I.

Datos de identificación

Nombre: María Teresa Carrillo

Edad: 64 Años
Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: San Salvador.
Estado Civil: Casada
Escolaridad: 3° grado
Ocupación: Ama de Casa
Religión: Cristiana
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Salvadoreña
Institución: Hospital Nacional San Juan De Dios, San Miguel.
Servicio: Medicina Mujeres Área B
Cama: 24
Fecha De Historia: 14 De Febrero, 2011 Hora: 10:00 Am
Fuente De Información: El Paciente
 II. Consulta por:
“La Convulsión”

III. Presente enfermedad:

Paciente con antecedentes mórbidos conocidos de Hipertensión Arterial

tratada con enalapril una tableta cada día desde hace 30 años además se le
diagnostico Diabetes Mellitus hace 30 años por el cual ella decide auto
medicarse con medicina natural.

Paciente presenta historia aproximadamente + - 1 día de

presentar convulsiones tónico-clónicas generalizadas
concomitantemente presenta nistagmo vertical durante el
periodo convulsivo además presenta abundante sialorrea, ´por
lo cual decide consultar al presente hospital.
 HISTORIA PERSONAL
Nació en San Salvador actualmente vive en San Miguel y no ha viajado
fuera del país o algún otro lugar.
Hábitos: Generalmente duerme 7 horas diarias.
No consume café.
Tabaquista desde los 20 años
No etilista
Come tres veces al día.
No practica ejercicio.
Efectúa dos deposiciónes al día.

HISTORIA ECOLÓGICO- SOCIAL

Su familia se encuentra aparente buen estado de salud.
La casa es propia, con paredes de ladrillo, techo de duralita y piso de
cemento con 2 habitaciones. La casa la habitan 5 personas. Consumen
agua potable, el servicio es de fosa séptica, la cocina es de gas, la basura
la queman.

PREVIA SALUD ENFERMEDAD

Enfermedades que ha padecido por las cuales recibe tratamiento

Hipertensión Arterial tratada con enalapril una tableta cada día desde hace 30 años además se

le diagnostico Diabetes Mellitus hace 30 años por el cual ella decide auto medicarse con

medicina natural.
Accidente cerebro-vascular diagnosticado hace 1 semana el cual recibe tratamiento de el cual
desconoce el nombre y la dosis.

Enfermedades infecciosas agudas: padeció de varicela a la edad de 7

años de ahí no padece otro tipo de enfermedad infecciosa.
Inmunizaciones: no recuerda el esquema de vacunación.
Fenómenos Alérgicos: No es alérgico a medicamentos o alimento
alguno.
Quirugico:
Fue “operada de un tumor en el corazón “ hace dos años.
HISTORIA FAMILIAR
Desconoce de que padecieron sus padres, su hija padece de hipertensión
arterial.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Piel: No erupciones, no prurito, no diaforesis, no equimosis, no
petequias, cicatriz en el cuadrante inferior externo de la mama
aprox. De 9 cm de largo por 1 cm de ancho ,
Cabeza: No padece de cefaleas, no mareos, no vértigo. No alopecia.
Ojos: Visión borrosa, no anteojos, no dolor, no enrojecimiento, no
lagrimeo, no diplopía, no ictéricia.
Oídos:buena audición, no otitis, no infección, no otorrea, no otalgia.
Nariz y senos paranasales: no epistaxis, no rinorrea
Cavidad Oral y Garganta:, prótesis en ambos maxilares, inferiores, no
gingivitis,no hemorragia gingival, no ulceración lingual, boca húmeda,
no ronquera, no disfagia, ni odinofagia.
Cuello y Ganglios Linfáticos: No rigidez, no dificultad a los
movimientos, no espasmos musculares. No adenopatía, no
hipersensibilidad.
Aparato Respiratorio: No tos, no expectoración, no hemoptisis.
Aparato Cardiovascular: No dolor precordial, no disnea,si taquicardia
Aparato Digestivo: No hematemesis, no melenas, no dolor abdominal, no
ascitis, no pirosis, no estreñimiento, no diarrea, no vómitos
Aparato Genitourinario: No poliuria, no disuria, no polaquiuria, no
hematuria,no lumbalgias.
EXÁMEN FÍSICO
Signos Vitales
Temperatura: 37 ºC
Presión arterial: 200/110 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 100 latidos/minuto
Frecuencia Respiratoria: 25 respiraciones/minuto
Talla: 1.60m.
Peso: 68 Kg

IV. Apariencia General:

Paciente femenino cursando la séptima década de su vida, edad
cronológica coincide con la edad aparente, agudamente enferma,
consciente, orientada en tiempo, lugar y persona., cara simétrica, cabello
café, liso,con poca canicie. En decúbito dorsal, vistiendo ropa de
hospital, colaborador al interrogatorio y al examen físico, piel morena.
Respiración costo-abdominal.de constitución brevilinea.

