REG - 16-007

CONTROL DE ASISTENCIA PARA ACTIVIDADES ORGANIZACIONALES V7.08.2019

PAG 1 DE 1
CENTRO
FECHA: HORA: DURACIÓN: LUGAR: CIUDAD:
OPERATIVO:
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD: EMPRESA:
CÉDULA: CARGO:
FACILITADOR DE LA ACTIVIDAD: EMPRESA:
CÉDULA: CARGO:
TIPO DE ACTIVIDAD:
CAPACITACIÓN CHARLA DE SEGURIDAD REUNIÓN SOCIALIZACIÓN DE DOCUMENTO OTRO Cuál?
INDUCCIÓN / RE-INDUCCIÓN SENSIBILIZACIÓN CAMPAÑA DIVULGACIÓN

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: OBJETIVO: TEMAS:

ASISTENTES
No. NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA CARGO AREA FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES:

FIRMA RESPONSABLE FIRMA DEL FACILITADOR

DE LA ACTIVIDAD DE LA ACTIVIDAD
 REG-00-076

INSPECCIÓN PRE OPERACIONAL VEHICULAR V5.01.2021

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FECHA DE INSPECCIÓN: Del: Al: CENTRO OPERATIVO: ÁREA O PROCESO:

DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE: CEDULA:

DATOS DEL VEHÍCULO

MOTOCICLETA: AUTOMÓVIL: PLACA: CILINDRAJE: COLOR: MARCA: MODELO:

VEHÍCULO PROPIO: SI NO EMPRESA CONTRATISTA: TIPO DE COMBUSTIBLE: KILOMETRAJE:

AUTOMOTOR CONTRATADO: SI NO
VEHÍCULO ALQUILADO: SI NO

REVISIÓN DE DOCUMENTOS

SEGURO OBLIGATORIO: SI NO FECHA VENCIMIENTO: LICENCIA DE TRANSITO: SI NO FECHA DE VENCIMIENTO:

LICENCIA DE CONDUCCIÓN: SI NO FECHA VENCIMIENTO: REVISIÓN TÉCNICO MECÁNICA: SI NO FECHA DE VENCIMIENTO:

La siguiente inspección aplica para vehículos y motocicletas.

Marque con una X cada una de las siguientes preguntas:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

AUTO-EVALUACIÓN DEL CONDUCTOR OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas para
operar el vehículo.
Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o
enfermedad que me impida operar el vehículo en forma segura.
No he tomado medicamentos o si los estoy tomando han sido recetados por un
médico quien me ha asegurado que no son impedimento para operar un vehículo.
Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder
concentrarme en la operación segura de este vehículo.
Si algunas de las respuestas anteriores fue "NO", contacte a su Jefe inmediato para analizar la
situación y tomar una buena decisión, antes de operar el vehículo.

ELEMENTOS CRÍTICOS QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DE VEHÍCULOS

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
N° ELEMENTOS CRÍTICOS OBSERVACIONES
Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A
1 Luces generales, pito y sirena de reversa*
2 Fugas de fluidos, Tensión Correas y/o cadenas*
3 Indicadores del tablero (funcional)*
Tapas Radiador, Combustible, Aceite,
4
Limpia brisas, tubo de escape o exosto*
5 Filtros húmedos y secos, carenaje general
6 Dirección (Juego libre y funcionamiento)*
7 Frenos (Juego libre y funcionamiento)*
8 Embrague (Juego libre y funcionamiento)*
9 Batería: capacidad, ajustes de bordes y sulfatación
10 Llantas: presión del aire, desgaste (1,6mm para camioneta y 1 mm moto)
11 Llanta de repuesto*
12 Extintores y botiquines vencimientos*
Equipo de carretera (botiquín, conos,
13
mecheros, gato, cruceta, herramienta, tacos)*
14 Repuesto filtro combustible*
15 Juego de correas*
16 Cinturones de seguridad, EPP para motos (casco, gafas, kit de invierno)
17 Vidrio panorámico*
18 Funcionamiento plumillas*
19 Espejos retrovisores, guarda barros
20 Cintas reflectivas, chalecos o imagen corporativa y #767*
21 Kit anti derrame*
22 Cierre puerta furgón o platón*
23 Sogas*
24 Techo furgón o carpa*
25 Funcionamiento del A/C general*
26 Estado de la silletería
27 Funcionamiento del sonido*
INSPECCIÓN DE NIVELES DE FLUIDOS
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
N° INSPECCIÓN DE NIVELES OBSERVACIONES
Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A Bien Mal N.A
1 Aceite de motor
2 Líquido de frenos
3 Líquido de dirección *
4 Líquido de embrague *
5 Nivel de combustible
6 Agua de limpia parabrisas *
7 Liquido refrigerante *
Firma de la inspección pre operacional del
conductor:

INSPECCIÓN CIERRE DE INSPECCIÓN

ACTIVIDA QUE ELIMINA O CONTROLA ANOMALIA: CUMPLIDO
RESPONSABLE FECHA
SI NO
RESPONSABLES FIRMA FECHA APERTURA CUMPLE
 REG - 03-026

INSPECCIÓN EQUIPO DE PEGAS POR TERMOFUSIÓN A SOCKET V01.07.2020

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TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEADA PREOPERACIONAL

