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1767-Texto Del Artículo-3762-1-10-20161220
1767-Texto Del Artículo-3762-1-10-20161220
RESUMEN: Debido a la mayor expectativa de vida, la mujer invierte una tercera parte en la menopausia, fenómeno que aunque
fisiológico es una endocrinopatía que origina efectos catastróficos, por tal razón es necesario administrarle terapia de sustitución hormonal.
En el presente artículo se hace un recuento de los riesgos beneficios, debido a la terapia hormonal y en especial en lo relativo al cáncer de
mama y de endometrio. Además se describe la farmacología de las diferentes hormonas utilizadas, la dosis y las vías de administración, como
también los efectos a nivel sistémicos. Igualmente se describe la terapia complementaria que se utiliza en la menopausia con respecto al calcio
e indicaciones sobre el ejercicio.
SUMMARY: Because of a longer life expectancy, women spend around a third part of their lifetime in the menopause stage, a
physiological phenomenon which corresponds toan endocrinopathy with so me catastrophic effects. For this reason it is necessary lo supply
a hormone substitution therapy in this paper the risk benefits of the hormone therapy and particularly those related with the breas!, and
endometrial cancer are described. In addition the pharmacology ofthe different hormones, doses, administration routes and systemic side
effects are presented.
Siinilarly a calcium complementary therapy and exercise related indication are described.
La terapia de sustitución o reemplazo hormonal con- concentraciones séricas ele estradiol por debajo de los 30
siste en administrar medicamentos a una paciente con el pg/ml, lo cual amerita una terapia de sustitución. Sin
fin de suplir y alcanzar la dosis fisiológica de hormonas, embargo, cuando se habla ele terapia ele sustitución
tal como se actuaría en el caso de hipotiroidismo, enfer- estrogénica siempre se piensa en menopausia y se igno-
medad de Addison, hipopituitarismo o hipogonadismo. ran muchos de los trastornos antes mencionados, en los
Por lo anterior, es importante tener en cuenta, aunque la cuales la s pacientes presentan Jo s mismos síntomas y
mujer durante la vida reproductiva raras veces necesita signos que en la menopausia; además, al igual que ésta
terapia de sustitución estrogénica, la existencia de enferme- dichas alteraciones hormonales deben ser tratadas
dades asociadas al hipoestrogenismo y de esta manera poder profilácticamente para evitar graves consecuencias.
iniciar una terapia oportuna que impida la aparición de Jos
efec tos secundarios a éste; tales efectos son semejantes a los
que se presentan durante la menopausia. Menopausia
Los trastornos ginecológicos que se acompañan de La menopausia es un síndrome cuya frecuencia se ha
hipoestrogenismo son: 1) el hipogonadismo hipergona- incrementado desde mediados del siglo XX debido al
dot ropo, como en los ca sos de la disgenesia gonadal - aumento ele la expectativa ele vida , pues a principios del
síndrome de Tumer, disgenesia ganada! pura, síndrome siglo esta era só.lo ele 45 año s, por Jo cual muy pocas
de Swyer isocromía de brazos largos, entre otros-, la mujeres llegaban a la menopausia, mientras que actual-
menopausia prematura y la menopausia iatrogénica; y 2) mente la expectativa ele vida es ele 75 años en los países
el bipogonaclismo hipogonadotropo, como en los casos de sarrollados y 68 en los que están en vía ele desarrollo ,
de índrome de Kallman, la anorexia nerviosa, la bulimia, hecho que favorece que un número mayor ele mujeres
la menorrea por estrés o por ejercicio, el síndrome ele lleguen a la menopausia y sufran los trastornos causados
Sheehan, la hiperprolactinemia icliopática o tumoral , y el por la privación estrogénica. Por lo anterior se puede
hipotiroiclismo . Muchas ele esas enfermedades son ele decir que la mujer vive un tercio de su vida sometida a los
caus a adquirida y pocas son de origen congénito. riesgos originados por la privación estrogénica.