V. Examen físico por sistemas

Piel: piel morena, húmeda, A febril al tacto, presenta cicatrices en
hemitorax derecho, lunar de aproximadamente 2.5 cm de diámetro a
nivel de región epigástrica , piel en papel de cigarrillo en ambos
miembros superiores y edema bilateral ascendente en miembros
inferiores hasta nivel de rodillas.

Cabeza:
Cráneo: Normo cráneo, simétrico. Con cicatrices visible a nivel de
región occipital, no hematomas. No tumefacciones, no edema, no dolor a
la palpación.
Cabello y cuero cabelludo: Cabello liso café, abundante, no alopecia, no
pediculosis. No hay seborrea, no descamación. Resistente a la tracción,
bien implantado.
Cejas: Son simétricas, escasas, lisas, no cicatrices. Bien implantadas,
resistentes a la tracción.
Parpados: Son simétricos, no ectropión, no hiperemia, no edema
palpebral, no chalazión, no lagoftalmo, no ptosis. No dolor a la
palpación, no inflamación.
Pestañas: Son simétricas, negras, no triquiasis.
Globos Oculares: Tienen movilidad normal, no hay exoftalmo, no
enoftalmo, no nistagmos, no estrabismo.
Conjuntiva palpebral: no hay ictericia.
Conjuntiva bulbar: No hay hiperemia.
Pupilas: Son isocóricas, reactivas a la luz, no miosis, no midriasis.
Fosas nasales: El tabique nasal es normal, no hay desviaciones, no hay
descargas nasales, ni hemorragias.
Oídos: Posición e implantación normal, de tamaño normal. No hay
otorrea. Buena audición. Tracción normal, no hay dolor a la palpación del
pabellón auricular, no sensibilidad en mastoides.
VI. Examen otoscopio
Oído derecho: en el conducto auditivo externo no hay cerumen, se logra
ver la membrana timpánica de color blanco anacarado translucido.
Oído izquierdo: en el conducto auditivo externo no hay cerumen, se
logra ver la membrana timpánica de color blanco anacarado.
Cavidad oral y Garganta: Los labios son simétricos, sin irregularidades
en sus bordes, rosados húmedos, no hay queilitis, no herpes labial; las
encías son rosadas, no hay gingivitis. La lengua es de tamaño normal,
color rosado, húmedo, no macroglosia. Amígdalas no hipertróficas, no
hay exudados ni inflamación.
VII. Cuello
Inspección: es simétrico, realiza buenos movimientos cuando se le pide,
no yugulares ingurgitadas
Palpacion:no hay adenopatías, no yugulares ingurgitadas, no masas ni
ganglios visibles, no cicatrices.
Auscultacion: no soplos.

Palpación de tiroides: se palpa la tiroides de tamaño normal, móvil a la

deglución, no hay dolor a la palpación, no se palpan masas ni
adenopatías. Pulso carotideo palpable.
.
Torax
Inspección: torax simétrico, sin deformidades, no hay tirajes
intercostales. Presenta cicatrices en el cuadrante inferior externo de la
mama derecha, respiración abdominal, no atelectasias
Palpación: no hay dolor a la palpación, el frémito táctil es normal, buena
expansión de los vértices y las bases pulmonares.
No adenopatías mamarias .
Percusión: resonancia normal desde el 1 al 4 espacio intercostal derecho
y matides hepática desde el 5 espacio intercostal derecho.
Matidez cardiaca a nivel del 4 espacio intercostal izquierdo.
Auscultación: murmullo vesicular normal, se encuentra estertores
crepitantes en el espacio escapulo vertebral.
XIV . Aparato Cardiovascular
Inspección: punto de máximo impulso visible.
Palpación: sitio de máximo impulso palpable en el quinto espacio
intercostal izquierdo en la línea medio clavicular.
Auscultación: ritmo regular, no se auscultan soplos. Foco aórtico,
pulmonar, tricuspídeo y mitral normales
Abdomen
Inspección: abdomen simétrico, no globoso, no hay circulación venosa
complementaria. No se observan hernias, ombligo en situación normal.
Auscultación: el peristaltismo se escucha normal, con una frecuencia de
6 pulsaciones por minuto.
Percusión: matidez hepática a nivel del 5° al 7° espacio intercostal
derecho.
Palpación: de consistencia blanda, no sensibilidad superficial, no se
palpan masas.
RIÑON: no indoloro a la percusión renal.
No palpable.
Bazo: indoloro a la percusión.
No palpable