PROCESO CENTRO OPERATIVO

PERSONA
MARCA
RESPONSABLE EQUIPO
EQUIPO
CARGO
SERIAL
RESPONSABLE EQUIPO
INPECCION REALIZADA
CARGO
POR
SEMANA DE INSPECCION DE DD MM AA AL DD MM AA

LUN MAR MIER JUE VIER SAB DOM

ASPECTOS A EVALUAR
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
Calibración de la plancha PTS - _____________
Estado de socket 1/2" CTS
Estado de socket 1/2" IPS
Estado de socket 3/4" IPS
Estado de socket 1" IPS
Estado de socket 2" IPS
Estado de las prensas corta flujo
Estado de calibrador 1/2" CTS
Estado de calibrador 1/2" IPS
Estado de calibrador 3/4" IPS
Estado de calibrador 1" IPS
Estado de calibrador 2" IPS
Estado de biselador 1/2" CTS
Estado de biselador 1/2" IPS
Estado de biselador 3/4" IPS
Estado de biselador 1" IPS
Estado de biselador 2" IPS
Polo a tierra
Alcohol
Cronometro
Existe lugar adecuado para almacenar y ordenar la
herramienta.
Tijeras Corta tubo Polietileno
Tela de algodón
destornillador
Indicador de Temperatura
Manual de instalación
Guantes de protección
OBSERVACIONES
DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

CUMPLIO
ACTIVIDADES QUE ELIMINAN O CONTROLEN LAS ANOMALIAS DETECTADAS RESPONSABLE FECHA
SI NO

FIRMA RESPONSABLE DEL EQUIPO FIRMA QUIEN REALIZA LA INSPECCION

 REG-00-070
INSPECCIÓN PREOPERACIONAL A TALADRO V2.01.2017
PAG. 1 DE 1

ÁREA DE TRABAJO: CENTRO OPERATIVO:

PERSONA RESPONSABLE: TALADRO N°:

REVISADO POR: MARCA/ SERIAL:

SEMANA DE INSPECCION: DEL AL DE DE

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

DESCRIPCIÓN
B M B M B M B M B M B M B M

Se verificó el estado de conexiones eléctricas (extensiones, cables, toma)

Cuenta con acoples adecuados para los accesorios

Estado de instalación de la broca (inserción)

Estado de las brocas

Estado del cable de alimentación

Estado del interruptor de incendio y su seguro

Estado e instalación del mango

Estado general del taladro (fisuras, rupturas, aseo, etc.)

Se han instalado barreras y/o aislamientos apropiados

Se utiliza accesorios apropiado para la tarea

Se utiliza accesorios apropiados para las rpm(8500 - 15000)

Cuenta con los E.P.P adecuados para la labor

NOTA: Esta lista se deberà diligenciar diariamente en el sitio de trabajo y entregar semanalmente.

YO COMO TRABAJADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE LA HERRAMIENTA ES SEGURA:

Nombre del Trabajador: ___________________________________________________

Firma diaria del trabajador: _________________________________________________

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

CUMPLIO
ACTIVIDADES QUE ELIMINAN O CONTROLEN LAS ANOMALIAS DETECTADAS RESPONSABLE FECHA
SI NO

OBSERVACIONES
 REG-00-071
INSPECCIÓN PREOPERACIONAL PULIDORA V2.03.2017
PAG. 1 DE 1

ÁREA DE TRABAJO: CENTRO OPERATIVO:

PERSONA RESPONSABLE: PULIDORA N°:

REVISADO POR: MARCA/ SERIAL:

SEMANA DE INSPECCION: DE DD MM AA AL DD MM AA

LUN MAR MIER JUE VIER SAP DOM

DESCRIPCIÓN
B M B M B M B M B M B M B M
Se verificó el estado de conexiones eléctricas
(extensiones, cables, toma)
Estado de instalación del disco (inserción)

Cuenta con acoples adecuados para los accesorios

Estado e instalación del mango

Estado del interruptor de incendio y su seguro

Estado de la guía de la guarda

Se utiliza accesorios apropiados para las rpm(8500 -
15000)
Se utiliza accesorios apropiado para la tarea
Estado general de la pulidora (fisuras, rupturas, aseo,
etc.)
Se utilizan adecuadamente los E.P.P para la labor

Se han instalado barreras y/o aislamientos apropiados

Estado del disco

NOTA: Esta lista se deberà diligenciar diariamente en el sitio de trabajo y entregar semanalmente.

YO COMO TRABAJADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE LA HERRAMIENTA ES SEGURA:

Nombre del Trabajador ___________________________________________________

Firma diaria del trabajador

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

ACTIVIDADES QUE ELIMINAN O CONTROLEN LAS CUMPLIO
RESPONSABLE FECHA
ANOMALIAS DETECTADAS SI NO

OBSERVACIONES:
 REG-00-010
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES V4.02.2021
PAG 1 DE 1

Tipo de Inspección: Planeada Preoperacional

CENTRO OPERATIVO: ______________________________________ LUGAR:____________________________ TRABAJO A REALIZAR: _____________________________________

PERIODO : DEL __________________ AL _____________DE ____________ PERMISO DE TRABAJO N° ___________________________________