E n todas las anteriores enfermedades el factor común En el estudio de la menopausia se han descrito sínto-
es el hipoestrogenismo ele las pacientes, las cuales tienen ma s y signos que según el tiempo de aparición pueden
ser: 1) a corto plazo tales como las oleadas de calor, el
Profesor titular. De partame nto de Obstetricia y Gineco lo gía. insomnio, la fatigabiliclad , la irritabilidad y la depresión;
Facultad de Medi cina. Univ e rsidad de Anti oquia 2) a mediano plazo como la atrofia de la vulva, la vagina ,
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la uretra y trígono, la ma ma y la pi el; y 3) a la rgo plazo la masa ósea de 3 al 6% anu al e n los primeros tres años,
la osteoporosis y la arterioesclerosis. Todos lo s anterio- y del 1 al 3% anual durante el re sto del tiempo, hasta
res sig nos y sínto mas so n consec uen cia ele la pérdida ll ega r a los 75 años. C uando las pacientes han perdido
estrogénica y justifican su profilaxis. cerca del 25% del hu eso corti cal y un 50% del trabec ul ar
se quejan ele artralgias que en ocasiones se confunden co n
Síntom.as a corto plazo artriti s re um ato idea o se pu ede agrava r la enfermed ad y
Los síntomas a corto plazo afectan cerca del 85 % ele provocar un a mayor inmovilización y, por ende, mayor
la s mujeres me nopá usicas, pero sólo entre un 10 y un os teopo rosis has ta prese nta rse fractu ras pa tológ icas en la
15 % ele ellas lo s presentan tan severos que sie ntan la column a dorsolumbar, donde los aplastamientos verte-
neces id ad ele co nsultar al médico. La consulta se hace brales so n frecuentes , e n e l cuello del fému r y en la parte
principalmente por las oleadas ele ca lor, las cua les son el distal del radio , huesos que ti e nen un alto contenido de
síntoma má s preponderante, pues cuando se presentan e n hu eso trabec ul ar y, por e ll os so n más frágiles. Así, el75 %
las horas el e la noche, hacen que la paciente te nga suefí o ele las fracturas patológic as se presentan e n mujeres con
superficial e insomnio ; por ello c uand o la mujer se más de 45 años el e edad, un a ele c ua tro mujeres mayores
ele ochen ta años han sufrid o de un a fractura patológica y
leva nta siente fatiga, ad inami a, pocos deseos ele trabaj ar,
el 80 % ele las fracturas de cuello de fémur ocurre en
pérdida de la me moria y ele la concentración, adem ás
mujeres os teoporóticas. F in alm ente, es tas pacientes au -
ex pr esa ca mbi os de compo rt a mi e nt o, a n s i edad,
me ntan progresivamente ele peso debido a la mayor
irritabilidad y depresión.
co nce ntració n de grasa corporal, ( J ) y comi enzan un a
La situaci ó n an tes desc rita es una de las mayores vida más sede ntari a con la inm ovilización y osteoporosis.
causas de co nsulta médica; sin e mbargo , debido a la El an terior cuadro clínico es la consec uencia de la
vag uedad de los síntomas, muchas pacientes consultan al pérdida estrogé ni ca, por tanto es la motivación para que
psicólogo o al psiq ui a tra, vi ven relaciones difíciles co n el médico ed uque y motive a su paciente con el fin de que
su fa mili a y co n su pareja porque no conocen la verdadera ca mbi e su s iste ma de vida y siga un terapia profiláctica
ca usa de su trastorno. dirigida a ev itar estos fe nóme no s. De es ta manera, aquél
Desgraciadamente, la paciente en estado de meno- le asegu ra a ell a un a vid a útil , productiva y carente ele
pausia tiene un alto grado ele tolerancia a tales sín tomas , tantas co mplicacio nes.
por lo cual se abstiene de consultar, en tanto su familia no
tiene la capacidad ele entender el cambio ele su co mpor-
ta mi e nto y, e n mu c has oportunid ades, los hijos aba nd o- Terapia de sustitución estrogénica:
nan el hogar, se propicia la sepa raci ón matrimonial , co n relación entre riesgos y beneficios
el cons igui e nte aislamiento , so meti miento a tratamien- Hay mu cha controve rsia co n re specto a la terapi a de
tos psiqui á tricos o, lo que es peor, reclu sió n en un sustitu ció n estrógeni ca, e n la me no paus ia, la cual es un
hospital mental. fenó meno que se ha agravado debid o al mayo r aume nto
Síntomas a mediano plazo ele la población ele muj e res menopáu s icas. Así, ca da vez
se co mparte la duda sob re si toda paciente con insuficie n-
Los síntomas a medi a no plazo oc urren a través del cia e nd oc rin a, sea en la g lánd ul a hipófisis, la tiroide s o la
tiempo como co nsec uen cia de la atrofia del sis tema suprarrena l, reciben tratam ie nto ele s upl e ncia , porq ue e n
genit al, del urin ario , y de la pi el y mu cosas, hechos que la insufi cie ncia ová ri ca, fi sio lóg ica o adq uirid a, no se
so n e ntendidos por la paciente co mo procesos norm ales ad mini stra nin gú n trata miento .
