestaciones de otros
déficit de vitaminas, minerales y otros nutrientes. Los estudios bioquímicos revelan que los niveles
de proteínas viscerales se encuentran reducidos (proteínas totales, albúmina, transferrina,
prealbúmina, proteína transportadora del retinol). Los niveles de glucosa y lípidos séricos
disminuyen. El número de linfocitos se encuentra reducido y es frecuente la anemia normocítica y
normocrómica (si no existe déficit de otras vitaminas necesarias para la hematopoyesis). Es habitual
el déficit de otros nutrientes que agravan la situación. Las alteraciones hidroelectrolíticas son
comunes, destacando la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la acidosis metabólica.
Marasmo. El niño con marasmo presenta una disminución importante del panículo adiposo
y, por consiguiente, del peso con respecto a la talla. El retraso de crecimiento es muy frecuente. El
niño no tiene letargia ni presenta una disminución de la actividad y conserva el apetito. Las lesiones
de la piel y las faneras observables en el kwashiorkor suelen estarausentes. El abdomen es normal y
no se observan hepatomegalia, ascitis o edemas periféricos. Se encuentran pocas alteraciones
bioquímicas, conservándose los niveles de albúmina y otras proteínas viscerales. En escasas
ocasiones se presenta una anemia moderada.
Malnutrición secundaria. La MPE secundaria a enfermedad normalmente se debe a un déficit
energético y proteico combinado. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se superponen a las
de la MPE. Las consecuencias de la MPE pueden ser crónicas y moderadas, como la pérdida de peso
en adultos o el retraso del crecimiento en niños, o agudas y graves, como la caquexia y la anasarca
producida por hipoalbuminemia intensa. En el caso de pacientes obesos, la hipoalbuminemia puede
aparecer aunque el paciente tenga un aspecto normal o incluso presente sobrepeso.
Diagnóstico, evaluación y clasificación.

Cuando el grado de desnutrición es importante, una simple inspección del individuo es
suficiente para diagnosticar una MPE. Sin embargo, muchas veces la MPE no es tan evidente. Para
realizar el diagnóstico es necesario tanto evaluar los factores de riesgo capaces de desencadenar
una MPE como efectuar la exploración clínica dirigida al estado nutricional y un estudio
antropométrico y de laboratorio.
Anamnesis. Es necesario conocer la evolución del peso del individuo. Si se trata de un niño se
debe reconstruir, si es posible, la curva de peso y talla y compararla con las curvas de referencia. La
alteración de la curva de peso o talla será indicativa de que existe una anomalía que condiciona
dicha modificación. En el caso del adulto es útil calcular el porcentajede peso perdido, según la
siguiente fórmula:Porcentaje de peso perdido = [(Peso habitual – Peso actual) ´ 100]/Peso habitual
Una pérdida de peso del 1-2% en una semana, del 5% en un mes, del 7,5% en 3 meses o del 10% en

6 meses se considera significativa y tiene que poner sobre alerta. Hay que recordar que un paciente
obeso puede presentar una MPE manteniendo un peso normal o superior al ideal. Es también
imprescindible, tanto para el diagnóstico como para controlar la evolución de la MPE, conocer la
ingesta y la tolerancia de los nutrientes que recibe el paciente. Asimismo, se debe establecer la causa
de la MPE para orientar la terapéutica tanto nutricional como de la enfermedad causante. Por
último, hay que conocer los síntomas gastrointestinales, las posibles pérdidas de nutrientes y el
estado funcional del paciente.
Exploración física. Debe dirigirse sobre todo a demostrar la pérdida de tejido graso y
muscular, que puede comprobarse con mayor facilidad en los glúteos, las regiones escapulares y las
regiones temporales. Es imprescindible la observación del abdomen, para descartar visceromegalias
y ascitis, y de la piel, las mucosas, el cabello y las extremidades. La presencia de edemas puede ser
indicativa de MPE. Es necesaria una exploración física completa para descartar otros déficit
vitamínicos y de micronutrientes asociados a la MPE.
Evaluación antropométrica y de la composición corporal. Los mejores indicadores del estado
nutricional energético en el adulto son el porcentaje del peso corporal con respecto al ideal (peso
actual ´ 100/peso ideal) y el porcentaje del pesocorporal con respecto al habitual (peso actual ´
100/peso habitual). Para conocer el peso ideal se utilizan las normas indicadas en relación con la
obesidad. La MPE se considera leve, moderada o intensa según que el porcentaje del peso respecto
al ideal sea del 80-90, del 70-79 o inferior al 70%, respectivamente, o en relación con el habitual del
85-95, 75-84 o inferior al 75%, respectivamente. En el caso de los niños, los mejores indicadores del
estado nutricional son el peso corporal con respecto al peso ideal para la edad o la talla o bien la
talla en relación con la edad. La modificación del peso corporal con respecto al peso ideal por la talla
da una idea de la corpulencia o la desnutrición energética. La alteración de la talla da una idea de la
cronicidad de la MPE. La recuperación del peso del niño conduce a la recuperación posterior de la
talla. Se debe recordar que un paciente con MPE a expensas de un déficit proteico puede no
presentar modificaciones importantes del peso debido a la acumulación de líquidos.
Otros marcadores útiles para evaluar y observar la recuperación del estado nutricional son
la medición del pliegue cutáneo tricipital (PCT) con la ayuda de un lipocalibrador de presión
constante (normal, 12 mm en el varón y 25 mm en la mujer entre los 25 y 75 años) y la medida del
perímetro braquial (PB) con la ayuda de una cinta métrica. La primera medida guarda una estrecha
relación con la cantidad de grasa subcutánea periférica del individuo. La segunda refleja también de
forma grosera la cantidad de masa muscular periférica. Se considera que un paciente tiene riesgo de
padecer una MPE cuando el PCT es inferior al 50% del considerado normal. Con la ayuda de estos
dos marcadores es posible calcular de la siguiente forma el área muscular del brazo (AMB):
AMB = [PB en cm – (0,314 PCT en mm)2] / 4 p
(Es necesario restar 10 y 6,5 al resultado según se trate de varones o mujeres,