INVENTARIO GENERAL Y CONDICIONES DE SEGURIDAD

LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM ESTADO

CANT
HERRAMIENTA REVISIÓN O CONDICIONES INSEGURAS OBSERVACIONES / CONDICIÓN ACCIONES A TOMAR FECHA DE CUMPLIMIENTO
B M B M B M B M B M B M B M
SUBESTÁNDAR
Palas Mango (ajuste, quebrado, astillado, flojo) pala (rota)
Picas Mango (ajuste, quebrado, astillado, flojo), puntas desgastadas
Barras Estado general
Pisones Base, altura
Paladragas Mangos (ajuste, quebrado, astillado, flojo), resortes, ejes
Cinceles, punteros Estado (fisuras, remendado), afilados, sin cabeza tipo hongo (con rebaba)
Martillos, porras Mango (ajuste, quebrado, astillado, flojo), caras, bordes, antichispas
Serruchos Mango, dientes (trabados)
Seguetas Marco, hoja, instalación
Carretillas Armazón (fuerte y recto), valde, llanta, mangos, ruedas (asegurada al armazón)
Alicates Aislamiento, mandíbulas no enfrentadas correctamente, mellas, estrías desgastadas
Destornilladores Mango (flojo, suelto), punta (desgastada), doblado
Llaves para suspension (TCL-
Bugatti-Probal- Bunker- Cepo) Mango (flojo, suelto), punta (desgastada), doblado

Dispositivo sello expandible Sellos (buen estado)

Reaches Estado físico de los dados, funcionamiento de mecanismo de giro
Extensiones Tomas, estado de cables
Prensa corta flujo Tope de seguridad, rosca de ajuste.
Guillotina corta tuvo Hoja bien afilada, rieles de hoja correctamente lubricados

prensa hidraulica Polo a tierra, Clavija, Cable buen estado.

Polo a tierra Sin puntos de Oxidación, terminación con caiman o pinza

Maceta Cabo, cuerpo (fisuras, grietas, remiendos), seguro, Cabeza de maceta sin fisuras
Maneral o Policia Inspección visual a cuadro sin juego.
Limas Cabo, cuerpo (fisuras, grietas, remiendos)
Llaves (tubo, expansivas) Estado (grietas, fisuras, remiendos), dientes (desgastados)
Llaves fijas, de golpe Estado (grietas, fisuras, remiendos), aristas (desgastadas)
Cortatubos Mango (suelto) y palanca (grietas, fisuras)
Tarrajas Dados, dientes
Biseladoras Pines, cadena, manivela, ajuste de boquilla, resorte, seguro, piñón
Cizalla Ajuste y filo de cuchilla
Lasos: Deshilachaduras, cortes, desgarres, quemaduras, hebras sueltas, costuras rotas
Otros:

FIRMA DIARIA DEL EJECUTOR: Me comprometo a cumplir todas las normas de esta inspección preoperacional

FIRMA DIARIA AUTORIDAD DE ÁREA: Como Autoridad de área he revisado que los puntos de esta inspección son
cumplidos y verificaré cumplimiento de las normas de seguridad.

OBSERVACIONES:

NOTA: Se marcara con una "X" en las casillas que refieren estado de la herramienta B (Bueno) y M (Malo) de acuerdo al estado de las mismas, si la herramienta no aplica para el punto de operación se debe poner NA en
la casilla de cantidad y pasar línea en las casillas que refiere estado de la misma.
 LUGAR:

CARGO:
NOMBRE:
NOMBRE TRABAJADOR
B: Bueno
NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN:

M: Malo

CARGO
NA: No Aplica

CASCO

BARBUQUEJO
NT: No Tiene

TAFILETE DE CASCO
*Marque en cada casilla según corresponda lo evidenciado en la inspección:

SOMBRERO SAFARI

CAPERUZA

GAFAS DE SEGURIDAD

MONOGAFAS

TAPONES AUDITIVOS TIPO

INSERCIÓN

PROTECTOR AUDITIVO COPA

GUANTES DE NYLON

GUANTES TÉRMICOS

GUANTES ANTICORTE

GUANTE CORTO TIPO INGENIERO

GUANTE LARGO TIPO INGENIERO

GUANTE NITRILO LARGO CLIBRE 22

CENTRO OPERATIVO:

CARGO:

GUANTES DE NITRILO CORTO

CALIBRE 13

GUANTES DE NITRILO TouchNTuff

ACTIVIDADES QUE ELIMINAN O CONTROLEN LAS ANOMALÍAS DETECTADAS

RODILLERA

TAPABOCA ANTIFLUIDOS
CIERRE DE INSPECCIÓN

RESPIRADOR PLEGABLE

RESPIRADOR MEDIA CARA

INSPECCIÓN ESTADO DE EPP

CARTUCHOS CAMBIABLES

FILTROS CAMBIABLES
PREFILTROS MATERIAL
PARTICULADO

RETENEDOR

TRAJE TYVECK

CABEZAL CASCO

CARETA ACRILICA

BOTAS PLASTICAS (PUNTERA)

BOTA PLASTICA SIN PUNTERA

FIRMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

BOTAS CUERO CON PUNTERA

BOTAS CUERO SIN PUNTERA

OVEROL

IMPERMEABLE

CHALECO REFLECTIVO
FECHA:

AREA O PROCESO:

OTRO:

OTRO:
FECHA
FIRMA DEL TRABAJADOR

SI
CUMPLIÓ
V7.02.2021

PAG 1 DE 1
REG - 00-011

OBSERVACIONES

NO
 REG-00-019
INSPECCIÓN BOTIQUÍN PORTÁTIL
V4.11.2019
VEHICULO
PAG. 1 DE 1

AREA CENTRO OPERATIVO MUNICIPIO AA MM DD

ESTADO FECHA DE
ELEMENTOS CANTIDAD ANOMALÍAS DETECTADAS
B R M VENCIMIENTO

GASAS LIMPIAS (paquete X 5 enpaque individual) 1

GASA ESTERIL (paquete X 3) 3

ESPARADRAPO DE TELA ROLLO 4" 1

VENDA ELÁSTICA 2X5 YARDAS (Unidad) 1

VENDA ELÁSTICA 5X5 YARDAS (Unidad) 1

JABON QUIRURGICO 120 ML 1

SOLUCIÓN SALINA 250 cc 2

GUANTES LATEX PARA EXAMEN (en empaque

4
individual tallas M o L )

TAPABOCAS (en paquete indivivual unidades) 3

TIJERAS 1

LISTA DE TELEFONOS DE EMERGENCIA SEGÚN

1
EL CENTRO OPEARTIVO

MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS 1

BOLSO 1

PLAN DE ACCIÓN
OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN / FECHA DE
ACTIVIDAD
ACCIÓN DE MEJORA CUMPLIMIENTO

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NOMBRE:

CARGO:

FIRMA:
 REG-00-019
INSPECCIÓN BOTIQUÍN PORTÁTIL
V4.11.2019
TIPO A
PAG. 1 DE 2

AREA CENTRO OPERATIVO MUNICIPIO AA MM DD

ESTADO FECHA DE
ELEMENTOS CANTIDAD ANOMALÍAS DETECTADAS
B R M VENCIMIENTO
GASAS LIMPIAS (paquete X 20 enpaque
1
individual)

GASA ESTERIL (paquete X 3) 5

ESPARADRAPO MICROPORE DE 2 X 10 YARDAS 1

ESPARADRAPO DE TELA ROLLO 4" 1

VENDA ELÁSTICA 2X5 YARDAS (Unidad) 1

VENDA ELÁSTICA 5X5 YARDAS (Unidad) 1

BAJALENGUAS (paquete X 10) 1

JABON QUIRURGICO 120 ML 1

SOLUCIÓN SALINA 250 y 500 cc 2

GUANTES LATEX PARA EXAMEN (caja x 100 talla

1
M o L)

TAPABOCAS (cajas X 50 en paquete indivivual) 1

TIJERAS 1

LINTERNA - PILAS 1

PILAS DE REPUESTO 1

PITO 1

LISTA DE TELEFONOS DE EMERGENCIA SEGÚN

1
EL CENTRO OPEARTIVO

MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS 1

BOLSO 1
 REG-00-019
INSPECCIÓN BOTIQUÍN PORTÁTIL
V4.11.2019
TIPO A
PAG. 2 DE 2
PLAN DE ACCIÓN
OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN / FECHA DE
ACTIVIDAD
ACCIÓN DE MEJORA CUMPLIMIENTO

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NOMBRE:

CARGO:

FIRMA:
 REG-00-017

CONTROL E INSPECCION DE EXTINTORES V3.05.2019

PAG.1 DE 1

FECHA: Día / Mes/ Año/ CENTRO OPERATIVO: MUNICIPIO:

INSPECCION FISICA DEL EQUIPO

BASE Y CUERPO DEL

VALVULA DE SALIDA
SELLO PLASTICO DE
PIN/PASADOR DE
MANTENIMIENTO
CAPACIDAD (lb/Kg)

FECHA RECARGA
CODIGO INTERNO

SEÑALIZACION

MANGUERA DE

FECHA PROXIMA
VERIFICACION
VISIBILIDAD Y

TRANSPORTE
CLASE Y/O TIPO

ETIQUETA DE
ROTULACION

MANOMETRO

PALANCA DE
ACTIVACION
INSPECCION

SEGURIDAD

SEGURIDAD

DESCARGA

MANIJADE
BOQUILLA
SOPORTE

CILINDRO

PRESION

RECARGA
ANILLO
Nº UBICACIÓN FISICA DEL EXTINTOR
OBSERVACIONES

C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC

10

11

12

13

14

15

16

17

18

HALLAZGO PLAN DE ACCION RESPONSABLE CLASE Y/O TIPO DE EXTINTOR AGENTE EXTINTOR
Para tipos de fuego con combustibles solidos como madera, AGUA, AGUA PULVERIZADA,
A
carton,plastico, etc. ESPUMA, POLVO QUIMICO, CO2
Tipo de fuego donde el combustible es liquido por ejemplo aceites, AGUA PULVERIZADA, ESPUMA,
B gasolina, pintura y productos derivados del petroleo POLVO QUIMICO, CO2
Fuego donde el combustible son gases como el butano,propano o
C POLVO QUIMICO, CO2
gas ciudad
Tipos de fuego derivados de aceites y grasas (vegetales o
K ACETATO DE POTASIO
animales)en cocinas y almacenamiento de aceites
Son los mas raros, el combustible es un metal,los metales que
D arden son magnesio, sodio o aluminio en polvo. POLVOS ESPECIALES

C : CONFORME
NOMBRRE NOMBRRE:
NC : NO CONFORME
INSPECCIÓN
CARGO Vo.Bo. INSPECCIÓN CARGO:
REALIZADA POR

FIRMA FIRMA:
 PROGRAMA PAUSAS ACTIVAS REG-00-127

V1.05.2019
FORMATO REGISTRO ASISTENCIA PAUSAS ACTIVAS
PAG. 1 DE 1
VISTO BUENO SUPERVISOR
MES/AÑO: LIDER DELEGADO PAUSAS ACTIVAS: AREA: # TRABAJADORES AREA
HSEQ:

SEMANA (1) DEL __________ AL __________ SEMANA (2) DEL ___________ AL ___________ SEMANA (3) DEL ___________ AL __________ SEMANA (4) DEL _________ AL ___________ SEMANA (5) DEL ___________AL __________
SEMANA L MA MI J V L MA MI J V L MA MI J V L MA MI J V L MA MI J V

NOMBRE DEL PARTICIPANTE:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

OBSERVACIONES:
 REG-00-014

ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (ATS) V6.09.2020

PÁGINA 1 de 2

FECHA INICIAL HORA INICIAL FECHA FINAL HORA FINAL

AREA Y/O PROCESO: AREA DE TRABAJO:

CENTRO OPERATIVO MUNICIPIO:

RIESGOS PERIFERICOS Y GENERALES

RADIACIÓN IONIZANTE (rayos RUIDO (Impacto POLVOS POSTURA (Prolongada mantenida,

x, gama, beta y alfa) intermitente y continuo) forzada, antigravitaciones)
HUMOS METÁLICOS

BIOMECÁNICO
RADIACIÓN NO IONIZANTE VIBRACIÓN (cuerpo

QUÍMICO
FIBRAS ESFUERZO
FISICO

(láser, ultravioleta, infrarroja) entero, segmentaria)

ILUMINACIÓN (luz
LÍQUIDOS
visible por exceso o MOVIMIENTO REPETITIVO
(Nieblas y rocíos)
deficiencia)
DISCONFORT TÉRMICO MATERIAL PARTICULADO
TEMPERATURAS MANIPULACIÓN MANUAL DE
GASES Y VAPORES
EXTERNAS (calor y frío) CARGAS

OTRO: OTRO:

MECÁNICO (Máquinas, ACCIDENTES DE BACTERIAS, VIRUS, OTRO:

CONDICIONES DE SEGURIDAD

herramientas) TRÁNSITO HONGOS

PÚBLICO (Robos, OFIDICO (SERPIENTES)
ELÉCTRICO atracos, asaltos, PARÁSITOS,

BIOLÓGICO
(Alta y baja tensión, estática) atentados, de orden RICKETSIAS

CUAL:
público
LOCATIVO (Almacenamiento,
ALTURAS PICADURA DE
superficies de trabajo, orden y MORDEDURA ( CANINOS)
INSECTOS
aseo - caídas de objetos)

TRABAJO EN
TECNOLÓGICO (Explosión,
ESPACIOS COVID-19
fuga, derrame, incendio)
CONFINADOS

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS INDIQUE CADA UNA DE LAS HERRAMIENTAS A UTILIZAR

MANUALES

NEUMATICA

OTRAS

LISTA DE ELEMENTOS DE PROTECCION Y APOYO

Casco Gafas de Seguridad Protección Auditiva Mascarilla Para Polvo

Respirador Media Cara Guantes Visor Acrílico Claro

Equipo Medidor de gases Vaqueta

Elementos Bioseguridad
Elementos Básicos de Protección Personal Bloqueador Anticorte

Gorro tipo soldador(Monja) Térmicos

Botas de Seguridad Nitrilo Otro Otros

Dotación
 REG-00-014

ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (ATS) V6.09.2020

PÁGINA 2 de 2

ITEM PASO DETALLADO DE LA TAREA PELIGROS Y RIESGOS CONTROLES REQUERIDOS RESPONSABLE

10

OBSERVACIONES:

GRUPO PARTICIPANTE GRUPO DE PARTICIPANTE

ITEM NOMBRE FIRMA ITEM NOMBRE FIRMA

1 4

2 5

3 6

EQUIPO QUE ELABORA EL AST

NOMBRE Y APELLIDO CEDULA CARGO FIRMA

APROBACIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:

CEDULA CARGO FIRMA

Certificamos con nuestras firmas que hemos participado en la elaboración del ATS y comprendemos la información consignada en el análisis de riesgos, así como a implementar las medidas de
control citadas en el documento y poner en conocimiento cualquier condición que resulte peligrosa para la actividad que no haya sido contemplada en el momento de realización del presente
análisis.
 REG-00-015

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS V5.04.2018

PAGINA 1 DE 2

Resolución 1409 de 2012, Artículo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados en la presente Resolución, tiene como objeto prevenir la
ocurrencia de accidentes durante la realización de trabajos en alturas. Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el Coordinador de Trabajo en Alturas para los efectos de la aplicación de la
presente Resolución y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo por el Coordinador de Trabajo en Alturas.
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de chequeo que será revisada y verificada en el sitio de trabajo por el Coordinador de Trabajo en Alturas.

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Ciudad: Lugar de Trabajo:

Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: Vigencia del Permiso:

Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):

Constancia de
capacitación o
Cédula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) certificado de Profesión Verificación de la Firma
competencia Seguridad Social
laboral para
trabajo en alturas

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipos de trabajos en alturas a realizar:

Herramientas a utilizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:_________ m.

3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

Sistemas de Acceso a Elevador de Personal Se Involucran otras Espacio Trabajo en Energías

Andamio Escalera Sí No
Utilizar: o Grúa con canasta TAR : Confinados caliente Peligrosas

Otros (¿Cuáles?) Otras (¿Cuáles?)