al e nvejecer ; por e llo, ésta só lo cons ulta por vag initi s, Por otra parte, el debate mundi al so bre la relación
dispareunia , pé rdid a de la libido, pol aq uiuri a, ni cturi a, e ntre ri esgos y beneficios de la terap ia horm onal se basa
disuria, sequed ad ele la pi e l y muco sas, y caída del e n que si bien es ciert o que ex isten riesgos, tal como el
cabell o, síntomas que e n co njunto se interpre tan como el carc in oma ele e ndo metrio y el ele mama, ta mbi én lo es que
resultado ele la pérdida estrogénica. se han obte nid o beneficios, como por ejemplo menor
Puede suceder que el médico no haga el diagnóstico mortalid ad por infa rto del mi oca rdi o, por accidente
de menopausia por no interrogar ni examinar adecuada- cerebrovascular e igualm ente menor frecuencia en fractura
mente a l a pacie nte , y se limite a tratarla sintomáti ca mente ele fém ur (2 -3). Lo ante ri or se demuestra e n la tabl a 1, en
si n obtener, como es lógico, nin guna mej oría. la cual los ri esgos co nstitu yen el núm ero de muertes por
cie n mil muj eres y los be neficios el núme ro de muertes
Síntomas a largo plazo
evi tables con la tera pi a por c ie n mil muj e res.
Los sínto ma s a largo pl azo se pre senta n debido a que La tabla l muestra un a relac ión ele 5,6 veces de efecto
dos sistem as son afectados por la pérdid a estrogé ni ca: el benéficos respecto a las prevenciones el e mu ertes e n
ca rdiov ascul ar y el óseo. E n el primero se afec tan las pacientes co n te rapi a ho rm onal que ti e ne n útero y de 9,4
lipoproteínas y se presenta disminución de la HDL y veces e n las que no lo ti e ne n. Este pronóstico puede
aumen to de la LDL, la VLDL y el colesterol total; este mejorarse, aú n más, s i se le mezc lan progestágenos de la
fe nóme no poste ri ormente desencadena e n la paciente la familia de la 17 Hiclrox iproges terona a la terapia estrogé-
arterioesclerosis con toda s sus consecuencias de hiper- ni ca , lo cual se puede aprecia r en la tabla 2.
tensión, angina ele pec ho , infarto cardíaco, enfe rmedad En la tab la 2 se observa una relaci ón 6,4 veces de
cerebrovasc ular y muerte. efec tos be néficos co n respec to a la disminución en el
Con relación al sis tem a óseo, una vez sucede la núme ro ele mu erte s en pacientes con útero y sin él al
pérdida estrogénica se prese nta una pérdida ace lerada ele di sminuir la frecuencia del cáncer ele e nclo metri o con el
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dicho efecto benéfico es mayor con relación a la estrógenos orales provocan concentración muy elevada
osteoporosis y los accidentes cardiovasculares (8). Este en la circulación enterohepática la cual desencadena en
dilema es iruportante para futuras investigaciones. algunas situaciones la alteración del funcionamiento
hepático, por este motivo se debe proscribir esta vía en
Cáncer de mama
pacientes con patología hepática y en hipertensos. La
El efecto de la terapia estrogénica sobre la mayor tercera parte ele los estrógenos que llegan al hígado se
incidencia del carcinoma de mama es un tema muy transforman a 3 glucoroniclo de estrona, compuesto que
debatido, se han hecho muchos estudios -de tipo casos y es eliminado por la bilis y la orina, y sólo las dos terceras
controles, cohortes y, últimamente, estudios de partes son activas, razón por la cual los estrógenos orales
metaanálisis- pero, aún no se ha obtenido un criterio deben administrarse en mayor concentración que los
claro, ya que algunos autores hablan de efecto benéfico parentenales, y la relación entre estracliol y estrona es
de la terapia hormonal mientras que otros indican los invertida con relación a la mujer en edad media. Dicha
riesgos de ésta. inversión no es importante, pues, al final ambos com-
Por ejemplo, Steimberg (9) en un estudio expresa el puestos tienen un efecto benéfico sobre la sintomatología
riesgo relativo de 1,3 que se desarrolle esta enfermedad de la menopausia.
