1

Entrevista clínica
Fecha Evaluación: _______________ Evaluación Nro.______

Rut: Diestro
Edad: _____ F. Nacimiento: Lateralidad
Día Mes Año Zurdo
Género: M ___ F ___
Tiene quejas de Si
Lugar Nacimiento: _____________________ Escolaridad: (en años) __________ memoria?
No

A continuación se realizarán preguntas sobre estado de salud y antecedentes clínicos

Problemas de salud? Con Diagnóstico Año o edad de Actualmente padece Antecedentes

Sí No profesional? inicio del del problema de salud Familiares
(Nombrar abajo) Si No problema de salud Si No Si No
1.

2.

PUNTUACIÓN TEST DE COLORES Y PALABRAS (STROOP)

Unidades Respuestas correctas Errores Tiempo

1 Palabra
2 Color
3 Palabra Color
 2

TEST DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY-OSTERRIETH

 3

ESPACIO PARA LA COPIA DEL DIBUJO DE LA FIGURA DE REY

Instrucción: Realice la copia del dibujo. Puede revisar el dibujo original las veces que lo estime conveniente.

Utilice un lápiz grafito para realizar la copia de la figura

Puntaje: _______
 4

ESPACIO PARA EL DIBUJO DE LA COPIA DE MEMORIA DE LA FIGURA DE REY

Instrucción: Realice de memoria el dibujo de la figura compleja de Rey

Tiempo: _______ Puntaje: _______

 5

ESPACIO PARA EL DIBUJO DE LA COPIA DIFERIDA DE LA FIGURA DE REY

Instrucción: Realice de memoria el dibujo de la figura compleja de Rey

Tiempo: _______ Puntaje: _______

 6

TEST DE RASTREO (T.M.T.)

PARTE A

Instrucción: En esta página hay unos números. Comience por el número 1 (señalar el 1) dibuje una línea del 1 al
2 (señalar el 2), del 2 al 3 (señalar el 3), del 3 al 4 (señalar el 4), y continúe así en orden hasta llegar al final
(señalar el círculo “final”). Dibuje las líneas tan rápido como pueda.

JEMPLO

8 FINAL
7

6 5
COMIENZO

1
 7

Instrucción para la prueba: en la siguiente página hay números del 1 al 25. Haga lo mismo: comenzando por
el número 1 (señalar). Dibuje una línea del 1 al 2 (señalar el 2), del 2 al 3 (señalar el 3), del 3 al 4 (señalar el 4), y
continúe así en orden hasta llegar al final (señalar el círculo “final”).

21
17
15

20 19
16
18

4 22
5

13 6
24

7 1
COMIENZO

14

10
8 3

9 25
11 Final

23
12

Aciertos/24_____ Errores______ Tiempo total_____

 8

TEST DE RASTREO (T.M.T.)

PARTE B

Instrucción: En esta página hay números y letras. Comience por el número 1 (señalar el 1) dibuje una línea del
1 a la A (señalar la A), de la A al 2 (señalar el 2), del 2 a la B (señalar a la B), y continúe así en orden hasta llegar
al final (señalar el círculo “final”) . Recuerde, primero tiene un número, luego una letra, luego un número, luego
una letra y así seguido. Dibuje las líneas tan rápido como pueda.

EJEMPLO

4
| A
Final

B
Inicio
bB
1 2

C 3
 9

Instrucción: En la siguiente página hay números y letras. Comience por el número 1 (señalar el 1) dibuje una
línea del 1 a la A (señalar la A), de la A al 2 (señalar el 2), del 2 a la B (señalar a la B), y continúe así en orden
hasta llegar al final (señalar el círculo “final”) . Recuerde, primero tiene un número, luego una letra, luego un
número, luego una letra y así seguido. No se salte ninguno y vaya de un círculo al siguiente en el orden correcto.

FINAL
10
13
I
9
8 D
4

7 3
H
5
INICIO
1

12 C

A
J
2
L

6
E

F
K
11

Aciertos/24_____ Errores______ Tiempo total_____

 10

TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY

Nombre_____________________________ Fecha__________ Examinador_____________________

LISTA A A1 A2 A3 A4 A5
Tambor ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Cortina ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
Campana ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
Café ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
Escuela ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Padre ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Luna ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Jardín ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Sombrero ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Campesino ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Nariz ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Pavo ___________ ___________ ___________ ___________ __________
Color ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
Casa ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
Rio ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

Total ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

NOTA: No debe leer la LISTA “A” de nuevo para los ensayos A6 y A7.