respectivamente). Los valores de normalidad del AMB son de 50 en el varón y 31 en la mujer entre
los 25 y 54 años y de 52 y 35, respectivamente, entre los 55 y 75 años. La presencia de un AMB
inferior al 70% del normal entre los 25 y 54 años e inferior al 65% del normal entre los 55 y 75 años
puede considerarse indicativa de riesgo de MPE. Los otros métodos de estudio de la composición
corporal se hallan relegados a la investigación debido a la dificultad para su aplicación y a su coste.
Evaluación de laboratorio. La disminución de las concentraciones plasmáticas de las
proteínas totales y sus diferentes fracciones son los mejores indicadores de malnutrición proteica.
Se debe recordar que estos marcadores varían en función del estado de hidratación del individuo. La

prealbúmina y la proteína transportadora del retinol, al tener una vida media muy corta, son útiles
como marcadores rápidos de una renutrición correcta. La transferrina sérica, con una vida media de
8-9 días, puede estimarse indirectamente mediante la siguiente fórmula:
Transferrina = (0,8 ´ capacidad total de fijación del hierro) – 43
La cantidad de proteína muscular puede estimarse a partir de la determinación de la

excreción urinaria de creatinina en 24 h. Los niveles de normalidad pueden obtenerse multiplicando
las referencias individuales del peso por la talla por 23 o por 18 según se trate de varones o mujeres,
respectivamente. En la MPE descienden también el número de linfocitos circulantes y el paciente 75
presenta una disminución de la sensibilidad a antígenos, como la tuberculina o la candidina.
Pronóstico.
Existe una clara relación entre los diferentes marcadores del estado nutricional, el número
de complicaciones hospitalarias que presenta el enfermo, la morbilidad y la mortalidad. Los
marcadores más indicativos del pronóstico del paciente son: la pérdida de peso, el peso del paciente,
el número de linfocitos, las concentraciones de albúmina o transferrina y la alteración de las
pruebas cutáneas a antígenos. Se debe recordar que la incidencia de infección, otras complicaciones
de la cirugía y el número de días de ingreso hospitalario son superiores en los pacientes con MPE.
Ésta puede asimismo ocasionar secuelas mentales a largo plazo en el niño cuando se presenta
durante la fase de desarrollo del sistema nervioso. Durante la gestación, la MPE se acompaña de
mayor mortalidad perinatal, prematuridad y bajo peso al nacer.
Tratamiento.
El proceso de renutrición dependerá en gran medida del grado de desnutrición y estrés
metabólico o infeccioso que padezca el paciente, así como de la enfermedad de base. Tanto las
medidas que se planteen como los nutrientes que se utilicen y sus vías de administración serán
individualizadas y se modificarán en función de la respuesta del paciente. En el proceso de
renutrición el médico debe adaptarse a las capacidades funcionales que presenta el enfermo,
pensando en todo momento que éste es muy susceptible a cualquier agresión externa. El médico
debe respetar los límites de capacidad metabólica y funcional que presenta a cada momento el
paciente.
En el caso de desnutrición grave, en las primeras horas de tratamiento se deben adoptar
medidas de urgencia encaminadas a mantener los procesos vitales. Debido al alto riesgo de
intoxicación por agua y sodio en ciertos tipos de MPE, hay que reducir los aportes de agua y sodio,
excepto si existe deshidratación. Hay que intentar compensar las pérdidas insensibles, digestivas o
por acumulación en un tercer espacio,en el caso de que existan. Dado que la fijación de potasio se
encuentra comprometida cuanto mayor es el déficit proteico, el aporte potásico debe en principio
limitarse para evitar una hiperpotasemia, aumentándolo progresivamente mientras se monitorizan
su eliminación urinaria y la función cardíaca. Otras complicaciones electrolíticas asociadas a la
renutrición son la hipopotasemia, la hipocalcemia, la hipomagnesemia y la hipofosfatemia. El
relanzamiento anabólico secundario a la renutrición puede provocar un déficit de electrólitos
debido a las altas demandas de los tejidos, con aparición de alteraciones neurológicas y cardíacas
importantes, como arritmias o muerte súbita.