en usuarias de terapia estrogénica durante quince años , La absorción ele los estrógenos orales se hace en
esto equivale a un 0,3 % de riesgo mayor en éstas que en picos, una hora después ele la ingesta, y la concentración
la población general; por esta razón se estima que la que éstos alc anzan cae lentamente hacia las veinticuatro
terapia estrogénica puede agregar anualmente 39 muer- horas. Cuando los estrógenos orales pasan a través del
tes por cada cien mil mujeres entre 65 y 74 años a las 102 hígado en concentraciones elevadas causan aumento ele
muertes por cada cien mil debidas al cáncer de mama (2). la globulina transportada ele los esteroicles sexuales -
Por otra parte, en un estudio de metaanálisis de SHBG- , la globulina transportadora ele cortisol y
Sillero-Arenas y colaboradores (10) se encuentra un progesterona -trascortina- , y el sustrato de renina; acle-
riesgo relativo ele 1,63 en pacientes con terapia estrogé- más , éstos aumentan las Lipoproteínas ele alta clensiclacl -
nica y de l ,6 en pacientes con terapia de estrógenos y HDL- y disminuyen las de baja clensiclacl -VLDL- y la
progestágenos; por ello se concluye que la terapia hor- antitrombina TII; este último efecto producido en el
monal puede tener un papel en el riesgo ele cáncer ele hígado es más potente cuando se administran estrógenos
mama , pero en una frecuencia que no es significativa , sintéticos, tales como etinil estracliol y clietilestilbestrol,
pues, si este riesgo se analiza con relación a los benefi- los cuales no son utilizados en la terapia de sustitución
cios se encuentra despreciable. precisamente por el riesgo que presentan al asociarse con
hipertensión y tromboembolismo .
En raras ocasiones los estrógenos orales pueden cau-
Vías de administración sar náuseas , vómitos y epigastralgia, por Jo cual es
Existen varias vías de administración de estrógeno, las necesario suspender el tratamiento o cambiar la vía ele
cuales tienen indicaciones específicas y dependen ele las administración . Estas drogas pueden perder su actividad
diversas presentaciones de la hormona (ll)(Véase tabla 3) biológica en pacientes que ingieren clifenil hiclantoína .
Vía oral Vía local
La vía oral es la más utilizada universalmente tanto La vía local se utiliza para la aplicación ele los
para los estrógenos conjugados, como el sulfato de estrona estrógenos cuya presentación es en cremas para aplica-
que se presenta en concentraciones de 0,625 y .1 ,25 mg; ción por vía vaginal o en pesarios ele liberación continua ;
como para los sintéticos entre los cuales se encuentra el la primera ele ellas es utilizada en Colombia.
valerianato ele estradiol en comprimidos de 2 mg. La absorción vaginal es más rápida que la oral, pero
La droga a.l ser ingerida sufre una 17 reducción ele se requiere una dosis mayor de hormona, pues, 1,25 mg
estracliol a estrona en la mucosa duodenal, además, los de estrógenos conjugados por vía vaginal equivale a
Tabla 3
Vías de administración de las diferentes presentaciones de estrógenos
Vía• Preparación Nombre comercial
Oral Tabletas Proginova® 2mgb, Ayerogen® 0,625 y
1,25 mg'
Local Crema vaginal,
pesarios o anillos vaginales
Paren ter al Cremas percutáneas
implantes subcutáneos
o parches trasclérmicos Estraclermct 2 y 4 mg
a Otras vías de admini stración son la intravenosa, la intramu scular, la sublingual y la intranasal.
b El nombre genérico es valerianato de estradiol
e El nombre genérico es sulfato de es trona
d El nombre genérico es J 7 Bestradiol
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0, 625 mg por vía oral. Además, esta vía tiene la ventaja aunque se emplean e n la terapéutica médica, no se
de que el estradiol no se meta bol iza a estrona, por lo cual utilizan en la terapia ele sustitución hormonal porque son
la relación entre estradiol y estrona es mayor de uno. hormon as de acción prolongada y en la terapia de susti-
La absorción del estrógeno por vía vaginal es pobre tución es nece sa rio fármacos de acción corta y aplicación
durante la primera semana, pero mejora de la segunda en diaria. Tal es el caso ele las vías intramuscular e
adelante como consecuencia del mayor trofismo y la intravenosa; así, preparados como el hexahidroxibenzoato
mayor vascularización; además, esta absorción se au- ele estradiol conocido comercialmente como Menodin
men ta cuando el estrógeno se disuelve en solución salina RetardR® de 5 mg y ele acción retardada , y el valerianato
que cuando se hace en aceite. ele estracliol, el cual comercialmente es el Progynon
También, los estrógenos pueden estar en anillo s de Depot® ele 10 mg se aplican por vía intramuscular cada
silicona que se impregnan en estradiol, los cuales se quince a treinta días. Los estrógenos conjugados como el
aplican y extraen fácilmente ; en la vagina éstos liberan Ayerogen® ele 25 mg so n de acción corta, por Jo cual se
cerca de 0,2 mg de estradiol en un día . Esta presentación utilizan en caso de hemorragia uterina disfuncional y no
n se encuentra disponible en Colombia. se usa n en la terapia de sustitución.