LISTA B B1 A6 A7

Silla ___________ Tambor ___________ ___________

Pastor ___________ Cortina ___________ ___________
Gorrión ___________ Campana ___________ ___________
Zapato ___________ café ___________ ___________
Pipa ___________ Escuela ___________ ___________
Montaña ___________ Padre ___________ ___________
Gafas ___________ Luna ___________ ___________
Esponja ___________ Jardín ___________ ___________
Lamina ___________ Sombrero ___________ ___________
Barco ___________ Campesino ___________ ___________
Cordero ___________ Nariz ___________ ___________
Fusil ___________ Pavo ___________ ___________
Lápiz ___________ Color ___________ ___________
Iglesia ___________ Casa ___________ ___________
Peces ___________ Río ___________ ___________

Total ___________ Total ___________ ___________

Observaciones.
 11

TEST DE SÍMBOLOS Y DÍGITOS

Puntuación Escrita: Puntuación Oral:

 12

CONTROL MENTAL

(Escala de memoria de Weschler)

A. Números del 20-1 Tiempo máximo: 30”

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Tiempo: __________________ Errores____________ Puntos_______/3

B. Abecedario

ABCDEFGHIJKLMNÑOPQRSTUV WXYZ

Tiempo: __________________ Errores____________ Puntos_______/3

C. Conteo de tres en tres

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Tiempo: __________________ Errores____________ Puntos_______/3

PRUEBA DE EJECUCIÓN AUDITIVA CONTINUA

B S A P G Q T V E X A C B Y W P K N A F
O T M C L N D U V C H M G T R A B D V X
Z L S Y W A N N T E G A K O A V S J C E
W D Q Z B H R Z D U S Y A L I Z A B D P
A N C U F G R A F J Q H R F M E W F T C
Q W N P L C I T V K U E Z L C H S H I O
V A X R B J C A W E S C U F I A R Z A I
G O U A N G U Z H W D T Q C J N V W K S

Correctas: ________ Adiciones: ________ Omisiones: __________ Errores: ________

 13

CHECKLIST PARA DDA BASADA EN EL DSM-IV

Por favor, seleccione con una “X”, los criterios que usted considere, que su hijo(a) presenta:

Nunca: N Algunas veces: AV Frecuentemente : F Siempre: S

PREGUNTAS FRECUENCIA
INATENCIÓN
1. No pone atención a los detalles y comete errores por descuido en N AV F S
sus tareas.
2. Tiene dificultades para mantener la atención en las tareas y en los N AV F S
juegos.
3. No parece escuchar lo que se le dice. N AV F S
4. No sigue instrucciones o no termina las tareas en la escuela o los N AV F S
oficios en la casa a pesar de comprender las ordenes.
5. Tiene dificultades para organizar sus actividades N AV F S
6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos N AV F S
7. Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades N AV F S
8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes. N AV F S
9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria N AV F S

HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado N AV F S
11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde N AV F S
debe estar sentado.
12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas. N AV F S
13. Dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba N AV F S
permanecer quieto.
14. Esta permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por N AV F S
dentro.
15. Habla demasiado. N AV F S
16. Contesta o actúa antes de que se le terminen de formular las N AV F S
preguntas.
17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos. N AV F S
18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás N AV F S
Puntuación Total
 14

Escala SNAP- IV TOTAL

Los (as) niños (as) y los (as) jóvenes difieren en sus conductas, en sus sentimientos y en sus emociones. Las frases que siguen
afirmarán algo en relación al (a) muchacho (a). Por favor elija una opción para manifestar su grado de acuerdo o de desacuerdo
con respecto a si cada frase describe algo propio de la conducta, de los sentimientos o de las emociones del (a) niño/adolescente

1 TOTALMENTE EN DESACUERDO 4 UN POCO DE ACUERDO

2 MUY EN DESACUERDO 5 MUY DE ACUERDO
3 UN POCO EN DESACUERDO 6 TOTALMENTE DE ACUERDO

1 2 3 4 5 6
1. Tiene muchas dificultades para concentrarse y comete errores por descuido
2. Tiene dificultades para sostener la atención en las tareas y en los juegos dirigidos.
3. Frecuentemente parece no escuchar lo que le están diciendo directamente
4. A menudo le es difícil terminar las tareas por sí mismo
5. Es muy desorganizado en sus tareas y actividades
6. Le disgusta comprometerse en tareas que le demanden esfuerzos mentales
7. Con frecuencia se le pierden las cosas que necesita para trabajar
8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes cuando está haciendo las tareas
9. Se le olvidan las cosas que debe hacer diariamente
10. Tiene muchas dificultades para orientarse y centrarse en lo que hace
TOTAL (1 – 10)
11. Mueve mucho las manos y los pies cuando está sentado
12. Se levanta frecuentemente del puesto en la clase o en la mesa
13. Salta, trepa, brinca, corretea permanentemente
14. Tiene muchas dificultades para quedarse un rato largo quieto
15. Actúa como si tuviera “un motor prendido” por dentro
16. Habla demasiado en la clase o en la casa
17. Contesta o actúa sin pensar y antes de que le terminen de dar las instrucciones
18. Tiene muchas dificultades para hacer filas o esperar turnos
19. Interrumpe las actividades de los demás o las conversaciones
20. Tiene muchas dificultades para permanecer sentado y en silencio.
TOTAL (11 – 20)
21. Hace rabietas o pataletas cada vez que le niegan algo que quiere
22. Discute, grita, vocifera y argumenta irrespetuosamente con los adultos
23. Deliberadamente se niega a obedecer o a seguir las normas
24. Intencionalmente hace cosas que enojan a los demás
25. Siempre culpa a los demás de sus errores o de sus faltas
26. Se enoja muy fácilmente por cualquier cosa
27. Se disgusta y se reciente muy fácilmente
28. Hace cosas para desquitarse o vengarse de los demás
29. Busca peleas y problemas con los demás casi a diario
30. Desobedece, desafía y manipula a los adultos que ejercen la autoridad
TOTAL (21 – 30)