Procedimiento para desarrollar el trabajo:

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

Línea de vida Arnés de

Sí No Eslinga de posicionamiento Sí - No Sistemas de anclaje Sí -No Sí - No Guantes Sí - No
vertical cuerpo entero

Línea de vida Señalización del

Sí No Eslinga Sí - No Casco con barbuquejo Sí -No Sí - No Gafas Sí - No
horizontal área

Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuáles?)

 REG-00-015

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS V5.04.2018

PAGINA 2 DE 2

ITEM Si No N/A ITEM Si No N/A

Se han consultado otros permisos y

Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo,
se cumple con los requerimientos de
(AST)
éstos.
Si va a utilizar sustancias químicas,
El personal cumple con los requisitos de aptitud
cuenta con los controles para su
para realizar la tarea.
manipulación.

El personal cuenta con el equipo de protección Se controlaron los riesgos presentes

definido para la tarea. en el sitio de trabajo.

Esta presente una persona para que

El personal cuenta con el equipo definido para
active el plan de emergencia en caso
acceder al sitio.
de ser necesario.
El lugar donde realizará la labor tiene
El equipo para acceder al sitio y el de protección instalada la línea de vida o una
personal fueron inspeccionados. estructura donde el trabajador pueda
asegurarse.
El personal que va a realizar la labor
Se verificó que la formación en alturas del
conoce el procedimiento de
personal esté acorde al trabajo a realizar.
emergencia y rescate.

El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado Los andamios se encuentran

y señalizado completamente. completos, en sus partes y accesorios.

Se han instalado mamparas o cinta para aislar y

Están operando los frenos de las
señalizar la zona y no permitir el paso de
ruedas de los andamios.
vehículos o personas.
Los canes o plataformas están
Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente
asegurados y sobresalen mínimo 30
de caídas.
cm. del andamio.
Se ha dispuesto de los elementos
Cuentan con freno de seguridad, certificado y
necesarios para izar y descender la
apropiado para el tipo de línea de vida.
herramienta.

Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los Los andamios se encuentran
operadores. asegurados cada tres cuerpos.

Las guayas de acero son del calibre

definido para el tipo de andamio
Los conectores o mosquetones son de doble
colgante, se encuentran en buen
seguro.
estado y aseguradas en forma
correcta.

Las barandas del andamio cumplen

Las cuerdas se encuentran libres de nudos.
con las especificaciones técnicas.

Todos los trabajadores autorizados conocen las

Las escaleras cumplen las
medidas de precaución establecidas en la
especificaciones técnicas.
evaluación de riesgos.
Nombre y Cédula de la persona que autoriza (Emisor) Firma

El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados y
que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)
 REG-00-115

INSPECCIÓN ESCALERAS V1.10.2019

PAG 1 DE 1

Fecha de Inspección:
DD MM AAA

Lugar:___________________ TIPO FIJA MANO TIJERA EXTENSIBLE

LUNES MARTES MIERCOL JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM TIPO DE ESCALERA
B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
1. Escaleras Fijas
PELDAÑOS (NO TORCIDOS, ANTIDESLIZANTES
1 EN BUEN ESTADO

CONJUNTO DE PELDAÑO.LARGUERO O
2 BARANDA FIJAS

3 LARGUEROS O BARANDAS

ABRAZADERAS O DISPOSITIVOS DE
4 SUSTENTACION

5 ASEO

6 IDENTIFICACION INTERNA LEGIBLE

2. Escalas en General:
PELDAÑOS (NO TORCIDOS, ANTIDESLIZANTES
7
EN BUEN ESTADO
CONJUNTO DE PELDAÑO.LARGUERO
8
(FLANCHE)

9 LARGUEROS

CONJUNTO DE ZAPATAS ANTIDESLIZANTES

10
(ZAPATA, SOPORTE)

ABRAZADERAS O DISPOSITIVOS DE
11
SUSTENTACION

12 TAPARIELES PLASTICOS

13 ASEO
ROTULACION /CERTIFICACION DEL
14
FABRICANTE
15 IDENTIFICACION INTERNA LEGIBLE

3. Escalas extensibles:
16 CUERDAS (CABLE, GRAPA ASEGURADORA)

17 CONJUNTO DE POLEA

18 GUIAS EXTERNAS
TOPES DE RETENCION (ASAS, RESORTES,
19
ETC)
4. Escala de tijeras:
20 TIJERA DE SEGURIDAD (ANTIAPERTURA)

21 MESETA PORTAHERRAMIENTAS

22 HORIZONTALES POSTERIORES

23 DIAGONALES RIGIDAS DE PELDAÑOS

NOTA:
. Esta prohibido el uso de escaleras de madera
. Las escaleras para unidades eléctricas no deben ser metálicas

OBSERVACIÓN

NOMBRE QUE FIRMA

INSPECCIONA
CARGO
 REG-00-038

INSPECCIÓN PRE OPERACIONAL DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS V2.10.2019

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CENTRO OPERATIVO LUGAR MES/AÑO

INSPECCIONADO POR CARGO
EQUIPO
DIA DEL MES
CRITERIO DE VERIFICACIÓN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Las correas están libres de agujeros
Arnés Las costuras se encuentran en buen estado (sin hilos
expuestos)

Correas
Las correas están sin fibras o hilos expuestos.
Sin evidencia de estiramiento excesivo
Las correas están libres de quemaduras
Las correas están libres de corrosión por exposición a ácidos
u otros químicos (pinturas, etc.)