La vía sublingual y, especialmente, la intranasal
Vía Parenteral
están en investigación y se utilizan no sólo para estrógenos
La vía parenteral se utiliza para la administración de sino también para aplicar go nadotropina cot·iónica hu-
es.t rógenos en el hidroalcohólico como rubefaciente, mana , calcitonina y otras hormonas. Ademá s, la vía
pre entación que permite mejorar su absorción, aunque subdérmica es útil para la administración de estrógenos
se realiza en forma lenta y en concentración constante. en form a ele microcri stales de liberación lenta o pelettes,
La aplicación percutánea del gel se hace en la parte pero éstas aún no se venden en Colombia.
inferior del abdomen, en una cantidad de 5 g que contie-
Vía de elección
nen 3 mg de estradiol, el cual pasa a la circulación
si temática donde se degrada y queda una relación entre La gran variedad de vías de aplicación del estrógeno
estradiol y estro na igual a 1,5. permite al médico seleccionar, con la paciente, la vía ele
La aplicación percutánea del estrógeno se hace cuan- prescripción ele acuerdo con los beneficios que se quieren
do están contenidos en parches de 3 cm de diámetro , en obtener y con los rie sgos que se presentan . Así, la vía oral
su interior está el estrógeno o valerianato de estradiol de es la más universal y la más tolerable, pero se debe evitar
2 ó 4 mg en solución alcohólica lo que permite su su utilización en pacientes que tienen intolerancia a la
ab orción. El parche es adherente y se aplica cada cuatro . droga, que padecen enfermedades hepáticas, o que son
días en el abdomen, o en la región glútea de tal manera hipertensas no controladas. La vía parenteraJ se utiliza en
que su superficie le permite una fijación firme a la piel. pacientes que olvidan ingerir la droga , tienen el antece-
El esquema aconsejado para la utilización del fármaco dente de enfermedad tromboembólica reciente, o presen-
consiste en que la paciente se coloque un parche cada cuatro tan contraindicaciones para el uso ele la droga por vía
días por tres semanas y deje una semana de descanso; oral. La vía vaginal se utiliza en Jo s casos en los cuales
además, durante el tiempo de aplicación del parche, aquella la atrofia vaginal y e] síndrome uretra] no han mejorado
debe ingerir 25 mg de medroxiprogesterona. con otra vía ele aplicación.
El parche se denomina de acuerdo con los microgramos Esquemas de prescripción
de estrógeno que libera por día, por ejemplo estraderm 25,
Estraderm® 50 y Estradenn® 100; liberan 25,50 o 100 lg; Lo s esquemas para terapia ele sustitución estrogénica
los cuales permiten alcanzar concentraciones plasmáticas que existen son múltiples y las razones para utilizar uno
de estradiol de 23, 39 y 74 pg/ml respectivamente. u otro esquema tamb.ién Jo son. A continuación se deta-
La aplicación percutánea de estradiol hace disminuir llan a lg unos esquemas para la a dministración ele
Jos niveles de LDL, y elevar la HDL, y no tiene efecto estrógenos.
sobre la síntesis de sustrato de renina por lo cual se puede Esque111a para la administración de estrógenos por vía oral
utilizar en pacientes con hipertensión arterial (12-13).
La vía parenteral también se utiliza para la adminis- La administración por vía oral se realiza siguiendo
tración de estrógenos en forma de implantes, éstos son uno de los siguientes esquemas:
barras impregnadas con 50 o 100 mg de estradiol y deben 1. El esquema de dosis continua consiste en la admi-
ser aplicadas por el médico debajo de la piel y con nistración de estrógenos diariamente en forma indefini-
an estesia local. Dicho fármaco inicia rápidamente la da ; así, se prescribe valerianato de estradiol de 2 mg o
liberación del estrógeno, alcanza la liberación máxima sulfato de estrona de 0,625 mg más progestágenos tipo
en dos o tres meses y tiene una duración no mayor de se is meclroxiprogesterona ele 2,5 mg por día indefinidamente.
me es. La concentración plasmática de la hormona es tal 2. El esquema ele dosis cíclica consiste en la adminis-
qu e la relación entre estradiol y estrona se encuentran por tración de hormonas de la s dos formas siguientes: 1) la
en ima de 1,0; en ocasiones los estrógenos se implantan paciente ingiere estrógenos diariamente por tres sema-
combinados con 100 mg de testosterona, con el fin de na s, en la última de ellas combina estrógenos con
evitar la hepatotoxicidad de la metiltestosterona cuando progestágenos y descansa una semana para volver a
se emplea por vía oral. comenzar el ciclo; o 2) la paciente ingiere estrógenos
Además de las vías para la administración ele di aria e indefinidamente y progestágenos durante los
estrógenos anteriormente detalladas , existen otras que, primeros diez o catorce día s ele cada mes.