En las primeras horas se debe intentar también mantener el estado hemodinámico del paciente y
utilizar, en caso necesario, la perfusión de albúmina, plasma o sangre. En ocasiones se requiere
asistencia ventilatoria. Del mismo modo, se intentará mantener la temperatura corporal. Otro de los
objetivos de esta fase es el de mantener la homeostasia de la glucosa mediante la perfusión de una
cantidad limitada y continua de glucosa en el caso de no poder utilizar la vía enteral. El estrés
metabólico junto a la MPE provoca una disminución de la utilización periférica de la glucosa y el
riesgo de una hiperglucemia, que puede producir diuresis osmótica y coma hiperosmolar. Asimismo,
la glucosa puede tener un efecto antinatriurético. Un aporte excesivo puede manifestarse por
retención de sodio y agua con aumento brusco del peso y aparición de edemas y oliguria. Para evitar
estos efectos al administrar glucosa deben monitorizarse la glucemia y la osmolalidad plasmática y
urinaria. Debido al alto riesgo de infección que entraña la MPE, hay que tomar una serie de medidas
para tratar y prevenir las infecciones. Se deben adoptar estrictas medidas de asepsia y buscar
exhaustivamente focos de infección. No se debe utilizar antibioticoterapia si no existen pruebas
evidentes de sobreinfección. Hay que tener presentes las modificaciones farmacodinámicas
inducidas por la MPE. Por ejemplo, los fármacos como la gentamicina que se distribuyen por el
líquido extracelular aumentarán su espacio o volumen de distribución. Los fármacos que se ligan a
la albúmina presentarán una disminución del volumen de distribución. Los procesos de absorción y
eliminación intestinales pueden estar alterados, por lo que es necesario ajustar las dosis de
fármacos de forma individualizada.
En la segunda fase se debe intentar administrar los nutrientes necesarios para la
recuperación funcional. Esta sustitución se ha de realizar paulatinamente para prevenir los efectos
nocivos de la administración de cantidades que sobrepasen las capacidades absortivas o
metabólicas del paciente. Una vez alcanzada la estabilidad se cubrirán las necesidades de proteínas
(0,8 g/kg y día), energía (30 kcal/kg y día) y de otros nutrientes. Deben aportarse cantidades extra
para recuperar los capitales perdidos. Puede emplearse la vía oral, la vía enteral mediante una
sonda, una gastrostomía o enterostomía, o la vía parenteral. La vía oral es la más fisiológica y, por
ello, la preferida. La no funcionalidad del tubo digestivo gastrointestinal contraindica la
administración de nutrientes por vía oral o enteral (véase Soporte nutricional artificial). La diarrea
es otra de las complicaciones frecuentes cuando se utiliza la vía oral o enteral debido a la atrofia de
las microvellosidades del intestino y a la disminución de la actividad de las disacaridasas que
acompañan a la MPE. El aumento lento de los aportes de nutrientes y la utilización de dietas pobres
en grasas y exentas de lactosa pueden prevenir la diarrea.
Prevención.
La prevención de la MPE, más que su tratamiento, es el objetivo básico en los países en vías
de desarrollo. Esta prevención es sin lugar a dudas difícil e incluso imposible sin la aplicación de
medidas que promuevan el desarrollo y la educación. La vacunación sistemática, el uso de
suplementos nutricionales en grupos de especial riesgo (niños y gestantes) y la monitorización del
crecimiento de los niños también pueden ser de gran utilidad. En los países industrializados deben
evaluarse sistemáticamente los factores de riesgo de MPE, el peso, la talla y la albúmina en todo
paciente que ingresa en el hospital. Una evaluación nutricional más exhaustiva, incluyendo la
valoración de la ingesta, es imprescindible para evitar el desarrollo de una MPE intrahospitalaria y
sus consecuencias en los pacientes considerados de riesgo.
BIBLIOGRAFIA

Medicina Interna Farreras-Rozman. Ediciones Harcourt S.A. 16ª Edición, 2009.
Patología Estructural y Funcional. Robbins & Cotran. Editorial Mosby. 8ª Edición, 2010.
Principios de Patología. Pérez Tamayo, Ruy. Editorial Panamericana. 4ª Edición, México; D.F.
2007.
Principios de Medicina Interna. Harrison. Editorial McGraw-Hill. 17ª Edición, 2009.
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