dorsal y de esternón
Argollas laterales,
Sin evidencia de desgaste excesivo y/o deformaciones

Están sin grietas

Sin evidencia de corrosión

Sin evidencia de deterioro general

Sin evidencia de desgaste excesivo o deformaciones

Hebillas

Sin evidencia de picaduras, grietas

Sin evidencia de deterioro general
Sin evidencia de corrosión
SERIAL AÑO DE FABRICACION MODELO MARCA

FIRMA

Eslinga con Absorbedor Sin evidencia de rasgaduras, cortes o roturas

correas o reatas

de choque
Se encuentran libres de abrasión, moho, quemaduras o
decoloración

Las costuras están libres de puntadas tiradas o cortadas

Sin evidencia de roturas o salida de su contenido

Absorbedor
de choque

Las uniones con la eslinga y el gancho se encuentran

intactas

Funcionan normalmente para apertura y cierre

Ganchos

Sin evidencia de deformación o doblados

Sin evidencia de corrosión

SERIAL AÑO DE FABRICACION MODELO MARCA

FIRMA
correas o reatas

Eslinga de Sin evidencia de rasgaduras, cortes o roturas

Posicionamiento Se encuentran libres de abrasión, moho, quemaduras o
decoloración

Las costuras están libres de puntadas tiradas o cortadas

Funcionan normalmente para apertura y cierre

Ganchos

Sin evidencia de deformación o doblados

Sin evidencia de corrosión
Sin evidencia de moho
SERIAL AÑO DE FABRICACION MODELO MARCA

FIRMA

Para diligenciar el formato de inspección se debe escribir en los espacios libres C : Conforme cuando se cumple con el criterio de verificación y NC: Observaciones:
No Conforme cuando el criterio de verificación no se cumple.

En el caso de que se presente un NC: No conforme , se debe reportar de manera inmediata al supervisor HSEQ; en su ausencia a la Autoridad del área y
en ultima instancia al jefe HSEQ de ALCANOS DE COLOMBIA S.A E.S.P, ya que el equipo no cumple con los requerimientos de segur idad para trabajo en
alturas y se debe realizar su reposición oportuna.
 REG-00-116

LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURAS V1.10.2019

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Datos básicos
Diligenciado por: Cargo:

Empresa: Fecha del diligenciamiento:

Fecha y hora inicio: Fecha y hora final:

Centro operativo:

Área de trabajo: Ciudad:

Actividad a realizar:

La altura aproximada a la que se va a desarrollar la actividad es a:

Personal que ejecutará el trabajo
Nombres y Apellidos Cargo Identificación Nombres y Apellidos Cargo Identificación

La autoridad del área y el ejecutor, verificaron que:

Marque con una “X” según corresponda: Observación SI NO NA
La actividad que se va a desarrollar es rutinaria

Se elaboró y socializó el AST (obligatorio) de la actividad a ejecutar

El personal cuenta con los EPP adecuados, suficientes y en buenas condiciones

El personal involucrado cumple con los requisitos legales documentales (pago de seguridad social vigente, certificado de trabajador autorizado vigente)

El personal cuenta con los Equipos de Protección Contra Caídas son adecuados, suficientes y están en buenas condiciones
Los Equipos de Protección contra caídas cumplen los requerimientos legales (Hoja de Vida, Fichas Técnicas, Certificados de Calidad, Inspecciones
Anuales Certificadas etc.)
El personal diligencio el formato de Auto reporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo

Los EPP y de protección contra caídas fueron inspeccionados

Las áreas a intervenir se encuentran aisladas, señalizadas y delimitadas

Las herramientas son adecuadas y están en buenas condiciones

El personal conoce el procedimiento de la actividad que se va a desarrollar

Hay buenas condiciones ambientales para ejecutar la actividad

Los puntos de anclaje son adecuados, suficientes y están certificados

El requerimiento de claridad es adecuada y suficiente

Si es necesario aplicar bloqueo, etiquetado y candadeo, se ha establecido

Se cuenta con plan de rescate específico y es conocido por todo el personal

Se dispone equipos de emergencia suficientes y adecuados para rescate de personal

Existe un plan de emergencias y evacuación adecuado y conocido

Los sistemas de acceso a alturas son adecuados, suficientes y fueron inspeccionados

Validación de la Lista de Chequeo
Autoridad Ejecutor Coordinador de Trabajo en Alturas

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________ Nombres y Apellidos: ________________________________________________

Cédula: ___________________ Firma: ____________________________________ Cédula: ___________________ Firma: ________________________________

Terminación del trabajo y cierre de lista de chequeo

Marque con una “X” según corresponda: Observación SI NO NA
Se completó el trabajo programado
Se dejó el área ordenada, limpia y libre de herramientas

Los EPP y EPCC de alturas quedaron limpios y en un lugar adecuado

Autorizamos volver a operación normal
Terminación del Trabajo
Autoridad Ejecutor Coordinador de Trabajo en Alturas y/o Autoridad del área

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________ Nombres y Apellidos: _________________________________________________

Cédula: ___________________ Firma: ___________________________________ Cédula: ___________________ Firma: _________________________________

 REG-00-114
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA
V1.10.2019
TAREAS DE ALTO RIESGO
PÁG 1 DE 2