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Tabla 4
Presentación y dosis de los estrógenos disponibles en Colombia
Est rógenos natura les Nombre comerc ial Co ncentrac ió n Vía ele
mg adminis trac ió n
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Tabla S
Clasificación de los progestágenos
per mite s u absorció n rápi da a través de la mu cosa Los progestáge nos más utili zados en la terapi a de
in tes tin al. sustitución son los derivados de la 17 Hidroxiprogesteron a,
Además, la progesterona se ha utiliz ado por vía vagin al tal co mo el acetato de medrox iprogesterona o p rovera
o rectal en forma de óvulos de 25 y 50 mg cada ocho a que se prese nta en comprimidos de 2,5 ;S y 1O mg, pue s,
d e horas pero esto se hace sólo en los casos de muj eres éstos no produce n mod ifi caciones e n los ni veles de las
en el prim er trimestre de embarazo y con di agnós ti co ele lipoproteín as. Dichos co mpu es tos se utili zan a la dos is de
cuerpo lúteo in suficiente . Es ta form a de admini strac ión 10 mg por día durante diez a ca torce días en mujeres que
n e utili za en mujeres en menopausia. desea n co ntinu ar mes tru and o o de 2,5 mg por día ind efi-
ni da mente cuando aqu ellas desea n entrar en la amenorrea
Compuestos sintéticos (14-15 ).
Múltipl es co mpu es tos sint éti cos ti e ne n efec to La potencia de los progestáge nos se pu ede medi r
progestacional a pesar de tener origen diferente al de la evalu ando algunos parámetros de la siguiente manera:
proges terona natural. Mu chos de ell os son deri vados de l. La qu eratini zación del epite li o vagin al indi ca el
la 19 Nortestosteron a; és tos so n mu y potentes , por tanto grado ele acti vid ad anti es trogéni ca; dicho grado es igual
se utili zan en dosis muy pequ eña s por vía oral, y hacen a uno para la pro gesterona y a 74 para el Norgestrel, por
parte de los anticoncepti vos. Otros se derivan ele la 19 ell o es te último es el más potente.
N rprogesterona y de la 17 Hiclroxi progesterona , de ell os 2. La potenci a androgéni ca se eva lú a midi endo el
lo últimos son lo s más utilizados. crecimi ento ele la prós tata en los anim ales , el res ultado es
Muchos de los proges tágen os derivados de la 19 cero para el acetato de medro xiprogesterona, 4,7 para el
Nortes tos terona ti enen co mo efecto co lateral la di sminu- D/L Norges trel y 9,4 para el Levonorges trel, por ell o es te
ción ele la HDL-C y el aumento de la LDL-C y la VLDL- último es el más potente.
C, por lo cual no se utili za n en la terapi a de sustitución; 3. La poten cia proges tac ional se mide por medi o del
sin emb argo, los nue vos compu es tos progestacionales tes t de Claub erg, el cual co nsiste en admini strar el
exi tentes en los anti co nce ptivos orales pu eden ser de progestágeno que se es tá in ves ti gando a conejos con
mucha utilidad y posibl e mente no tienen di cho s efec tos pesos entre 800 y 1000 g durante cin co días y por vía oral
secundario s; tal es el caso del ge stadeno, el desogestrel o subcut ánea; el día sexto se sacri fican los conej os y se
y el norges timato qu e so n co mpu es tos derivados del L- evalú a el grado de pro li fe ración e ndometri al según la
Norgestrel. esca la de PcP hail (Véase tabla 6)
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Tabla 8
Contenido de calcio en los alimentos más utilizados
co n acloridria, o pueden ingerir el ca lcio sobre las comi- actividad física, fundamentalmente con la realización de
da o en la noche. ejercicios dinámicos, se asocia a un a reducción sustan-
2. La disminución en la absorción de calcio en el tubo cial en la incidencia ele enfermedad coronaria (19).
di ges tivo al ingerir vegetale s rico en ácido fítico y Estudios epidemiológicos demuestran un efecto cardio
oxálico, tal como las espinacas, o medicamentos que con- protector cuando se administra terapia de sustitu ció n
tengan aluminio, como los antiácidos, los glucocorticoides, hormon al durante la menopau sia; si n embargo, esta alter-
la furosemida, las tetraciclinas y la isoniazida . nativa es poco útil si no se toman otras medida s comple-
3. El aumento de la excreción de calcio debido a lo s mentaria s tales como: realizar ejercicio físico, llevar una
alim entos rico s en proteín as; e l cloruro de sodio en dosis dieta bien balanceada, no fumar y co ntrolar el peso
mayor de 2000 mg/día , es decir una cucharadita, el corporal, la presión arterial y la glucemia.