XV. Examen Neurológico

XVI. Exploración de los Pares Craneales
I par (Nervio Olfatorio)
Percepción olfatoria normal.
II par (Nervio Óptico)
Disminucion de la agudeza visual.
III, IV y VI pares (Nervio Oculomotores)
Pupila: de forma redonda, isocóricas, en situación central.
Reflejos pupilares: se encuentran normales.
Refejo sensual normal. Buena acomodación pupilar.
V par (Nervio Trigémino)
 Exploración Sensitiva: la sensibilidad táctil y dolorosa normales
Exploración Motora: movimientos de mandíbula normales, tono y
fuerza normal. Fuerza de la mordida normal.
Exploración del Reflejo Corneo presente y normal.
VII par (Nervio Facial)
Exploración Sensitiva: rasgos faciales normales, con capacidad
gustativa en los 2/3 anteriores de la lengua.
Exploración Motora: movimientos de los músculos de la cara
normales.
VIII par (Nervio Vestibulococlear)
Hay buena percepción del sonido. Examen otoscópico normal.
IX par (Nervio Glosofaríngeo)
Percepción gustativa normal en 1/3 posterior de la lengua.
X par (Nervio Vago)
Reflejo nauseoso presente, no desviación del velo del paladar, no
dificultad a la deglución.

XI par (Nervio Espinal o Accesorio)

Motilidad y tono de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio
normales.
XII par (Nervio Hipogloso)
Movimientos de la lengua normales, no hay atrofia, ni deformidad, no
hay desviación de la lengua.

XVII. Exploración del Sistema Motor

 Miembro Fuerza Tono Sensibilidad
MSD 3/5 3/5 3/5
MSI 4/5 4/5 4/5
MID 3/5 3/5 3/5
MII 4/5 4/5 4/5

XVIII. Exploración de los Reflejos

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS

Reflejo patelar o rotuliano: 3/5en la pierna derecha y 4/5 en la

izquierda

XIX. POSIBLES DIAGNOSTICOS:

SINDROME CONVULSIVO:
Convulsión: Son contracciones musculares que se sucede como
consecuencia de descargas eléctricas anormales de las neuronas
cerebrales.
Estado convulsivo: Convulsiones continúas o intermitentes que duran 30
minutos o más, durante los cuales no recupera la conciencia.

EDEMA CEREBRAL.
El edema cerebral es un término médico que se refiere a una acumulación
de líquido en los espacios intra o extracelulares del cerebro, por ejemplo,
por un proceso osmótico mediante el cual las neuronas cerebrales
aumentan su tamaño debido a un aumento anormal del volumen de plasma
intracraneal, pudiendo llegar a la lisis celular. Las principales causas son
la hiponatremia, isquemia, accidente cerebrovascular y traumatismos
craneoencefálicos (en este caso se produce una rotura de los vasos
sanguíneos, lo que provoca una hemorragia cerebral, aumentando el
cuerpo celular de las neuronas mediante ósmosis)

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.

Un accidente cerebrovascular (ACV), apoplejía o infarto cerebral, es una

muerte repentina de las células neurales del cerebro causada por una falta
de suministro de oxígeno al cerebro. Hay dos tipos principales de ictus:

ACV isquémico o infartos cerebrales (80% de los accidentes

cerebrovasculares) son resultado de una obstrucción o una reducción del
flujo sanguíneo en una arteria que irriga a el cerebro
*

ACV hemorrágicos se deben a la ruptura de una arteria en el cerebro

provocando una hemorragia intracerebral (15% de los accidentes
cerebrovasculares) o a una ruptura de un aneurisma provocando una
hemorragia subaracnoidea (5% de los ACV
 EXÁMENES DE LABORATORIO
Fecha Examen Resultado
12 de febrero
Neutrofilos 85.7%
Linfocitos 8.7%
Hemoglobina 13.6g/dL
Sodio 135 mmol/L
Triglicerido 173mg/dl