1. IDENTIFICACIÓN:

EMPRESA: __________________________ FECHA Y HORA: ______________________

NOMBRES___________________________ APELLIDOS: _________________________

EDAD: _____ CARGO: ___________________ TRABAJO: __________________________

2. TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR:

 Espacios Confinados: _____

 Trabajo En Alturas: _____
 Excavación: _____
 Energías Peligrosas _____
 Riesgo eléctrico _____
 Trabajo en caliente _____
 Izaje de carga _____
 OTROS: _____

3. ANTECEDENTES:
SI NO
Hipertensión Arterial NO controlada: ___ ___
Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema) . . ___ ___
DALTONISMO (Adecuada discriminación de colores) ___ ___
Trastornos Psiquiátricos ___ ___
Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas: ___ ___
Anemia: ___ ___
Claustrofobia: ___ ___
Fobia a las alturas : ___ ___
Anosmia (Incapacidad para percibir olores): . . . ___ ___
Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV): ___ ___
Trastorno crónico de la piel: . . . . . ___ ___
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres) ___ ___

4. CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL:

 Trastorno Osteomuscular Activo . . .___ ___

 Trastornos del equilibrio, Mareo, vértigo: . . . ___ ___
 Trastorno del sueño: . . . . . . ___ ___
 Trastorno auditivo: . . . . . ___ ___
 Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda . . . ___ ___
 Trastorno visual: . . . . . ___ ___
 Trastorno respiratorio: . . . . ___ ___
 Vómito en las últimas 12 horas . . . . ___ ___
 Ha Consumido de medicamentos en las últimas 12 horas ___ ___
 Ha Consumido de alcohol y/o drogas psicoactivas
hasta 24 horas antes: ___ ___
 REG-00-114
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA
V1.10.2019
TAREAS DE ALTO RIESGO
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Certifico que la información consignada en este documento es verídica, en este momento no padezco ninguna
condición física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riego en la cual estaré
involucrado.

_________________________________________________
Firma del trabajador

NOTA 1: Cualquier condición marcada como SI requiere Vo.Bo del área de salud ocupacional. Para autorizar el trabajo por
parte de ALCANOS DE COLOMBIA S.A E.S.P, favor comunicarse al Supervisor HSEQ correspondiente del centro operativo,
quien direccionara el procedimiento a seguir.
 REG-00-149
LISTA DE VERIFICACIÓN COVID-19 ALCANOS DE COLOMBIA S.A E.S.P V3.12.2020
PAG 1 DE 1

Datos básicos
Diligenciado por: Cargo:
Aplicado a: Cargo:
Proceso al que pertenece:
Lugar de ejecucion ( oficina,Bodega, estaciones, campo):
Contratista:
Fecha del diligenciamiento:
Centro operativo:
*Marque con una X según corresponda en la casilla: SI-NO-N/A. Una vez diligenciado, enviar a los Supervisores HSEQ del centro operativo quienes serán
los responsables de consolidar los datos del centro operativo y enviar en informe semanal con los scanner respectivos.
Marque con una “X” según corresponda: SI NO N/A OBSERVACIÓN

¿La cempresa emite comunicados periódicos a sus colaboradores acerca de las medidas preventivas
para la COVID-19?

¿La empresa emite infografias al personal por los diferentes medios de comuicacion ( e-mail,
whatsapp, carteleras) ?

¿La empresa entrega gel alcohólico, jabon liquido, alcohol (kit desinfeccion debidamente rotulado) a
los funcionarios operativos y ademas tiene puntos de desinfeccion en sus instalaciones (oficinas,
almacen, estaciones)?

¿Se ha establecido un refuerzo de limpieza y desinfeccion regular (diario) y/o fines de semana en las
áreas comunes?

¿Conoce usted las clase o modalidades de trabajo establecidas en la contigencia de COVID-19

Presencial, Remoto, mixto ( en campo u oficina) ?
¿La empresa cumple con el distancimiento de 2 metros para las personas que trabajan de manera
presencial y operativa en las instalaciones (oficinas principales, almacenes, estaciones compresoras y
descompresoras y demás áreas de trabajo en general) ?
¿Se evidencia la evaluacion de los síntomas asociados al COVID-19 a todo a todos los funcionarios
de la empresa y contratistas de Alcanos de Colombia S.A E.S.P, controles de temperatura (oficinas
principales, almacenes, estaciones, y demas areas de trabajo)

¿Se evidencia la entrega de tapabocas al personal de forma periodica?

¿Se evidencia el uso correcto de tapabocas?

¿La empresa fomentan en los funcionarios el lavado de manos frecuente y el uso de desinfectante
para manos ?

¿la empresa posee protocolos de bioseguridad. Por favor mencione?

¿En las areas de atencion al publico se evidencia señalizacion de las areas garantizando los controles
de distanciamiento, puntos de desinfeccion, uso de tapabocas, como tambien la toma de temperatura
al personal?

¿Se evidencia la desinfeccion de herramientas, equipos, celulares, vehiculos y demás elementos?

¿Se evidencia la disposicion de los residuos y epp en los puntos establecidos (acopios - canecas)

¿La empresa identifica los sintomas asociados al COVID-19 de los funcionarios antes, durante y al
salir de su casa y jornada laboral, reportando a su jefe inmediato y HSEQ, posteriormente recibir
apoyo y direccionamiento?.
Campo de Observaciones

Terminación del Trabajo

FIRMA: ___________________________________________________ FIRMA: ______________________________________________

Firma dueño del proceso y/o contratista Firma responsable de la inspección