ex ceso de café, cinco pocill os; alcohol, cinco vasos; y La inactividad física tiende a provocar una serie de
cigarrillo. E.s te último también altera la retención del factores de riesgo que aumentan la incidencia de infarto
cal cio en el hueso. del miocardi o; uno de dicho s factores es la hemoconcen-
En conclusión, es importante que e l médico propor- traci ó n, la cual origina la elevación del hen1atócrito , la
cione una información muy clara a todas las pacientes hemoglob in a, el fibrinógeno, la viscosidad sanguínea y
para que tengan una nutrición adecuada en esta época de la adhesividad plaquetaria.
la vida. El ejercicio se asocia a una mayo r actividad estrogé-
A continuación se indican las sugerencias elaboradas nic a, ya que aumenta el efecto osteoblástico; por ello se
por el Departamento ele Agricultura en Estados Unidos ha desc rito una mayor cantidad de ma sa ósea en at letas,
para el man ejo de las personas en edad avanzada: danzarinas y pesistas . Además del efecto sistem ático , el
l. Comer alimentos variados que comprenden los ejercicio tiene un efecto local sobre la generació n de
cu atro grupos siguientes: 1) frutas y verduras, 2) granos masa ósea, pues, lo s huesos suelen desarrollarse segú n el
y cereales, 3) lech e y derivados, y 4) proteínas. esfuerzo al cual se someten. El ej ercic io debe ser vigoro-
2 . Evitar alimentos con demasi ada grasa, grasas sa tu - so y diversificado para que tenga un efecto osteogénico.
radas y cole sterol ; só lo se deben ingerir en cantidades La realización de ejercicio físico: ca min ar, subir
limitadas . escalas y trotar entre treinta y sesent a minutos tres veces
3. Comer alimentos con al midón y fibra en cantidades por se man a con intensidad moderad a, siempre y cuando
suficientes no haya contraindicación, puede llevar un incremento
4. Evitar comer dem asiada azúcar significativo ele la masa ósea; a la modificación de la s
S. Evitar comer exagerada cantidad ele cloruro de lipoproteína s -disminuye los triglicéridos y aumenta el
sodio HDL- ; a la reducción del peso corporal; y a la sensac ión
6. Moderar la in gesti ón de bebidas alcohólicas de bi enes tar y dinamismo. Además, si el ejercicio se hace
7 . Mantener el peso adec uado para cada persona a la luz del día se obtiene el efecto positivo de los rayos
del so l lo cual po tencia la mayor síntesis ele vitamina D.
Ejercicio En ocasiones es necesaria la e val u ació n ele un cardiólogo
Estudios prospecti vos han demo strado que el mante- y una prueba de esfuerzo antes de iniciar cualquier
ner un estilo de vida que co mprenda algún grado de ejercic io en perso nas sedentari as y o besas.
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Vol. 45 No. 4- 1994 SUPLEMENTO REV ISTA COLOMBI ANA DE OBSTETRICIA Y GlNECOLOGIA
De lo anterior se deduce que el manejo de la mujer en billones ele mujeres se espera un 50% ele ellas con más de
menopausia es integral y que el médico debe hacerla 49 años.
consciente de la necesid ad de tener una vida útil para e l 3. Escaso co nocimi ento e información que tiene la
tiempo de su existencia, lo cu al se logra tratando de mujer ace rca de lo s fenómenos presentes durante esta
conservar su salud y aumentando la autoestima y la época ele la vid a, lo c ual la lleva a suspender rápidamente
autonomía . la terapi a hormonal presc rita por el médico , es así como
En conclusión , el médico necesita estar preparado el 50% de las mujeres en Estados U nidos y el 75% en
para el manejo de la paciente con terapia hormonal otros países suspende el tratamiento a los seis mese s, o
debido a los siguientes motivos: menos, ele su prescripción.
l. Aumento de la expectativa de la vida de la mujer, 4 . Poca inform ac ión, preparación y motivación, así
no só lo en los países desarrollados si no también en los como e l temor del cuerpo médico para prescribir terapia
que están en vía de desarrollo, lo cual hace que la muj e r hormon al durante este período . Se ca lcula que única men-
viva cerca de un tercio de su vida en menopausia. te 1,8 % ele la población mundial con déficit estrogén ico
2. Incremento en la población mundial de mujeres en recibe terapia hormonal , lo cual se convierte en un
estado de menopausia con su morbilidad asociada; para problema de salud púb lica.
1995 sobre una poblaci ó n mundial calculada en 2,8
BIBLIOGRAFIA
l. Sitmk-Ware R. Pe rime nopa usia y postmenopausia. E n: Medicina de 11. Can.lozo LO. Rou tes of estrogen admini strati on. In: studd J. W. W ..
la Reprod ucció n, Ginecología Endoc rinol ógica. Editores Mauva is Whitehead Ml. Th e me nopa use Oxford. Blackwell sc ie nlifi c
Jarvi s P. , Sitmk-Ware R. , Labri e F. Versión espa ñola Pui g Menen A. publications. J 988; 138-144 .
Ediciones Toray Barcelona. 1985 ; 400-417 . 12. Powe rs MS ., Sc henke l L. , Darley PE. Pharamacokinetics ancl
2. Harlap S. The be nefits a nd risks ofhormone replacement therapy: An pharmacodynamics of t.ran sclenn al dosage forms of 17 B-estradiol:
ep idem.i ology over view .Am. J. Obstet. Gynccol. 1986: 166: 1986- co mparison with convenli ona l oral estrogens used for ho nnone
.1 992. rep lacement. Am.J . Obstet. Gynecol. 1985; 152: 1099-1106 .
3. He nderso n BE .. Paga nini - Hill A .. Ross RK . Decreased mortality in 13. Fahrac us L. Th e effects of estrad iol o n blood lipid s and lipoproteins
users o f estrogen rep lacement therapy . Arch. lntern. M ed ie .1 99 1: in postmenopau sal women. Obstet. Gynecol. 72 (Suppl) 1988; 185-
151 : 75-78. 225 .
4. Gambellr RO . Studies ofendometrial and breastdi sease with horm one 14 . He nderson, BE .. Ross, RK., Lo bo RA ., Pike MC. , Mack TM .
rep lacement therapy in the menopause . Edited Jolm WW Studd, Reva lu ati on the role of proges togen th erapy after the menopause.
Whitehead MI. Bl ackwell sc ientifi c publica tio ns Oxford . 1988: 247 - Ferti l Steril 49 (S uppl): 1988; 95- 155 .
26 1. 15. HassagerC. , Chri stian sen C. Es trogen/Gestagen therapy changes so ft
5. Huppe rt LC. Tratamiento sustitutivo hormon al: Beneficios, ri esgos, ti ssue body compos iti o n in postmenopausal women. Metaboli sm
dos is. C lini c Médic N .Am . .1987 ; l:27-41. 1989: 38: 662-665 .
6. Thom MH. White PJ ., Williams RM . et al. The prevention and 16. Av iol i LV . Calcium the menopa use and osteoporos is. ln: Peck W . A.
trea tme nt o f enclometrial disease in c limateric women rece ibin g Trend s and perspecti vcs in the diagnosis and m anagem ent of
oes troge n the rapy. Lancet. 1979; 455 -45 7. osteoporosis. New Jersey. Panhenon Publishing grarp. 1988; 59-65.
7. St udd L .. Ma gos A. Oestroge n th erapy and endometria l pathology. 17 . Sut ni ck MR. Nutri ció n, ca lcio, cole stero l y ca lorías. C l.ini c M ed ie N
In : Studd J. WW. , Wh.itehead MI. The me nopa use Oxford. Blackwcll Am 1987; 1: 117- 128.
scientifi c publications. 1988 ; 197-212. 18. Notelovitz M. The intlu ence of nutrition and exercise.ln: Greenblatt
8. Creas man WT. Est.rogen replacement th erapy: is prev ios ly trea ted R. B. A. modern approach lo th e perimenopausal year. New York .
cancer a co ntraindi cation ? Obstet. Gynecol. 199 1; 77:308-3 12. Walter de Grayter. 1986: 109-115 .
9. S te inbe rg KK ., Thac ker SB. , Smith J . et al. A meta-a na lys is of the 19. Ca raba! lo D. Ejercicio y climaleiio presentado en Primer Simposio
e ffect of cstrogen replacement therapy on the ri sk of brea st ca ncer. Nacio nal ele M e nopa usia. Meclellín. Impre nt a Universidad de
JAMA. 199 1; 265: 1985-1990. Anti oquia. 1992; 87-94.
1O. Sillero-Arenas M. , Delgado-Rodrígu ez, M., Rodríg uez-Ca nteros .
M e nopausal honno ne repl aceme nt the rapy and breast ca ncer: A
me ta-aná lisi s. Obstet. Gynecol. 1992; 79 : 286-294.
19